Resultaten van de Chirurgische Behandeling van het Thoracic Outlet Syndrome

FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN Academiejaar 2010-2011 Resultaten van de Chirurgische Behandeling van het Thoracic Outlet Syndrome Annelies RINGOIR Jeroen GELDOF Promotor: Prof. Dr. F. Vermassen Scriptie voorgedragen in de 2 de Master in het kader van de opleiding tot MASTER IN DE GENEESKUNDE

De auteurs en de promotor geven de toelating deze scriptie voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van resultaten uit deze scriptie. Datum: (Handtekening studenten) (Handtekening promotor) (Naam studenten) (Naam promotor) I

Wij wensen Prof. Dr. Frank Vermassen te bedanken voor de begeleiding en feedback bij het maken van deze Masterproef. Ook het secretariaat van de dienst Thoracovasculaire heelkunde verdient een dankbetuiging voor de probleemloze communicatie, hun bereidwilligheid en praktische hulp. Prof. Georges Van Maele van de Cel Biostatistiek (UGent) willen wij bedanken voor zijn raad en hulp bij het uitvoeren van de statistiek. II

Inhoudsopgave A Abstract... 1 B Inleiding... 2 C Literatuuronderzoek... 2 1. Definitie, situering en classificatie... 2 2. Anatomie... 3 2.1. Aflijning van de Thoracic Outlet... 3 2.2. Neurovasculaire bundel... 3 2.3. Compressieplaatsen... 4 3. Oorzaken van compressie... 5 3.1. Anatomisch... 5 3.1.1. Congenitaal... 5 3.1.1.1. Beenderige structuren... 5 a) Cervicale rib... 5 b) Hypertrofie van de processus transversus van C7... 5 c) Afwijkingen van de eerste rib... 5 3.1.1.2. Weke weefsels... 5 a) Congenitale banden en ligamenten... 5 b) Variaties in de interscalenische driehoek... 6 c) Andere... 6 3.1.2. Verworven... 6 3.1.2.1. Trauma... 6 a) Enkelvoudig trauma... 6 b) Herhaalde kleine episodes van nekbelasting (repetitive strain injuries (RSI))... 7 3.1.2.2. Verworven afwijkingen van eerste rib en/of clavicula... 7 3.1.2.3. Verworven veranderingen in Mm. Scaleni... 7 3.2. Functioneel... 7 3.3. Verkeerde houding, lichaamsbouw en predisponerende fenotypes... 7 III

4. Pathofysiologie... 8 4.1. Pathofysiologie van de neurogene manifestaties van het TOS (NTOS)... 8 4.2. Pathofysiologie van de arteriële manifestaties van het TOS (ATOS)... 8 4.3. Pathofysiologie van de veneuze manifestaties van het TOS (VTOS)... 9 5. Diagnostiek... 9 5.1. Anamnese... 10 5.2. Klinisch onderzoek... 10 5.3. Provocatietesten... 10 a) Test van Wright (hyperabductietest)... 10 b) Test van Adson... 10 c) Test van Roos of Elevated Arm Stress Test (EAST)... 11 d) Upper Limb Tension Test van Elvey (ULTT)... 11 e) Test van Tinel... 11 5.4. Klinische beelden... 11 5.4.1. Neurologische compressie... 11 5.4.1.1. Symptomen... 12 a) Algemeen... 12 b) Compressie upper plexus (C5-C7)... 12 c) Compressie lower plexus (C8-T1)... 13 5.4.1.2. Klinisch onderzoek... 13 5.4.2. Veneuze compressie... 13 5.4.2.1. Symptomen... 13 5.4.2.2. Klinisch onderzoek:... 14 5.4.3. Arteriële compressie... 14 5.4.3.1. Symptomen... 14 5.4.3.2. Klinisch onderzoek... 14 5.5. Technische onderzoeken... 15 5.5.1. Radiografie van de thorax en cervicale wervelzuil... 15 IV

5.5.2. Elektrofysiologisch onderzoek (EFO): Elektromyografie (EMG), zenuwgeleidingsstudies (NCS) en sensory evoked potentials (SEP)... 15 5.5.3. Arteriografie... 15 5.5.4. Venografie... 16 5.5.5. CT/CTA en/of MR/MRA... 16 5.5.6. Duplexonderzoek... 17 5.5.7. Scalenus anterior blok... 17 5.5.8. Coagulatiestudies... 17 5.6. Differentiaal diagnose... 17 5.6.1. Cervicale discushernia (C4-C5 of C5-C6)... 17 5.6.2. Orhopedische aandoeningen... 18 5.6.3. Andere compressiesyndromen... 18 5.6.3.1. Carpaal tunnel syndroom (CTS)... 18 5.6.3.2. Cubitaal tunnel syndroom (CuTS)... 18 5.6.3.3. Double crush syndroom... 18 6. Therapie... 18 6.1. Inleiding... 18 6.2. Conservatieve therapie... 19 6.3. Botuline toxine A injecties (=chemodenervatie)... 19 6.4. Chirurgische behandeling... 19 6.4.1. Toegangswegen... 20 6.4.2. Chirurgische behandeling ATOS... 21 6.4.3. Chirurgische behandeling VTOS... 21 6.4.4. Chirurgische behandeling NTOS... 22 6.5. Postoperatieve therapie... 23 6.6. Complicaties van de chirurgie... 23 a) Pneumothorax... 23 b) Beschadiging van de plexus brachialis... 24 c) Beschadiging van de N. thoracicus longus... 24 V

d) Beschadiging van de ductus thoracicus en lymfelek... 24 e) Beschadiging van de N. phrenicus... 24 f) Bloedingen... 25 g) Beschadiging van de N. intercostobrachialis... 25 h) Syndroom van Horner... 25 i) Andere... 25 6.7. Recidieven... 25 D Experimenteel onderzoek... 26 1. METHODOLOGIE... 26 1.1. Studiedesign... 26 1.2. Patiëntenpopulatie... 28 1.3. Statistische verwerking... 29 2. RESULTATEN... 29 2.1. Beschrijving studiepopulatie... 30 2.1.1. Demografische gegevens... 32 2.1.2. Voorgeschiedenis en predisponerende factoren... 32 2.1.3. Klachten en symptomen... 33 2.1.4. Indeling syndroom... 33 2.1.5. Klinisch onderzoek... 33 2.1.6. Preoperatieve onderzoeken... 34 2.1.7. Operatiegegevens... 34 2.1.8. Postoperatieve onderzoeken... 35 2.1.9. Resolutie symptomen... 35 2.2. Resultaten vragenlijst... 36 2.2.1. Beoordeling symptomen heden... 37 2.2.2. Werkhervatting... 38 2.2.3. Varia... 38 2.3. Bijkomende resultaten... 39 2.4. Predisponerende factoren... 39 VI

2.4.1. Korte termijn... 40 2.4.2. Lange termijn... 40 2.4.3. Drop-outs... 41 2.4.4. Leeftijd... 42 2.4.5. Andere outcome parameters en symptomen als predisponerende factor... 42 3. DISCUSSIE... 43 3.1. Inleiding... 43 3.2. Studiepopulatie... 43 3.3. Categorie en symptomen... 43 3.4. Predisponerende factoren en voorgeschiedenis... 45 3.5. Operatiegegevens... 45 3.6. Onderzoeken... 46 3.7. Outcome... 47 3.8. Patiëntentevredenheid, werkhervatting en quality of life (QoL)... 49 3.8.1. Ervaring resultaat van de operatie... 49 3.8.2. Werkhervatting... 50 3.8.3. Quality of Life (QoL)... 50 3.9. Invloed van predisponerende factoren op het resultaat van de behandeling... 51 3.10. Beperkingen... 53 4. BESLUIT... 54 E Referentielijst... 56 F Bijlagen... 61 1. Figuren anatomie... 61 2. Kruistabellen bij: 2.3.1. Korte termijn... 63 3. Kruistabellen bij: 2.3.2. Lange termijn... 66 4. Vragenlijst... 70 VII

A Abstract Doel: Beoordelen van de resultaten, zowel op korte als op lange termijn, van de chirurgische behandeling van het Thoracic Outlet Syndrome (TOS) in het UZ Gent over de periode van juli 1998 tot juli 2009. Verder werd nagegaan of er factoren als predictor kunnen gelden voor het resultaat van de ingreep. Inleiding: TOS is een aandoening waarbij neurovasculaire structuren, met name de arteria en/of vena subclavia/axillaris en/of de plexus brachialis, gecomprimeerd worden. Dit syndroom kan onderverdeeld worden in 3 subtypes: ATOS, VTOS en NTOS. Een gouden standaard voor diagnose ontbreekt nog steeds en de behandeling bestaat uit twee alternatieven. De keuze tussen conservatieve (kine-/fysiotherapeutische) en chirurgische therapie berust op de ernst en het subtype van het syndroom. Een chirurgische ingreep omvat meestal resectie van de eerste rib, scalenectomie en correctie van anatomische abnormaliteiten (bv.: resectie van een halsrib). Methoden: Via een retrospectieve dossierstudie werd een database opgesteld voor een studiepopulatie van 80 chirurgische ingrepen. Een vragenlijst werd opgesteld en verstuurd ter beoordeling van de lange termijnresultaten. Een response rate van 70/80 werd bekomen. Alle statistische bewerkingen gebeurden aan de hand van SPSS 19.0. Voor het opsporen van parameters die als predictor van het chirurgisch resultaat kunnen dienen werd gebruik gemaakt van de Chi-kwadraattest, de Fisher s- Exacttest en de Mann-Whitney-U test. Een p-waarde kleiner dan 0,05 werd als significant beschouwd. Resultaat: Op korte termijn leidde 78,8% van de 80 uitgevoerde eerste ribresecties tot een postoperatieve verbetering van de voorheen gemelde symptomen. Op lange termijn (voor de 70 ingrepen waarvoor een ingevulde vragenlijst werd verkregen) werd een succes rate van 82,9% bekomen. Verder zou in 81,4% van de gevallen de patiënt de operatie opnieuw laten uitvoeren. Een groot deel (68,6%) van de patiënten kon zijn werk na de operatie volledig of mits aanpassing hervatten. Bij 55,7% duurde de werkonbekwaamheid niet langer dan 6 maanden. Ongeveer 48,6% ondervindt nog steeds belemmeringen in zijn/haar dagdagelijkse activiteiten. Meer patiënten met vastgestelde beenderige afwijkingen in de thoracic outlet zouden de operatie opnieuw laten uitvoeren ten opzichte van patiënten zonder deze afwijkingen (p= 0,048). Indien er een voorgeschiedenis aanwezig is van cervicale pathologie blijkt de werkonbekwaamheid langduriger te zijn (p= 0,012). Indien paresthesieën aanwezig waren, geven meer patiënten aan dat ze de operatie opnieuw zouden laten uitvoeren (p= 0,027). Het percentage patiënten dat geen belemmering van het dagelijks leven ervaart, is hoger wanneer geen postoperatieve kinesitherapie werd ondergaan (p= 0,005). Verder konden geen significante predictoren voor het therapieresultaat geïdentificeerd worden. Besluit: Mits nauwkeurige indicatiestelling is de chirurgische behandeling van TOS dus zeker een bevredigende therapiekeuze. Meer grootschalige en eventueel prospectieve onderzoeken zijn nodig voor het opsporen van eventuele positief of negatief voorspellende factoren. 1

B Inleiding De bedoeling van deze masterproef is het beoordelen van de resultaten van de chirurgische behandeling van het Thoracic Outlet Syndrome in het UZ Gent. In de eerste plaats gebeurt dit via een overzicht van de eigen resultaten, daarnaast wordt de invloed van verschillende variabelen onderzocht. Dit alles teneinde de toekomstige patiënten een correcte voorlichting te kunnen geven. De scriptie zelf bestaat uit twee onderdelen. Als eerste volgt een theoretische omschrijving van de pathologie en de problematiek in verband met de diagnose en behandeling. Het tweede gedeelte omvat het eigenlijke onderzoek van de behandelde patiëntenpopulatie. De rol van de student in dit onderzoek omvat: Het verzamelen van gegevens uit schriftelijke en elektronische patiëntendossiers van de patiënten waarbij een ingreep voor TOS werd uitgevoerd vanaf 13/07/98 tot 25/07/09. Het opstellen en opsturen van een vragenlijst naar de patiënten om inzicht te krijgen in de lange termijnresultaten van de chirurgische behandeling. Het opstellen van een database en het statistisch verwerken van de bekomen patiëntengegevens. Het relateren van de gevonden resultaten aan de relevante literatuur. C Literatuuronderzoek 1. Definitie, situering en classificatie Het Thoracic Outlet Syndroom (TOS) is een aandoening waarbij belangrijke neurovasculaire structuren, met name de arteria en/of vena subclavia/axillaris en/of de plexus brachialis, gecomprimeerd worden ter hoogte van de thoracic outlet. Dit is een ruimte die de cervicale regio verbindt met de axilla en kan onderverdeeld worden in drie verschillende compartimenten (cfr. infra). De compressie kan worden veroorzaakt door congenitale en/of verworven veranderingen in fibromusculaire en/of beenderige weefsels, die deze doorgang vernauwen [1]. Talrijke predisponerende factoren, zowel anatomisch als functioneel, kunnen hiertoe bijdragen. Het klinisch beeld kan zeer divers zijn, gaande van intermittent, milde houdingsgebonden last tot ernstige, invaliderende klachten met permanente vasculaire en/of neurologische letsels [2, 3]. De symptomen zijn afhankelijk van welke structuur er wordt gecomprimeerd en in welke regio deze compressie zich voordoet [4, 5]. 2

TOS kan onderverdeeld worden in 2 grote categorieën. Enerzijds is er het neurologisch TOS (NTOS) met compressie van de plexus brachialis, anderzijds is er het vasculair TOS. Beide categorieën kunnen verder onderverdeeld worden. Vasculaire TOS bestaat uit het arteriële TOS (ATOS) en het veneuze TOS (VTOS), waarbij compressie van respectievelijk de A. subclavia en de V.subclavia op de voorgrond staat. NTOS wordt onderverdeeld in ofwel de echte (true) NTOS en een symptomatische, niet-specifieke (disputed) vorm van NTOS, ofwel een onderscheid tussen bovenste, onderste en gecombineerde NTOS naargelang de plaats van compressie [6]. Het Thoracic Outlet Syndroom treft voornamelijk jonge mensen tussen 20 en 40 jaar, met een hogere incidentie bij vrouwen [4, 5, 7]. De exacte incidentie valt moeilijk in te schatten, gezien er nog steeds geen consensus bestaat over de diagnosestelling en de differentiatie met andere compressiesyndromen vaak moeilijk is. Een incidentie van ongeveer 8% werd reeds gerapporteerd [8]. Gunther et al (2010) vermelden een incidentie van 3-80 personen op 1000 [6]. Compressie van de plexus brachialis (NTOS) is aanwezig bij ongeveer 97-98% van de TOS-patiënten [6, 8, 9]. Arteriële complicaties (ATOS) komen voor in minder dan 5% van de patiënten met TOS volgens Patton (2004) en Singh et al (2006) [10, 12]. Vanti et al en Sanders et al (2007) vermelden echter een percentage van minder dan 1% voor ATOS [4, 11]. Veneuze compressie treedt op in 2-3% van alle patiënten met TOS, voornamelijk bij mannen [4]. Geïsoleerde veneuze compressie komt voor in 1,5% van de gevallen en presenteert zich meestal als een trombose van V. subclavia/axillaris [5]. Ook combinaties van de verschillende categorieën kunnen voorkomen. Zo komen NTOS en ATOS frequent samen voor en vormt gecombineerde neurovasculaire TOS 15% van alle gevallen van TOS [5, 12, 13]. 2. Anatomie 2.1. Aflijning van de Thoracic Outlet De thoracic outlet is het cirkelvormig vlak dat wordt afgelijnd door een viertal beenderige structuren: het sternum, de eerste rib, de eerste thoracale wervel (T1) en de clavicula [14]. Aan deze beenderige aflijning zijn verschillende musculaire, ligamentaire en fibreuze structuren gehecht. De belangrijkste zijn de M. scalenus anterior en de M. scalenus medius. Deze insereren op de eerste rib en vormen samen met de bovenzijde van de eerste rib de interscalenische driehoek. De M. scalenus posterior die meer posterieur gelegen is en die zijn insertie pas op de 2de of 3de rib heeft is niet van belang voor het Thoracic Outlet Syndrome [13]. 2.2. Neurovasculaire bundel De A. subclavia loopt vanuit het mediastinum doorheen de interscalenische driehoek over de eerste rib. De V. subclavia vertoont een gelijkaardig verloop, maar mediaal van de M. scalenus anterior en 3

inferolateraal van de pees van de M. subclavius en het costoclaviculair ligament. Deze doorgang wordt de infraclaviculaire tunnel genoemd en compressie op deze plaats kan aanleiding geven tot trombosevorming [13, 14]. De plexus brachialis bevindt zich lateraal, superieur en posterieur van de A. subclavia en loopt eveneens doorheen de interscalenische driehoek [13]. De zenuwstrengen van de plexus die ontspringen uit C5-C7 en C8-T1 vormen respectievelijk de upper en de lower plexus [9]. De volledige neurovasculaire bundel loopt na passage onder de clavicula en de M. subclavius verder naar de axillaire ruimte. Hierbij passeert hij onder de M. pectoralis minor, dicht bij de insertie van deze spier op de processus coracoideus [13]. Naast de plexus zijn er nog 3 belangrijke neuronale structuren te vinden in de thoracic outlet. De N. phrenicus ontspringt vanuit C3-C5 en loopt op de voorzijde van de M. scalenus anterior naar beneden. De N. thoracicus longus ontspringt vanuit C5-C7 en zorgt voor innervatie van de M. serratus anterior. Tenslotte is er de truncus sympathicus, die posterieur in de thorax en aan de binnenzijde van het caput en collum van de ribben is gelegen. De ductus thoracicus passeert mediaal en lichtjes dorsaal van de linker A. subclavia en mondt uit aan de dorsale zijde in de angulus venosus [14]. 2.3. Compressieplaatsen (figuren zie Bijlage 1) Door de meeste auteurs worden 3 majeure compressieplaatsen aangeduid in de regio van de thoracic outlet: de interscalenische driehoek, de costoclaviculaire ruimte en de subpectoralis minor ruimte of subcoracoïd tunnel. Daarnaast suggereren bepaalde auteurs nog andere compressieplaatsen die echter moeten gezien worden als een bredere interpretatie van de thoracic outlet. Deze zijn de regio anterieur van de humeruskop, de axilla en de doorgang voor de N. medianus [4]. De interscalenische driehoek wordt begrensd door de M. scalenus anterior en medius en de bovenzijde van de eerste rib [13]. De lower plexus en de A. subclavia kunnen compressie ondervinden bij hun passage over de eerste rib. De upper plexus kan tussen de Mm.scaleni samengedrukt worden [8]. De costoclaviculaire ruimte wordt aan de ventrale zijde begrensd door het mediaal deel van de clavicula, de M. subclavius en zijn insertiepees en het ligamentum costoclaviculare. Langs de posteromediale zijde wordt deze doorgang begrensd door de eerste rib en de insertie van de M. scalenus anterior en medius. Posterolateraal vormt de scapula de aflijning [13]. In deze regio kunnen de A. en V. subclavia en/of de lower plexus compressie ondervinden [8]. De subpectoralis minor ruimte tenslotte bevindt zich onder de processus coracoïdeus van de scapula en de insertiepees van de M. pectoralis minor. Bij hyperabductie wordt deze ruimte (alsook de costoclaviculaire schaar) vernauwd, wat compressie van de neurovasculaire bundel kan bevorderen [13]. 4

3. Oorzaken van compressie 3.1. Anatomisch 3.1.1. Congenitaal Variaties en abnormaliteiten in de anatomie spelen een zeer belangrijke rol in de etiologie van TOS. Deze worden echter eerder als een predisponerende factor dan als een oorzaak aanzien [15]. 3.1.1.1. Beenderige structuren a) Cervicale rib Minder dan 1% van de bevolking heeft een halsrib, die meestal asymptomatisch is [7, 11]. Van de patiënten met TOS vertoont ongeveer 5-9% een cervicale rib [7]. Deze vormt een predispositie voor het ontwikkelen van NTOS, wat vaak tot uiting komt na een trauma van de nek [11]. Een cervicale rib kan volledig zijn of onvolledig en is in het tweede geval meestal via fibreuze banden verbonden met de eerste rib [3, 7]. Beide kunnen compressie van neurovasculaire structuren veroorzaken. Een volledige cervicale rib doet dit primair, een onvolledige voornamelijk na een nektrauma [11, 15]. De klachten te wijten aan een cervicale rib zullen meestal van neurologische aard zijn. Arteriële symptomen treden minder frequent op [3, 11]. Een cervicale rib is echter wel de belangrijkste oorzaak van arteriële compressie bij TOS [12, 16]. b) Hypertrofie van de processus transversus van C7 De processus transversus van C7 wordt als verlengd beschouwd wanneer ze verder uitsteekt dan deze van de eerste thoracale wervel op een radiografie van de cervicale wervelzuil [3, 7]. Doorgaans verbindt een fibreuze band de vergrote processus met de eerste rib [3]. Neurovasculaire compressie kan dus rechtstreeks door de processus of onrechtstreeks via de fibreuze banden optreden [7]. c) Afwijkingen van de eerste rib Een abnormale ontwikkeling of oriëntatie van de eerste rib kan neurovasculaire compressie veroorzaken [3,7]. 3.1.1.2. Weke weefsels a) Congenitale banden en ligamenten Fibreuze banden die ontspringen op een onvolledige cervicale rib of een verlengde processus transversus van C7 en die aanhechten op de eerste rib of fascia van Sibson geven voornamelijk compressie van de A. subclavia en de truncus inferior van de plexus brachialis [3, 7, 16]. Soms 5

ontspringen deze banden op de M. scalenus anterior of medius en zijn zij fibromusculair van aard [7]. Bij de meeste patiënten ontstaan slechts symptomen indien een nektrauma heeft plaatsgevonden. b) Variaties in de interscalenische driehoek De aanwezigheid van een M. scalenus minimus verhoogt de kans op neurovasculaire compressie. Deze extra spier ontspringt t.h.v. de processi transversi van C6 en C7 en kan aanhechten op de eerste rib of op de fascia van Sibson [3]. Een gemeenschappelijk ontstaan en lage splitsing van de M. scalenus anterior (ASM) en medius (MSM) of passage van de plexus brachialis doorheen de spierbuik van de ASM kan leiden tot compressie van het bovenste deel van de plexus [3]. Zenuwtakken van de plexus brachialis verlopen tevens vaker craniaal in de driehoek bij patiënten met TOS [15]. Hypertrofie van de ASM en een brede, meer anterieur gelegen insertie van de MSM op de eerste rib kunnen predisponerend zijn voor TOS [7]. Ook interdigiterende spiervezels tussen de ASM en MSM en aanhechting van zenuwvezels aan deze spieren werden beschreven [15]. Algemeen kan gesteld worden dat anomalieën van de Mm. scaleni de belangrijkste oorzaken zijn van upper plexus TOS [17]. c) Andere De M. axillopectoralis of Langer s arch is een surnumerair spiertje dat lateraal op de M. latissimus dorsi ontspringt en insereert t.h.v. de insertiepees van de M. pectoralis major op de processus coracoïdeus [18]. Dit bandje is aanwezig bij 10% van de bevolking en vormt anterieur van de humeruskop als het ware een boog over de neurovasculaire bundel, die hieronder kan gecomprimeerd worden bij abductie of exorotatie van de arm. Een maximaal aangespannen N. medianus kan bij een abductie van de arm van meer dan 90 een compressie van de A. axillaris veroorzaken [4]. 3.1.2. Verworven 3.1.2.1. Trauma Bij de meeste patiënten met neurogene TOS vond in de voorgeschiedenis een trauma van de nek plaats. Verkeersongevallen zijn de voornaamste oorzaak en repetitieve stress op het werk is de tweede belangrijkste oorzaak [7, 11, 15]. a) Enkelvoudig trauma Een klap of schok in de regio van nek of schouder kan leiden tot cicatriciële verkorting van de beschadigde musculatuur met vernauwing van de thoracic outlet tot gevolg [3, 5]. Nektrauma komt zeer vaak voor ten gevolge van een verkeersongeval. Het whiplashfenomeen dat hier meestal mee gepaard gaat berokkent, door een uitgesproken hyperextensie-flexiebeweging van hoofd en nek, schade aan de onderliggende weefsels [5]. Meer dan 30% van de gevallen ontwikkelt hierna neurologische symptomen van TOS [15]. 6

b) Herhaalde kleine episodes van nekbelasting (repetitive strain injuries (RSI)) Het langdurig herhaald uitvoeren van bepaalde bewegingen, voornamelijk elevatie van de arm of heffen van zware gewichten, kan leiden tot overbelasting van de nekspieren door repetitieve microtraumata [7, 15]. Dit kan tevens leiden tot fibrose en hypertrofie van de Mm. scaleni met elevatie van de eerste rib als gevolg [7]. RSI worden frequent gezien in beroepsverband en bij bepaalde sporten bv.: typiste, telefoniste, bandwerk, schilders, poetsvrouwen, violisten en fluitisten, tennis, baseball, zwemmen, fitness, volleybal [5]. TOS te wijten aan RSI of aan een slechte houding (zie verder) gaat vaak gepaard met andere compressiesyndromen zoals carpaal tunnel en cubitaal tunnel syndroom (cfr. 5.6.3.3. Double crush syndroom) [15]. 3.1.2.2. Verworven afwijkingen van eerste rib en/of clavicula Posterieure subluxatie van het acromioclaviculair gewricht, exostosen, tumoren, callusvorming ten gevolge van fracturen en verplaatste fracturen van eerste rib of clavicula behoren eveneens tot de etiologie van TOS [3, 7, 8]. 3.1.2.3. Verworven veranderingen in Mm. Scaleni Fibreuze littekenvorming en chronisch spasme van de Mm. Scaleni die posttraumatisch of postoperatief ontstaan, kunnen leiden tot elevatie van de eerste rib en inklemming van neurovasculaire structuren [7]. 3.2. Functioneel TOS is een dynamisch geïnduceerd compressiesyndroom waarbij symptomen voornamelijk optreden bij bepaalde bewegingen die de thoracic outlet vernauwen. Studies met CT en MR beeldvorming toonden een vernauwing van de costoclaviculaire en subpectoralis minor ruimte aan bij hyperabductie van de arm, zowel bij symptomatische als bij asymptomatische patiënten. Ook bij het optillen van voorwerpen kunnen symptomen om deze reden worden gereproduceerd of verergerd. Een duidelijke vernauwing van de interscalenische driehoek bij elevatie van de arm werd bij deze studies niet aangetoond [7, 19]. 3.3. Verkeerde houding, lichaamsbouw en predisponerende fenotypes Een langdurige houding met protrusie van hoofd en schouders in combinatie met gebogen rug ( slouching ) kan aanleiding geven tot een algemeen onevenwicht tussen spieren van de cervicale wervelzuil en schoudergordel. Daarbij treedt verdikking en fibrose van bepaalde spiergroepen op wat 7

uiteindelijk zal leiden tot vernauwing van de costoclaviculaire ruimte [4, 8, 20]. Men ziet dit vb. bij tandartsen of bij het onderuitzakken in een zetel of bureaustoel [15, 20]. Magere vrouwen met een zwakke musculatuur en afhangende schouders en atletisch gebouwde mannen met goed ontwikkelde spieren zijn fenotypes die predisponerend zijn voor TOS. In het laatste geval betreft het vaak atleten, bodybuilders of handarbeiders [7, 21]. Vanaf de derde levensdecade kan een fysiologische depressie van de schoudergordel optreden die de aanwezigheid van verkeerde houdingen en/of congenitale afwijkingen klinisch tot uiting doet komen [21]. Ook zware borsten kunnen een rol spelen in de etiologie van TOS [8, 15]. Tevens veroorzaakt dragen van zware rugzakken het naar beneden duwen van de clavicula, hetgeen een vernauwing van de costoclaviculaire ruimte teweegbrengt [15]. 4. Pathofysiologie 4.1. Pathofysiologie van de neurogene manifestaties van het TOS (NTOS) Zoals reeds eerder vermeld berust de oorzaak van NTOS vaak op een combinatie van een anatomische predispositie en nektraumata. Deze nektraumata geven aanleiding tot een cervicaal spierspasme. Dit leidt enerzijds tot tractie op de plexus brachialis met zwelling en oedeem van de zenuwstrengen, anderzijds veroorzaakt het spasme een zwelling van de spieren zelf wat de thoracic outlet verder vernauwt. Latere littekenvorming van de scalenusspieren draagt ook bij tot compressie van de plexus. Histologisch onderzoek heeft aangetoond dat de Mm. scaleni bij TOS cytoarchitecturale veranderingen ondergaan. Er is een stijging van type I spiervezels en een atrofie van de type II spiervezels. Daarnaast wijst een toename van bindweefsel op de littekenvorming [15]. 4.2. Pathofysiologie van de arteriële manifestaties van het TOS (ATOS) De arteriële symptomen en complicaties worden veroorzaakt door een langdurige en intermittente compressie van de A. subclavia, in de meerderheid van de gevallen door een beenderige structuur. Chronisch intermittente compressie kan leiden tot pathologische veranderingen in de vaatwand van de A. subclavia. Initieel ontstaat een stenose die nog reversibel is bij decompressie van de thoracic outlet. Op termijn wordt de arterie door chronische inflammatie echter fibrotisch. Als gevolg van de stenose ontstaat een post-stenotische dilatatie die kan evolueren naar een aneurysma. Verder ontstaat beschadiging van de intima en eventueel ontwikkeling van een murale trombose, welke aanleiding kan geven tot een (al dan niet volledige) occlusie van de A. subclavia. Bij aanwezigheid van een goed ontwikkelde collateraalcirculatie ontstaat bijgevolg een subacute of chronische bovenste lidmaatischemie. Daarnaast kan de trombose ook embolisatie op afstand veroorzaken. Bij anterograde propagatie kan dit tot kritische distale lidmaatischemie en gangreen van de vingers leiden. Uiterst 8

zelden treedt retrograde propagatie via de carotiden op wat een TIA of CVA kan veroorzaken. Mineure embolisaties kunnen maanden tot jarenlang voorafgaan aan majeure embolisaties [12, 22, 23]. Op basis van deze pathofysiologie kan ATOS in 4 verschillende stadia worden onderverdeeld [10, 23]: Stadium 0: aanwezigheid cervicale rib zonder symptomen of arteriografische afwijkingen Stadium 1: stenose met post-stenotische dilatatie (vaak nog reversibel) Stadium 2: letsels van de vaatwand zoals ulceratie of verdikking van de intima, murale trombose en degeneratie met evolutie tot aneurysma Stadium 3: stadium 2 + distale trombo-embolische complicaties 4.3. Pathofysiologie van de veneuze manifestaties van het TOS (VTOS) In principe kan VTOS onderverdeeld worden in een primaire en een secundaire vorm. Bij de secundaire vorm is er een duidelijke oorzaak van de compressie, al dan niet in combinatie met een aantoonbare trombose en/of occlusie. De meest frequente oorzaken zijn centrale katheters en intraveneuze lijnen, septische flebitis en extrinsieke druk op de vene door bv.: tumor, claviculafractuur, hypertrofie van het costoclaviculair ligament en extra spierbundels van de Mm. scaleni [3, 24, 25]. Indien deze factoren afwezig zijn gaat het om een primaire vorm. Deze primaire vorm van trombosering van de V. subclavia, ook wel effort-related thrombosis of het Paget-Schroetter syndroom genoemd, is relatief zeldzaam (2% van de diepe veneuze trombosen van het bovenste lidmaat) en komt voornamelijk voor bij jonge, actieve, overigens gezonde individuen [24-26]. De primaire trombosering zou te wijten zijn aan een congenitale vernauwing van de costoclaviculaire ruimte [24]. Dragen van zware gewichten aan de armen of hyperabductie (>110 ) kan hierdoor compressie van de V. subclavia geven. Door herhaaldelijke compressie ontstaat op termijn fibrosering van de vaatwand en irreversibele stenose. Tussen de stenose en de distaal gelegen klep ontstaat stase wat aanleiding geeft tot trombosevorming. De ontwikkeling van een collaterale circulatie, die zichtbaar kan zijn op de thorax, bewijst de aanwezigheid van een manifeste vernauwing en/of occlusie van de V. subclavia [25-27]. 5. Diagnostiek De diagnose van TOS is wegens het ontbreken van een gouden standaard in de klinische diagnostiek reeds jarenlang onderwerp van discussie. Een grondige anamnese en klinisch onderzoek zijn hoe dan ook essentieel [4, 5]. Technische onderzoeken kunnen helpen de vermoedelijke diagnose te bevestigen, maar een negatieve test sluit het syndroom niet uit [4]. Vele artsen twijfelen in dat geval echter aan de zekerheid van de diagnose, die dan meestal per exclusionem gesteld wordt [2, 5, 28]. 9

5.1. Anamnese De anamnese betracht hoofdzakelijk informatie in te winnen over de lokalisatie, type, intensiteit en ernst van de symptomen, het begin en de evolutie in de tijd van de klachten, verzachtende en verzwarende factoren en de mate van invaliditeit. Een eventuele voorgeschiedenis van verkeersongevallen of belangrijk thoracaal trauma met fractuur van clavicula of ribben dient zeker te worden nagegaan [10]. In de medische voorgeschiedenis kan een eventuele gekende cervicale rib interessant zijn. Ook een beroepsanamnese is onmisbaar. 5.2. Klinisch onderzoek Naast de anamnese is het klinisch onderzoek het belangrijkste onderdeel van het diagnostisch proces. Het algemeen fysisch onderzoek begint steeds met een inspectie van de patiënt, met bijzondere aandacht voor de cervicale wervelzuil en de schoudergordel. Hierna volgt een locomotorisch onderzoek van relevante botstructuren waaronder de eerste rib, gewrichten van de schoudergordel en cervicale en thoracale wervelzuil, teneinde orthopedische aandoeningen uit te sluiten. Tenslotte dient een evaluatie van de verschillende spiergroepen en een onderzoek van het perifeer zenuwstelsel, in het bijzonder van de plexus brachialis, plaats te vinden [4, 5]. Meer specifieke aandachtspunten tijdens het klinisch onderzoek zijn afhankelijk van de gecomprimeerde structuur (cfr. infra). 5.3. Provocatietesten Provocatietesten zijn uitgebreid beschreven in de literatuur en steunen op de pathofysiologie die aan de basis ligt van de klachten [4]. De algemene sensitiviteit en specificiteit van deze provocatietests worden geschat op respectievelijk 72% en 53% [2, 4]. Hoewel de specificiteit toeneemt wanneer verschillende tests worden gecombineerd, volstaan deze niet om de diagnose te stellen [2, 4, 28]. Over de waarde van elke test afzonderlijk bestaan discrepanties tussen verschillende studies, die worden toegeschreven aan kleine verschillen in de manier waarop deze worden uitgevoerd [2]. De belangrijkste worden hieronder besproken: a) Test van Wright (hyperabductietest) De radialispols wordt gepalpeerd tijdens 90 abductie-exorotatie van de arm met het hoofd hetzij in neutrale positie, hetzij geroteerd naar de tegenovergestelde zijde [5]. Bij verzwakken van de pols of optreden van symptomen in AER-positie wordt deze test van Wright positief genoemd [2, 4, 5]. b) Test van Adson Bij de test van Adson laat de patiënt zijn handen op zijn knieën rusten, terwijl de kin wordt opgeheven en het hoofd wordt geroteerd naar de aangetaste zijde tijdens diepe inademing. Opnieuw wordt deze 10

test als positief beschouwd bij het verzwakken of verdwijnen van de pols en/of het optreden van symptomen [2, 5]. De waarde van de testen van Wright en Adson wordt door verschillende auteurs echter in vraag gesteld gezien deze ook positief zijn bij patiënten met neurologisch TOS en in 7% van de normale populatie [5, 7, 11, 12, 28]. c) Test van Roos of Elevated Arm Stress Test (EAST) Dit is de meest betrouwbare test voor TOS, zowel bij de neurologische als vasculaire vormen [5]. Beide armen van de patiënt worden in 90 abductie-exorotatie gebracht met schouders en armen in het frontale vlak. Aan de patiënt wordt gevraagd gedurende drie minuten de handen afwisselend te openen en te sluiten. In normale omstandigheden treedt slechts vermoeidheid van de voorarm en minimale last op. Een toename van pijn in nek en schouder uitstralend naar de arm en paresthesieën in voorarm en vingers is suggestief voor NTOS. In geval van arteriële compressie bemerkt men bleekheid van de arm bij elevatie en reactieve hyperemie bij neerlaten van de arm. Cyanose en zwelling kunnen optreden bij veneuze compressie [5]. Bij een patiënt met carpaal tunnel syndroom kan een dof gevoel in de eerste drie vingers optreden door compressie van de N. medianus bij het toeknijpen van de handen. Elevatie van de armen kan pijn in nek en schouders veroorzaken bij aanwezigheid van een cervicale discushernia, maar arm en hand vertonen hier geen symptomen. Uiteraard zal ook bij orthopedische schouderpathologie pijn optreden, deze is dan louter beperkt tot de schouderregio [5]. d) Upper Limb Tension Test van Elvey (ULTT) Bij de gemodificeerde ULTT, beschreven door Sanders et al (2007), voert de patiënt in rechtzittende houding op actieve wijze drie manoeuvres uit [12]. Beide bovenste ledematen worden simultaan getest en de asymptomatische zijde dient als controle voor de aangetaste zijde. De patiënt start met de armen in 90 abductie met gestrekte ellebogen (positie 1), vervolgens dorsiflexie van de polsen (positie 2) en tenslotte wordt het hoofd eerst naar één kant, vervolgens naar de andere kant gekanteld (positie 3). De test is het sterkst positief wanneer pijn en/of paresthesieën reeds optreden in de eerste positie en verergeren in positie twee en drie. Een positieve test is niet pathognomonisch voor TOS en wijst enkel op compressie van zenuwwortels of takken van de plexus brachialis [11]. De rol van deze test in het onderscheid met andere zenuwaandoeningen in het bovenste lidmaat is beperkt volgens Brantigan en Roos (2004) [5]. Bij ATOS kan wegvallen van de pols optreden [11]. e) Test van Tinel: Cfr. neurologische compressie 5.4. Klinische beelden 5.4.1. Neurologische compressie 11

NTOS kan op twee manieren worden onderverdeeld. Enerzijds onderscheidt Roos volgens de lokalisatie van de compressie drie categorieën: compressie van de bovenste takken van de plexus C5-6-7 (upper NTOS), de onderste takken van de plexus C8-T1 (lower NTOS) of een combinatie van beide [9]. Anderzijds kan NTOS opgedeeld worden in true NTOS (tntos) en disputed of nonspecific NTOS (nntos). True NTOS wordt gedefinieerd als de aanwezigheid van de combinatie van een unilateraal lower plexuspatroon van pijn, bewezen osseuze abnormaliteiten en aangetoonde afwijkingen op EMG [6, 8, 29]. Deze vorm van NTOS komt weinig voor en de incidentie wordt op 1/10 6 geschat [6]. Disputed NTOS daarentegen komt veel frequenter voor en omvat in feite alle andere vormen van NTOS die niet aan deze criteria voldoen [6, 8, 29, 30]. Voor nntos bestaat echter geen enkel onderzoek waarmee een zekerheidsdiagnose kan gesteld worden [6]. 5.4.1.1. Symptomen a) Algemeen De aanwezigheid van paresthesieën duidt doorgaans op een neurologische oorsprong en kan gepaard gaan met pijn. Elk neurologisch syndroom ter hoogte van het bovenste lidmaat kan een subjectief gevoel van koude en zelfs bleekheid veroorzaken, hetgeen soms verkeerdelijk geïnterpreteerd wordt als arteriële insufficiëntie [5]. Dit Raynaud-achtig fenomeen kan verklaard worden door simultane irritatie van orthosympatische vezels die de geïrriteerde zenuwwortels van C8 en T1 en de truncus inferior van de plexus brachialis omringen en kan bijgevolg ook gepaard gaan met een toename van de zweetsecretie [11, 21]. De lokalisatie van de symptomen is afhankelijk van de dermatoomdistributie van de aangetaste zenuwwortels [4], hoewel pijn ook vaak over de hele arm voorkomt [5]. Doorgaans nemen de symptomen toe na het uitvoeren van een inspanning met abductie en/of elevatie van de arm meer dan 90 en/of het dragen van gewichten [4, 5]. Verlies van coördinatie en behendigheid van de vingers en spierzwakte van de arm en/of hand zijn kenmerken van verder gevorderde stadia. In een laatste stadium treedt spieratrofie en functio laesa van de arm op zonder paralyse [4, 5]. Aspecifieke klachten kunnen soms geassocieerd zijn zoals visus- of gehoorstoornissen, tachycardie, dyspnoe, dysfagie, vertigo, tinnitus en slaapstoornissen (vnl. bij disputed NTOS) [4, 17]. b) Compressie upper plexus (C5-C7) Bij de zeldzamere upper plexus TOS zijn voornamelijk voorarm en arm aangetast, terwijl de hand relatief gespaard blijft. Bij compressie van de truncus superior en medius treedt pijn op aan de zijkant van de nek, uitstralend naar het oor en soms zelfs naar mandibula, gezicht, temporale en occipitale regio s gepaard gaande met hemicraniële hoofdpijn. Posterieur straalt de pijn uit naar de rhomboïdale streek, anterieur over de claviculaire regio en lateraal over M. trapezius en M. deltoideus, en verder distaalwaarts naar de laterale zijde van de arm. Ook een dof gevoel met tintelingen kan waargenomen 12

worden in de kaak, oorlel, achterzijde van de schouder of radiale zijde van de arm [5, 17]. Sensorische veranderingen worden voornamelijk aangetroffen in de eerste drie vingers [17]. Deze symptomen dienen vooral onderscheiden te worden van een cervicale discushernia t.h.v. C5-C6, waarbij een gelijkaardige distributie van de symptomen kan voorkomen. c) Compressie lower plexus (C8-T1) In de meeste gevallen presenteren patiënten zich met lower plexus TOS, waarbij men vooral handsymptomen en slechts een beperkte aantasting van de arm aantreft. Doorgaans vertonen deze patiënten ongemakken aan de anterieure en posterieure schouderregio, uitstralend over de ulnaire zijde van de arm en voorarm tot in de hand. Paresthesieën treffen vooral pink en ringvinger volgens een ulnair patroon. Pijn kan uitstralen naar supra- en infraclaviculaire zones en naar de zijkant of achterzijde van de nek richting occipitale en mastoidale regio s van de schedel met ernstige hoofdpijn tot gevolg [5, 17]. Uitstralende pijn naar de voorzijde van de thorax kan angina pectoris simuleren [5]. 5.4.1.2. Klinisch onderzoek Bij inspectie kan in gevorderde gevallen spieratrofie opgemerkt worden. Bij upper plexus TOS kan spierzwakte van de M. deltoideus (C5), M. biceps (C6), M. triceps (C7) optreden [5, 17]. Spierspasmen ter hoogte van de nek, de pectorale en interscapulaire regio en de beweeglijkheid van de nek worden nagegaan. Na een hyperextensietrauma kan bij een patiënt met het hoofd in flexie door percussie van de processi spinosi pijn uitgelokt worden in de cervicale en bovenste thoracale regio [5]. Bij lateroflexie van het hoofd weg van de aangedane zijde kunnen bij upper plexus TOS symptomen worden uitgelokt door verhoogde tractie op de plexus brachialis [5, 11, 17]. Door percussie met de vinger over het verloop van de plexus brachialis kan de plaats van maximale zenuwirritatie worden gelokaliseerd. Men spreekt van een positief teken van Tinel wanneer bij deze percussie symptomen optreden. Uitstraling van de pijn en paresthesieën naar aangezicht en oor suggereren aantasting van het bovenste deel van de plexus [2, 5]. Gedurende enkele seconden bilateraal druk uitoefenen met de duim t.h.v. de plexus brachialis in de fossa supraclavicularis kan paresthesieën uitlokken uitstralend naar de vingers [5]. De test van Roos is eveneens zeer nuttig bij de diagnose van NTOS [2]. Tenslotte worden de tweepuntsdiscriminatie in de 3 perifere zenuwregio s en de reflexen van Mm. biceps, triceps en brachioradialis getest [5]. 5.4.2. Veneuze compressie 5.4.2.1. Symptomen Meestal bestaan de klachten uit zwelling en oedeem van de arm, stijfheid van de vingers, pijn en cyanose van het lidmaat en een zwaarte- en spanningsgevoel over de oppervlakkige venen in arm en 13

schouderregio [4, 5, 11, 15]. Zwelling is een symptoom dat niet wordt waargenomen bij ATOS en NTOS. Paresthesieën in vingers en handen kunnen optreden, maar deze zijn dan eerder het gevolg van de zwelling dan van zenuwcompressie [11, 15]. Vaak wordt de diagnose gemist tot wanneer zich een trombose van de V. subclavia voordoet. In dat geval treedt plots oedeem van de arm op, vaak gepaard gaande met een donkere cyanose en gevoel van ongemak [5]. Een acute trombose van de V. subclavia kan worden uitgelokt door een zware inspanning van de arm (Paget-Schroetter syndroom) [7, 12]. 5.4.2.2. Klinisch onderzoek: Veneuze TOS kan vrij gemakkelijk worden geïdentificeerd aan de hand van bovenstaande symptomen, zoals zwelling en cyanose. De test van Roos kan worden uitgevoerd [5]. 5.4.3. Arteriële compressie 5.4.3.1. Symptomen De symptomen van ATOS worden vaak miskend tot wanneer trombo-embolische complicaties of tekenen van lidmaatischemie optreden. Vaak worden de symptomen initieel toegeschreven aan neurologische compressie, waardoor in sommige gevallen pas jaren later de correcte diagnose van ATOS wordt gesteld [12]. De meest frequent gemelde symptomen zijn bleekheid, koude, zwakte en snellere vermoeidheid van de arm bij inspanning [4, 5]. Bij langdurige compressie kunnen eveneens chronische pijn en paresthesieën optreden [12]. Zelden kan een majeure embolie aanleiding geven tot arteriële occlusie met lidmaatischemie en distaal gangreen [12, 22]. Vaak wordt in de voorgeschiedenis een Raynaud-achtig fenomeen gevonden, bestaande uit episodische bleekheid, cyanose en erytheem van de handen [12]. Bij subacute, chronische bovenste lidmaatischemie kunnen zowel vasomotorische symptomen alsook claudicatio van de arm optreden, voornamelijk bij hyperabductie van de arm [5, 22]. Unilateraliteit, distaal voorkomen van symptomen en afwezigheid van onderliggend vasculair lijden pleiten voor een locaal arterieel probleem of embool. Naast de algemene differentiaaldiagnose (cfr infra) dient bij arteriële symptomen ook het onderscheid te worden gemaakt met collagene vaatziekten en auto-immuunziekten, dewelke zich eerder diffuus en bilateraal zullen voordoen [12]. 5.4.3.2. Klinisch onderzoek Bij inspectie kunnen bleekheid van de arm, trofische stoornissen op de vingertoppen en/of atrofie van de intrinsieke handmusculatuur worden opgemerkt, evenals distaal gangreen bij vergevorderde gevallen [4, 12]. Beperkte trombo-embolische complicaties kunnen aanleiding geven tot kleine, punctiforme laesies op duim en vingertoppen. Door verplaatsing van de A. subclavia ten gevolge van 14

extrinsieke compressie kan supraclaviculair een pulsatiele massa worden gepalpeerd, die nog prominenter is indien een aneurysma aanwezig is [12]. Radialis- en ulnarispols dienen te worden nagegaan, zowel in rust als in 90 AER (test van Wright) [5]. Ook de tests van Adson en Roos kunnen worden uitgevoerd. Bij auscultatie kan een geruis over de A. subclavia gehoord worden. In ernstige gevallen kan een bloeddrukdaling t.h.v. de arm aanwezig zijn [12]. Volgens Brantigan en Roos (2004) [5] wijst een bloeddrukverschil groter dan 20 mmhg op een significante unilaterale vernauwing van de A. subclavia. 5.5. Technische onderzoeken 5.5.1. Radiografie van de thorax en cervicale wervelzuil Deze onderzoeken dienen systematisch te worden uitgevoerd teneinde botanomalieën op te sporen die kunnen bijdragen tot het probleem [7]. 5.5.2. Elektrofysiologisch onderzoek (EFO): Elektromyografie (EMG), zenuwgeleidingsstudies (NCS) en sensory evoked potentials (SEP) Het belang van EFO bij de oppuntstelling van TOS is controversieel [31]. Het EMG en de zenuwgeleidingssnelheid zijn normaal in de meerderheid van patiënten met NTOS [11]. Volgens vele auteurs zijn deze tests dan ook vooral nuttig in het uitsluiten van andere neuropathieën en/of aantonen van concomitante anomalieën [2, 4, 5]. Andere auteurs achten een EMG en/of NCS essentieel in het aantonen en lokaliseren van schade aan de plexus brachialis [31]. Ook zouden deze onderzoeken nuttig kunnen zijn in het identificeren van meer distaal gelegen compressiesyndromen [32]. Motorische NCS zou wegens detectie van segmentele demyelinisatie reeds vroegtijdige veranderingen kunnen opsporen, terwijl een EMG doorgaans pas positief is bij ernstige pathologie met verlies van axonen [31]. Een vertraagde conductiesnelheid vormt in dat geval volgens Gruss (2009) [21] het bewijs voor onderliggende compressie en eventuele schade aan de plexus brachialis. Sensorische NCS kunnen axonale schade aantonen maar geven valspositieve resultaten bij distale neuropathie, wat eerst moet worden uitgesloten [31]. SEP heeft een lage sensitiviteit bij de diagnose van TOS en is van beperkt nut [31, 33]. 5.5.3. Arteriografie Hoewel conventionele arteriografie lang de gouden standaard in de diagnose van vasculaire TOS was, heeft deze aan belang ingeboet wegens zijn invasiviteit [12, 16, 34]. Zoals Demondion et al (2006) reeds voorspelden werd de klassieke arteriografie bijna volledig vervangen door minder invasieve 15

procedures zoals CTA, MRA en echografie. Deze eerste twee geven tevens een duidelijker beeld van de externe comprimerende structuren [7]. Arteriografie wordt nog slechts in ernstige gevallen (vb: arteriële insufficiëntie of ischemie) gebruikt en/of bij preoperatieve beeldvorming [5, 11]. Ook wanneer duplex-doppler een aneurysma of stenose van de A. subclavia aantoont, kan een arteriografie nog dienen als bevestiging. Aangezien een stenose soms pas merkbaar wordt bij abductie en elevatie van de arm wordt een arteriografie bij voorkeur zowel in rust als in deze uitlokkende houding uitgevoerd [11]. 5.5.4. Venografie Bij vermoeden van veneus TOS is een positionele venografie de meest betrouwbare diagnostische test [24]. De mate van collateralisatie geeft een idee over het fysiologisch belang van de compressie en afwezigheid van collateralisatie maakt de bevindingen onzeker. Gezien vaak beide Vv. subclaviae abnormaal vernauwd zijn dient dit onderzoek steeds bilateraal te gebeuren [5, 24]. 5.5.5. CT/CTA en/of MR/MRA Deze onderzoeken worden als een vooruitgang beschouwd in de diagnostiek van TOS. Vooral wanneer anamnese, klinisch onderzoek en EFO niet volstaan en documentatie van een oorzaak en de lokalisatie van het probleem noodzakelijk is voor verdere aanpak, kunnen deze onderzoeken een aanvulling vormen bij de diagnosestelling [19]. CT en MR worden steeds eerst uitgevoerd in een neutrale houding, vervolgens tijdens elevatie van de arm in een poging vernauwing van de verschillende compartimenten en dynamische compressie van neurovasculaire structuren weer te geven. Zowel bij MR als CT is elevatie van de arm in de ruimte beperkt tot max 130 door de grootte van de tunnel [7]. Een voordeel van de CTA is dat de relatie tussen bloedvaten en omringende structuren wordt weergegeven. Een CT is minder geschikt om de plexus brachialis te evalueren [2, 7]. Met MRI kunnen alle anatomische componenten van de thoracic outlet, ook de plexus brachialis, nauwkeurig worden geëvalueerd [7]. Sagittale en coronale sneden kunnen een mooi beeld geven van de neurovasculaire compressie, de plexus brachialis en eventuele fibreuze banden [7, 35]. Ook spierhypertrofie en de aanwezigheid van surnumeraire spieren worden het best door dit onderzoek geëvalueerd. Een additionele MRA is vooral nuttig bij het opsporen van een poststenotisch aneurysma [7]. Veneuze compressie is met deze onderzoeken moeilijk op te sporen omdat deze ook frequent wordt waargenomen bij elevatie van de arm in asymptomatische patiënten [7, 19]. Anderzijds kunnen veneuze trombose en ontwikkelde collateralen wel goed worden gedocumenteerd, maar deze treden pas op in een later stadium [7]. 16

5.5.6. Duplexonderzoek Een dopplerechografie van de A. subclavia laat toe permanente vasculaire laesies zoals occlusies, poststenotische dilataties of aneurysmata evenals murale thrombi op te sporen [12]. Dopplerechografie heeft het voordeel dat men de bloedflow kan beoordelen in bepaalde uitlokkende houdingen en wordt dan ook vaak gebruikt bij vermoeden van ATOS. Dynamisch geïnduceerde symptomen kunnen onmiddellijk worden vergeleken met de mate van veranderingen in bloedstroom. In tegenstelling tot CT en MR kan het onderzoek nu wel rechtopstaand of zittend gebeuren. Dit onderzoek laat echter geen nauwkeurige evaluatie toe van de omringende structuren en volstaat op zichzelf dus niet om de diagnose te stellen [7]. B-mode- en kleurenduplexechografie zijn volgens Demondion et al (2006) wel zinvolle aanvullende onderzoeken wanneer op CT en MR geen kenmerken van TOS worden gevonden bij een patiënt met aanwezige klinische tekenen suggestief voor TOS [7]. 5.5.7. Scalenus anterior blok Het tijdelijk verlammen van de M. scalenus anterior door het inspuiten van een anestheticum zou volgens sommige auteurs een diagnostische waarde hebben. Wanneer een spasme van deze spier aan de oorzaak ligt van de symptomen zullen deze hierdoor tijdelijk verbeteren of verdwijnen [5]. Een positieve test zou de diagnose kunnen bevestigen bij patiënten met klinische tekenen van TOS en zou op een mogelijke gunstige outcome na chirurgische decompressie wijzen [33]. Deze test heeft echter geen invloed op andere anatomische oorzaken en heeft slechts een lage specificiteit [5]. 5.5.8. Coagulatiestudies Het opsporen van hypercoagulabiliteit dient te gebeuren bij alle patiënten met embolisatie of veneuze occlusie door trombose [5]. 5.6. Differentiaal diagnose 5.6.1. Cervicale discushernia (C4-C5 of C5-C6) In tegenstelling tot de intermittente klachten bij TOS veroorzaakt een discushernia een continue last. Discuspijn is ernstiger, scherper en straalt doorgaans uit volgens een radiale dermatoomdistributie, wat vooral moet onderscheiden worden van een compressie van de upper plexus. Zowel bij TOS als bij cervicale discushernia kan nekstijfheid optreden ten gevolge van spierspasmen. Bij palpatie wordt een gelokaliseerde drukpijn op het niveau van de discus gevonden, meestal t.h.v. C5-C6. De test van Spurling kan positief zijn in geval van radiculaire pijn door een discushernia [5]. 17