INKOMSTEN / UITGAVENOVERZICHT 1. Persoonsgegevens: Voornaam: Achternaam: Man/vrouw: Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: Email adres: Burgerservicenummer: Geboortedatum: Gezinssituatie: O alleenstaande O alleenstaande ouder O gehuwd O geregistreerd O Samenwonend, O zonder registratie partnerschap Hoeveel kinderen _ Indien gehuwd of geregistreerde partners: O in gemeenschap van goederen O buiten gemeenschap van goederen Naam partner: Burgerservicenummer partner: Geboortedatum partner: 2. Inkomen en uitgaven: Hieronder kunt u aangeven welke inkomsten u en/of uw partner hebben. Soort inkomsten: O Loon uit werk Uw inkomen netto per mnd: Partner per mnd: O uitkering Uw uitkering per mnd: Partner per mnd O overige inkomsten (waaruit bestaat deze: naam inkomstenverstrekker en tel.nr): O anderzijds Uw overig inkomen per mnd: Partner per mnd
Hoogte toeslagen gemeente/belastingdienst: lopend jaar van u Hoogte voorlopige teruggave gemeente/belastingdienst van u : Uitkering: O Ja O Nee Indien ja (welke en bij wie: met naam behandelaar en telnr.: Partner per mnd Partner per mnd Toeslagen: huur toeslag: Uw toeslag per mnd: Partner per mnd alleenstaande toeslag: Uw toeslag per mnd: Partner per mnd andere toeslagen: Uw toeslag per mnd: Partner per mnd totaal netto bij elkaar opgeteld: Uw toeslag per mnd: Partner per mnd Heeft u geen inkomsten? Indien nee: Waar leeft u van: (aangeven wie uw financieel onderhoudt verzorgd) naam adres woonplaats en tel.nr.: 3. Werk Bent u ingeschreven als zelfstandige of ZZPer bij Kamer van Koophandel (KvK) Indien u momenteel of in de afgelopen 3 jaar een inschrijving hebt (gehad) bij de Kamer van Koophandel, verzoeken wij u onderstaande gegevens in te vullen Hebt u momenteel een inschrijving bij de KvK? Indien ja KVK.nr.: Indien er sprake is van een uitschrijving van de KvK, wanneer heeft deze uitschrijving plaatsgevonden? Is de aangifte van de inkomstenbelasting over de afgelopen 3 jaar bij de Belastingdienst ingediend? Zo ja: over welk jaar Moet u betalen of krijgt u teruggaaf: Uw belasting per mnd: Partner per mnd
Indien u een schuld hebt bij uw huidige verhuurder/hypotheekverstrekker, verzoeken wij u de onderstaande gegevens in te vullen 4. Huisvesting Naam verhuurder/hypotheekverstrekker: Adres: Postcode en woonplaats: Heeft u achterstand: (indien ja Hoogte achterstand): Heeft u openstaande schuld bij huidige energieleveranciers: indien ja bij wie: naam en tel.nr.: Energieleverancier: Klantnummer/accountnummer: Elektriciteit 1: Elektriciteit 2: - Gas:
5. Schulden Heeft u boetes bij de Officier van Justitie bij het CJIB (Centraal Justitieel Incasso Bureau) Vul alle schulden/achterstanden in van leningen zoals: bij banken, CJIB, postorderbedrijven, belastingen, huishoudelijke schulden, zorgverzekering, roodstanden en overige schulden* Hoogte schuld: Geëiste aflossing per maand: Oorzaak van de financiële problemen: Heeft u of uw partner schuldhulpverlening (en/of WSNP) aangevraagd in de afgelopen 10 jaar? zo ja wie: (naam en tel.nr): Indien vorige vraag met ja is beantwoord wanneer is dit beëindigd? Wat was de reden van beëindiging? Heeft u of uw partner u in verleden begeleiding ontvangen van hulpverlenende instantie(s): zo ja wie (naam tel.nr.): 9. Ondertekening: Ondergetekende(n) verklaart/verklaren alle gegevens volledig en naar waarheid te hebben verstrekt. Ondergetekende(n) geeft/geven toestemming voor het inwinnen en verstrekken van informatie bij/aan derden (schuldeisers, deurwaarders, gemeente en overige instanties). Ondergetekende(n) geeft toestemming om informatie te verkrijgen uit de gemeentelijke basis administratie en de BKR (Bureau Krediet Registratie) om deze te raadplegen. Op grond van de Wet bescherming persoonsgegevens (WBP) melden wij u dat uw persoonsgegevens uitsluitend worden gebruikt voor het doel van de inkomsten en uitgave waartoe deze zijn verkregen.
* Indien er meer schuldeisers zijn dan u hierboven kwijt kunt, zet dat dan op de achterkant van dit formulier. Alle gegevens van schuldeiser(s): dossiernummers enz.:
Naar waarheid ingevuld op:.. (Datum) Uw Handtekening :. Handtekening partner * :. * Afschrift/overzicht schulden mee sturen.