Neuropsychotherapie, de theorie van Grawe

Transcriptie

1 Neuropsychotherapie, de theorie van Grawe Wat kan deze op het algemeen psychologische en neurowetenschappelijk onderzoek gebaseerde wijze van kijken naar therapie betekenen voor de cliëntgerichte theorie en therapie? Willem Dreesmann * Samenvatting In dit artikel wordt een samenvatting gegeven van de therapietheorie van Grawe (1998; 2004). Zijn theorie beoogt een metatheorie te zijn. Er volgt een kritische vergelijking tussen zijn kernopvattingen en de opvattingen die aan het cliëntgerichte gedachtegoed ten grondslag liggen. Getracht wordt aannemelijk te maken dat de theorie van Grawe als metatheorie een verheldering, betere fundering en uitbreiding van onze cliëntgerichte theorie en therapie zou kunnen zijn, waarbij er voldoende ruimte is om de eigen signatuur te behouden. Trefwoorden: neuropsychotherapie, cliëntgerichte psychotherapie Inleiding Neuropsychotherapie is de enigszins misleidende titel van het in 2004 verschenen boek van de inmiddels overleden psycholoog Klaus Grawe. In 2007 verscheen de Engelse vertaling. De titel van dat boek Neuropsychotherapy: how the neurosciences inform effective psychotherapy is duidelijker. Grawe wordt in brede kring erkend als iemand die de betekenis van de neurowetenschappen voor de praktijk van de psychotherapie helder en op een overtuigende wijze neergezet heeft (Gauggel, 2006). Hij tracht de werking van psychotherapie primair op neurowetenschappelijke wijze te verklaren. Dat wil echter niet zeggen dat de psychotherapeut in de uitoefening van zijn praktijk zich nu vooral zou moeten richten op het rechtstreeks beïnvloeden van neuronale systemen. De therapeut blijft zich primair bezighouden met de therapeutische relatie en het van uit die relatie beïnvloeden van het beleven, denken en handelen van de cliënt. Het hoe, wat en waarom tracht Grawe echter te funderen in de empirische psychologie en in toenemende mate ook in de neurowetenschappen. Grawe, van oorsprong gedragstherapeut, ziet zijn theorie als een metatheorie. Het is zijn overtuiging dat de typerende concepten waarop de diverse therapiescholen zich baseren en zich van elkaar onderscheiden geen passende grondslag meer bieden voor de psychotherapie. Grawe opent zijn boek met een hoofdstuk onder de titel: Wat psychotherapeu- Willem Dreesmann is als psycholoog/psychotherapeut werkzaam bij de afdeling volwassenen van de GGZ Midden-Holland en supervisor/leertherapeut van de VCgP. 24 Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 47, 2009, 1

2 Neuropsychotherapie, de theorie van Grawe ten over de hersenen moeten weten. Het is een heldere, uitgebreide en voor psychotherapeuten relevante tekst over het functioneren van de hersenen. Hierna gaat hij in op het neurologische onderzoek van specifieke stoornissen. Het lijkt waarschijnlijk, aldus Grawe, dat de effectiviteit van een stoornisspecifieke behandeling vergroot kan worden wanneer interventies gedaan worden met kennis van de neuronale grondslagen van die stoornis. Hij is van mening dat bij een aantal psychische stoornissen reeds zoveel kennis over neuronale correlaties is verzameld, dat het zinvol is therapeuten daarover te informeren. Grawe doelt hier vooral op de depressieve stoornis, maar ook op de posttraumatische stressstoornis, de gegeneraliseerde angststoornis, de paniekstoornis en de dwangstoornis. Hij verwacht dat binnen afzienbare tijd een neurologisch onderzoek deel zal uitmaken van de voorbereiding op de therapie. De kern van zijn boek Grawe besteedt hier ook de meeste aandacht aan is echter vooral een herhaling en nadere vormgeving van zijn in 1998 verschenen boek Psychologische therapie. De hierin geformuleerde theorie was al stevig gefundeerd in het algemeen psychologische onderzoek en is nu voorzien van een neurowetenschappelijke verankering. Een verankering die zijn theorie sterk lijkt te ondersteunen, verder verheldert en aan zijn therapeutische aanwijzingen een meer dwingend karakter verleent. Alhoewel de kracht van Grawe s theorie ligt in deze wetenschappelijke fundering, is het voor de cliëntgerichte therapeut minstens zo interessant dat hierin het beleven centraal gesteld wordt en niet het denken of het gedrag. Echter, die aandacht voor het beleven is bij Grawe niet zozeer procesgericht als wel doelgericht. Bij hem gaat het vooral om de vraag op welke aspecten van het beleven van de cliënt de aandacht van de therapeut gericht moet worden. Vanuit de algemeen psychologische theorievorming en toenemend ondersteund door de neurowetenschappen is bij Grawe de beleving van de zogenaamde basisbehoeftes centraal komen te staan. Deze zijn: de behoefte aan verbondenheid, controle, zelfwaardering en lust. Het is opvallend dat in veel therapietheorieën steeds maar aan een van deze behoeftes een centrale rol wordt toegekend. Zo is dat bij Freud (1922a) lust, bij Bowlby (1969) verbondenheid, bij Kelly (1955) controle en bij Rogers (1959) zelfwaardering (positive self-regard). In het hiernavolgende zal ik eerst de hoofdlijnen van Grawe s theorie weergeven. Vervolgens zal ik nader ingaan op zijn belangrijkste begrippen. Tot slot worden de cliëntgerichte theorie en die van Grawe op enkele hoofdpunten met elkaar vergeleken. Hoofdlijnen van Grawe s theorie Grawe vraagt zich af of er behalve biologische basisbehoeftes specifieke psychische basisbehoeftes zijn die alle mensen gemeen hebben. Grawe omschrijft basisbehoeftes als behoeftes die bij langdurige niet-bevrediging leiden tot een zich niet goed voelen en schade aan de psychische gezondheid. Na vele jaren zoeken naar overtuigende concepten en theorieën over basisbehoeftes kwam Grawe uit bij de zogenaamde Cognitive-Experiential Self-Theory (CEST) van Seymour Epstein (1990). Deze theorie sprak hem aan, niet alleen wegens de vier basisbehoeftes die Epstein voorstelde. Belangrijk voor Grawe was ook dat deze theorie goed aansloot bij de controletheorie van Powers (1973) en uitging van de volgende twee concepten: motivationele schemata en de aan- Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 47, 2009, 1 25

3 Willem Dreesmann name van twee wijzen van psychisch functioneren, te weten toenaderen en vermijden. Aanvankelijk vond Grawe de door Epstein voorgestelde basisbehoeftes, namelijk verbondenheid, controle, zelfwaardering en lust, niet echt dwingend. Dat veranderde echter vooral door recent neurobiologisch onderzoek. Minstens drie van de door Epstein voorgestelde basisbehoeftes bleken diep in de hersenstructuur verankerd te zijn, en als zodanig herkenbaar. Met betrekking tot de basisbehoefte zelfwaardering is dat volgens Grawe nog niet zo duidelijk. Zelfwaardering verwijst naar het hoogste niveau van de hiërarchische informatieverwerking en dat lijkt nu nog te complex voor echt succesvol neurowetenschappelijk onderzoek. Onderzoek naar zelfwaardering wordt verder ook beperkt door het gegeven dat onderzoek bij dieren en zeer kleine kinderen niet mogelijk is. Immers, het hiervoor noodzakelijke zelfbeeld is niet aanwezig of nog niet gevormd. Bij de overige basisbehoeftes is onderzoek bij zeer kleine kinderen en dieren wel mogelijk en belangrijk. Algemeen geaccepteerd, aldus Grawe, is de opvatting dat psychische activiteit doelgericht is en hiërarchisch georganiseerd. Verder, dat zich in de loop van de psychische ontwikkeling zogenaamde schema s of schemata vormen die in zekere mate beschouwd kunnen worden als de patroonmatige ordening van de psychische activiteit. Daarbij zijn er toenaderings- en vermijdingsschemata. Groeit iemand op in een omgeving die ingesteld is op de bevrediging van zijn behoeftes, dan zal hij vooral motivationele doelen ontwikkelen met een toenaderingskarakter en krijgt hij ervaring met de positieve bevrediging daarvan. Daarbij horen bijpassende verwachtingen en een gedifferentieerd gedragsrepertoire. Groeit iemand echter op in een omgeving waar zijn basisbehoeftes steeds maar weer gefrustreerd worden, dan zal hij vermijdingsschema s ontwikkelen om zich tegen mogelijk verdere kwetsingen te beschermen. Minder geaccepteerd is Grawe s opvatting dat de doelen die iemand zich stelt uiteindelijk dienen om bepaalde basisbehoeftes te bevredigen of om te voorkomen dat hij in die behoeftes gefrustreerd wordt. Grawe vormt een deel van een van de vier basisbehoeftes van Epstein om tot een begrip van een hogere orde: consistentieregulatie. Bij het psychische functioneren is sprake van zeer vele parallel lopende neuronale/psychische processen, waarbij de vraag aan de orde is in hoeverre deze met elkaar verenigbaar zijn. Er is veel empirisch bewijs voor het belang van consistentieregulatie bij het psychisch functioneren, de psychische gezondheid en de psychotherapie (2004, p. 311/290 1 ). Inconsistentie is een toestand die sterk door het organisme vermeden wordt. Het menselijke psychische systeem heeft veel mechanismen voortgebracht om inconsistentie te vermijden of te beëindigen. Denk bijvoorbeeld aan selectieve aandacht, wil, concentratie, verdringing, dissociatie, coping, emotieen stressregulatie. Consistentieregulatie vindt zeer overwegend onbewust plaats en doortrekt het psychisch functioneren dermate dat volgens Grawe gesproken kan worden van de eigenlijke bewegende kracht. Grawe noemt zijn theorie dan ook wel consistentietheorie. Het hiërarchisch bovengeschikt zijn van het streven naar consistentie lijkt sterk in het belang van overleven, waardoor er eenduidig gereageerd kan worden op gevaar. De twee belangrijkste vormen van problematische consistentie, van inconsistentie dus, zijn discordantie en incongruentie. Discordantie (2004, p.189/171) is de onverenigbaarheid van twee of meer gelijktijdig geactiveerde motivationele tendensen. Incongruentie is het niet overeenstemmen van werkelijke ervaringen met geactiveerde motivationele doelen. Het begrip incongruentie is ontleend aan de controletheorie van de eerder genoemde 26 Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 47, 2009, 1

4 Neuropsychotherapie, de theorie van Grawe Powers (1973). Dit begrip is bij Grawe niet alleen inhoudelijk van groot belang. Even belangrijk is dat het meten van incongruentie, het meten dus van de spanning tussen wat een persoon ervaart en de doelen die hij heeft, heel goed mogelijk is. Dit is bij inconsistentie niet het geval. Echter, de correlatie tussen incongruentie en inconsistentie is zeer hoog. Daarmee is volgens Grawe de mate van incongruentie, dus de mate van een van de vormen van inconsistentie, tevens een goed bruikbare indicatie voor de mate van de totale inconsistentie. Consistentieregulatie kan volgens Grawe niet als een vijfde basisbehoefte gezien worden, omdat anders dan bij werkelijke basisbehoeftes het organisme/de psyche geen directe waarnemingen kan doen die bevredigend zijn voor consistentieregulatie. De kernbegrippen in Grawe s theorie De mens (zijn psyche, zijn organisme) is er op gericht zoveel mogelijk waarnemingen te doen die bevredigend zijn voor zijn basisbehoeftes. Hieronder wordt nader op deze behoeftes ingegaan. Vervolgens komen de begrippen inconsistentie en incongruentie aan de orde. Ook wordt kort ingegaan op de therapieaanbevelingen van Grawe. De behoefte aan verbondenheid Directe waarneming van het gevoel van verbondenheid is voor bijna alle mensen een vanzelfsprekende en dagelijkse ervaring. In de freudiaanse traditie is deze behoefte jarenlang gezien als niet zelfstandig en van de lustbehoefte afgeleid. Tegenwoordig wordt de behoefte aan verbondenheid als de best empirisch verankerde basisbehoefte beschouwd. En dat met name ook vanuit neuronale optiek. Ervaringen van verbondenheid worden op neuronaal niveau onder meer mogelijk gemaakt door ingeslepen productiepatronen van de hormonen vasopressine (herkenning van vertrouwde/veilige gezichten) en oxytocine (komt vrij bij liefdevolle aanrakingen). Meer dan een halve eeuw geleden wees Sullivan (1953) met zijn interpersoonlijke theorie al op het grote belang van het interpersoonlijke als mogelijke oorzaak van psychische stoornissen. Het was echter Bowlby (1969) die met zijn publicaties over hechting de behoefte aan verbondenheid definitief positioneerde als een basale behoefte. Over de neurologische grondslag van deze basale behoefte is inmiddels veel duidelijk geworden. Al vanaf de geboorte of wellicht al eerder, worden alle emotionele, fysieke en andere sensorische interacties met ouders en andere verzorgers bijzonder goed in het (impliciete) geheugen opgeslagen en geconsolideerd. Volgens Grawe komt dit vooral omdat bij de bevrediging van deze en andere basisbehoeftes en ook het verlangen daarnaar de neurotransmitters dopamine en adrenaline (epinefrine) vrijkomen, waardoor de neurale circuits van de betrokken geheugensystemen verstevigd worden. Deze (impliciete) geheugensystemen worden daardoor via visuele waarnemingen, aanrakingen, lichaamssensaties, geuren en geluiden later gemakkelijker geactiveerd. Iemand die als kind is opgegroeid met vooral positieve ervaringen van verbondenheid, heeft ook ervaren dat hij bij angst en verdriet en andere emoties, getroost en daarmee rustig kan worden. Neurologisch gezien houdt dit in dat een reactiepatroon is ontwikkeld waarin gemakkelijker onder andere oxytocine en endorfines vrij komen. Dit patroon remt het eerder door angst en verdriet geactiveerde Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 47, 2009, 1 27

5 Willem Dreesmann patroon. Bij onveilige hechting zijn deze remmende neuronale patronen niet of onvoldoende tot ontwikkeling gekomen. Angst en verdriet kunnen niet goed gereguleerd worden. Meer in het algemeen gezegd heeft de emotie- en stressregulatie zich niet goed kunnen ontwikkelen. Als gevolg daarvan zijn negatieve verwachtingspatronen en vermijdende, ambivalente en gedesoriënteerde gedragstendenties ontstaan. De behoefte aan controle en oriëntering Grawe geeft aan dat er een zeer omvangrijke theoretische en empirische literatuur is met betrekking tot controle. Het gaat hier onder meer om het uitoefenen van controle over de actuele situatie, het overzicht dat je hebt over de situatie, de vraag of dat wat gebeurt in overeenstemming is met de eigen verwachtingen, hoe deze wel of niet overeenstemming uitwerkt op de eigen beleving en het verkrijgen van een zo groot mogelijke toekomstige speelruimte. Al deze aspecten verwijzen naar de vraag in hoeverre iemand zijn eigen doelen kan bereiken. Psychische stoornissen worden per definitie beleefd als buiten het bereik van het controleerbare en zijn daarom altijd frustrerend. Wanneer een en ander overeenkomstig de verwachtingen verloopt, correspondeert de psychische activiteit met een daarbij passende specifieke neurale activatie. Is er sprake van een nieuwe, onverwachte, veeleisende of bedreigende situatie, dan treedt er een niet-specifiek arousal op in grote delen van de associatieve cortex en het limbisch systeem. Dit leidt tot het vrijkomen van adrenaline, waardoor bijna alle hersengebieden geactiveerd worden. Wanneer het geheel van arousal en activering een bepaalde grens overschrijdt, wordt via een aantal stappen de HHB-as (hypothalamus-hypofysebijnierschors-as) geactiveerd, wat uiteindelijk leidt tot het vrijkomen van cortisol. Een overmatige excretie daarvan leidt op den duur tot aantasting van het gehele stressregulatie systeem. Wordt daarentegen een nieuwe of bedreigende situatie na verloop van tijd als controleerbaar beleefd, dan bevordert deze niet-specifieke arousal die neurale activatiepatronen die bijdragen aan de beleving van controle. Beleving van controle ofwel beheersbare incongruentie kan zo tot nieuw leren leiden. Grawe stelt dat men, redenerend vanuit het neurobiologisch onderzoek, tot de conclusie kan komen dat beheersbare incongruentie leidt tot de ontwikkeling van de inherente mogelijkheden van een persoon; geheel in termen van de humanistische psychologie. De behoefte aan zelfwaardering De behoefte aan zelfwaardering is de enige van de vier basisbehoeftes, waarvan wordt aangenomen dat de mens zich van het dier onderscheidt. Zelfwaardering veronderstelt zelfbewustzijn en het vermogen tot reflectie. Het bestaande onderzoek hierover is vooral van sociaalpsychologische aard, waarin met name de volgende vragen aan de orde komen: waarom zijn er zoveel mensen met een lage zelfwaardering die zichzelf daarbij ook nog eens omlaag halen? waarom trekken zij partners aan die negatief over hen denken en trekken zij zich terug uit relaties met partners die positief over hen oordelen? hoe is het mogelijk dat een negatieve zelfwaardering ontstaat? De behoefte aan zelfwaardering is niet de enige behoefte die bevredigd wil worden. Meestal spelen meerdere behoeftes tegelijkertijd. Wanneer deze strijdig met elkaar zijn, wanneer dus sprake is van discordantie, gaat het belang van consistentie voor. Zonodig wordt de behoefte aan zelfwaardering of een andere basisbehoefte opgeofferd aan het bevredigen van een of meer overige 28 Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 47, 2009, 1

6 Neuropsychotherapie, de theorie van Grawe basisbehoeftes. Zo is het te begrijpen waarom soms alles gedaan wordt om een negatief zelfgevoel overeind te houden, als daarmee bereikt wordt dat bijvoorbeeld het gevoel van verbondenheid of controle behouden blijft. De behoefte aan lust en onlustvermijding De behoefte aan lust en onlustvermijding is alles doordringend en tevens voor de beleving het meest toegankelijk. Een belangrijk aspect hiervan is een automatische en niet bewust verlopende evaluatie van alle stimuli op een innerlijke schaal van goed en slecht. Een positieve evaluatie activeert het toenaderingssysteem en de met dit systeem verbonden positieve emoties, een negatieve het vermijdingssysteem en negatieve emoties. Voor het bestaan van deze twee reactiesystemen haalt Grawe uitgebreid neurologisch en ander onderzoek aan (Grawe, 2004, p. 269/249). De werking van het toenaderings- en vermijdingssysteem wordt in belangrijke mate beïnvloed door wat motivationele priming genoemd wordt: een prettige of juist onprettige voorafgaande gebeurtenis leidt ertoe dat het desbetreffende systeem al voorbereid is. Priming kan veroorzaakt worden door geuren, geluiden, beelden of aanrakingen. Wanneer in een therapie de activiteit van het vermijdings systeem overheerst, ziet Grawe niet goed hoe positieve doelen bereikt kunnen worden. In Grawe s opvatting is het van centraal belang dat de therapeut er voor zorgt dat het toenaderingssysteem geactiveerd wordt, zo vaak en intensief als bij het behandelen van de problemen mogelijk is. Consistentie en consistentieregulatie In de hersenen speelt zich een groot aantal gelijktijdig aflopende processen af. Zijn meerdere van die processen met elkaar onverenigbaar, dan treedt een zodanige remming op dat ten minste een van die processen ongestoord kan functioneren. Functioneert zo n remming niet, dan ontstaat er een conflict, waarbij de processen elkaar wederzijds afremmen en waardoor de bij die processen betrokken doelen niet bereikt worden. De inconsistenties die hierbij ontstaan gaan onder andere gepaard met negatieve emoties en het vrijkomen van stresshormonen. Psychische stoornissen ontstaan uit mislukte regulatie van inconsistentie en zij ontstaan alleen wanneer het verhoogde inconsistentieniveau gedurende langere tijd aanhoudt. Incongruentie Incongruentie is het niet overeenstemmen van actuele waarnemingen en ervaringen met geactiveerde doelen. Belangrijke bronnen van incongruentie zijn moeilijke levensomstandigheden zoals armoede, werkloosheid, ziekte/ lichamelijke beperkingen, een slechte sociale omgeving, geringe ondersteuningsmogelijkheden, of problematische relaties. Daarnaast zijn er innerlijke bronnen van incongruentie zoals ongunstige cognities, extreme vermijdingsschema s, zwakke toenaderingsschema s en motivationele conflicten. En, last but not least, ongunstig ontwikkelde mechanismen ter handhaving van de innerlijke consistentie: gebrekkige stresstolerantie, emotieregulatie, probleemoplossend vermogen en overmatige verdringing. Uit onderzoek van Grawe (2004, p. 343/321) blijkt dat afname van incongruentie sterk gecorreleerd is met afname van depressie, van psychopathologische symptomen in het algemeen en een toename van constructief denken en het realiseren van hulpbronnen. In iets mindere mate is afname gecorreleerd met afname van interpersoonlijke problemen en vermijdingsdoelen en een toename van het gevoel van competentie. Het gevoel van welbevinden hangt zelfs bijna Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 47, 2009, 1 29

7 Willem Dreesmann geheel af van de vraag in hoeverre het lukt de eigen motivationele doelen te realiseren. Uit het onderzoek blijkt verder, dat vermindering van incongruentie effectiever bereikt wordt door middel van het bevorderen van de met de basale behoeftes samenhangende positieve doelen, dan door het aanpakken van de klachten en het vermijdingsgedrag. Welke mogelijkheden zijn er om de spanning tussen actuele ervaringen en de motivationele doelen die afgeleid zijn van de basisbehoeftes, te verminderen? Het zijn volgens Grawe vooral ervaringen van controle en ervaringen die de zelfwaardering verhogen die hiervoor geschikt blijken. Deze ervaringen kunnen vooral worden opgedaan door gebruik te maken van de specifieke eigenschappen, mogelijkheden en hulpbronnen van de cliënt. Grawe noemt dit resourceactivering, het activeren van hulpbronnen. Wat kunnen hulpbronnen zijn? In feite kan ieder aspect van het mentale functioneren en nog breder, de gehele levenssituatie van de cliënt als hulpbron gezien worden. Grawe (2004, p. 401/377) onderstreept het belang van hulpbronnenactivering nog door het volgende. Uit onderzoek blijkt dat positieve en negatieve therapiezittingen zich niet van elkaar onderscheiden door de mate van intensiteit van probleembewerking, echter wel en bovendien zeer sterk door de mate waarin tegelijk met de probleembewerking positieve hulpbronnen geactiveerd zijn. Grawe s richtlijnen voor het therapieproces Verandering in therapeutische zin kan volgens Grawe alleen bereikt worden door steeds herhaalde correctieve ervaringen, waardoor nieuwe neuronale activatiepatronen gevormd kunnen worden en oude diep ingeslepen patronen geremd. Het is daarbij belangrijk dat de neurotransmitters dopamine en adrenaline vrijkomen. Deze komen vrij wanneer in therapie belangrijke toenaderingsdoelen geactiveerd zijn. Voor het bereiken van langdurige veranderingen is echter meer nodig. Er moeten dan ook zogenaamde second messengers geactiveerd worden. Dit zijn een soort transmitters die anders dan neurotransmitters niet tussen neuronen actief zijn maar intracellulair. Activering van deze transmitters vindt echter pas plaats wanneer voldoende intensief en langdurig aan een thema vastgehouden wordt. Veel neuronale processen, waarvan de veranderingen volgens Grawe uiteindelijk afhangen, blijven principieel onbewust. Toch kunnen deze processen doelgericht door de therapeut beïnvloed worden. Alle waarnemingen die de cliënt gedurende het therapieproces heeft, ook de impliciete, beïnvloeden hem. Een deel van die waarnemingen is van bewust stuurbaar gedrag van de therapeut afhankelijk, een deel is maar beperkt beïnvloedbaar. Grawe werkt zijn aanbevelingen voor de therapeut uit in een groot aantal concrete richtlijnen. Wat kan de theorie van Grawe betekenen voor de cliëntgerichte theorie en therapie: enkele voorafgaande opmerkingen Grawe heeft afstand genomen van zijn gedragstherapeutische achtergrond, omdat hij zijn theorie ziet als een metatheorie, die zou moeten gelden voor alle vormen van psychotherapie en dus ook voor de cliëntgerichte therapie. Hij baseert zijn theorie nadrukkelijk niet op schoolspecifieke uitgangspun- 30 Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 47, 2009, 1

8 Neuropsychotherapie, de theorie van Grawe ten, maar op wetenschappelijk onderzoek, met een accent op psychologische en neurowetenschappelijke disciplines. Een en ander maakt een degelijke en consistente indruk. Gauggel (2006, p. 134) prijst, zoals eerder aangegeven, Grawe voor de brug die hij geslagen heeft tussen de neurowetenschappen en de psychotherapie. Ook Gauggel is van mening dat de vraag naar de werking van psychologische interventies op de hersenen niet langer door psychotherapeuten genegeerd kan worden. Werkzame psychologische interventies veroorzaken significante veranderingen op het neurobiologisch vlak. Gauggel heeft echter wel bedenkingen bij wat hij noemt de neuropsychotherapie-euforie. Hij is bang dat biologische mechanismen en principes bij het ontstaan, voortduren en behandelen van psychische stoornissen, maar ook ter verklaring van het menselijk gedrag een te groot gewicht krijgen, waardoor de complexe interactie tussen aanleg en omgeving uit het zicht dreigt te raken. Simplificaties en overinterpretaties zouden uiteindelijk tot een neurobiologische hermeneutiek kunnen leiden. Gauggel is van mening dat ook Grawe (2004) hier niet vrij van is gebleven. Een belangrijke opvatting van Grawe waarop mijn inziens wel concrete kritiek mogelijk is, betreft het volgende: Een van de wezenlijke kwaliteiten van ons bewustzijn is dat ons bewuste ik zich de auteur voelt van wat we denken, beslissen en bewust doen. Echter, juist dat is vanuit een objectief perspectief een illusie. Wat we denken, beslissen en doen wordt niet door onze bewuste processen bepaald, maar door processen die zich voorafgaand zonder bewustzijn afspelen (Grawe, 2004, p. 121/103). Hier zou gesteld kunnen worden dat er sprake is van een voortijdige conclusie, simplificatie en neurobiologische hermeneutiek. Maar ook kan het gezien worden als een (impliciete) filosofische positie. Vrij recent bracht Glas (2004, p. 18) nog eens de opvatting naar voren, dat het menselijk gedrag op basis van neurobiologische theorieën niet volledig verklaard kan worden en pleit voor een wetenschappelijke terughoudendheid. Over vrijheid, zelf beslissen en verantwoordelijkheid is het laatste woord nog niet gesproken. Ook al verwijzen deze begrippen volgens Grawe objectief gezien naar een illusie, toch blijkt in zijn opvatting over therapie de beleving van vrijheid, zelf beslissen en verantwoordelijkheid een belangrijke rol te spelen. Ook Rogers zou een zachte determinist genoemd kunnen worden. Hij deed althans een poging zijn deterministische wetenschapsopvatting met vrijheid te verzoenen. Bijvoorbeeld, toen hij het volgende zei over de persoon, althans de fully functioning person: deze ervaart de grootst mogelijke vrijheid en maakt daar gebruik van, wanneer hij spontaan, vrij en vrijwillig kiest datgene wat tevens absoluut bepaald is (Rogers, 1961). Hoe dan ook, de beleving van vrije wil, het gevoel daardoor de eigen toekomst te kunnen beïnvloeden, lijkt in de praktijk van de psychotherapie een onmisbaar aspect. Zoals eerder opgemerkt, legde Grawe zijn theorie reeds in hoofdzaak neer in zijn publicatie van Typerend voor dit boek is de vorm waarin het geschreven is: een dialoog of eigenlijk een trialoog tussen een therapeut, een therapieonderzoeker en een algemeen onderzoekspsycholoog. Zijn publicaties van 1998 en 2004 maakten in Duitsland veel discussie los, vooral bij psychoanalytici. Wat niet vreemd is, want de psychoanalytische theorie komt er bij Grawe minder goed van af. Hij besteedt veel aandacht aan de cliëntgerichte therapie. De cliëntgerichte theorie en therapie lijken meer in lijn met Grawe s opvattingen. Hij heeft zich duidelijk verdiept in cliëntgerichte en aanverwante literatuur, waarbij hij een voorkeur heeft voor de experiëntiële richting. Met name de procesgerichte variant van Greenberg, Rice en Elliott harmonieert volgens hem in grote mate met zijn eigen theorie 2. Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 47, 2009, 1 31

9 Willem Dreesmann De theorie van Grawe en de cliëntgerichte theorie vergeleken: hoofdlijnen Vrije wil en therapie Grawe legt zich nadrukkelijk niet vast op bepaalde schooltheoretische uitgangspunten. A priori uitgaan van leertheoretische, psychoanalytische, cliëntgerichte of andere opvattingen beperken zijns inziens de mogelijkheid een cliënt optimaal te helpen. Hij wil zijn theorie zoveel mogelijk funderen op wetenschappelijk onderzoek en staat daarmee ook open voor nieuwe empirische inzichten. Hoe is het gesteld met de basisaannames in de cliëntgerichte theorie? Volgens Eisenga en Wijngaarden (1991, p. 262) is er binnen de cliëntgerichte therapie niet echt sprake van eenduidige opvattingen. Toch menen zij dat er twee duidelijk gemeenschappelijke accenten te bespeuren vallen. Een eerste accent betreft het vertrouwen of geloof dat aan de mens op zijn minst een marge van vrijheid toekomt. Volgens hen is het indeterministische uitgangspunt een gemeenschappelijk kenmerk van alle cliëntgerichte therapieën. Ik vraag me af of dat zo is. Verder, zoals hiervoor aangegeven, is alleen al Rogers bepaald geen duidelijk voorbeeld van een indeterminist. Misschien zou met een lichte wijziging van de tekst van Eisenga en Wijngaarden het volgende gezegd kunnen worden: een gemeenschappelijk kenmerk van alle cliëntgerichte therapieën is het vertrouwen of geloof dat de beleving van een zekere mate van vrijheid een onmisbaar aspect is. Dit zou dan aansluiten bij Rogers (1964, p. 135): de ervaring (mijn cursivering) van keuze, van vrijheid van keuze is niet alleen een diepe waarheid, maar ook een erg belangrijk element in therapie. Op deze wijze kan de vraag of en in hoeverre achter die beleving van vrijheid een werkelijke vrijheid aanwezig is en of alle cliëntgerichte therapeuten daar hetzelfde over denken, voorlopig nog even onbeantwoord blijven. Grawe gelooft in objectief wetenschappelijke zin niet in vrije keuze, maar in therapeutische zin is in zijn theorie de beleving van vrije keuze van groot belang. Beleving en relationele condities Het tweede gemeenschappelijke accent binnen de cliëntgerichte therapie betreft het experiëntiële. Ook bij Grawe staat de beleving van de cliënt centraal. Echter op een wat andere manier. Hij maakt onderscheid tussen de probleembewerking en het scheppen van optimale condities. Wat de wijze van de probleembewerking betreft heeft hij geen voorkeur. Zijn enige vraag is hier: is deze probleemaanpak effectief? Hij is van mening dat de psychoanalytische werkwijze niet effectief is en de cliëntgerichte en cognitief gedragsmatige wel. Ook al maakt de cliëntgerichte theorie niet zo n duidelijk onderscheid tussen probleembewerking en relationele condities, voor de typische (experiëntiële) cliëntgerichte probleembewerking biedt Grawe s theorie alle ruimte. Grawe laat er geen twijfel over bestaan dat hij het scheppen van optimale condities en dan met name optimale relationele condities als de belangrijkste taak van de therapeut ziet. 3 Dit centraal stellen van beleving en relationele condities, kan mijns inziens gezien worden als een gemeenschappelijk fundament dat de cliëntgerichte theorie en de theorie van Grawe met elkaar verbindt. Toch zijn hier (ogenschijnlijk?) grote verschillen. Bij Grawe staat niet het bevorderen van de beleving van de cliënt in ruime zin centraal, maar het bevorderen van de beleving in de zin van bevrediging van de basisbehoeftes. Zijn therapieaanbevelingen en met name de toon daarvan, verwijzen mijns 32 Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 47, 2009, 1

10 Neuropsychotherapie, de theorie van Grawe inziens naar zijn gedragtherapeutische achtergrond. Het accent lijkt daarbij niet te liggen op een innerlijke houding van empathie, de poging de cliënt werkelijk te begrijpen en het van daar uit bevorderen van een uniek ervaringsproces. Gedetailleerd wordt beschreven hoe de cliënt zodanig te beïnvloeden dat hij een optimale bevrediging van zijn basale behoeftes kan ervaren. En te bewerkstelligen, dat door een dergelijke bevrediging en het zo goed mogelijk benutten van zijn hulpbronnen, de cliënt in een toenaderingsmodus blijft of komt. De vraag is in hoeverre deze gedetailleerde richtlijnen passend zijn in een cliëntgerichte therapie. Kan het gezegd worden dat het werken vanuit de therapieopvatting van Grawe met zich meebrengt dat de therapeut minder congruent is, minder accepterend en empathisch naar de cliënt? Binnen de cliëntgerichte therapie is het belangrijk contact te krijgen met de wijze waarop de cliënt zichzelf als uniek persoon ervaart. Het gaat hierbij vooral om de poging contact te krijgen met de persoon als geheel, het wezen van de persoon en de opvatting dat dit ook therapeutisch heilzaam is. Een voorwaarde daarvoor is dat de therapeut zelf zoveel mogelijk een geheel persoon is, congruent van binnen en congruent, transparant naar de cliënt toe. Een cliëntgerichte therapeut moet dus blijvend aan zijn eigen congruentie werken. Het trachten contact te maken met de persoon als geheel en het werken aan de eigen congruentie zijn geen eisen die gesteld worden aan een therapeut die zich alleen baseert op de theorie van Grawe. Maar deze eisen zijn ook niet in strijd met deze theorie. Tenminste, zolang de therapeutische werkzaamheid en het belang van de cliënt zoals bezien vanuit de theorie van Grawe voorop staan. Iedere therapeut en ook de therapeut bij Grawe moet een empathisch vermogen hebben. Vanuit de cliëntgerichte theorie kan gezegd worden dat de congruentie van de therapeut het vermogen tot empathie bevordert. Zelfs, dat een minimum aan congruentie een voorwaarde is voor het vermogen tot werkelijke empathie en acceptatie. En ten slotte, dat congruentie een belangrijk instrument is bij het kunnen nagaan wat er speelt, wanneer er iets wringt met empathie of de acceptatie van de cliënt. De empathie en het vermogen tot acceptatie van de cliënt lijken bij Grawe zo een belangrijk referentiepunt te missen. Anderzijds lijkt de cliëntgerichte therapie iets te missen, juist door de nadruk op de uniciteit van de persoon van de cliënt en de relatie die hij met de therapeut heeft. Volgens Langs (1999, p. 36) leggen vele therapeuten een te grote nadruk op het individuele en kan gesteld worden, dat in de natuur individualiteit een altijd aanwezig complement is van universaliteit. Ook in de cliëntgerichte therapie krijgt het individuele van de mens wellicht een te grote nadruk. Swildens (2005, p. 98) stelt dat persoonsgerichtheid niet iets heiligs zou moeten zijn. Hij en anderen stellen daar procesdifferentiatie tegenover en trachten dat in evenwicht te brengen met het unieke van de persoon. Het in Grawe s theorie ontbreken van het accent op de uniciteit van de persoon, wordt gecompenseerd door een accent op zijn universaliteit. De therapeut is vanuit zijn theorie gericht op het creëren van een situatie waarin het langer vasthouden aan een thema, het actualiseren van de hulpbronnen van de cliënt en bovenal de bevrediging van de universele basisbehoeftes verbondenheid, controle, zelfwaardering en lust centraal staan. De therapeut heeft hiermee een universele en praktische richtlijn met betrekking tot de vraag op welke inhoud hij een essentieel deel van zijn aandacht en empathie moet richten. Basisbehoeftes kunnen pas bevredigd worden wanneer deze zich geconcretiseerd hebben in motivationele doelen. Concrete motivationele doelen zien er bij iedere cliënt weer anders uit. De therapeut mag dan Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 47, 2009, 1 33

11 Willem Dreesmann vanuit Grawe s theorie niet gericht zijn op het unieke van de persoon in meer existentiële zin, het helder krijgen van de specifieke doelen en hulpbronnen van de cliënt veronderstelt een wezenlijke interesse in concrete zin; een interesse in wie hij is, wat hij kan en wat hij doet, een interesse in wat en hoe hij verlangt, hoopt, verwacht, droomt en vermijdt. En dit zowel verbaal als non-verbaal. Uit onderzoek van Grawe blijkt dat therapeuten snel denken dat zij zich in therapie al bezighouden met het opsporen, bevorderen en verder ontwikkelen van specifieke doelen en hulpbronnen, maar dat dit in werkelijkheid onvoldoende het geval is. Incongruentie Incongruentie is zowel in de theorie van Grawe als in de cliëntgerichte theorie een centraal begrip. In hoeverre zijn beide vergelijkbaar? Incongruentie is in de theorie van Grawe een veel ruimer begrip. Immers, iedere vorm van inconsistentie, ofwel iedere vorm van onverenigbaarheid van gelijk aflopende psychische/neuronale processen leidt in zijn theorie tot incongruentie tussen basisbehoeften en de beleving of waarneming daarvan; ernstige incongruentie leidt tot psychische problemen. Incongruentie in cliëntgerichte zin, incongruentie dus tussen zelfconcept en beleving kan gezien worden als een van de vormen van spanning tussen basisbehoeften en beleving en daarmee als een van de bronnen van psychische problemen. Interessant is dat het incongruentiebegrip van Speierer een sterke overeenkomst vertoont met dat van Grawe. Speierer (1998, p. 416) spreekt niet alleen van incongruentie wanneer de oorzaak vooral ligt bij een interactionele beïnvloeding, maar ook wanneer er sprake is van een niet of een niet in hoofdzaak interactioneel veroorzaakt disfunctioneren van traumatische, genetische of bioneuropsychologische aard. Evenals in de theorie van Grawe, is ook in de theorie van Speierer het begrip beheersbare incongruentie van belang (1998, p. 412). Beiden onderstrepen het belang van het in zekere mate kunnen tolereren van incongruentie en de betekenis daarvan voor inherente creatieve mogelijkheden. De actualisatietendens en inherente mogelijkheden De in de cliëntgerichte theorie belangrijke begrippen actualisatietendens en inherente mogelijkheden hebben bepaald iets aansprekends, maar ook hoogdravends. Wellicht daarmee verbonden hebben deze begrippen altijd ook een zekere vaagheid gehad. In de opvatting van Rogers (1959) heeft ieder mens inherente potenties; dit zijn iemands aangeboren mogelijkheden die in aanleg altijd positief zijn, zowel voor de persoon zelf als voor de gemeenschap. Deze tendens is in Rogers visie de enige algemene drijfveer en wordt uitgedrukt door het organisme als geheel. Wexler (1974, p. 50) stelt dat Rogers onduidelijk is over de aard van inherente potenties en niet aangeeft hoe deze dan bepaald zouden moeten worden. De Haas (1984, p. 75) geeft aan dat Rogers noch zijn volgelingen uitgewerkt hebben welke de aangeboren mogelijkheden zijn en hoe zij zich ontwikkelen. Wat de actualisatietendens betreft, Rice en Wexler (Van Balen, 1991, p. 159) komen tot een formulering die enigszins afwijkt van de wijze waarop Rogers deze beschrijft. Zij zien deze tendens niet als een soort innerlijke en wijze stuwkracht, maar als een uiting van de basisbehoefte aan nieuwe ervaringen. Waarbij Butler en Rice (Van Balen, 1991, p. 159) ook nog spreken van een fundamentele stimulushonger van het organisme. Recent stelt Kriz (2007) dat de onderbouwing van het concept actualisatietendens te wensen overlaat. Voor zover ik weet bestaat er binnen de cliëntgerichte theorie nog geen 34 Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 47, 2009, 1

12 Neuropsychotherapie, de theorie van Grawe min of meer algemeen geaccepteerde, meer concrete uitwerking van de begrippen inherente potenties en actualisatietendens. Het voorstel dat ik ter overdenking wil geven is, deze begrippen een meer concrete inhoud te geven met behulp van Grawe s theorie. Een inhoud die enerzijds aan de opvatting van Rogers tegemoet komt, maar anderzijds een meer concrete invulling geeft aan de opvatting van onder meer Rice (Van Balen, 1991, p. 159), die spreekt van een basisbehoefte aan nieuwe ervaringen en Butler en Rice (Van Balen, 1991, p. 159) die spreken van een fundamentele stimulushonger van het organisme. De actualisatietendens zou dan gezien kunnen worden als een tendens voortgestuwd door de basale behoeftes aan verbondenheid, controle, lust, zelfwaardering en de noodzaak tot consistentie; inherente mogelijkheden als in aanleg aanwezige mogelijkheden, die tot nadere vormgeving geprikkeld worden door deze actualisatietendens. Waarbij in een eerste fase de basisbehoeftes zelf middels het ervaren geconcretiseerd worden in expliciete of impliciete motivationele doelen en in een tweede fase de inherente mogelijkheden in het proces van ervaren door deze doelen geprikkeld worden tot een samenhangende concretisering in menselijk functioneren als denken, beleven en gedrag. De voorgeschiedenis van de cliënt Welke rol speelt de voorgeschiedenis van een cliënt bij Grawe? Zijns inziens moet bij de behandeling rekening gehouden worden met het gegeven dat de neurowetenschappelijke analyse van psychische stoornissen leidt tot een enigszins paradoxale conclusie. De belangrijkste oorzaken van psychische stoornissen liggen ook volgens die analyse in de eerste levensjaren. Terugkijken naar die jaren levert volgens Grawe echter niet veel op, omdat onder andere de hippocampus nog niet volgroeid is en daarmee het expliciet geheugen nog niet beschikbaar is. Maar ook na die eerste jaren zijn veel van de grondslagen van psychische stoornissen ontoegankelijk voor introspectie en inzicht. Introspectie en inzicht hebben zijns inziens alleen zin, wanneer een cliënt een grote behoefte heeft in zichzelf naar oorzaken te zoeken; immers dan wordt in zekere mate voldaan aan de basisbehoefte aan oriëntering en controle. In de cliëntgerichte theorie is het belang van de voorgeschiedenis en dan vooral de vroege voorgeschiedenis lang onderbelicht geweest. Zelf denk ik dat kennis en begrip hiervan niet alleen zinvol is wanneer de cliënt daarin een speciale interesse heeft of daar min of meer toevallig in de loop van een therapiegesprek terechtkomt. Voor de therapeut is kennis en begrip van de ontwikkelingsgeschiedenis van de cliënt waardevol om de cliënt beter te kunnen begrijpen en accepteren. Door deze kennis empathisch en op goed gedoseerde momenten in het therapieproces weer naar voren te halen, kan de therapeut het vermogen van de cliënt bevorderen om tot een grotere zelfempathie en zelfacceptatie te komen. Verder kan de hechtingsrelatie, die de cliënt met de therapeut aangaat, aanwijzingen geven met betrekking tot de vraag, bij welk aspect van de (vroege) ontwikkeling van de cliënt mogelijk de grootste pijn ligt. In het ontbreken van een eigen cliëntgerichte ontwikkelingstheorie lijkt de theorie van Daniël Stern (1985) voor een deel te hebben voorzien. Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 47, 2009, 1 35

13 Willem Dreesmann Tot slot In de theorie van Grawe en de daaruit voortvloeiende richtlijnen komen veel zaken aan de orde die interessant lijken voor de cliëntgerichte theorie en therapie. Ik heb daarin een uitnodiging gezien om onze eigen uitgangspunten en basisideeën nog eens nader te bekijken en daar tegenover te zetten. Ik heb mij in de vergelijking van beide theorieën beperkt tot enkele hoofdpunten. In hoeverre zou zijn theorie geschikt zijn als metatheorie voor de cliëntgerichte theorie en therapie? Misschien is het langzamerhand tijd voor een therapietheorie die nadrukkelijker aansluiting zoekt bij de neurowetenschappen en de algemeen psychologische theorievorming en daarmee een schoolonafhankelijke grondslag legt. De metatheorie van Grawe is daarvoor wellicht een geschikte kandidaat. Wat de cliëntgerichte theorie betreft, opvallend is hoeveel overeenkomsten en raakvlakken beide theorieën hebben. Maar ook hoeveel ruimte er binnen de theorie van Grawe is om daar een geheel eigen cliëntgerichte invulling aan te geven. Inpassing van de cliëntgerichte theorie binnen het raamwerk van de Grawiaanse begrippen inconsistentie, incongruentie, basisbehoeftes en motivationele doelen levert mijns inziens verheldering en verrijking op van onze theorie, waarbij cliëntgerichte begrippen als inherente mogelijkheden, actualisatietendens en het cliëntgerichte incongruentiebegrip aan duidelijkheid winnen. Dit vooral omdat deze ingepast worden in een beter gefundeerd en duidelijker samenhangend begrippenapparaat, waarvan de afzonderlijke begrippen bovendien anders of beter dan deze cliëntgerichte begrippen rechtstreeks verwijzen naar wat beleefd wordt of beleefd kan worden. Grawe s theorie biedt alle ruimte voor die zaken die bij de cliëntgerichte theorie en therapie van overwegend belang zijn: de basishoudingen empathie, acceptatie en congruentie, de omvangrijke literatuur en ervaring op het gebied van belevingsgericht werken en het accent op het unieke van de mens. Grawe s wat meer nuchtere, concrete en specifiek gerichte kijk op het belang van empathie en het accepteren van de cliënt, lijkt hierop een goede aanvulling. Zijn gedetailleerde richtlijnen voor de planning van therapie en andere zaken leveren interessante gezichtspunten op. Een belangrijke vraag hierbij is of en in hoeverre de aard en het aantal van zijn richtlijnen de cliëntgerichte therapeut te zeer beperken in zijn basishouding; en anderzijds, of en in hoeverre er sprake is van een niet geheel gefundeerde afkeer van meer gedetailleerde richtlijnen. Een probleem met het inpassen van inzichten en werkwijzen die van buiten de cliëntgerichte therapie komen en daarmee ook met de theorie van Grawe is vaak, dat deze duidelijker bedoeld zijn de cliënt op een specifieke wijze te beïnvloeden. Dit staat in wankel evenwicht met een werkelijk persoonsgerichte benadering. Maar in therapie gaat het nu eenmaal vaak om het subtiele evenwicht. Een dergelijk evenwicht met het persoonsgerichte speelt overigens ook een rol bij veel vormen van procesdifferentiatie die inmiddels al binnen de cliëntgericht oriëntatie gebruikelijk zijn. Correspondentieadres Willem Dreesmann Amstelkade MD Woerdense Verlaat w.dreesmann@planet.nl 36 Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 47, 2009, 1

14 Neuropsychotherapie, de theorie van Grawe Noten 1 De eerste pagina-aanduiding verwijst naar de oorspronkelijke Duitse tekst van 2004, de tweede naar de Engelse vertaling van Grawe (1998, p. 278 en verder) spreekt over motivationele schemata, Greenberg over emotionele schemata. Deze begrippen zijn zijns inziens goed uitwisselbaar, behalve op een drietal punten. Het gebruik van het begrip emotionele schemata leidt zijns inziens tot een te eenzijdige nadruk op emoties, tot het buiten beschouwing laten van therapeutische activiteit gericht op het verstevigen van nieuwe schema s in de realiteit en tot het ontbreken van de mogelijkheid binnen Greenbergs theorie om zicht te krijgen op wat de cliënt vermijdt. 3 Grawe s standpunt over de betekenis van de relationele condities roept het meningsverschil hierover tussen Rogers en Gendlin op. Rogers gaf het waarnemen van het veilige klimaat door de cliënt als verklaring voor het veranderingsproces. Volgens Gendlin zijn de basisattitudes van de therapeut niet belangrijk omdat ze door de cliënt gepercipieerd worden, maar omdat ze de therapeut oriënteren naar een gepast interactieaanbod. De opvatting van Grawe dat verandering in therapie vooral het gevolg is van de (niet bewuste) waarneming van door de therapeut bevorderde bevrediging van behoeftes aan verbondenheid, controle, lust en zelfwaardering, komt dicht in de buurt van het standpunt van Rogers. Zie Van Balen (1995). Literatuur Bowlby, J. (1969). Attachment and Loss. Volume 1: Attachment. New York: Basic Books. Eisenga, R., & Wijngaarden, H. (1991). Het mensbeeld van de cliëntgerichte therapie. In J.C.A.G. Swildens, O.P. de Haas, G. Lietaer, R. Van Balen (Red.), Leerboek gesprekstherapie. De cliëntgerichte benadering. Amersfoort/Leuven: Acco. Epstein, S. (1990). Cognitive-experiential self-theory. In L.A. Pervin (Ed.), Handbook of personality: Theory and Research ( ). New York: Guilford. Freud, S. (1922a). Beyond the pleasure principle. London: International Psychoanalytic Press. Gauggel, S. (2006). Neuropsychotherapie: Anmerkungen eines Neuropsychologen. Verhaltenstherapie, 16, Grawe, K. (1998). Psychological Psychotherapy. Göttingen/Cambridge (USA): Hogrefe & Huber. Grawe, K. (2004). Neuropsychotherapie. Göttingen/Oxford: Hogrefe. Grawe, K. (2007). Neuropsychotherapy. How the Neurosciences Inform Effective Psychotherapy (vertaling). Mahwah, New Yersey/London: Lawrence Erlbaum Associates. Greenberg, L.S., Rice, L.N., & Elliott, R.K. (1993). Facilitating emotional change: the moment-by-moment process. New York: Guilford Press. Glas, G. (2004). Emotie, neurobiologie en de toekomst van de psychotherapie. Tijdschrift voor Psychotherapie, 30(1), Kelly, G.A. (1955). The psychology of personal constructs. New York: Norton. Kriz, J. (2007). Actualizing Tendency: The link between person-centered en experiential psychotherapy and interdisciplinairy systems theory. PCEP, 6, Langs, R. (1999). Psychotherapy and science. London: Sage Publications. Ledoux, J. (2003). Synaptic Self. How our brains become who we are. New York: Penguin Books. Libet, B., Gleason, C.A., Wright, E.W., & Pearl, D.K. (1983). Time of conscious intention to act in relation to the onset of cerebral activity (readiness-potential). Brain, 106, Haggard, P., & Libet, B. (2001). Concious intentions and brain activity. Journal of Concious Studies, 11, Haas, O. de (1984). Enkele begrippen uit de Rogeriaanse theorie opnieuw bekeken. In G. Lietaer, Ph.H. van Praag, & J.C.A.G. Swildens (Red.), Cliënt- centered psychotherapie in beweging. Leuven/Amersfoort: Acco. Panksepp, J. (2003). The neural nature of the core self. In T. Kircher, & A. David (Eds.), The self in neuroscience and psychiatry ( ). Cambridge: Cambridge University Press. Powers, W.T. (1973). Behavior.and the control of perception. New York: Aldine. Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 47, 2009, 1 37

15 Willem Dreesmann Rossi, E.L. (2002). The psychobiology of gene expression. New York: Norton & Company. Rogers, C.R. (1959). A theory of therapy, personality an interpersonal relationship as developed in the cliënt -centered framework. In S. Koch (Ed.), Psychology: A study of a science. Volume 3 ( ). New York: McGraw-Hill. Rogers, C.R. (1963). The acualizing tendency in relation to motives and conciousness. In M.R. Jones (Ed.), Nebraska symposium on motivation (pp. 1-24). Nebraska: University of Nebraska Press. Rogers, C.R. (1964). Towards a science of a person. In T.W. Wann (Ed.), Behaviorism and Phenomenology. Chicago/London: The University of Chicago Press. Speierer, G.-W. (1998). Psychopathology according to the differential incongruence model. In L.S. Greenberg, J.C. Watson, & G. Lietaer (Eds.), Handbook of experiental psychotherapy. New York: The Guilford Press. Stern, D.N. (1985). The interpersonal world of the infant. New York: Basic Books. Sullivan, H.S. (1953). The interpersonal theory of psychiatry. New York: Norton Press. Swildens, J.A.C.G. (2005). Zelfpathologie en de moderne mens. Uitdagingen voor de persoonsgerichte gesprekstherapeut: een inleiding. Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie, 43(2), Van Balen, R. (1991). Theorie van de persoonlijkheidsverandering. In J.C.A.G. Swildens, O.P. de Haas, G. Lietaer, & R. Van Balen (Red.), Leerboek gesprekstherapie. De cliëntgerichte benadering. Amersfoort/Leuven: Acco. Van Balen, R. (1995). De theorie van persoonlijkheidsverandering. Een vergelijking tussen Rogers, Gendlin en Greenberg. Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie, 33(2), Wexler, D.A., & Rice, L.N. (Eds.) (1974). Innovations in client-centered therapy. New York: J. Wiley and Sons. 38 Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 47, 2009, 1