DEEL A Van deze aanvraag kan u invullen, kpiëren en binnenbrengen bij de nderstaande maatschappijen. LET OP bij elke maatschappij dient u afznderlijk ng een DEEL B in te vullen met.a. keuzefrmulier. INSCHRIJVINGSFORMULIER HUURWONING 2019 DIT DEEL NIET INVULLEN VOORBEHOUDEN AAN DE HUISVESTINGSMAATSCHAPPIJ / VERHUURKANTOOR Ontvangen p. Inschrijvingsdatum Aantal slaapkamers. Inschrijvingsnummer Max. ratinele bezetting... Ontbrekende dcumenten Taalkennis NL Inkmen 2016 Vldet WEL ID-kaart.. Vldet NOG NIET Overige IN TE VULLEN - Via dit frmulier kan u een (sciale) huurwning aanvragen 1. VUL UW PERSOONLIJKE GEGEVENS VOLLEDIG IN Uw persnlijke gegevens Persnlijke gegevens van uw partner (= Tekmstige referentiehuurder) (= Uw partner) Naam. Naam. Vrnaam. Vrnaam. Rijksregisternummer Rijksregisternummer..-...-..-..-.......-...-..-..-.. Gebrtedatum. Gebrtedatum. Gebrteland. Gebrteland. Gebrteplaats. Gebrteplaats. Geslacht Man Vruw Geslacht Man Vruw Burgerlijke staat Burgerlijke staat Gehuwd Gehuwd Ongehuwd Ongehuwd Wettelijk samenwnend Wettelijk samenwnend Feitelijk samenwnend Feitelijk samenwnend Gehuwd, maar u leeft gescheiden Gehuwd, maar u leeft gescheiden Weduwe / weduwnaar Weduwe / weduwnaar Wettelijk gescheiden Wettelijk gescheiden Natinaliteit. Natinaliteit. Bent U andersvalide (+66 %) Bent U andersvalide (+66 %) NEE NEE JA JA (veg het attest te van de FOD Sciale Zekerheid f van uw Mutualiteit) (veg het attest te van de FOD Sciale Zekerheid f van uw Mutualiteit) Tel.- en/f GSM-nr.. Tel.- en/f GSM-nr.. E-mail. E-mail.
2. KINDEREN DIE MET U IN DE WONING GAAN WONEN? (duid aan) JA (vul de tabel hiernder in) NEE (ga naar vraag 3) Naam + vrnaam * Aan te tnen met een attest / vnnis 3. ANDERE PERSONEN DIE MEE IN DE WONING GAAN WONEN? (duid aan) JA (vul de tabel hiernder in) NEE (ga naar vraag 4) Naam + vrnaam M/V/X M/V/X Rijksregisternr... -.. -.. - -.. Rijksregisternr... -.. -.. - -.. 4. FAMILIE IN HET BUITENLAND WAARMEE U EEN GEZINSHERENIGING PLANT (duid aan) JA (vul de tabel hiernder in) NEE (ga naar vraag 5) + 66 % Handicap* + 66 % Handicap* Ten laste Bezekrecht/ C-uderschap* Verwantschap Naam + vrnaam M/V/X Gebrteplaats + gebrtedatum Verwantschap 5. WAT IS UW ADRES? Pst naar mijn fficieel adres Pst naar een ander adres (= dmicilieadres) (= crrespndentieadres) Stuur mijn pst naar waar ik wn. Indien ik verhuis, laat ik dit binnen 1 maand weten. Mijn brieven kmen altijd naar dit adres, tt ik schriftelijk vraag m dit aan te passen. Gegevens cntactpersn / begeleiding, Gegevens bewindverder, die mijn pst in kpie mag / met ntvangen die mijn pst in kpie mag / met ntvangen (OCMW, CAW, schuldbemiddelaar, familie)
6. HUURPRIJS Wat wenst u als maximale huurprijs (znder vrschtten f extra ksten) per maand te betalen? 350 450 550 650 ander bedrag 7. CONTROLE EIGENDOMSVOORWAARDEN Hierbij verklaart u f één van uw gezinsleden geen wning f grnd bezit f gedeeltelijk f vlledig in vruchtgebruik heeft in BELGIE f in het buitenland. Futieve infrmatie kan leiden tt de schrapping van uw kandidatuur, f als u later huurder bent, zetten we de huurvereenkmst meteen stp.. Heeft u f één van uw gezinsleden een wning f een perceel bestemd vr wningbuw, gedeeltelijk f vlledig in vlle eigendm f vlledig in vruchtgebruik in binnen- f buitenland?. Bent u f één van uw gezinsleden zaakverder, bestuurder, f aandeelhuder van een venntschap, waarin u f één van uw gezinsleden een wning f een buwgrnd heeft ingebracht? Nee (ga verder naar punt 8, privacyverklaring) Ja (vul nderstaande gegevens verder aan) Welke srt eigendm? PERSOONLIJKE VERKLARING OP EREWOORD Verplicht in te vullen dcument Dr de aanvrager, zijn echtgent f de persn met wie hij (zij) wettelijk f feitelijk samenwnt. Gemeente / Land Ged 1 Ged 2 Straat, nr. f plaatsnaam Kadastrale aanduiding Aard van het ged Aard van het recht De aanvrager, zijn echtgent f de persn met wie hij (zij) wettelijk f feitelijk samenwnt, in de lp van de vrgaande jaren vergegaan zijn tt de vervreemding (verkp, verdeling, schenking, kstelze afstand ) van de vlgende nrerende gederen f rechten Datum vervreemding Ligging en aard van het ged Bekmen prijs f geschatte waarde Valt deze eigendm nder één van de uitznderingen? (duid aan + tn aan met fficieel attest) Wning f buwgrnd in de huwgemeenschap en huwelijk nherstelbaar ntwricht. Wning f buwgrnd werd kstels verwrven. Op basis van een nteigeningsplan. Op basis van de wnkwaliteit. Het betreft een wning, niet aangepast aan de fysieke handicap. Het betreft een ADL-wning. Op basis van de ruimtelijke bestemmingszne Op basis van de tepassing van enkele bepalingen uit de Vlaamse wncde. Op basis van een faillissement.
8. PRIVACYVERKLARING De ndergetekende(n) verklaren dat de verstrekte gegevens met het g p een inschrijving bij de sciale wnactr, juist en vlledig zijn. Zij geven hierbij uitdrukkelijk de testemming dat de verstrekte gegevens wrden geregistreerd en dr de sciale wnactr wrden verwerkt. De ndergetekende(n) verlenen bij deze aan de sciale wnactr de testemming m bij de bevegde besturen, zals bij het Ministerie van Financiën,... de vereiste inlichtingen in te winnen. De ndergetekende(n) weten dat eventuele hulpverleners bij een mgelijke tewijzing p de hgte zullen gebracht wrden. De ndergetekende(n) hebben het recht m deze gegevens ten alle tijden in te kijken en z ndig te laten aanpassen. De verstrekte gegevens wrden niet vergemaakt aan bedrijven f derden die geen gede reden hebben m uw infrmatie te verkrijgen. 9. HANDTEKENING 1. 2. 3. 4. Ik geef de maatschappij de testemming de ndige extra infrmatie p te vragen bij verschillende instanties en deze te delen met de bevegde diensten. We gebruiken deze infrmatie m uw kandidatendssier te vervlledigen. Ik geef de testemming m mijn (en die van mijn gezinsleden) persnlijke + inkmensgegevens elektrnisch p te vragen bij de juiste instanties. Alleen als de maatschappij de infrmatie niet digitaal kan bekmen, dien ik zelf de ndige dcumenten ver te maken. Indien dit het geval is, zal ik hierver briefwisseling ntvangen. De handtekeningen meten vrafgegaan wrden dr de geschreven vermelding "gelezen en gedgekeurd". Datum VERKLARING OP EER EN WET OP DE PRIVACY (AVG) HANDTEKENING(EN) Ik verklaar dat ik (en mijn gezinsleden) "de persnlijke verklaring p erewrd" mtrent de cntrle p eigendmsvrwaarden, in eer en geweten, crrect heb ingevuld.* Ik verklaar dat de gegevens p mijn aanvraag en alle bijgevegde infrmatie juist is. HANDTEKENING AANVRAGER** HANDTEKENING PARTNER HANDTEKENING MEERDERJARIGE (referentiehuurder) KINDEREN EN/OF ANDEREN "gelezen en gedgekeurd" "gelezen en gedgekeurd" "gelezen en gedgekeurd" * Meer inf ver de eigendmsvrwaarde kan u terugvinden in artikel 73 en artikel 3 4 van het kaderbesluit Sciale Huur ** Indien bewindverder, dient de bewindverder te ndertekenen. DEEL A van deze aanvraag kan u invullen, kpiëren en binnenbrengen bij de nderstaande maatschappijen. LET OP bij elke maatschappij dient u afznderlijk ng een DEEL B in te vullen met.a. keuzefrmulier. Bezemstraat 83A - 1600 SINT-PIETERS-LEEUW Tel. 02/371 03 30 - E-mail huurdienst@vlkshuisvesting.be Brusselsesteenweg 191-1730 ASSE Tel. 02/452 72 43 - E-mail verhuurdienst@prvidentia.be Mlenbrre 26/01-1500 HALLE Tel. 02/363 10 50 - E-mail inf@wpz.be Brusselsesteenweg 191-1730 ASSE Tel. 02/451 24 90 - E-mail administratie@webra.be A. Demaeghtlaan 30-1500 HALLE Tel. 02/361 16 16 - E-mail inf@svkzuidkant.be
10. Waar wilt u wnen? (Kruis aan) - specifiek binnen het werkgebied van Wnpunt Zennevallei. Belangrijk - Kruis vldende mgelijkheden aan. Als uw keuze te beperkt is, wrdt uw kans p een sciale wning te klein en kan Wnpunt Zennevallei uw keuze weigeren. - Zrg ervr dat u een keuze maakt van een type wning waarvr u in aanmerking kmt vlgens de ratinele bezetting. Keuzefrmulier Hiernder dient u uw keuzes aan te duiden. (Enkel de keuzes in de witte vakjes zijn mgelijk. Vakjes met grijze achtergrnd zijn niet mgelijk.) Opgelet erbven staat vermeld heveel panden er per type wning bestaan, tussen haakjes het aantal aangepaste panden. He meer panden er bestaan, he grter de kans p een vlttere tewijzing. Deelgemeente Wijk/gebied/zne/ Appartement Huis Aantal slaapkamers 0 1 2 3 4 1 2 3 4 5 Brrendelle (Ten Brek)* 0 7 23 0 0 0 6 4 0 0 Alsemberg Grte Kapel 0 20 27 15 0 0 0 38 4 0 Alsemberg Centrum* 2 22 (4) 13 (4) 7 0 0 0 0 0 0 BEERSEL Beersel Beersel Drp 0 0 6 0 0 0 0 8 10 0 Dwrp Dwrp Drp* 0 7 14 5 0 0 0 33 0 0 Huizingen Huizingen Drp 0 5 2 3 0 0 1 48 28 0 Lt Lt Drp* 0 5 14 31 0 0 0 39 0 0 Buizingen Buizingen Drp 0 28(10) 73(8) 6 0 1 1 46 5 4 Rdenem* 0 30 80 14 0 0 0 6 4 0 Halle Centrum* 2 50(10) 57 12 1 0 0 0 0 0 HALLE Halle Halle Grdel 0 13 56 0 0 0 0 0 0 0 Sint-Rchus 0 62 46 9 4 0 0 76 17 0 Windmlen 4 0 83 55 0 30 (30) 0 192 0 0 Lembeek Lembeek Drp* 0 12(1) 18(6) 5 0 0 0 12 8 0 PEPINGEN Bgaarden Bgaarden Drp* 0 3 5 0 0 0 0 0 0 0 SGR Sint-Genesius-Rde Sint-Genesius-Rde Centrum* De Hek 1 3 5 2 0 0 0 0 0 0 0 8 32 0 0 0 0 41 5 0 Zuun Negenmanneke* 0 19 39 0 0 2 0 12 3 0 SPL Sint-Pieters-Leeuw Sint-Pieters-Leeuw Centrum 0 1 11 8 0 32(32) 0 33 0 0 *Vr deze wngelegenheden heeft u een Vlabinvest-erkenning ndig. Hiervr dienen er bijkmende dcumenten te wrden vergemaakt, nl. dcumenten die een maatschappelijke, ecn. en sci-culturele binding met de streek aantnen. Indien u reeds een Vlabinvest-erkenning heeft, dient u dit te melden. Wnpunt Zennevallei, cvba s, Mlenbrre 26/1, 1500 Halle RPR Brussel BTW BE 400.898.624 1/2
Bent u rlstelgebruiker? JA / NEEN Indien JA, dient u vlgende dcumenten aan ns ver te maken Attest geneesheer-specialist waaruit dit kan pgemaakt wrden. Attest FOD waaruit dit kan pgemaakt wrden. Heeft u een fysieke handicap f fysieke beperking? JA / NEEN Indien JA, dient u vlgende dcumenten aan ns ver te maken Attest geneesheer-specialist waaruit dit kan pgemaakt wrden. Attest FOD waaruit dit kan pgemaakt wrden. Indien u aan één van deze criteria vldet, kan u vrrang genieten vr tewijzing van aangepaste appartementen / wningen. Een verzicht daarvan kan u terugvinden in de infrmatiebrchure (zie pag. 12). U kunt k altijd cntact pnemen met de klantendienst van Wnpunt Zennevallei vr meer infrmatie en vr inzage van het intern huurreglement. 11. Extra infrmatie U wilt niet veral wnen? U wilt dat Wnpunt Zennevallei hier rekening mee hudt? Indien geen lift wenst u een uitzndering van een maximaal aantal verdiepingen? Ja Neen Indien JA maximaal verdiepingen Kruis aan indien u GEEN duplexappartement (= een appartement met twee etages en een trap ertussen) wenst. Akkrdverklaring vr uitwisseling persnsgegevens I.k.v. BAZ en energiescans kunnen de persnsgegevens uitgewisseld wrden met nze samenwerkende partners, nl. buurtwerkers, OCMW s, energiescanners en andere welzijnsrganisaties. Als u een wning krijgt, cntrleert Wnpunt Zennevallei bij aanvang van de huurvereenkmst dat alle meerderjarige kandidaat-huurders vlden aan de telatingsvrwaarden, nl. - f uw inkmen ng altijd vldet aan de inkmensvrwaarde. - dat niemand van uw gezin een wning f buwgrnd in vlledig f gedeeltelijk in vlle eigendm f vlledig vruchtgebruik heeft, in binnen- f buitenland. - dat niemand van uw gezin een wning f buwgrnd als zaakverder, bestuurder f aandeelhuder heeft ingebracht in een Venntschap - U verklaart fficieel dat u de vlledige en juiste infrmatie van de gezins- en/f familiesamenstelling drgeeft aan Wnpunt Zennevallei. - U bezrgt veranderingen van uw adres f gezinssamenstelling, binnen de maand, altijd schriftelijk aan Wnpunt Zennevallei. - Dr uw inschrijving mag Wnpunt Zennevallei persnlijke en andere infrmatie pvragen en deze infrmatie cntrleren bij de bevegde diensten. We gebruiken deze infrmatie m uw kandidatendssier vlledig te maken. DATUM Handtekening aanvrager (*) Handtekening echtgent f samenwner.. (*) Indien bewindverder, dient de bewindverder te ndertekenen. Handtekening meerderjarige kinderen f verwanten. 12. Waar en wanneer kunt u zich inschrijven? Daarvr neemt u cntact p met de frnt ffice van Wnpunt Zennevallei via inf@wpz.be f 02/363 10 50 waar u steeds een bericht kunt inspreken p ns antwrdapparaat. Gelieve duidelijk uw naam en telefnnummer te vermelden en wij bellen u z spedig mgelijk terug. U krijgt dan een afspraak met de klantendienst m uw inschrijving vlledig in te dienen. Vr dat laatste zal u naar het kantr van Wnpunt Zennevallei meten kmen Mlenbrre 26/01, 1500 Halle. Wnpunt Zennevallei, cvba s, Mlenbrre 26/1, 1500 Halle RPR Brussel BTW BE 400.898.624 2/2
VERKLARING OP EREWOORD VERBLIJF OP REGELMATIGE BASIS VAN KINDEREN DIE NIET GEDOMICILIEERD ZIJN BIJ DE OUDER OP HET MOMENT VAN INSCHRIJVING 1 Ondergetekende, in de hedanigheid van uder die zich wenst in te schrijven vr een sciale huurwning, (vrnaam, naam) Rijksregisternummer Wnplaats (gemeente, straat, huisnummer) verklaart p erewrd dat zijn/haar kind(eren) 1.(vrnaam, naam, gebrtedatum) 2 (vrnaam, naam, gebrtedatum) 3 (vrnaam, naam, gebrtedatum) 4.. (vrnaam, naam, gebrtedatum) 5.. (vrnaam, naam, gebrtedatum) 6 (vrnaam, naam, gebrtedatum) p de datum van inschrijving niet gedmicilieerd is/zijn p bvenstaand adres, maar er wel p regelmatige basis verblijft/verblijven. Ondergetekende, in de hedanigheid van de andere uder, (vrnaam, naam) Rijksregisternummer Wnplaats (gemeente, straat, huisnummer) verklaart p erewrd dat bvenstaande gegevens crrect zijn. Gedaan te, p.. Gedaan te, p.. (uder die zich wil inschrijven vr een sciale huurwning) Handtekening (andere uder) Handtekening 1 Zie artikel 1, 22, punt b) van het besluit van de Vlaamse Regering van 12 ktber 2007 tt reglementering van het sciale huurstelsel ter uitvering van titel VII van de Vlaamse Wncde, zals gewijzigd dr het besluit van de Vlaamse Regering van 30 september 2011