Kanker en cachexie Prof Dr Erik Van Limbergen Radiotherapie - Oncologie Prof Dr Martin Hiele Gastro- enterologie Leuvens Kanker Instituut LKI UZ Gasthuisberg Leuven overzicht Oorzaken van ondervoeding risico s ondervoeding diagnose ondervoeding effecten voedingsondersteunende therapie Pre-operatief Post-operatief Supportief Palliatief besluit Oorzaken ondervoeding bij kanker Multifactorieel Effecten van de ziekte: Effecten van therapie metabole veranderingen 1
Effecten van de ziekte verminderde inname/vertering anorexie (o.m. smaakveranderingen) directe effecten tumor op voedselinname of vertering Slokdarm: dysfagie Maag: pijn, snel volheidsgevoel, braken Pancreas: slechte vertering, obstructie duodenum Peritoneale metastasen: obstructieklachten psychologisch Effecten van therapie Heelkunde Radiotherapie Chemotherapie en andere geneesmiddelen Effecten van heelkunde Bv wegname pharynx Slokdarmresecties: dysfagie, vroegtijdige verzadiging, Gastrectomie: dumping, malabsorptie, vitamine B12 tekort Na pancreasresectie: malabsorptie, evt diabetes Na uitgebreide darmresecties: evt short bowel syndrome 2
Effecten van bestraling Afhankelijk van bestralingsveld Droge mond, op lange termijn problemen met tanden Beschadiging slokdarm: slikproblemen Beschadiging van darmmucosa: diarree,malabsorptie, obstructie, Gevolgen van chemotherapie en andere medicatie chemotherapie: anorexia, braken, diarree Corticosteroiden: Problemen met vochtbalans Stikstof en Calciumverlies Hyperglycemie en diabetes Metabole veranderingen Relatieve toename energy expenditure Veranderingen in metabole processen koolhydraten: toegenomen glucose productie, en insuline resistentie eiwitten: negatieve N balans vetten: toegenomen lipolyse niet geïnhibeerd door toediening glucose (insuline resistentie) samenvatting : verminderde adaptatie aan vasten Deze metabole veranderingen zijn de reden waarom louter toediening van extra calorieën het probleem niet oplost! 3
Risico s van malnutritie energy intake in absolute amounts was not different in weight-losing patients compared to weight-stable patients weight-losing patients tended to have a higher intake per unit body weight elevated resting energy expenditure (REE) showed a much stronger association to weight loss than energy intake did Algemeen Bij patiënten met kanker 4
Effecten van ondervoeding Spierverlies (minder kracht, ) Verminderde functie van vitale organen longen hart Hersenen: mentale veranderingen (depressieve neigingen, verminderde motivatie) Minder goed functioneren van de gastro-intestinale tractus Risico s van ondervoeding bij kankerpatiënten Verminderde tolerantie voor de therapie Verminderde overleving Verminderde levenskwaliteit Effect kankercachexie op prognose Globaal : Ondervoeding : slechtere prognose (o.m. meer complicaties na operatie, minder snel herstel, ) Slecht functioneren van het immuunsysteem Ondervoeding kan het verloop van de ziekte en het herstel ongunstig beïnvloeden (vertraagde wondheling) Meer langdurige hospitalisaties 5
Effect kankercachexie op prognose Retrospectieve Britse studie (Andreyev 1998): retrospectieve studie bij 1555 patiënten met GI tumoren pt met gewichtsverlies : minder chemotherapie, meer toxiciteit chemotherapie, slechtere overleving, slechtere levenskwaliteit Probleem : is ondervoeding onafhankelijke (beïnvloedbare) risicofactor, of louter merker van slechte prognose?? Diagnose van ondervoeding Gewicht! Klinische (en verpleegkundige) evaluatie, berustend op anamnese en klinisch onderzoek! Bv NRS malnutrion is risk factor does not (automatically) mean that nutritional support is beneficial outcome of disease depends on many other factors than nutritional status (severity and extent underlying disease, skill of surgeon,...) cost-effectiveness considerations 6
Effecten van voedingsondersteunende therapie bij oncologische patiënten Peri-operatieve nutritionele support Parenterale voeding bij medische behandeling kankerpatiënten Enterale voeding (bij medische behandeling) Palliatieve situatie Enterale en parenterale voeding bij heelkundige behandeling kankerpatiënten Pre-operatieve voedingsondersteuning: nuttig bij zwaar ondervoede patiënten die moeten geopereerd worden en bij wie de operatie 10-14 dagen kan uitgesteld worden (zo mogelijk enteraal, zo nodig parenteraal) Post-operatief Enteraal/oraal: zo snel mogelijk starten na heelkunde (mogelijk voordeel van speciale producten met arginine en n-3 vetzuren) Parenteraal: veel minder nuttig (en zelfs meer nadeel dan voordeel tenzij patiënt langdurig niet kan eten, en reeds ernstig ondervoed is) Parenterale voeding bij medische behandeling kankerpatiënten Ondervoeding : slechte prognose Dus : voedingsondersteuning leidt tot betere prognose???? AGA technical review on parenteral nutrition (Gastroenterology 2001;121:970-1001) 19 RCT : TPN bij pten behandeld met chemotherapie 3 RCT : TPN bij pten behandeld met RT 4 RCT : TPN bij beenmergtransplantatie 7
Meta-analysis of oncologic trials Gastroenterology 2001;121:970-1001 Meta-analysis of oncologic trials Gastroenterology 2001;121:970-1001 PN does not alter survival in patients receiving radiation or chemotherapy PN was associated with increases in total and infectious complication rates. PN was associated with an impaired tumor response to chemotherapy, which may be related to exogenous nutrients stimulating tumor growth Important remarks (meta-analysis) Virtually all of the trials excluded patients who were severely malnourished. It is not known if the results of these RCTs can be applied to severely malnourished patients data cannot exclude the possibility that PN will favorably affect survival in patients undergoing bone marrow transplantation In all other aspects, the use of PN in cancer patients receiving chemotherapy, radiation therapy, or bone marrow transplantation was clearly associated with net harm 8
Parenterale voeding bij medische behandeling kankerpatiënten TPN mogelijks nuttig bij pten met nog redelijke levensverwachting die zo ondervoed zijn dat ze behandeling niet kunnen verdragen zeer invasieve behandeling zodat langduring niet kan gegeten worden (beenmergtransplantatie) eerder bij pten die niet kunnen eten (omwille van gastro-intestinale oorzaak), dan bij metabool - inflammatoire cachexie Enterale voeding bij medische behandeling kankerpatiënten Belangrijk bij bepaalde indicaties (cfr PEG-sonde bij hoofd/hals tumoren Veelal veiliger dan parenterale voeding Meestal weinig of geen effect (in weinige studies) van enterale voeding (oudere studie bij 200 pten met colon of longtumor) Palliatieve TPN (1) Zeer omstreden door sommige auteurs afgeraden Frequentie kankerpatiënten bij home-tpn: USA : 1/3 (In Mayo clinic slechts 52 patiënten over 20 jaar, of 15 % van alle TPN patiënten) Italië : meer dan de helft (in Napels 88 %) Groot-Brittannië : 5 % sterke nationale en culturele verschillen Ook in ons eigen ziekenhuis: zeer verschillend van dienst tot dienst 9
Palliatieve TPN (2) Wordt levensduur en/of levenskwaliteit beïnvloed? Geen gecontroleerde studies paar niet-gecontroleerde studies (o.m. Bozzetti et el., Clin Nutr 2002) Besluit Ondervoeding is frequent bij kankerpatiënten (40-80 %!) Ondervoeding heeft negatieve invloed op de prognose (overleving, levenskwaliteit, ) Screenen en herkennen van ondervoeding: belangrijke taak voor alle verzorgenden Kunstmatige voeding is soms onmisbaar, maar is geen wondermiddel in de oncologie In palliatieve situaties kan parenterale voeding soms beperkt nuttig zijn, maar pas op voor overdreven verwachtingen Belangrijk: stimuleren en advies geven (counseling) en eenvoudige maatregelen nemen om symptomen te verlichten: best gedocumenteerde effect op levenskwaliteit 10