Dossieronderzoek als kwaliteitsinstrument Prof. Dr. S.A. Danner VU medisch centrum
Disclosure belangen spreker (S.A. Danner) (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk n.v.t. n.v.t. n.v.t. n.v.t. Geen Bedrijfsnamen
Hoezo kwaliteitsinstrument? Diagnostische en therapeutische mogelijkheden ontwikkelen zich snel Verdergaande superspecialisatie zowel als helicopterview blijven nodig Geen arts kan erop vertrouwen zowel in de breedte als in de diepte voldoende bij te blijven Intervisie is een van de mogelijkheden om schablonedenken, slordig-worden, nieuwe-ontwikkelingenmissen etc. tijdig op het spoor te komen Dossieronderzoek is een vorm van intervisie
Dossieronderzoek Steekproefsgewijs onderzoek van patientendossiers Door niet bij de behandeling betrokken artsen en verpleegkundigen, van binnen of buiten de instelling Gericht op het opsporen van schade voor de patient, veroorzaakt door de zorgverleners of het zorgsysteem Bij schade vaststellen of deze vermijdbaar was Zo ja, vaststellen hoe dit in de toekomst te vorkomen
Dossieronderzoek-de steekproef Alle overleden patienten? Een aselecte steekproef uit alle overleden patienten? Een steekproef uit (of alle) overleden patienten met bepaalde kenmerken (zoals afwijkende HSMR, of OLO)? Ook niet-overleden en/of ambulante patienten?
Techniek van het dossieronderzoek (methode DHD en EMGO-NIVEL) Dossiers worden gescreend door hierin ervaren verpleegkundigen Ze zoeken naar de aanwezigheid van een of meer triggers uit een lijst van achttien Indien ze triggers vinden gaat het dossier door naar een of meer artsen Deze zoeken naar schade (= adverse events)
Triggerlijst-1 1) Patiënt was reeds eerder (<12 maanden) opgenomen om reden(en) gerelateerd aan de index opname 2) (Aanvankelijk) onbedoelde opname binnen 12 maanden na ontslag van index opname. 3) Blijvende of tijdelijke schade opgelopen tijdens index ziekenhuisverblijf 4) Een schadelijke en onbedoelde reactie op een geneesmiddel. 5) (Aanvankelijk) onbedoelde overplaatsing van algemene afdeling naar de intensive care (inclusief hartbewaking). 6) (Aanvankelijk) onbedoelde overplaatsing naar een ander ziekenhuis na onverwachte verslechtering van de patiënt. 7) (Aanvankelijk) onbedoelde (her-)operatie. 8) (Aanvankelijk) onbedoelde verwijdering, beschadiging of herstel van een orgaan of weefsel tijdens een operatie, invasieve handeling of vaginale bevalling. 9) Infectie/sepsis tijdens het index ziekenhuisverblijf (exclusief infecties/sepsis opgetreden binnen 72 uur na opname).
Triggerlijst-2 10) (Andere) complicaties, bijvoorbeeld acuut hartinfarct, TIA, CVA, longembolie enz. (behelst elke onverwachte complicatie die niet een natuurlijk gevolg is van de ziekte van de patiënt of een verwachte uitkomst van de behandeling). 11) Neurologische afwijking ontstaan tijdens index opname (behelst neurologische afwijkingen gerelateerd aan ingrepen, behandelingen of onderzoeken). 12) (Aanvankelijk) onverwacht overlijden (geen sprake van opname voor palliatieve zorg). 13) Hart-/ademstilstand (en reanimatie succesvol). 14) Schade gerelateerd aan abortus, natuurlijke bevalling of kunstverlossing (schade betreft de vrouw en/of het kind). 15) Niet passend ontslag naar huis/inadequate ontslag planning bij index opname ( medisch onverantwoord ontslag ). 16) Ontevredenheid over de zorg gedocumenteerd in de dossiers en/of aanwijzingen voor ingediende klachten (inclusief gedocumenteerde klacht, conflicten tussen patiënt/familie en staf, ontslag tegen medisch advies in) 17) Documentatie of correspondentie duidend op een juridische claim of klachtprocedure, hetzij overwogen hetzij feitelijk. 18) Alle andere ongewenste uitkomsten die hierboven niet worden genoemd.
Adverse Event-1 Wanneer is er sprake van een Adverse Event (AE)? 1) Er is aantoonbare tijdelijke of blijvende schade voor de patient, zich uitend in bijvoorbeeld: langer ziekenhuisverblijf, extra behandeling/ingrepen nodig, blijvende ziekte of invaliditeit, overlijden 2) Die schade is onbedoeld 3) Die schade is veroorzaakt door de zorgverlener(s) of het zorgsysteem Een AE is een medische uitkomst. Staat als zodanig los van het al dan niet voldoen aan afgesproken processen, protocollen, meldingen, checklists of cultuur.
Adverse Event-2 Is er een AE gevonden, dan: hoe ernstig is de gezondheidsbeperking? hoe sterk is de causaliteit (de aanwijzingen dat de schade inderdaad door de zorgverlener(s) of het zorgsysteem is veroorzaakt)? soort AE (diagnostiek, chirurgie, niet-operatieve ingreep, medicatie, andere klinische activiteiten, ontslag etc.)? en tenslotte:
Adverse Event-3 Was het AE vermijdbaar? a) (vrijwel) geen aanwijzingen voor vermijdbaarheid b) mogelijke aanwijzingen voor vermijdbaarheid c) zeer duidelijke aanwijzingen voor vermijdbaarheid Tenslotte: Heeft het AE bijgedragen aan het overlijden?
Vrouw van 46 jaar, opgenomen wegens pneumonie rechts. behandeld met amoxycillineclavulaanzuur (Augmentin ). Na enkele dagen koorts en een gegeneraliseerd, confluerend exantheem. Nooit eerder gehad. Adverse event: ja Vermijdbaar: neen
Man van 42 jaar wordt opgenomen met hoge koorts, keelontsteking en bloedarmoede. Hij blijkt 65x109/L leukocyten te hebben. Beenmergbiopt: acute myeloiede leukemie. Behandeling met inductie-chemotherapie. Hierop diepe leucopenie, lang aanhoudend. Na twee weken toenemend kortademig + hoge koorts. Antibiotica geen effect. Nader onderzoek: Aspergillose. Uiteindelijk respiratoir insufficient en overleden Adverse event: Niet de leucopenie (die was bedoeld, en daarvan had de patient op zichzelf geen last) maar de gevolgen van de leucopenie (de pulmonale aspergillose). Vermijdbaar: neen
Een 77-jarige, obese vrouw krijgt wegens ernstige coxarthrose een kop-kom prothese. Postoperatief vermeldt de medicijnlijst: pijnstilling, preventief antibiotica, slaaptablet. Drie dagen later opeens pijn rechts op de borst bij ademen, kortademigheid en lage bloeddruk. CT-angio: grote embolus in rechter A.pulmonalis. Over naar IC, behandeling met thrombolytica; uiteindelijk na 4 weken IC terug naar zaal, en ontslagen. Adverse event: Ja (onbedoelde schade, veroorzaakt door weglaten van profylactische antistolling) Causaliteit: zeer duidelijk Vermijdbaar: zeer waarschijnlijk
Volgorde dus: 1) Zoeken naar triggers 2) Indien een of meer triggers: zoeken naar AE s 3) Indien een of meer AE s: zoeken naar vermijdbaarheid 4) Indien AE vermijdbaar was: terugkoppelen met zorgverleners!
Enkele karakteristieken van dit type dossieronderzoek Er wordt niet gekeken of er goede of slechte geneeskunde wordt bedreven, maar alleen of er schade voor de patient is ontstaan Er wordt alleen naar het laatste deel van de zorg gekeken Er is geen sprake van hoor en wederhoor ( het dossier moet spreken ); pas na vaststelling wordt tijdens de terugkoppeling met de behandelaars overlegd
Landelijk dossieronderzoek (EMGO-NIVEL) in 2004 2008-2009 2011-2012
Conclusies 2004 Hoog risico op adverse events bij Chirurgische opnames Ouderen met complexe aandoeningen Meer ruimte voor verbetering op afdelingsniveau dan op ziekenhuisniveau Kwaliteit dossiervoering medisch dossier en volledigheid dossier varieert sterk mede door dit onderzoek: -> Ontwikkeling VMS Veiligheidsprogramma
Het Veiligheidsmanagementsysteem (VMS). Het VMS vormt een systeem waarmee ziekenhuizen doorlopend risico s signaleren, verbeteringen doorvoeren en beleid vastleggen, evalueren en aanpassen. Erzijn tien inhoudelijke thema s vastgesteld op basis van een patiëntveiligheidsonderzoek van NIVEL/EMGO en internationale consensus. Met invoering van deze thema s is veel winst te behalen als het gaat om het terugdringen van de onbedoelde en vermijdbare schade in ziekenhuizen. Voorkomen van wondinfecties na een operatie Voorkomen van lijnsepsis en behandeling van ernstige sepsis Vroege herkenning en behandeling van de vitaal bedreigde patiënt Medicatieverificatie bij opname en ontslag Kwetsbare ouderen Voorkomen van nierinsufficiëntie bij iv gebruik van jodiumhoudende middelen Voorkomen van verwisseling bij en van patiënte Voorkomen van incidenten bij high-risk medicatie Voorkomen van onnodig lijden van patiënten door pijn Optimale zorg bij acute coronaire syndromen
Doel monitor Ontwikkeling volgen van (potentieel vermijdbare) zorggerelateerde schade Doel meting 2008 Uitgangssituatie VMS veiligheidsprogramma Doel meting 2011-2012 Volgen ontwikkeling zorggerelateerde schade en meten effect VMS veiligheidsprogramma
Zorggerelateerde schade: 2004, 2008 en 2011/2012 5,7% (BI 5,1% - 6,4%) 8,0% (BI 5,1% - 6,4%) 7,1% (BI 6,1% - 8,3%)
Potentieel vermijdbare schade: 2004, 2008 en 2011/2012 2,3% (BI 1,9% - 2,7%) 2,9% (BI 2,3% - 3,7%) 1,6% (BI 1,1% - 2,2%)
Potentieel vermijdbare sterfte: 2004, 2008 en 2011/2012 4,1% (BI 3,5% - 4,8%) 5,5% (BI 4,5% - 6,6%) 2,6% (BI 2,0% - 3,4%) 970 patiënten (BI 735 1,274)
Take Home Message-1 Dossieronderzoek als permanente intervisie is een bruikbaar kwaliteitsinstrument Ieder ziekenhuis zou een dossiercommissie moeten hebben, m.i. samengesteld uit zowel interne- als externe beoordelaars Het aselecte karakter van de te onderzoeken steekproef/groep vormt een waardevolle aanvulling op de geselecteerde patienten die op complicatie-, moeilijke-patienten-, calamiteiten-, necrologiebesprekingen aan de orde komen
Take Home Message-2 Acceptatie door de medewerkers is cruciaal Maak duidelijk dat het er niet om gaat om de schuldigen te vinden, maar om de zorg te verbeteren