Psychosen bij Ouderen de stand van zaken LOAG 9-9-2015 Dr. Martin G. Kat psychiater
Psychosen als containerbegrip Psychotisch syndroom: een cluster van symptomen Van symptoom naar syndroom naar ziekte Een syndroom kan wel 100 oorzaken (ziekteveroorzakers) hebben
Psychopathologie bij Ouderen Cognitieve stoornissen - delier - amnestisch syndroom/mci - dementie Psychosen: schizofrenie, waanstoornis Stemmingsstoornissen: depressie, angststn. Persoonlijkheidsstoornissen m.
De Schizo s Schizofrenie EOS LOS VLOSLP Schizo-affectieve stn. Schizotypische persoonlijkh. (As 2: cluster A) Schizoïde persoonlijkh. (As 2: cluster A)
Psychosen bij ouderen: indeling 1. Primaire psychosen (vroeg/laat) schizofrenie waanstoornis 2. Secundaire psychosen a. psychotische symptomen bij: dementie, delier, depressie b. psychotische symptomen bij sensore deprivatie
BioPsychoSociale ziektemodel! Verleden Heden Toekomst Biol./som. Psychol. Sociaal Is het nieuwvorming (late onset) of herhaling van zetten!
VLOSLP: Een psychose op oudere leeftijd, waardoor? Multipele stressoren? Vergelijk delier op latere leeftijd: meestal NAO Specifieke risicofactoren: leeftijd (minder reserve?), comorbide ziekten (intra- /extracerebraal), medicatie (polyfarmacie), sensore functies, veranderingen in de sociale context
VLOSLP (>60): mogelijkheden Schizofrenie, schizofreniform Waanstoornis Psychosen bij dementie Stemmingsstoornis met psychot. kenm. Charles Bonnetsyndr./gehoorsvariant Rouw Epilepsie Delier: vaak multifactorieel (NAO)
Klinisch beeld Auguste D 51-jarige vrouw met progressief cognitieve achteruitgang, fatische st., onvoorspelbaar gedrag, wanen, (gehoors)hallucinaties en stoornissen in het psychosociaal functioneren
Dementia with Lewy Bodies (DLB) Reeds vroeg in het beloop hallucinaties Geen of paradoxale reactie op antipsychotica! Fluctuatie in het bewustzijn Medicatie: cholinesteraseremmers (rivastigmine, galantamine)
Klinisch beeld (verv.) Sie zeigte als erste auffällige Krankheitserscheinung Eifersuchtsideen gegen den Mann. Bald machte sich eine rasch zunehmende Gedächtnisschwäche bemerkbar, sie fand sich in Ihrer Wohnung nicht mehr zurecht, schleppte die Gegenstände hin und her. In der Anstalt ist sie zeitlich und örtlich gänzlich desorientiert. Ihre Merkfähigkeit ist aufs schwerste gestört.
Psychose bij sensore deprivatie Syndroom van Charles Bonnet diagnostische criteria: (R.J.Teunisse,NTVG 2002;146(2): 49-52) complexe visuele hallucinaties bij slechtziendheid inzicht in irreële karakter ervan afwezigheid hallucin. andere zintuigen afwezigheid wanen exclusie: dementie, delier, epilepsie, migraine, rouwproces, hallucinogene drugs, extreme vermoeidheid, noch uitsluitend in overgang slapen en waken.
Psychose bij sensore deprivatie Behandeling Charles Bonnet syndroom voorlichting optimaliseren visus optimaliseren lichamelijke conditie staken of vervangen behandeling potentieel hallucinogene farmaca (ß-blokkers!) activeren coachen in het omgaan met hallucinaties farmacotherapie (carbamazepine, valproïnezuur, ondansetron, cisapride)
Late-onset schizophrenia and very-late-onset schizophrenia-like psychosis: an international consensus Robert Howard, Peter Rabins, Mary Seeman, Dilip Jeste and the International Late-onset Schizophrenia group (Am J Psychiatry 2000; 157:172-178)
Epidemiologie Problemen: - laat ontstane schizofrenie vaak uitgesloten - laat ontstane schizofrenie voldeden niet altijd aan de criteria - wisselende insluitcriteria (afh. type onderz.): paranoïdie, paranoïde psychosen, wanen - moeilijk te benaderen groep
Epidemiologie - paranoïde ideatie: puntprevalentie 4-6% (cave: dementie) - bij opgenomen ptn.: 23% (>40): 13% (40-50 jr) 7% (50-60 jr) 3% ( > 60 jr) - 1 jaar prevalentie schizofrenie (45-64): 0,6% - schizofrenie >65 jaar: 0,1-0,5% (Kat 0,31%)
Klinische fenomenen Late onset Schizophrenia (LOS) in vergelijking met early onset schizophrenia (EOS): - meer bij vrouwen (6:1) - meer gewerkt - meer gehuwd (geweest) - meer wanen en hallucinaties met slechte bejegening als thematiek - minder desorganisatie van de persoonlijkheid en negatieve symptomen
Klinische fenomenen (verv.) - meer sensore deprivatie (vooral bij de very late onset groep) - meer stemmingsontregeling ( depressiveanxious catatonic or confused agitated) - betere prognose w.o. reactie op antipsychotica - meer hallucinaties (visueel, tactiel, olfact.) - meer partition wanen
risicofactoren
risicofactoren
Waanstoornis Laat ontstane vorm minus hallucinaties Vaak depressies in de voorgeschiedenis Reageren doorgaans minder op antipsychotica, regelmatig effect bij antidepressiva
Waanstoornis Fleuren op in contact, zeker als men niet in een strijd verwikkeld raakt Een deel lijdt aan dementie in een (zeer) vroeg stadium (meer dan je zou verwachten in een vergelijkbare leeftijdsgroep) Bij waanst. zonder dementie meer cortex, consistenter volhouden en ingenieuzer waanconstruct?
27 LOS 13 Waanstoornis Conclusie: waanstoornis later ontstaan, meer intacte persoonlijkheid, meer comorbiditeit
Omgaan met de waan U maakt dit door, ik denk daar anders over, maar Ik kan er eigenlijk niet goed over oordelen, want ik ben er niet bij als het u overkomt Maar het moet wel heel beangstigend voor u zijn Hoe zou ik u kunnen bijstaan zodat u zo goed mogelijk bent opgewassen tegen die nare gebeurtenissen.
Het uitvragen van auditieve hallucinaties i.c. stemmen Mag ik u eens vragen We hebben nu een gesprek samen Ik heb de indruk (maar ik kan het mis hebben natuurlijk) dat u wat wordt afgeleid.. Zou dat kunnen.. Wat zeggen ze allemaal.. Zijn ze aardig voor u of juist boos.
Gespreksbehandeling Realiteitsversterkend Steunend en structurerend Doseren van afstand en nabijheid Geen valse hoop geven door te suggereren dat je meegaat in de psychose (ik ga het nu oplossen en naar de directeur) of het tegendeel wil gaan bewijzen (ziet u nou wel ) Cave je eigen realiteit prijsgeven, kan de psychose versterken. cave: folie á deux
Antipsychotica bij Ouderen Bij schizofrenie: lage doses vaak al effectief cave: TD, vooral bij snelle veranderingen! Keuze: mede op basis van bijwerkingenprofiel, individueel verschillend Kan er worden gestopt?
Antipsychotica bij ouderen: welke bijwerkingen accepteren we? Tard.dyskinesie Anticholinerge bijw. Sedatie Orthost. Hypot. Verlengde pq-tijd EPS Bijwerkingen van antipsychotica Insulten Gewichtstoename Prolactinemie Transaminasen stijg. New-onset D.M. Hematologische ver. (Ames, 2002)
Ontwikkelingen Cognitive neuropsychiatric models of persecutory delusions (Blackwood, Howard, Bentall, Murray. Am. J. Psychiatry 2001; 158:527-539) relatie tussen waanvorming en substraat: correlatie met Links Laterale Prefrontale Cortex, ventrale striatum, gyrus temporalis superior en het Parahippocampale gebied
conclusie Schizofrenie kan op latere leeftijd voor het eerst optreden (LOS) Hoe vroeger de leeftijd van ontstaan (>40 en <60) des te meer het klinisch beeld dat past bij schizofrenie (EOS) Laat ontstane psychosen na 60 jr (VLOSLP) een heterogene groep!