1. Gegevens aanvrager Toekomstige referentiehuurder. Wettelijke of feitelijke partner jarige kinderen (die mee verhuizen)

Transcriptie

1 Datum aanvraag: Dssiernummer: Centrale Lijst 1. Gegevens aanvrager Tekmstige referentiehuurder Straat: Gemeente: Gebrteplaats: Telefn / Gsm: Nummer: Natinaliteit: Gebrtedatum: Burgerlijke stand: Berep: Wettelijke f feitelijke partner Straat: Gemeente: Gebrteplaats: Telefn / Gsm: Nummer: Natinaliteit: Gebrtedatum: Burgerlijke stand: Berep: + 18 jarige kinderen (die mee verhuizen)

2 - 18 jarige kinderen (die mee verhuizen) Naam Vrnaam Rijksregisternummer Invaliditeit (attest bijvegen min. 66 %) Andere persnen die mee verhuizen Gezinsleden in buitenland die naar België kmen

3 2. Inkmsten Gelieve ns een kpie te bezrgen van het inkmen van 2013: inkmsten aanslagjaar 2014 f OCMW-uitkering f invaliditeitsuitkering (aan te vragen bij FOD) Geen inkmsten in 2013? Breng dan het inkmen van het jaar na 2013 mee waarin u wel een inkmen had. Geen enkele vrm van inkmen? Onderteken dan nderstaande verklaring p eer: Ik,, wnende te.. verklaar hierbij geen inkmsten te hebben genten vr de peride.. 3. Taalvrwaarden U met ns een getuigschrift f diplma vrleggen. Indien u dit niet bezit en vldende Nederlands spreekt, kan Vlkshaard een taalattest pmaken. Bij twijfel, verwijzen wij u dr naar het Huis van het Nederlands, Kngstraat 42, Gent. 4. Inburgeringsvrwaarden Met u verplicht inburgeren? Bezrg ns het inburgeringsattest. Bij twijfel verwijzen wij u dr naar het Onthaalbureau.

4 5. Eigendm Heeft u een eigendm in België f het buitenland? Gelieve Frmulier B in te vullen. PERSOONLIJKE VERKLARING OP EREWOORD Ja Nee De aanvrager, zijn echtgent f de persn met wie hij (zij) wettelijk f feitelijk samenwnt (zie VAK 1), verklaren p erewrd : A. dat hij (zij) en de leden van het gezin zals hiervr pgegeven, p datum van de ndertekening van deze verklaring, geen andere nrerende gederen (1) vr de geheelheid bezitten dan deze hierna vermeld : (2) GOED 1 GOED 2 Gemeente - land : Straat, nr. f plaatsnaam :.... Kadastrale aanduiding :.... Aard van het ged :.. Aard van het recht (3):.. B. in de lp van de 0 (4) vrgaande jaren vergegaan zijn tt de vervreemding (verkp, verdeling, schenking, kstelze afstand ) van de vlgende nrerende gederen f rechten : (5) Datum vervreemding: ligging en aard van het ged: bekmen prijs f geschatte waarde: (1) wning, appartement, gebuw, perceel grnd ; (2) indien men geen nrerende gederen f rechten bezit : NIHIL vermelden; (3) vlle eigendm, vruchtgebruik, blte eigendm, gebruik f bewning, erfpacht, pstal; (4) De uitreikende dienst vult hier vraf het aantal jaren in dat, p basis van de geldende reglementering, in aanmerking met wrden genmen. Indien het verleden geen rl speelt, dient te wrden vermeld: NIET VAN TOEPASSING. (5) Indien tijdens deze peride geen nrerende gederen f rechten werden vervreemd: NIHIL vermelden. Privacy clausule De persnsgegevens die ingezameld wrden, zullen pgenmen wrden in de bestanden van Vlkshaard cvba-s, Ravensteinstraat 12, 9000 Gent en van de Vlaamse Maatschappij vr Sciaal Wnen, Klniënstraat 40 te 1000 Brussel. Deze gegevens wrden uitsluitend verwerkt m de efficiënte en crrecte samenstelling van het dssier van (kandidaat- )huurders, kpers f ntleners mgelijk te maken, m de cncrete huur-, kp-, f ntleningsvrwaarden vr een sciale wning f lening vast te stellen en m na te gaan f deze vrwaarden dr de huurders wrden nageleefd. Overeenkmstig de beraadslagingen VTC 20 en VTC 21 van 26 september 2012 van de Vlaamse Tezichtcmmissie vr het elektrnische bestuurlijke gegevensverkeer ( kunnen de gegevens van de kandidaatsciale huurders k uitgewisseld wrden met enerzijds de Huizen van het Nederlands vr de pvlging van de taalbereidheidsvrwaarde en met de Onthaalbureaus vr de pvlging van de inburgeringsbereidheidsvrwaarde. Overeenkmstig de beraadslaging VTC 13/2013 van 8 mei 2013 van de Vlaamse Tezichtcmmissie vr het elektrnische bestuurlijke gegevensverkeer ( kunnen de gegevens van de (kandidaat-)sciale huurders k uitgewisseld wrden met het IVA Inspectie RWO in het kader van de naleving van de wet- en regelgeving mtrent sciale verhuring. Overeenkmstig de beraadslaging VTC 37/2011 van 14 december 2011 van de Vlaamse Tezichtcmmissie vr het elektrnische bestuurlijke gegevensverkeer ( de gegevens van de (kandidaat- )sciale huurders k uitgewisseld wrden met het IVA Wnen Vlaanderen in het kader van de huurpremie. Mits u uw identiteit aantnt en p uw schriftelijk verzek hebt u vereenkmstig de wet van 8 december 1992 tt bescherming van de persnlijke levenssfeer ten pzichte van de verwerking van persnsgegevens een inzage- en verbeteringsrecht. U beschikt k ver de mgelijkheid m het penbaar register van de geautmatiseerde verwerkingen te raadplegen bij de Cmmissie vr de bescherming van de persnlijke levenssfeer (Drukpersstraat 35, 1000 Brussel

5 6. Bijkmende infrmatie Heeft u fysieke beperkingen? neen Zijn trappen een prbleem vr u? neen Wenst u een huisdier te huden? neen ja: ja: ja: Huurt u al bij een sciale huisvestingsmaatschappij? neen ja: Heeft u een vrlpige bewindverder / cllectieve schuldbemiddelaar? neen ja: Handtekeningen: Tekmstige referentiehuurder Wettelijke f feitelijke partner Kinderen uder dan 18 jaar Andere meerderjarige inwnende persnen Betrkkene(n) verklaren kennis genmen te hebben van de inschrijvingsvrwaarden, de telatingsvrwaarden en de mdaliteiten met betrekking tt de schrapping uit het inschrijvingsregister van het Besluit van de Vlaamse Regering van 12 ktber 2007 inzake het nderzek naar het inkmen. De kandidaat-huurder heeft de mgelijkheid m zijn kandidatuur te laten bezrgen aan de andere sciale huisvestingsmaatschappijen die in die gemeente en de aangrenzende gemeenten actief zijn. Indien u dit wenst, kan dit enkel p het mment van inschrijving.