16.5 Chronische pijn extremiteit

Transcriptie

1 42A-Chirurgie :16 Pagina Chronische pijn extremiteit J.H. van Bockel en J.M. van Baalen Op uw spreekuur komt een 42-jarige man. Hij is altijd goed gezond geweest en hij heeft nooit klachten gehad. Hij heeft altijd veel gesport. Sinds enkele maanden heeft hij klachten over een moe gevoel in de rechterarm. Soms gaan de klachten gepaard met pijn die uitstraalt naar de nek en arm en met tintelingen in de rechterarm. Hij kan zijn werk als computerprogrammeur niet meer goed verrichten. Waar denkt u nu aan? De patiënt geeft klachten aan in de rechterarm en in de nek. De klachten zijn: moe en zwaar gevoel, pijn en tintelingen. Het gevoel van moeheid en zwaarte wordt alleen in de rechterarm aangegeven. De patiënt klaagt niet over algehele moeheid, lusteloosheid, of malaise. De lokale klacht moe gevoel wijst op de betrokkenheid van zenuwen en/of spieren. Moeheid en zwaarte worden door patiënten soms gebruikt als beschrijving van eenzelfde fenomeen. Het kan een uiting zijn van machteloosheid, een onvermogen om een (deel van een) extremiteit te gebruiken. Intermitterende moeheid en zwaarte duiden op een intermitterende spierzwakte of op een motorische stoornis. De klacht zwaar gevoel kan eventueel ook wijzen op een toename van het gewicht van de extremiteit (bijv. veneuze obstructie, lymfeoedeem). Het gevoel van zwaarte is niet voortdurend aanwezig. Er moet dus eventueel gedacht worden aan een intermitterende obstructie van de venen of de lymfebanen. De pijn in de rechterarm treedt niet voortdurend op en straalt soms uit. Het is echter niet duidelijk wanneer de pijn wel optreedt, of waardoor de pijnklachten geprovoceerd worden. Met deze informatie kan nog geen oorzaak van de klachten worden uitgesloten, of waarschijnlijk worden gemaakt. De patiënt heeft soms tintelingen in de rechterarm. Tintelingen zijn een positief sensorisch symptoom. Positieve sensorische verschijnselen worden veroorzaakt door ectopische stimuli van perifere of centrale zenuwvezels. Probleemlijst De volgende informatie is nu al bekend: de patiënt is een man van 42 jaar; hij is computerprogrammeur; hij heeft een moe en zwaar gevoel in de rechterarm; de klachten bestaan al maanden; soms straalt de pijn uit naar nek en arm; soms zijn er tintelingen in de rechterarm; hij heeft veel aan sport gedaan; hij is nooit eerder ziek geweest; er is sprake van een sociale handicap; er is geen sprake van een spoedgeval. Wat zou u nog meer willen weten? Specifieke anamnese De patiënt beschrijft zijn klachten in algemene termen. U wilt meer duidelijkheid over de dimensies van de hoofdklacht. U vermoedt dat de klachten van de patiënt kunnen worden verklaard door a een irritatie van zenuwen die naar de arm

2 42A-Chirurgie :16 Pagina CHRONISCHE PIJN EXTREMITEIT toelopen, of b een belemmerde afvoer van veneus bloed uit de arm, of c een verminderde aanvoer van arterieel bloed naar de arm. Bij het afnemen van de anamnese probeert u al een differentiatie te maken tussen deze mogelijke oorzaken. Dimensies van de hoofdklacht. De patiënt presenteert eigenlijk verschillende klachten: moe en zwaar gevoel, pijn, en tintelingen. Ieder van deze klachten moet worden uitgevraagd. De patiënt heeft een moe en zwaar gevoel in de rechterarm. De klachten zijn geleidelijk begonnen, maar hij kan niet precies aangeven wanneer. Sinds enkele maanden heeft hij vrijwel dagelijks last. De klachten waren aanvankelijk alleen in de onderarm en in de hand gelokaliseerd. De laatste tijd heeft hij echter ook last van bovenarm, schouder en nek. De klachten treden vooral op als hij achter zijn computer aan het werk is. Als hij een half uur aan het toetsenbord heeft gewerkt, moet hij ophouden. Ook bij het lezen van de krant of van een boek en wanneer hij wat langer moet autorijden krijgt hij een moe en zwaar gevoel in de rechterarm. Als de patiënt naar zijn arm kijkt ziet hij er niets bijzonders aan. Hij heeft niet gemerkt dat de vingers dik waren, of dat er duidelijk aders te zien waren. De kleding past normaal en ook zijn ring knelt niet. De patiënt weet eigenlijk niet goed wat hij moet doen om de klachten te laten verdwijnen. Een paar maanden geleden werden de klachten minder als hij ophield met werken, en daarna kon hij weer even verder. Nu blijven de klachten veel langer bestaan, ook als hij niets doet. Verder krijgt hij de laatste tijd ook pijn. De pijn bestaat sinds enkele weken. De pijn is geleidelijk begonnen, maar neemt wel toe en is nu vrijwel voortdurend aanwezig. Het is een doffe, diepe, zeurderige pijn en lijkt een beetje op de pijn die hij had toen hij een blauwe plek had in zijn bovenbeen nadat hij bij een wedstrijd op een tegenstander was gebotst. De patiënt kan niet duidelijk met één vinger aangeven waar de pijn zit; het betreft meer een gebied. De pijn zit vooral aan de binnenzijde van de arm, eigenlijk vanaf de oksel tot en met de pink. Daarnaast heeft hij pijn boven op de schouder, en aan de achterkant boven het schouderblad. De pijn loopt over de gewrichten heen, maar is niet in de gewrichten gelokaliseerd. De patiënt krijgt nu al pijn als hij een half uurtje achter de computer zit. De pijn is s morgens, s middags en s avonds even erg, maar neemt duidelijk toe als hij zijn arm omhoog doet, ergens naar reikt, of iets optilt en wordt minder als hij niet achter de computer zit of iets vasthoudt. Hij heeft nu zoveel last dat hij niet meer kan werken. Hij heeft wel eens pijnstillers genomen, maar die hebben niet echt geholpen. De laatste tijd merkt hij dat hij regelmatig s nachts wakker wordt en dan een slapende arm heeft. Hij kan zijn arm dan niet verplaatsen en moet hem met zijn andere hand optillen. Ook overdag heeft hij tegenwoordig meer last van tintelingen. De tintelingen lijken het meest op speldenprikken. Deze tintelingen bestaan pas sinds twee weken, maar worden wel erger. Hij heeft er niet voortdurend last van, maar vooral s nachts of als hij toch probeert te werken. De tintelingen komen ook voor in het gebied aan de binnenzijde van de arm, vanaf de oksel tot aan de pink. Het lijkt wel op het gevoel dat je hebt als je bij de elleboog het telefoonbotje hebt gestoten, maar niet zo erg. En verder is het net zo als met de pijn: de tintelingen nemen toe als hij ergens naar reikt of iets optilt, en ook als hij zijn arm omhoog houdt. Uit het eerste deel van de anamnese is duidelijk geworden dat de klachten vooral optreden als de patiënt achter zijn computer aan het werk is. Er zijn aanwijzingen dat een deel van de klachten veroorzaakt zou kunnen worden door prikkeling van zenuwen. Tot nu toe zijn er geen positieve aanwijzingen voor een arteriële of een veneuze oorzaak. De patiënt is rechtshandig. De patiënt heeft geen vermindering van de spiermassa of van de omvang van de arm bemerkt. De patiënt heeft geen onwillekeurige trillingen of spiertrekkingen bemerkt. Volgens de patiënt voelen de spieren normaal, soepel aan. Hij heeft niet de indruk dat ze verkrampt zijn. De patiënt kan zijn hoofd in alle richtingen normaal bewegen zonder beperkingen. Dit veroorzaakt geen klachten.

3 42A-Chirurgie :16 Pagina CHRONISCHE PIJN EXTREMITEIT 345 De patiënt geeft aan dat hij in de onderarm en in de hand minder kracht heeft. Hij laat soms zelfs iets uit zijn hand vallen. De kracht komt vanzelf terug, maar hij heeft dan ook minder gevoel in de vingers. De patiënt heeft nooit gemerkt dat er in de andere arm of in de benen krachtsverlies optreedt. Hij heeft nooit visusproblemen gehad. Zijn spraak was altijd ongestoord en hij heeft nooit een hangende mondhoek gehad. Als hij geen klachten heeft kan hij zijn arm normaal bewegen. Hij heeft geen beperkingen opgemerkt bij het sporten. De patiënt heeft geen last van pijn in de gewrichten of van dikke, opgezette gewrichten. Hij kan gewoon sporten (voetbal, hardlopen, fitness) en heeft dan nergens last van. Hij heeft nooit iets gebroken. De patiënt heeft geen afwijkingen bemerkt in de temperatuur of de kleur van de arm. Hij heeft geen slecht genezende wondjes aan de arm. De patiënt heeft niet het gevoel dat de arm gestuwd is: de klachten zijn aan de binnenzijde van de arm gelokaliseerd en niet rondom, en de aders zijn nooit anders opgezet dan de aders in de linkerarm. De patiënt heeft nooit trombose gehad. Voorzover hij weet komen er geen stollingsproblemen in de familie voor. De patiënt is altijd goed gezond geweest. Hij is nog nooit in een ziekenhuis geweest en komt maar zelden bij de huisarts. Hij gebruikt ook geen medicijnen buiten de huisarts om. Hij drinkt weinig, één à twee glazen per week. Hij rookt niet en gebruikt geen drugs. Hij is computerprogrammeur bij een groot bedrijf. Zijn werk wordt gewaardeerd, en hij heeft goede vooruitzichten op promotie. Juist omdat hij zittend werk heeft, probeert hij in zijn vrije tijd veel aan sport te doen. Andere hobby s heeft hij niet. De patiënt is gehuwd en heeft drie kinderen. Zijn vrouw werkt parttime in de bibliotheek. Voorzover hem bekend komen er in de familie geen erfelijke afwijkingen voor. Zijn vader en moeder zijn gezonde 70-plussers. Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten? Specifiek lichamelijk onderzoek Bij inspectie lijkt de patiënt een atletisch gebouwde man die een gezonde indruk wekt. Hij is licht gebruind door de zon. Aan de nagels en aan de handpalmen valt geen bleekheid of cyanose op. De armen zijn symmetrisch van omvang en grootte. Er zijn geen abnormale zwellingen zichtbaar. Er zijn geen pulsaties zichtbaar en er zijn geen littekens of wondjes. Er is een normale beharing. De handen tonen een normale duim- en pinkmuis. De vingertoppen zijn niet spits. Er zijn geen trommelstokvingers. De nagels zijn niet verdikt. Bij het heffen van de armen lopen de aders fraai leeg en blijft de kleur van de vingers roze. Bij palpatie is er een normale vochtigheid van de huid en een beetje transpiratie in de handpalmen. De temperatuur rechts en links is gelijk. De spieren voelen soepel aan. De pulsaties over de a. axillaris, de a. brachialis en de a. radialis zijn aanwezig en lijken normaal. Er is geen verschil tussen de beide armen. De pulsaties over de a. ulnaris kunnen niet worden gevoeld, links noch rechts. De capillaire refill is snel (< 1 s). De sensibiliteit is normaal en er is een normale kracht. De reflexen zijn rechts zwakker dan links; er zijn geen pathologische reflexen. Bij onderzoek van de gewrichten van de vingers vindt u geen afwijkingen. De pols, de elleboog en de schouder kunnen passief en actief over het gehele traject worden bewogen, er is geen bewegingsbeperking. Er is geen drukpijn op het acromion of in de subacromiale delle. Er is geen drukpijn over de mediale of laterale epicondylus. Het radiuskopje kan worden gevoeld en is niet drukpijnlijk. Aan de pols en de hand is geen ossale drukpijn. De pulsaties van de a. radialis rechts worden zwakker bij de Adson-test. Bij de militaire-houding-test aan de linkerpols, blijven de pulsaties rechts normaal. Bij palpatie van de hals zijn er supraclaviculair geen aanwijzingen voor het bestaan van een cer-

4 42A-Chirurgie :16 Pagina CHRONISCHE PIJN EXTREMITEIT vicale rib. Er is enige drukpijn in de hals boven de clavicula op de plexus cervicalis. Bij druk op de n. medianus ter plaatse van de pols (Tinel-test) treden geen paresthesieën of andere sensaties op. Bij de Phalen-test (het gedurende 60 s sterk flecteren van de pols) treedt geen doofheid op in het verzorgingsgebied van de n. medianus. De elevated-arm stress -test (test volgens Roos ) is positief: er traden weer klachten op toen de patiënt met geabduceerde armen en de ellebogen in 90 geflecteerd gedurende drie minuten de handen langzaam open en dicht deed. Bij auscultatie worden geen vaatgeruisen gehoord over de a. carotis, in de supra- en infraclaviculaire groeve of in de oksel. De bloeddruk is 135/85 mmhg, beiderzijds. De polsfrequentie is 64 slagen per minuut, regulair en equaal. Bij auscultatie over de infraclaviculaire groeve, terwijl de arm werd geabduceerd en geëxoroteerd, hoorde u over een klein traject, bij ongeveer 60 abductie, een souffle. Wat weet u nu? Na de anamnese en het lichamelijk onderzoek is de volgende informatie bekend: de patiënt heeft alleen last van de rechterarm; de klachten zijn geleidelijk begonnen; de klachten zijn in onderarm en hand begonnen; de klachten zijn progressief; de klachten worden geprovoceerd door typewerk, reiken, en tillen, maar ook bij lezen en autorijden heeft de patiënt last; de klachten gaan nu ook gepaard met een continue, diepe, zeurende pijn, niet circumscript aan te geven; de meeste pijn is gelokaliseerd aan de binnenzijde van de arm, op de schouder en dorsaal boven de scapula; de patiënt heeft ook last van het gevoel alsof er met spelden in het pijngebied wordt geprikt; er zijn geen veranderingen aan de arm opgemerkt; er zijn geen tekenen van atrofie van de musculatuur; de patiënt heeft geen trekkingen of trillingen in de arm opgemerkt; de patiënt heeft geen bewegingsbeperkingen in de arm; de patiënt kan zijn hoofd in alle richtingen onbeperkt bewegen zonder pijnklachten; er zijn geen aanwijzingen voor artrogene of ossale afwijkingen; er zijn geen tekenen van arteriële of veneuze problemen. Probleemlijst Actuele problemen: pijnklachten en een moe gevoel in de rechterhand bij gebruik van het toetsenbord; de patiënt kan zijn werkzaamheden niet meer uitoefenen. Op grond van de probleemlijst wordt een differentiële diagnose opgesteld. De belangrijkste argumenten die hierbij een rol spelen zijn: a er is een lokale afwijking die verantwoordelijk is voor de klachten in één arm; b de klachten kunnen worden verklaard door prikkeling van zenuwvezels; c de zenuwprikkeling treedt op in bepaalde houdingen en/of bij bepaalde activiteiten; d gezien de plaats waar de pijn wordt aangegeven is het waarschijnlijk dat de wortels van C8-Th1 met de klachten te maken hebben; e er zijn geen aanwijzingen voor afwijkingen van de cervicale wervelkolom; de plaats van prikkeling moet dus distaal hiervan gelokaliseerd zijn; f er zijn geen positieve aanwijzingen voor afwijkingen van het steun- en bewegingsapparaat. Wat is uw differentiële diagnose?

5 42A-Chirurgie :16 Pagina CHRONISCHE PIJN EXTREMITEIT 347 Differentiële diagnose Pijnlijke rechterarm/-hand Differentiële diagnose thoracic outlet syndrome neurogeen ( entrapment plexustakken) vasculair ( entrapment a. en/of v. subclavia) beklemming van perifere zenuwen (carpaletunnelsyndroom, beklemming van de n. ulnaris ter plaatse van de elleboog) afwijkingen van de cervicale wervelkolom (hernia, spondylitis en tumoren van het cervicale myelum) neurologische afwijkingen (o.a. multipele sclerose, migraine) schouderafwijkingen (bursitis, myositis, tendinitis, laesies van de rotator cuff) andere afwijkingen, bijvoorbeeld een tumor in de longtop (Pancoast-tumor) die in de plexus groeit Beschouwing differentiële diagnose Bij anatomische vernauwingen van de thoracic outlet kunnen klachten ontstaan die samenhangen met de drie structuren die vanuit de thorax en de nek naar de arm verlopen: zenuwen en de a. en v. subclavia. Bij het thoracic outlet syndrome (TOS) wordt de neurovasculaire bundel naar de arm meestal partieel, maar een enkele keer geheel, intermitterend of continu beklemd tussen de clavicula en de eerste rib. Soms dragen andere structuren bij aan deze compressie, bijvoorbeeld een abnormaal grote processus transversus van een cervicale wervel, callus van een genezen fractuur van de clavicula en fibreuze strengen. In het verleden werd gedacht dat de m. scalenus ook een bijdrage aan de compressie kon leveren, maar deze gedachte is inmiddels verlaten. Van de diagnostiek en behandeling van het TOS zijn geen evidence-based onderzoeken bekend. De diagnose berust vooral op een sterke klinische verdenking op een TOS, waarna met aanvullend lichamelijk onderzoek (en het uitsluiten van andere diagnosen uit de differentiële diagno- se) het syndroom aannemelijker kan worden gemaakt. Hoewel vasculaire klachten en afwijkingen zeldzaam zijn, komen veel patiënten toch traditioneel met de veelal neurogene afwijking bij de (vaat)chirurg terecht. Kort overzicht anatomie thoracic outlet. Om te begrijpen hoe de klachten en symptomen bij een patiënt met het TOS kunnen ontstaan, is een korte bespreking van de anatomie van de thoracic outlet nodig. De v. en a. subclavia verlopen vanuit de thorax naar de arm, over de eerste rib en onder de clavicula door. Daarbij verloopt de v. subclavia geheel mediaal. Meer lateraal verloopt de a. subclavia en delen van de plexus brachialis tussen de m. scalenus anterior en medius. Soms komt een cervicale rib voor, waarover de opgeduwde arterie en plexus brachialis worden uitgespannen. Hier kunnen de vaten en de plexus ook door congenitale fibreuze of musculaire banden worden gecomprimeerd. Veel congenitale anomalieën komen gecombineerd voor (Machleder, 1994). Belangrijk is naar oorzaken te vragen waardoor de thoracic outlet mogelijk vernauwd is geraakt. De anamnese bij onze patiënt vermeldt echter geen trauma. Er zijn geen fracturen geweest, in het bijzonder geen fracturen in het schoudergebied rechts, zoals een claviculafractuur. Klinisch beeld TOS. Het overgrote deel van de klachten van het TOS wordt veroorzaakt door compressie van de takken van de plexus brachialis. Een enkele keer zijn de klachten het gevolg van vasculaire afwijkingen. De klachten zijn dikwijls aspecifiek en subjectief en bij lichamelijk onderzoek zijn er vaak geen objectieve afwijkingen te vinden. De diagnose wordt meestal gesteld op het klinische beeld, nadat andere diagnosen van de differentiële diagnose zijn uitgesloten. Neurogene compressie. Meer dan 90% van het TOS is neurogeen. Vrouwen zijn vaker aangedaan dan mannen, in de verhouding van 3/4 : 1. De klachten beginnen vaak tussen het dertigste en vijftigste levensjaar en zijn vaak gerelateerd aan bewegingen in het werk of het dagelijks leven, waarschijnlijk door een cumulatief effect van herhaalde microtraumata. Er lijkt een bijdra-

6 42A-Chirurgie :16 Pagina CHRONISCHE PIJN EXTREMITEIT thoracic outlet syndrome neurogeen vasculair steun- en bewegingsapparaat neuropathie veneus congenitaal axonaal obstructie posttrombotisch bijv. 1e rib, halsband demyeliniserend insufficiëntie primair, secundair systeemziekte overbelasting shunt, AV-malformatie ontsteking bijv. tendinitis, tennisarm arterieel compressie aneurysma trauma cervicale HNP waar bijv. rotator cuff-letsel thoracic outlet vals n. ulnaris insufficiëntie degeneratief carpale tunnel compressie vaatwand bijv. artrose wervel/gewricht divers vasospasme nieuwvorming MS herpes zoster arteriitis degeneratie bijv. exostose, maligniteit lepra intraluminaal reactief zenuwtumor embolie bijv. kramp trombose steal Figuur Schematisch overzicht van de oorzaken van het TOS (rood: verplichte kennis; groen: wenselijke kennis; zwart: achtergrondinformatie die niet tot het actieve kennisniveau van de student hoeft te behoren).

7 42A-Chirurgie :16 Pagina CHRONISCHE PIJN EXTREMITEIT 349 ge te zijn van een nauwe thoracic outlet door aangeboren of verkregen afwijkingen en afhangende schouders door verlies van spierspanning. Bij de klachten staat pijn in nek, schouder, arm en hand op de voorgrond. Daarbij kan het plexusdeel C8 en Th1 aangedaan zijn (klachten in schouder, oksel en arm, meer in het verzorgingsgebied van de n. ulnaris) of het plexusdeel C5, C6 en C7 (klachten in nek, oor, meer in het verzorgingsgebied van de n. radialis), of een combinatie van beide plexusdelen (Roos, 1982). Ook over paresthesieën wordt vaak geklaagd: deze komen dan vaak voor in de ulnaire zijde van de hand. Daarnaast komen vermoeidheid van arm en hand met krachtsverlies voor, maar zelden parese. Vaak kunnen de klachten worden geprovoceerd door de arm te heffen (haarkammen, ramen zemen, autorijden, toetsenbord bedienen, enz.). Op deze provocatie berust de diagnostiek met de elevated-arm stress -test. Soms kunnen klachten optreden die passen bij het syndroom van Raynaud (zie aldaar). Vaak treden de klachten eerst in lichte mate en intermitterend op, daarna kunnen ze toenemen. De patiënt gaat steeds meer bewegingen die de klachten provoceren, vermijden en wordt uiteindelijk gehandicapt. Bij het lichamelijk onderzoek kunnen vaak geen neurologische afwijkingen worden vastgesteld. Immers, als regel is de plexus onbeschadigd zonder neurologische uitval en zijn er in rust geen klachten. Typerend is dat men soms door supraclaviculair druk uit te oefenen de klachten in nek, schouder of arm kan uitlokken (irritatie van de plexus brachialis). Ook met een provocatietest (3 minuten elevated-arm stress -test) kunnen de klachten worden opgewekt (Roos, 1976). Maar ook tijdens de provocatie zijn er meestal geen neurologische afwijkingen. Daarnaast kunnen de klachten soms met de zogenoemde Adson-test worden geprovoceerd. Bij deze test wordt de m. scalenus aangespannen. De test wordt als volgt uitgevoerd: draai het hoofd weg van de zijde met de klachten, laat de patiënt diep inademen met de arm in 90 abductie en de elleboog in 90 flexie en palpeer de radialispols van de patiënt. Traditioneel werd aangenomen dat het verminderen van de radialispulsaties bij deze manoeuvre bewijzend was voor een TOS. Het is echter belangrijk te beseffen dat de test aangeeft dat de a. subclavia (partieel) gecomprimeerd wordt (en niet de plexus), hetgeen bij 10 tot 20% van de normale populatie niet tot klachten leidt. De diagnostische waarde van de Adson-test voor het TOS is dan ook zeer twijfelachtig: vermindering van pulsaties is een frequente bevinding bij asymptomatische individuen. Vasculaire compressie. Een klein aantal patiënten met een TOS presenteert zich met vasculaire problemen (ongeveer 1% met een arteriële en 4% met een veneuze complicatie). Bij hen heeft het intermitterende trauma de a. en/of v. subclavia beschadigd. De wand van de a. subclavia kan door herhaalde microtraumata beschadigd raken, waardoor deze zwakker wordt (dilatatie of aneurysma) en er een thrombus in het vat ontstaat. Vanuit de thrombus kan dan (micro)embolisatie naar de arteriën van hand en vingers ontstaan. Hierdoor kan ischemie, ulceratie of zelfs verlies van (een deel van) vingers ontstaan. De oorzaak van een dergelijke arteriële afwijking is nogal eens een ernstige beknelling van de a. subclavia (bijv. cervicale rib) (Durham e.a., 1995). Een cervicale rib wordt bij 5 tot 10% van de patiënten met een TOS gezien (Makhoul en Machleder, 1992). Is een dergelijke herhaalde beknelling met (micro)traumata van de v. subclavia aanwezig, dan kan trombose ontstaan ( effort thrombosis, syndroom van Paget-Schrötter). Een dergelijke trombose komt wel eens voor in aansluiting aan sportbeoefening met aanzienlijke inspanning van de armen (bijv. tennis, bodybuilding). Patiënten met een veneuze compressie kunnen klachten hebben van veneuze stuwing, een blauwachtige verkleuring van de hand en van oedeem. Na trombose kunnen er ook veneuze collateralen subcutaan zichtbaar worden ter plaatse van de schouder. De klachten verergeren vaak na inspanning. Andere afwijkingen. Klachten zoals die bij een neurogene (of vasculaire) compressie bestaan, kunnen door tal van andere afwijkingen worden veroorzaakt, zoals:

8 42A-Chirurgie :16 Pagina CHRONISCHE PIJN EXTREMITEIT afwijkingen van de cervicale wervelkolom (hernia, spondylitis en tumoren van het cervicale myelum). Om deze afwijkingen aan te tonen of uit te sluiten zijn vaak neurologische consultatie en aanvullend onderzoek nodig; neurologische afwijkingen (multipele sclerosis, migraine). Ook voor het aantonen of uitsluiten van deze afwijkingen zijn neurologische consultatie en aanvullend onderzoek nodig; beklemming van perifere zenuwen (carpaletunnelsyndroom, beklemming van de n. ulnaris ter plaatse van de elleboog). Een dergelijke beklemming kan niet alleen klachten veroorzaken in het perifere verzorgingsgebied van de zenuw, maar soms ook naar centraal uitstralende pijn (schouder, nek, hoofd). De klachten van een (neurogene) TOS zijn vaak niet zo specifiek gelokaliseerd in het gebied van één zenuw (n. medianus, n. ulnaris), maar meer diffuus in het verzorgingsgebied van het beklemde deel van de plexus brachialis; schouderafwijkingen (bursitis, myositis, tendinitis, laesies van de rotator cuff). Differentiatie hiervan is meestal niet moeilijk op basis van de anamnese (bijv. een trauma van de schouder) en onderzoek van de schouder met een typerende beperking van de beweeglijkheid door de spier- en peesafwijkingen. Aanvullend radiologisch onderzoek kan noodzakelijk zijn; andere afwijkingen (bijv. een tumor in de longtop (Pancoast-tumor) die in de plexus groeit. Thoracic outlet syndrome Lichamelijk onderzoek inspectie neurologische onderzoek elevated-arm -test (provocatie van de klachten) vasculair onderzoek (bloeddruk, pulsaties) Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen? Aanvullende diagnostiek Aanvullend wordt een X-thorax (AP en dwars) vervaardigd. Hiermee kunnen ossale afwijkingen van ribben en clavicula worden vastgesteld. Eventueel kan een longtumor worden gevisualiseerd. Met een röntgenopname van de cervicale wervelkolom (AP, lateraal en 3/4) kunnen ossale afwijkingen van de cervicale wervelkolom worden gevisualiseerd, alsmede degeneratieve afwijkingen (osteofyten, enz.). Neurologische consultatie is van belang. Eventueel aanvullend elektrofysiologisch onderzoek (meting van de geleidingstijd van de n. ulnaris, somatosensorische evoked potentials, elektromyografie, enz.) heeft vrijwel nooit diagnostische waarde voor een (neurogene) TOS en moet alleen worden uitgevoerd indien er een neurologische indicatie voor bestaat. Thoracic outlet syndrome Symptomen klachten van nek, schouder, arm en/of hand klachten van pijn, moe gevoel en/of paresthesieën met soms krachtsverlies (provocerende momenten) soms klachten die passen bij het syndroom van Raynaud Thoracic outlet syndrome Aanvullende diagnostiek X-thorax (voor-achterwaarts en dwars) X-foto cervicale wervelkolom (voor-achterwaarts, dwars en 3/4) neurologisch onderzoek Bij verdenking op vasculaire afwijkingen kan zo nodig duplexonderzoek (echo-doppler) worden uitgevoerd. Dit onderzoek van de v. en a. subcla-

9 42A-Chirurgie :16 Pagina CHRONISCHE PIJN EXTREMITEIT 351 via kan vernauwingen (stenosen) of verwijdingen (dilatatie en aneurysma) en de eventuele aanwezigheid van een thrombus goed visualiseren. Angiografie van de a. subclavia wordt verricht indien er bij lichamelijk onderzoek en aanvullend duplexonderzoek aanwijzingen voor vasculaire afwijkingen zijn, zoals een dilatatie of mogelijke embolisatie. Bij verdenking op neurologische afwijkingen is meestal geen computertomografie (CT) en kernspintomografie (MRI) nodig voor het stellen van de diagnose TOS, maar veeleer om de eerder in de differentiële diagnose genoemde afwijkingen aannemelijk te maken of uit te sluiten. Welke behandeling stelt u voor? Behandeling De behandeling van een patiënt met een neurogeen TOS is in eerste instantie conservatief. Heeft deze aanpak onvoldoende resultaat, dan is chirurgische behandeling aangewezen. Thoracic outlet syndrome Behandeling conservatieve therapie (fysiotherapie) bij neurogeen TOS resectie eerste rib bij vasculair TOS resectie eerste rib en eventuele vaatreconstructie bij arteriële complicaties conservatief of veneuze reconstructie bij veneuze complicaties (trombose) de thoracic outlet. De behandelingen moeten namelijk geïndividualiseerd worden en de oefeningen zijn meestal niet beschreven in standaardleerboeken. Allereerst is een diagnostische zitting nodig, waarbij de fysiotherapeut na een uitgebreid onderzoek een indruk krijgt van de klachten, de provocatieve momenten en de corrigeerbare afwijkingen in de schouder- en nekregio. Daarna kan een geïndividualiseerd oefen- en behandelschema worden opgesteld, waarna een aantal proefbehandelingen volgt. Na bijstelling op grond van de resultaten van de proefbehandelingen wordt het definitieve oefen- en behandelplan uitgevoerd. Al vrij snel zal blijken of deze aanpak verlichting van de klachten brengt. Indien dat het geval is, zal de patiënt de oefeningen moeten blijven voortzetten. Nemen de klachten niet af, dan is terugverwijzing aangewezen. Bij een dergelijke aanpak mag worden verwacht dat bij ongeveer 80% van de patiënten de klachten zodanig verdwijnen of verlicht worden dat verdere (operatieve) behandeling niet meer nodig is. Indien de conservatieve behandeling van een neurogene compressie onvoldoende resultaat heeft, is een operatie de tweede optie. De operatie heeft tot doel de thoracic outlet te vergroten. Hiertoe wordt de eerste rib verwijderd, meestal via een transaxillaire benadering (figuur ). Tevens worden eventuele fibreuze en musculaire Bij een neurogeen TOS is conservatieve behandeling de eerste optie. De hoeksteen van de behandeling bestaat uit het instrueren van de patiënt om met oefeningen zijn houding te verbeteren en daardoor de thoracic outlet te verruimen. Dit wordt bereikt door oefeningen om op de juiste manier te zitten, te staan en te slapen. Een en ander wordt ondersteund door mobilisatie en rekoefeningen van weke delen. Het is zeer belangrijk een fysiotherapeut te vinden die kennis heeft van en geïnteresseerd is in de anatomie van Figuur Transaxillaire resectie van de eerste rib. De eerste rib is geheel vrijgeprepareerd en losgemaakt van de m. scalenus. De v. en a. subclavia, alsmede takken van de plexus brachialis, zijn naar boven verlopend zichtbaar (de arm bij de liggende patiënt is omhooggetild).

10 42A-Chirurgie :17 Pagina CHRONISCHE PIJN EXTREMITEIT banden die (een deel van) de plexus brachialis comprimeren, geëxcideerd. Uiteraard wordt bij het verwijderen van de eerste rib ook de m. scalenus gekliefd. Complicaties van deze operatie zijn: zenuwletsel van de n. thoracalis longus, n. phrenicus en plexus brachialis, alsmede vasculair letsel van de a. subclavia. Na de operatie zal de patiënt onder begeleiding van een fysiotherapeut voorzichtig zijn schouder en arm gaan oefenen. De resultaten van een operatieve behandeling zijn niet beduidend beter dan die van conservatieve therapie, en soms zelfs teleurstellend (Franklin e.a., 2000; Landry e.a., Bij een vasculair arterieel TOS is operatie de eerste optie. Het doel is daarbij het verwijderen van de bron van de embolieën naar de hand en vingers en het herstel van de circulatie. Daartoe wordt allereerst de eerste rib (en/of de cervicale rib) verwijderd, die de aanleiding is geweest van de arteriële problemen. Vervolgens kan de gedilateerde of aneurysmatische a. subclavia worden vervangen door een veneus interponaat (figuur ). In 85 tot 90% van de gevallen wordt met een dergelijke uitgebreide (vaat)chirurgische operatie een verbetering van de klachten en van de circulatie bereikt (Fujitani en Mills, 1993). Bij onze patiënt werd voor conservatieve behandeling gekozen. Na verwijzing naar een ter zake deskundige fysiotherapeut werd na zorgvuldig lichamelijk onderzoek eerst een proefbehandeling met houdingsoefeningen voorgesteld. Op basis van de eerste resultaten van de behandeling werden de oefeningen zo nodig aangepast en voortgezet. Beloop Het thoracic outlet syndrome is een goedaardige aandoening. Met conservatieve behandeling en eventuele aanpassing van de dagelijkse werkzaamheden zijn de klachten als regel effectief te behandelen of tot een aanvaardbaar niveau terug te brengen. Neurologische complicaties van het syndroom zijn niet bekend. Vasculaire complicaties zijn zeldzaam, maar kunnen ernstig zijn. Vasculaire klachten kunnen bestaan uit: Figuur vasospastische klachten als gevolg van prikkeling van autonome zenuwen rond de vaten ter plaatse van de thoracic outlet; dilatatie van de a. subclavia met eventuele aneurysmavorming en beschadiging van de intima. Hierdoor kan een thrombus ontstaan, met als gevolg embolisatie van de thrombus naar distaal en ischemie van hand en vingers. In dat geval zijn decompressie en vaatreconstructie aangewezen; trombose van de v. subclavia (vooral na intensieve sportbeoefening). Bij onze patiënt werden na een proefbehandeling de oefeningen enigszins aangepast. Al na enkele weken verminderden zijn klachten sterk, hoewel ze niet geheel verdwenen. Het resultaat is dat hij zijn werkzaamheden weer normaal kan uitvoeren als hij goed op zijn houding let en zo nodig de oefeningen weer even hervat. Kernpunten Aneurysma van de a. subclavia op basis van persisterende microtraumata in de thoracic outlet, met als gevolg embolisatie en ernstige ischemie van de hand. Neurogene compressie staat op de voorgrond. Vasculaire compressie, met als gevolg vasculaire complicaties, is zeldzaam. Er bestaat geen goede test om een TOS aan te tonen of uit te sluiten. De diagnose wordt gesteld op basis van het klachtenpatroon, in combinatie met het licha-

11 42A-Chirurgie :17 Pagina CHRONISCHE PIJN EXTREMITEIT 353 melijk onderzoek en na uitsluiting van andere diagnosen. Traditionele tests (in het bijzonder tests om vasculaire compressie aan te tonen) hebben geen diagnostische waarde bij een neurogene compressie. Conservatieve behandeling is de eerste keuze. Resultaten van operatieve decompressie zijn als regel teleurstellend. Bij compressie van de a. subclavia, resulterend in lokale vasculaire complicaties of (dreigende) ischemie van de hand, zijn decompressie en vaatreconstructie aangewezen. Literatuur Durham JR, Yao JS, Pearce WH, Nuber GM, McCarthy WJ III. Arterial injuries in the thoracic outlet syndrome. J Vasc Surg 1995; 21(1): Franklin GM, Fulton-Kehoe D, Bradley C, Smith-Weller T. Outcome of surgery for thoracic outlet syndrome in Washington state workers compensation. Neurology 2000; 54(6): Fujitani RM, Mills JL. Acute and chronic upper extremity ischemia. I. Large vessel arterial occlusive disease. Ann Vasc Surg 1993; 7(1): Landry GJ, Moneta GL, Taylor LM Jr, Edwards JM, Porter JM. Long-term functional outcome of neurogenic thoracic outlet syndrome in surgically and conservatively treated patients. J Vasc Surg 2001; 33(2): Machleder HI. Thoracic outlet syndromes: new concepts from a century of discovery. Cardiovasc Surg 1994; 2(2): Makhoul RG, Machleder HI. Developmental anomalies at the thoracic outlet: an analysis of 200 consecutive cases. J Vasc Surg 1992; 16(4): Roos DB. Congenital anomalies associated with thoracic outlet syndrome. Anatomy, symptoms, diagnosis and treatment. Am J Surg 1976; 132(6): Roos DB. The place for scalenectomy and first-rib resection in thoracic outlet syndrome. Surgery 1982; 92(6):

12 42A-Chirurgie :17 Pagina 354