capita selecta Screening op diabetische retinopathie W.W.Hartstra, F.Holleman, J.B.L.Hoekstra en R.O.Schlingemann Met de stijging van het aantal patiënten met diabetes mellitus neemt ook de incidentie van diabetische retinopathie toe. Het merendeel van de hieruit voortvloeiende slechtziendheid en blindheid kan worden voorkomen door tijdige herkenning met behulp van screening, gevolgd door laserbehandeling. Een groot aantal personen met diabetes wordt echter niet of niet adequaat gescreend. De noodzakelijke screeningsfrequentie is jaarlijks tot 2-jaarlijks, afhankelijk van de mate van retinopathie en het risicoprofiel van de patiënt, waarbij glykemische instelling, diabetesduur, bloeddruk, lipidenprofiel en ras de belangrijkste factoren zijn. Digitale 2-veldsfundusfotografie, bij voorkeur met mydriasis, is van voldoende kwaliteit voor routinematige screening. De effectiviteit van screeningsprogramma s kan verbeteren door de optimale methode toe te passen en een actieve implementatiestrategie in te voeren. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:228-33 De toename van het aantal personen met diabetes mellitus wereldwijd en in Nederland is zorgwekkend. Het aantal bekende patiënten in ons land is circa 700.000, terwijl het werkelijke aantal diabetespatiënten de 850.000 nadert (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Nationaal Kompas Volksgezondheid. www.rivm.nl). Met deze stijging neemt ook de incidentie van microvasculaire complicaties zoals diabetische retinopathie (DR) toe. DR is in de westerse wereld nog steeds een van de belangrijkste oorzaken van verworven slechtziendheid en blindheid bij volwassenen tot 65 jaar, 1 terwijl bij tijdige detectie circa 80% hiervan door laserbehandeling (fotocoagulatie) te voorkomen is. 2 De afwijkingen, die een chronisch progressief beloop hebben, dienen behandeld te worden vóórdat er visusklachten ontstaan; daarom is vroegtijdige opsporing van DR door middel van screening noodzakelijk. Uit zowel Amerikaans als Nederlands onderzoek blijkt dat screening op DR kosteneffectief is. 3 4 Een blinde volwassene met diabetes kost de maatschappij per jaar ruim 10.000, terwijl een screeningsonderzoek slechts circa 25, en een laserbehandeling circa 550, kost. De screening op en de behandeling van DR kosten 2600, per gewonnen voor kwaliteit gecorrigeerd levensjaar ( quality adjusted life year ; QALY) met goede visus. 5 Ter vergelijking: het verlagen van de serumcholesterolconcentratie bij Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam. Afd. Inwendige Geneeskunde, F4-260: mw.w.w.hartstra, arts-onderzoeker (tevens: afd. Oogheelkunde; thans: Universitair Medisch Centrum St Radboud, afd. Oogheelkunde, Nijmegen); hr.dr.f.holleman, internistendocrinoloog; hr.prof.dr.j.b.l.hoekstra, internist. Afd. Oogheelkunde: hr.dr.r.o.schlingemann, oogarts. Correspondentieadres: hr.dr.f.holleman (f.holleman@amc.uva.nl). type 2-diabetes patiënten door behandeling met statinen kost 32.000, per gewonnen QALY 6 en het screenen op en behandelen van borstkanker gemiddeld 35.000, (40-50- jarigen) of 14.000, (70-80-jarigen) per gewonnen QALY. 7 In veel westerse landen zijn screeningsprogramma s opgezet die blindheid en ernstige visusdaling door diabetes moeten terugdringen. In Nederland werden de eerste stappen tot preventie van ernstige DR ondernomen in de jaren zeventig van de vorige eeuw. 8 Eind jaren tachtig ontstond het streven naar het routinematig beoordelen van de fundus van alle personen met diabetes 9 en sinds 1998 bestaat er een richtlijn waarin onder andere over de (vroege) opsporing wordt gead viseerd. 10 In het afgelopen decennium hebben zich in dit veld veel nieuwe ontwikkelingen voorgedaan, hetgeen mede blijkt uit de herziene nationale richtlijn die in 2006 uitgebracht is (Nederlands Oogheelkundig Gezelschap; richtlijn Screening, diagnostiek en behandeling diabetische retinopathie ; www.oogheelkunde.org). In dit artikel zetten wij de stand van zaken rond screening op DR uiteen. Wij hebben hiertoe een literatuuronderzoek uitgevoerd naar relevante richtlijnen, systematische overzichtsartikelen en oorspronkelijke onderzoeken die in de periode 1994-2004 zijn verschenen in Medline, Embase en de Cochrane Library. pathofysiologie en risicofactoren van dr De hyperglykemie bij diabetes veroorzaakt endotheelschade die resulteert in lekkage uit en occlusie van de retinale microcirculatie, met ischemie tot gevolg. Door afbraak van de bloed-retinabarrière verschijnen in de retina microaneurysmata, bloedinkjes, oedeem en gele, scherp begrensde harde exsudaten uit het plasma gelekte lipoproteïnen 228 Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 27 januari;151(4)
a b retinale bloedinkjes neovascularisaties macula harde exsudaten neovascularisaties retinale bloeding papil c Foto s van het rechter oog van een patiënt zonder visusklachten bij wie kort tevoren de diagnose diabetes mellitus type 2 werd gesteld, en bij wie reeds microaneurysmata, retinale bloedinkjes, harde exsudaten en neovascularisaties aanwezig waren: (a) fundusfoto; (b) roodvrije opname; (c) fluorescentieangiogram. (figuur). Ten gevolge van ischemie ontstaan cotton wool spots (ook wel zachte exsudaten : witte, onscherp begrensde vlekken bestaande uit axonaal debris). Deze nonproliferatieve DR kan de functie van de macula en daarmee het gezichtsvermogen aantasten. De ischemie induceert daarnaast de afgifte van bepaalde groeifactoren, waardoor nieuwvorming van vaten optreedt. Dit wordt proliferatieve DR genoemd. Deze vaten groeien vanuit de retina het glasvocht in, met glasvochtbloedingen, littekentractie en netvliesloslating als mogelijk gevolg. De classificatie van DR volgens de nieuwe richtlijn is weergegeven in de tabel. Het is bewezen dat er bij een slechtere glykemische instelling 11 en bij een langere diabetesduur 11 12 een verhoogd risico bestaat op zowel het ontstaan als de progressie van DR. Verder hebben patiënten met type 1-diabetes een verhoogd risico op DR ten opzichte van degenen met diabetes type 2; 13 dit verhoogde risico geldt ook voor diabetespatiënten met hypertensie. 12 Er zijn ook aanwijzingen voor een onafhankelijk verhoogd risico bij een slechter lipidenprofiel, 13 14 bij macro- én bij microalbuminurie 15 en een negroïde afkomst. 16 Verder lijken een hoog opleidingsniveau en een hoge sociaaleconomische status beschermende factoren. 17 Tijdens zwangerschap of bij een plotselinge verbetering van de glykemische instelling kan een versnelde progressie optreden die spoedige behandeling noodzakelijk maakt. 18 Tot slot is ook de puberteit, door de vaak optredende metabole ontregeling en door hormonale factoren, een risicofactor voor DR. 19 Vóór de puberteit hebben kinderen daarentegen een lager risico op DR dan volwassenen. 20 De screening beoogt de patiënten met matige non-proliferatieve DR of ernstiger vormen te identificeren, alsmede patiënten met diabetische maculopathie, omdat bij deze patiënten op korte termijn door de oogarts moet worden bepaald of laserbehandeling noodzakelijk is. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 27 januari;151(4) 229
doelpopulatie Alle personen met type 1-diabetes dienen vanaf 5 jaar na diagnose onderzocht te worden op retinopathie. 10 In de eerste jaren van het bestaan van de ziekte is vrijwel nooit noemenswaardige DR aanwezig. Kinderen met type 1-diabetes en een diabetesduur van 5 jaar of langer dienen vanaf het ingaan van de puberteit te worden onderzocht. 21 Personen met type 2-diabetes moeten echter vanaf het moment dat deze ziekte bij hen wordt gediagnosticeerd, worden beoordeeld, 10 omdat zij dan vaak reeds vele jaren onopgemerkte hyperglykemie hebben (zie de figuur). 22 Bij circa 30% is op het moment dat de diagnose diabetes wordt gesteld retinopathie aanwezig en bij 2 à 3% is deze zelfs al visusbedreigend. 23 screeningsfrequentie Aangeraden wordt diabetespatiënten zonder retinopathie én zonder risicofactoren 2-jaarlijks te screenen en patiënten met één of meer risicofactoren en/of enkele microaneurysmata jaarlijks. 10 Deze screening vindt in Nederland zowel binnen als buiten de oogheelkundige praktijk plaats. Bij meer afwijkingen dan alleen een klein aantal microaneurysmata zijn vervolgcontroles bij de oogarts nodig, variërend van eens per jaar tot eens per 3 maanden. 10 Er zijn aanwijzingen dat patiënten met diabetes mellitus type 2 zonder insulinetherapie, een korte duur van de aandoening en geen afwijkingen van de retina slechts eens in de 3 tot 5 jaar hoeven te worden gescreend. 24 Uit een hypothetische analyse bleek dat jaarlijkse screening van oudere, goed ingestelde type 2-diabetespatiënten minder kosteneffectief is dan 3-jaarlijkse screening, terwijl jaarlijkse screening van jongere type 2-diabetespatiënten met een hogere HbA 1c -waarde wél kosteneffectief is. 25 In een deelstudie van de United Kingdom prospective diabetes study bleek dat bij degenen die bij het stellen van de diagnose type 2-diabetes al matige retinopathie hadden in 15% van de gevallen binnen 3 jaar laserbehandeling nodig was, terwijl deze bij afwezigheid van retinopathie of aanwezigheid van alleen enkele microaneurysmata in één oog slechts bij 0,2% nodig was; 26 ook in deze gevallen zou 3-jaarlijkse screening misschien voldoende zijn. Wellicht kan met een gewogen risicostratificatie de screeningsfrequentie voor de individuele patiënt vastgesteld worden. Aangezien er nog geen studies zijn verricht naar de onafhankelijke bijdrage van elke bekende risicofactor aan het ontstaan van visusbedreigende retinopathie, zou deze stratificatie gebaseerd kunnen worden op het combineren van de resultaten van de onderzoeken naar één of enkele risicofactoren. screeningsmethoden Voor het beoordelen van de retina op DR worden in het algemeen drie methoden als gouden standaard genoemd: Retina-afwijkingen bij diabetische retinopathie volgens de nieuwe richtlijn van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap indeling afwijkingen niet-proliferatieve diabetische retinopathie gering alleen microaneurysmata matig enkele microaneurysmata en/of kleine retinabloedinkjes, en tevens harde exsudaten of cotton wool spots, of meer dan enkele microaneurysmata en/of kleine bloedinkjes ernstig microaneurysmata en tevens geringe tot matige intraretinale microvasculaire afwijkingen of grotere retinabloedingen, of segmentale veneuze dilataties ( venous beading ) in 1 kwadrant zeer ernstig ernstige retinabloedingen in 4 kwadranten, of veneuze dilataties in C 2 kwadranten, of matig tot ernstige intraretinale microvasculaire afwijkingen proliferatieve diabetische retinopathie niet hoog-risico neovascularisaties op de papil ter grootte van minder dan 1/4 van de papil, of neovascularisaties elders kleiner dan een halve papilgrootte hoog-risico neovascularisaties op de papil ter grootte van meer dan 1/3 tot 1/4 van de papil, of neovascularisaties elders en tevens glasvochtbloeding of preretinale bloeding ernstig retina gedeeltelijk onbeoordeelbaar door glasvochtbloeding, of ablatio retinae ter plaatse van de fovea klinisch relevant macula-oedeem verdikking van de retina binnen 500 μm van het centrum van de macula, of harde exsudaten binnen 500 μm van het centrum van de macula met verdikking van de aangrenzende retina, of verdikking C 1 papilgrootte, waarvan een deel binnen 1 papildiameter van het centrum van de macula ligt 230 Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 27 januari;151(4)
7-veldsstereo-fundusfotografie, biomicroscopie (spleetlamponderzoek met een funduscontactglas of met een 78- of een 90-D-lens) door een retinaspecialist, en fluorescentieangiografie (zie figuur c). Deze drie methoden lenen zich niet voor massale screening vanwege de belasting in tijd en geld. Voor een oppervlakkiger, routinematige beoordeling kan men de conventionele directe funduscopie met de oogspiegel en de informatievere indirecte funduscopie met een 20-D-lens met oogspiegel gebruiken. Ook kan men analoge of digitale foto s maken in kleur (zie figuur a) of roodvrij (zie figuur b) van één of enkele velden per oog, met of zonder visusmeting en met of zonder mydriasis. De huidige gang van zaken in Nederland varieert per regio, maar is grosso modo als volgt: een meerderheid van alle personen met diabetes wordt door oogartsen onderzocht door middel van biomicroscopie of indirecte funduscopie. Bij nog een aanzienlijk deel worden via de huisarts of een diabetesdienst eens per jaar fundusfoto s gemaakt, die door een oogarts worden beoordeeld. Hierbij worden na mydriasis 2 of meer velden van de retina gefotografeerd. Indien er afwijkingen worden vastgesteld of als de foto s onbeoordeelbaar zijn, krijgt de huisarts het advies om de betreffende patiënt naar een oogarts te verwijzen voor gedetailleerde beoordeling. Type 2-diabetespatiënten worden vaker volgens de laatste methode gescreend dan type 1-diabetespatiënten. Exacte cijfers over wie op welke wijze wordt gescreend, ontbreken echter. De vraag is welke methode zich het beste leent voor massale screening op DR. Hoewel er geen formele standaard is voor acceptabele sensitiviteit- en specificiteitwaarden hiervoor, heeft de Britse diabetesvereniging op basis van onder andere kosteneffectiviteitsanalysen als minimumwaarden voor sensitiviteit en specificiteit respectievelijk 80 en 95% voorgesteld. 27 Uit een systematische analyse van 22 cohortstudies bleek dat fundusfotografie met mydriasis voor de detectie van respectievelijk retinopathie en visusbedreigende retinopathie een gemiddelde sensitiviteit van 85 en 90% heeft, terwijl funduscopie een gemiddelde sensitiviteit van slechts 61 en 46% (directe methode) en 6 en 58% (indirecte methode) heeft. 28 Bij deze funduscopie scoorden oogartsen gemiddeld hoger dan andere uitvoerders, maar wel individueel variabel en nog steeds lager dan fotografie. De gemiddelde specificiteitwaarden van beide methoden ontliepen elkaar nauwelijks. De auteurs concludeerden dat fundusfotografie met mydriasis, die men, indien nodig (bij onbeoordeelbare foto s), kan aanvullen met funduscopie, de betrouwbaarste screeningsmethode is. Men kan zich afvragen of het achterwege laten van mydriasis, die patiënten vaak als hinderlijk ervaren, de kwaliteit van fundusfotografie beïnvloedt. Wanneer fotografie, vaak met behulp van non-mydriatic -camera s, van één of enkele velden mét mydriasis wordt vergeleken met een gouden standaard, worden steeds goede resultaten bereikt, 29 terwijl de resultaten zonder mydriasis deels goed, 30 deels matig 31 en deels onvoldoende zijn. 32 Hiernaast bestaat de vraag of volstaan kan worden met onderzoek van enkele velden. De kwaliteit van deze techniek werd vrijwel steeds goed beoordeeld, waarbij 2-veldsfotografie gemiddeld betere resultaten boekte dan de 1-33 34 veldsmethode. Indien het detecteren van macula-oedeem separaat werd onderzocht, voldeden niet-stereoscopische fundusfotografie en (monoculaire) funduscopie echter geen van beide; voor het opsporen van diffuus macula-oedeem, dus zonder harde exsudaten in de macula, is stereoscopische beoordeling nodig. Visusmeting of anamnestische informatie over beeldvervorming kan hiervoor een acceptabele vervanging zijn, mede omdat laserbehandeling voor diffuus maculaoedeem doorgaans pas bij een visusdaling tot beneden 0,5 wordt uitgevoerd. De waarde van visusbepaling voor detectie van macula-oedeem is echter niet onderzocht. Digitale fotografie heeft in vergelijking met analoge een sensitiviteit van circa 90% en een specificiteit van circa 95%. 35 In vergelijking met een gouden standaard blijkt ook dat deze methode voldoet. 36 Digitale fotografie heeft bovendien het voordeel dat men snel nieuwe opnamen kan maken bij mislukte foto s. Nog in de experimentele fase verkeert het beoordelen van fundusfoto s door computerprogramma s. De eerste resultaten van deze methode zijn bemoedigend, met een sensitiviteit van circa 95% en een specificiteit van circa 80%. 37 implementatie van dr-screeningsvoorschriften Over het algemeen leven artsen richtlijnen slecht na. 38 In slechts 55% van de onderzochte gevallen behandelen zij hun patiënten volgens de geldende landelijke protocollen. Wanneer men specifiek kijkt naar de frequentie van het oogonderzoek, wordt de score beter. Van de deelnemers aan een bevolkingsonderzoek in New York onderging 67% van de diabetespatiënten jaarlijks een oogonderzoek met mydriasis 39 en binnen een Amerikaanse diabetespopulatie die bij de internist onder controle was, had 63% in het afgelopen jaar een oogonderzoek gehad, hetgeen verbeterde tot 84% na een actieve implementatie van de aanbevelingen. 40 In een onderzoek naar de naleving van de CBO/NDF-richtlijnen in de Nederlandse algemene ziekenhuizen 41 onderging 84% van de diabetespatiënten die in het ziekenhuis onder controle waren een oogonderzoek volgens de richtlijn, te weten in de laatste één of twee jaar, afhankelijk van de aanwezigheid van risicofactoren. Getallen over patiënten in de huisartsenpraktijk ontbreken. Door toepassing van een actieve implementatiestrategie, waaronder een geautomatiseerd oproepsysteem, werd de dekking van screening onder een Limburgse populatie in Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 27 januari;151(4) 231
10 jaar tijd vrijwel verdubbeld (G.H.van Rens, schriftelijke mededeling, 2005). De implementatie van screeningsrichtlijnen kan men in het algemeen verder verbeteren door alle relevante beroepsgroepen bij de richtlijnontwikkeling te betrekken, het implementatietraject gedetailleerd uit te werken en de richtlijnen actiever aan te bieden. 42 Specifiek voor DR zou men de screening laagdrempeliger kunnen maken door bijvoorbeeld een mobiele screeningsgelegenheid te introduceren 43 of door de farmacologische mydriasis achterwege te laten. 30 conclusie Nog steeds wordt een te groot aantal diabetespatiënten niet regelmatig op DR gescreend, terwijl tijdige detectie gevolgd door laserbehandeling blindheid en slechtziendheid kan voorkómen. Diabetespatiënten moeten, afhankelijk van onder andere diabetesduur, glykemische instelling en aanwezigheid van minimale retinopathie, jaarlijks tot 2-jaarlijks worden gescreend op DR. Voor massale screening blijkt digitale 2-veldsfundusfotografie, bij voorkeur met mydriasis, van voldoende kwaliteit voor de routinematige detectie van DR, terwijl ook indirecte funduscopie door oogartsen een voldoende sensitiviteit kan bereiken. De beïnvloedbare risicofactoren voor DR dienen zoveel mogelijk beperkt of behandeld te worden, waarbij de screeningsfrequentie bij patiënten met een zeer laag risico wellicht zou kunnen worden verlaagd. Bovenal is het noodzakelijk dat bestaande richtlijnen daadwerkelijk in praktijk worden gebracht. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 27 juli 2006 Literatuur 1 Kocur I, Resnikoff S. Visual impairment and blindness in Europe and their prevention. Br J Ophthalmol. 2002;86:716-22. 2 Ferris 3rd FL. How effective are treatments for diabetic retinopathy? JAMA. 1993;269:1290-1. 3 Chiang YP, Bassi LJ, Javitt JC. Federal budgetary costs of blindness. Milbank Q. 1992;70:319-40. 4 Crijns H, Casparie AF, Hendrikse F. Toekomstige behoefte aan oogzorg voor patiënten met diabetes mellitus, kosten en effectiviteit. Ned Tijdschr Geneeskd. 1995;139:1336-41. 5 Javitt JC, Aiello LP. Cost-effectiveness of detecting and treating diabetic retinopathy. Ann Intern Med. 1996;124(1 Pt 2):164-9. 6 CDC Diabetes Cost-effectiveness Group. Cost-effectiveness of intensive glycemic control, intensified hypertension control, and serum cholesterol level reduction for type 2 diabetes. JAMA. 2002;287: 2542-51. 7 Barratt AL, Les Irwig M, Glasziou PP, Salkeld GP, Houssami N. Benefits, harms and costs of screening mammography in women 70 years and over: a systematic review. Med J Aust. 2002;176:266-71. 8 Riaskoff S. Preventie en behandeling van diabetische retinopathie. Ned Tijdschr Geneeskd. 1977;121:1206-12. 9 Jong PTVM de. Screening op diabetische retinopathie. Ned Tijdschr Geneeskd. 1993;137:1701-5. 10 Diabetische retinopathie, diabetische nefropathie, diabetische voet, hart- en vaatziekten bij diabetes mellitus. Leusden/Utrecht: Nederlandse Diabetes Federatie/Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing; 1998. 11 The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med. 1993;329:977-86. 12 UK Prospective Diabetes Study Group. Cost effectiveness analysis of improved blood pressure control in hypertensive patients with type 2 diabetes: UKPDS 40. BMJ. 1998;317:720-6. 13 Leiden HA van, Dekker JM, Moll AC, Nijpels G, Heine RJ, Bouter LM, et al. Blood pressure, lipids, and obesity are associated with retinopathy: the Hoorn Study. Diabetes Care. 2002;25:1320-5. 14 Chew EY, Klein ML, Ferris 3rd FL, Remaley NA, Murphy RP, Chantry K, et al. Association of elevated serum lipid levels with retinal hard exudate in diabetic retinopathy. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) Report 22. Arch Ophthalmol. 1996;114:1079-84. 15 Cruickshanks KJ, Ritter LL, Klein R, Moss SE. The association of microalbuminuria with diabetic retinopathy. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy. Ophthalmology. 1993;100: 862-7. 16 Davis MD, Fisher MR, Gangnon RE, Barton F, Aiello LM, Chew EY, et al. Risk factors for high-risk proliferative diabetic retinopathy and severe visual loss: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Report #18. lnvest Ophthalmol Vis Sci. 1998;39:233-52. 17 Klein R, Klein BE, Jensen SC, Moss SE. The relation of socioeconomic factors to the incidence of proliferative diabetic retinopathy and loss of vision. Ophthalmology. 1994;101:68-76. 18 The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Effect of pregnancy on microvascular complications in the diabetes control and complications trial. Diabetes Care. 2000;23:1084-91. 19 Flack A, Kaar ML, Laatikainen L. A prospective, longitudinal study examining the development of retinopathy in children with diabetes. Acta Paediatr. 1996;85:313-9. 20 Danne T, Kordonouri O, Enders I, Hovener G. Monitoring for retinopathy in children and adolescents with type 1 diabetes. Acta Paediatr Suppl. 1998;425:35-41. 21 Bonney M, Hing SJ, Fung AT, Stephens MM, Fairchild JM, Donaghue KC, et al. Development and progression of diabetic retinopathy: adolescents at risk. Diabet Med. 1995;12:967-73. 22 Klein R, Klein BE, Moss SE. Epidemiology of proliferative diabetic retinopathy. Diabetes Care. 1992;15:1875-91. 23 Klein R, Klein BE, Moss SE, Davis MD, DeMets DL. The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy. III. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is 30 or more years. Arch Ophthalmol. 1984;102:527-32. 24 Younis N, Broadbent DM, Vora JP, Harding SP. Incidence of sightthreatening retinopathy in patients with type 2 diabetes in the Liverpool Diabetic Eye Study: a cohort study. Lancet. 2003;361:195-200. 25 Vijan S, Hofer TP, Hayward RA. Cost-utility analysis of screening intervals for diabetic retinopathy in patients with type 2 diabetes mellitus. JAMA. 2000;283:889-96. 26 Kohner EM, Stratton IM, Aldington SJ, Holman RR, Matthews DR. Relationship between the severity of retinopathy and progression to photocoagulation in patients with type 2 diabetes mellitus in the UKPDS (UKPDS 52). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Diabet Med. 2001;18:178-84. 232 Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 27 januari;151(4)
27 Retinal photography screening for diabetic eye disease. Londen: British Diabetic Association; 1997. 28 Hutchinson A, McIntosh A, Peters J, O Keeffe C, Khunti K, Baker R, et al. Effectiveness of screening and monitoring tests for diabetic retinopathy a systematic review. Diabet Med. 2000;17:495-506. 29 Maberley D, Cruess AF, Barile G, Slakter J. Digital photographic screening for diabetic retinopathy in the James Bay Cree. Ophthalmic Epidemiol. 2002;9:169-78. 30 Lin DY, Blumenkranz MS, Brothers RJ, Grosvenor DM. The sensitivity and specificity of single-field nonmydriatic monochromatic digital fundus photography with remote image interpretation for diabetic retinopathy screening: a comparison with ophthalmoscopy and standardized mydriatic color photography. Am J Ophthalmol. 2002; 134:204-13. 31 Scanlon PH, Malhotra R, Thomas G, Foy C, Kirkpatrick JN, Lewis- Barned N, et al. The effectiveness of screening for diabetic retinopathy by digital imaging photography and technician ophthalmoscopy. Diabet Med. 2003;20:467-74. 32 Herbert HM, Jordan K, Flanagan DW. Is screening with digital imaging using one retinal view adequate? Eye. 2003;17:497-500. 33 Liesenfeld B, Kohner E, Piehlmeier W, Kluthe S, Aldington S, Porta M, et al. A telemedical approach to the screening of diabetic retinopathy: digital fundus photography. Diabetes Care. 2000;23:345-8. 34 Stellingwerf C, Hardus PL, Hooymans JM. Two-field photography can identify patients with vision-threatening diabetic retinopathy: a screening approach in the primary care setting. Diabetes Care. 2001; 24:2086-90. 35 Kerr D, Cavan DA, Jennings B, Dunnington C, Gold D, Crick M. Beyond retinal screening: digital imaging in the assessment and follow-up of patients with diabetic retinopathy. Diabet Med. 1998;15: 878-82. 36 Olson JA, Strachan FM, Hipwell JH, Goatman KA, McHardy KC, Forrester JV, et al. A comparative evaluation of digital imaging, retinal photography and optometrist examination in screening for diabetic retinopathy. Diabet Med. 2003;20:528-34. 37 Larsen N, Godt J, Grunkin M, Lund-Andersen H, Larsen M. Automated detection of diabetic retinopathy in a fundus photographic screening population. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2003;44:767-71. 38 Kievits F, Adriaanse MT. Amerikaanse artsen negeren richtlijnen [berichten]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147:1429. 39 Schoenfeld ER, Greene JM, Wu SY, Leske MC. Patterns of adherence to diabetes vision care guidelines: baseline findings from the Diabetic Retinopathy Awareness Program. Ophthalmology. 2001;108:563-71. 40 Nyman MA, Murphy ME, Schryver PG, Naessens JM, Smith SA. Improving performance in diabetes care: a multicomponent intervention. Eff Clin Pract. 2000;3:205-12. 41 Dijkstra RF, Braspenning JC, Huijsmans Z, Peters S, Ballegooie E van, Have P ten, et al. Patients and nurses determine variation in adherence to guidelines at Dutch hospitals more than internists or settings. Diabet Med. 2004;21:586-91. 42 Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg (CBO). Richtlijnontwikkeling binnen het CBO. Handleiding voor werkgroepleden. Utrecht: CBO; 2000. 43 Leese GP, Ahmed S, Newton RW, Jung RT, Ellingford A, Baines P, et al. Use of mobile screening unit for diabetic retinopathy in rural and urban areas. BMJ. 1993;306:187-9. Abstract Screening for diabetic retinopathy Concurrent with the increasing incidence of diabetes mellitus, the incidence of diabetic retinopathy is also rising. Timely recognition with the aid of screening, followed by laser therapy, can prevent the greater part of the resulting visual impairment and blindness. However, many patients with diabetes are not screened or not screened adequately. The necessary screening frequency is annually or biannually, depending on the degree of retinopathy and the presence of risk factors, of which glycaemic control, duration of diabetes, blood pressure, lipid profile, and race are the most important. Digital 2-field fundus photography, preferably in mydriasis, is of sufficient quality for routine screening. The impact of screening programmes can be further improved by applying the optimal method and by initiating an active implementation strategy. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:228-33 Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 27 januari;151(4) 233