Opstellen van een praktijkrichtlijn m.b.v. een interdisciplinaire casusbespreking en toepassen van deze richtlijn in een huisartsenpraktijk

Relevantie van doorverwijzing van patiënten met acute aspecifieke lage rugpijn met uitstraling vanuit de huisartsenpraktijk naar beoefenaars van musculoskeletale kinesitherapie Opstellen van een praktijkrichtlijn m.b.v. een interdisciplinaire casusbespreking en toepassen van deze richtlijn in een huisartsenpraktijk Dr. Johanna Gomez Tercero Promotor: prof. dr. Anselme Derese Co-promotor: dr. Lien Declercq Verhandeling voorgedragen tot het behalen van de graad van ManaMa in de Huisartsgeneeskunde Mei 2008

- 2 -

Dankwoord Een eindwerk vergt grote inspanningen zeker voor wie het moet combineren met een voltijdse dagtaak en studie. Zelden is een eindwerk dan ook de verdienste van één enkele persoon. Een dankwoordje voor zij die bijdroegen aan de realisatie van dit proefschrift is dan ook op zijn plaats. Graag wil ik mijn dank betuigen aan de promotor en co-promotor, Prof. Dr. Anselme Derese en Dr. Lien Declercq, voor hun advies en raadgevingen. Uiteraard zou dit eindwerk niet gerealiseerd zijn zonder het toedoen van mijn praktijkopleiders, Dr. Johan Mylle en Dr. Luc Termote. Ik dank hen voor hun geduld en hun vastberadenheid die nodig waren om mij kennis en ervaring bij te brengen en voor alle middelen die zij mij ter beschikking stelden. Ook de patiënten die meewerkten aan dit praktijkproject verdienen een bedanking. Tenslotte maar zeker niet in het minst - dank ik mijn echtgenoot Kurt en mijn dochtertje Maria-Sophia voor alle begrip en geduld die zij opbrachten doorheen mijn volledige opleiding. Zonder hun steun en liefde had ik het niet gekund. Dr. Johanna Gomez Tercero April, 2008-3 -

Inhoud Samenvatting 5 1. Inleiding 6 2. Doel 8 3. Methodologie 9 3.1 Literatuurstudie 9 3.2 Interdisciplinaire casusbesprekingen met MSK-studenten 10 3.3. Opstellen praktijkrichtlijn 10 3.4. Toepassen in praktijk 11 4. Resultaten 13 4.1 Literatuurstudie 13 4.1.1. Definitie, omvang en impact van lage rugpijn met uitstraling 13 4.1.1.1 Definitie van lage rugpijn met uitstraling 13 4.1.1.2 Omvang en impact van aspecifieke lage rugpijn 15 met uitstraling 4.1.2. Behandeling van aspecifieke lage rugpijn met uitstraling 20 4.1.3. Manuele therapie bij aspecifieke lage rugpijn met uistraling 23 4.1.4. Samen werking tussen huisarts en manueel therapeut bij 26 aspecifieke lage rugpijn met uistraling 4.2 Interdisciplinaire casusbesprekingen met MSK-studenten 27 4.3. Opstellen praktijkrichtlijn 27 5. Conclusies 29 6. Literatuur 31 Bijlage 1 : Leidraad bij anamnese en klinisch onderzoek 41-4 -

Samenvatting Lage rugpijn is een frequent voorkomende pathologie in de huisartsenpraktijk. De effectiviteit van behandelingen van lage rugpijn met uitstraling kan sterk variëren van patiënt tot patiënt. De centrale vraag van dit praktijkproject betrof de relevantie van doorverwijzing van patiënten met acute aspecifieke lage rugpijn met uitstraling vanuit de huisartsenpraktijk naar beoefenaars van musculoskeletale kinesitherapie (MSK). Binnen de scope van dit afstudeerproject vielen een literatuurstudie, interdisciplinaire casusbesprekingen met MSK-studenten, het opstellen van een praktijkrichtlijn en het toepassen van deze praktijkrichtlijn in de praktijk. Op basis van de literatuurstudie is het moeilijk om besluiten te trekken omtrent de effectiviteit van manuele therapie bij aspecifieke lage rugpijn met uitstraling. In de meeste studies werd er echter geen pragmatische aanpak gehanteerd. Vaak gaat het om een unimodale, gestandaardiseerde aanpak van een heterogeen samengestelde patiëntenpopulatie. Een geïndividualiseerde, multimodale therapie, toegepast binnen een zo breed mogelijk klinisch denkkader, aangepast aan de evolutie en de kliniek van de patiënt, verdient echter aanbeveling. In deze multimodale aanpak heeft manuele therapie een plaats, voornamelijk in de subacute fase. De kans op pijnverlichting zij het op korte termijn is reëel. Omwille van de absolute contra-indicaties is voorzichtigheid bij doorverwijzing steeds geboden. Aangezien artsen en manueel therapeuten een andere benaderingswijze van de patiënt hebben en een verschillende woordenschat gebruiken, moet er bij samenwerking gewaakt worden over een duidelijke communicatie in de beide richtingen. - 5 -

1. Inleiding Lage rugpijn is een frequent voorkomende pathologie. Frymoyer (1988) beschrijft in zijn overzichtsartikel dat 60 tot 90 procent van de hele bevolking ooit een episode van lage-rugpijn doormaakt. De jaarlijkse incidentie van lage rugpijn is 5 procent. Volgens Bigos et al (1994) bedragen de incidentie en prevalentie van aspecifieke lage rugpijn in de huisartsenpraktijk respectievelijk 30 en 35 episoden per 1000 geregistreerde patiënten per jaar. In de Belgische huisartsenpraktijk heeft nagenoeg een vierde van de patiënten tussen 18 en 75 jaar in de voorbije tien jaar geraadpleegd voor lage rugpijn. Deze incidentie blijft stabiel. In 2004 vormde lage rugpijn een reden tot consultatie bij 5% van de geregistreerde patiënten ( practice population ) (Nielens et al., 2006). Anderzijds is echter ook gebleken dat rugklachten vaak niet tot zorggebruik leiden. Slechts één derde van de mensen met lage rugklachten doet een beroep op de huisarts vanwege deze klachten (Picavet & Schouten, 2003). Het merendeel van de mensen met acute lage-rugpijn doet geen beroep op medische of paramedische hulp. Het beleid van de Nederlandse huisartsen anno 1998 komt grotendeels overeen met dat van de NHG-standaard Lage-rugpijn (Schers et al., 1998). Bij 72 procent van alle patiënten met lage rugpijn stelde de huisarts de diagnose aspecifieke lage rugpijn. Volgens Oostendorp et al. (2002) is aspecifieke lage rugpijn een veel voorkomende verwijsdiagnose. In Nederland verwijzen de huisartsen 16 procent van de patiënten met chronische lage-rugklachten naar de fysiotherapeut en 1 naar de manueeltherapeut (van Tulder, 1996). Volgens Bekkering (2003) verwijzen de Nederlandse huisartsen 2 procent van de patiënten met acute aspecifieke lage rugpijn en 19 procent van de patiënten met chronische aspecifieke lage rugpijn naar de manueel therapeut. - 6 -

Lage rugpijn vormt niet alleen een groot gezondheidsprobleem, maar tevens een belangrijk economisch probleem. In vergelijking met andere patiënten hebben patiënten met lage rugpijn vaker andere ziektes, krijgen ze driemaal meer voorschriften voor ontstekingsremmers, en ondergaan ze vaker laboratorium testen (Nielens et al., 2006). Geschat wordt dat 7 procent van de totale kosten in de gezondheidszorg en 19 procent van de totale paramedische kosten door rugklachten veroorzaakt worden. (Goossens, 1997). In 1991 werden in Nederland de kosten van lage-rugpijn voor de maatschappij geschat op 1,7 procent van het Bruto Nationaal Product (van Tulder et al., 1995). Van deze kosten nemen de indirecte kosten (arbeidsongeschiktheidsuitkeringen, ziekteverzuim) het grootste deel voor hun rekening, namelijk 93 procent van de totale kosten. - 7 -

2. Doel De centrale vraag betreft de relevantie van doorverwijzing van patiënten met acute aspecifieke lage rugpijn met uitstraling vanuit de huisartsenpraktijk naar beoefenaars van musculoskeletale kinesitherapie (MSK). Meer specifiek: is, in het kader van evidence based handelen, de doorverwijzing van patiënen met acute aspecifieke lage rugpijn met uitstraling naar manuele therapeuten optimaal ten opzichte van het beoogde doel, zijnde een vermindering van de pijn en de functiebeperkingen bij de patiënten? De vraag is of de wetenschappelijke literatuur dit inzicht biedt en of dit verwerkt kan worden in een richtlijn voor de praktijk. Een beoordeling van de wetenschappelijke gegevens over het natuurlijk beloop is van belang als referentie bij de beoordeling van de effectiviteit en de risico s van interventies. Dit geldt vooral aandoeningen waarvan het natuurlijk beloop in het algemeen gunstig is. De mogelijkheden van niet-invasieve behandeling of begeleiding bij lumbosacraal radiculair syndroom LRS zijn in de huidige richtlijnen echter weinig uitgewerkt. - 8 -

3. Methodologie Binnen de scope van dit afstudeerproject vielen een literatuurstudie, interdisciplinaire casusbesprekingen met MSK-studenten, het opstellen van een praktijkrichtlijn en het toepassen van deze praktijkrichtlijn in de praktijk. 3.1 Literatuurstudie Begonnen is met een systematische selectie van de gepubliceerde medischwetenschappelijke literatuur (Medline, Clinical evidence, Minerva, Cochrane, physiotherapy evidence based database) om een overzicht te krijgen van gegevens over de epidemiologie, het natuurlijk beloop, de diagnostiek en de behandeling van aspecifieke lage rugpijn met uitstraling. Het lukte niet op deze manier een zinvolle selectie van de literatuur te maken. Een groot deel van de gebruikte literatuur kwam vervolgens beschikbaar via de literatuurverwijzingen van een aantal overzichten, onder meer: artikelen in het standaardwerk The Adult Spine van Frymoyer (1991) en enkele compilaties en proefschriften (Robinson (1983), van Tulder (1996), Vroomen (1998), Luijsterburg (2006)). Uiteraard werden ook guidelines opgespoord : - NHG standaard: Aspecifieke lage rugpijn - CBO richtlijn: Aspecifieke lage rugklachten - New Zealand guideline: Acute low back pain - European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care - Norwegian back pain network: Acute low back pain. Interdisciplinary clinical guidelines. - KNGF-richtlijn manuele therapie bij lage rugpijn: praktijkrichtlijn, verantwoording en toelichting, samenvattingskaart - NVMT : Richtlijn manuele therapie bij lage rugklachten - 9 -

3.2 Interdisciplinaire casusbesprekingen met MSK-studenten Via on line interdisciplinaire casusbesprekingen werd gepoogd om een duidelijk zicht te krijgen op de indicaties en eventuele contra-inidicaties van musculokinesitherapie bij lage rugpijn met uitstraling. Er werd een antwoord gezocht op vragen zoals wat vooraf zelf kan nagevraagd en onderzocht worden, wat eventueel het beste tijdstip is voor verwijzing,... Aan de interdisciplinaire casusbesprekingen namen naast de auteur twee studenten musculokinesitherapie deel alsook de promotor en co-promotor van dit afstudeerproject. On line werden vragen gesteld over de beide casussen door de hibo, de studenten musculokinesitherapie en de betrokken docenten. Soortgelijke besprekingen vonden ook plaats rond lage rugpijn zonder uitstraling, failed back surgery, cervicogene hoofdpijn en nekpijn met en zonder uitstraling. Via het beschrijven en bespreken van casussen vanuit de vakspecialiteit van elke deelnemer kregen de andere deelnemers inzicht in de denk- en handelwijze van de andere discipline om uiteindelijk te komen tot een evidence based denken en handelen. 3.3. Opstellen praktijkrichtlijn Op basis van de NHG-standaarden Aspecifieke lage-rugpijn en Lumbosacraal radiculair syndroom werd een leidraad opgemaakt voor de consultvoering bij patiënten met lage rugpijn (zie bijlage 1). Op basis van de NHG-standaarden Aspecifieke lage-rugpijn en Lumbosacraal radiculair syndroom, de KNGF-richtlijn Manuele therapie bij lage rugpijn, de NVMTrichtlijn Richtlijn manuele therapie bij lage rugklachten en de eerste onderdelen van de literatuurstudie werd een beslissingboom opgemaakt die gehanteerd werd bij elk contact met een patiënt met lage rugpijn (figuur 1). - 10 -

Buy SmartDraw!- purchased copies print this document without a watermark. Visit www.smartdraw.com or call 1-800-768-3729. Figuur 1: Beslissingboom bij praktijkproject 3.4. Toepassen in praktijk De leidraad en de beslissingboom werden gehanteerd in de praktijk van Dr. Luc Termote. Deze praktijk is gelegen in Zulte, een kleine, semi-rurale gemeente. De praktijk heeft een gemengde patiëntenpopulatie. De praktijk telt weinig allochtonen en behoorlijk veel oudere patiënten. Patiënten met klachten ter hoogte van het bewegingsstelsel komen frequent voor in de praktijk, mede gezien het feit dat Dr. Termote sportarts is. - 11 -

Alle patiënten die zich tussen oktober 2007 en februari 2008 met de klacht lage rugpijn in de praktijk aanboden, werden geregistreerd en in het kader van dit proefwerk opgevolgd. Zowel patiënten in de acute als in de subacute fase werden in deze studie opgenomen. Enkel patiënten in de chronische fase werden buiten beschouwing gelaten bij dit praktijkproject. - 12 -

4. Resultaten 4.1 Literatuurstudie 4.1.1. Definitie, omvang en impact van lage rugpijn met uitstraling 4.1.1.1 Definitie van lage rugpijn met uitstraling Rugklachten worden doorgaans ingedeeld in specifieke en aspecifieke rugklachten. Specifieke rugklachten zijn rugklachten waarbij sprake is van een specifiek pathofysiologisch mechanisme. Voorbeelden daarvan zijn een hernia nuclei pulposi (HNP), een infectie, een ontsteking, osteoporose, een fractuur of een tumor. Aspecifieke rugklachten zijn rugklachten waarbij geen specifieke oorzaak aantoonbaar is. Dit is bij ongeveer 90% van de mensen met rugklachten het geval (Deyo et al., 1992). Tot nu toe kunnen aspecifieke rugklachten niet op een betrouwbare manier ingedeeld worden naar de aangedane anatomische structuur. In de internationale literatuur is de volgende indeling naar duur gebruikelijk (Frymoyer, 1988), alhoewel duidelijk wordt dat rugklachten en het herstel ervan een episodisch en dynamisch beloop kennen (Burdorf & Jansen, 2006): - acute rugklachten (duur van minder dan 6 weken); - sub-acute rugklachten (duur van 6 tot 12 weken); - chronische rugklachten (duur van meer dan 12 weken). Aspecifieke lage rugpijn met uitstraling in één been, al dan niet met andere prikkelingsverschijnselen en neurologische uitvalsverschijnselen van de aangedane lumbosacrale zenuwwortel(s) wordt ook aangeduid als lumbosacraal radiculair syndroom (LRS). - 13 -

Meestal wordt een LRS veroorzaakt door een discushernia. Er zijn echter ook andere oorzaken. Daarbij moet men vooral denken aan vernauwing van het wervelkanaal (kanaalstenose) of vernauwing van een zenuwwortelkanaal (laterale stenose). In beide gevallen gaat het om minder ruimte voor de uittredende zenuwwortel. Het vaakst komen deze afwijkingen voor bij mensen boven de 50 jaar, waarbij de vernauwing een gevolg is van degeneratieve veranderingen. Ook dient men rekening te houden met de mogelijkheid van een combinatie van een discushernia en stenose. Stenose van het wervel- of zenuwwortelkanaal kan naast het LRS ook het klinische beeld geven van de intermitterende, neurogene claudicatie (Verbiest, 1976). Goedaardige en kwaadaardige tumoren, waaronder metastasen, zijn zeldzame oorzaken van LRS door inklemming van de zenuwwortel. Ontsteking van de zenuwwortel (radiculitis) met het klinische beeld van LRS kan o.a. voorkomen bij diabetes mellitus en bij sommige infecties, zoals herpes zoster en de ziekte van Lyme. Men moet LRS niet verwarren met niet-radiculaire of referred pijn uitstralend in het been. Hierbij verloopt de uitstraling niet volgens het verzorgingsgebied van een of meer ruggenmergwortels, zonder segmentaal patroon. Dergelijke pijnklachten komen veel voor, maar worden meestal niet veroorzaakt door inklemming van de zenuwwortel. Referred pijnklachten worden in verband gebracht met o.a. coxartrose, klachten van het sacroiliacaal gewricht en andere perifere oorzaken in het steun- en bewegingsapparaat. In de praktijk is ook de uitstralende pijn bij het LRS echter nogal eens van het referred type. In combinatie met referred pijn kan de diagnose LRS alleen gesteld worden als er duidelijke tekenen van prikkeling van de aangedane zenuwwortel (positieve test van Lasègue) of neurologische uitvalsverschijnselen zijn. In moeilijke gevallen kan neurofysiologisch onderzoek of selectieve wortelschedeblokkade uitkomst brengen (Akkerveeken 1997, Hasue en Kikuchi, 1997). Belangrijke symptomen van aspecifieke rugklachten zijn pijn en verminderd lichamelijk functioneren in termen van het uitvoeren van dagelijkse activiteiten en werk. De pijn zit vaak onder in de rug (lage rugpijn), maar soms ook hoger. Er kan prikkeling optreden van zenuwen die naar de benen lopen (rugpijn met uitstraling). - 14 -

Rugklachten gaan lang niet altijd gepaard met stijfheid, kracht- en bewegingsbeperking (Deyo, 1988). Vaak zijn er bij klachten geen afwijkingen op de röntgenfoto. Omgekeerd impliceert de aanwezigheid van afwijkingen op een röntgenfoto niet dat er klachten zijn (van Tulder et al., 1996). Beeldvormend onderzoek bij vrijwilligers zonder uitstralende rugpijnklachten toont in hoge percentages discusafwijkingen, uiteenlopend van protrusie tot herniatie. Ook hebben veel personen met een radiologisch aangetoonde lumbale stenose vaak geen klachten (Jensen, 1994). Het beloop van aspecifieke rugklachten lijkt in de meeste gevallen gunstig. Van de mensen met rugklachten in de algemene bevolking herstelt ongeveer 50% binnen een week. Zo n 95% herstelt binnen drie maanden (Waddell, 1987). Van de patiënten die bij de huisarts komen, herstelt ongeveer 50% binnen zes weken (Faas et al., 1996). In het algemeen geldt dat rugklachten vaker en ernstiger terugkomen wanneer de patiënt in het verleden vaak of langdurige rugklachten heeft gehad. 4.1.1.2 Omvang en impact van aspecifieke lage rugpijn met uitstraling Nek- en rugklachten komen veel voor in de huisartsenpraktijk : nek- en rugklachten staan in de top drie van de klachten waarmee patiënten naar de huisarts gaan. De jaarprevalentie van nek- en rugklachten in Nederland is aanzienlijk. Jaarlijks bezoekt in Nederland ruim 10% van de ingeschreven patiënten in de huisartsenpraktijk de huisarts in verband met nek- en rugklachten (Van der Linden et al., 2004). Conform de NHG-standaard is in het eerste huisartsencontact de anamnese en het lichamelijk onderzoek gericht op het uitsluiten van specifieke klachten (Baan et al., 2003, Chavannes et al., 2005). Afhankelijk hiervan kan de huisarts nog aanvullende diagnostiek aanvragen. Als de patiënt aspecifieke nek- en rugklachten heeft, begeleidt de huisarts de patiënten vaak zelf. Over het algemeen houden de huisartsen zich aan de aanbevelingen in de NHG-standaard aspecifieke lagerugpijn (Schers et al., 2000; Engers et al., 2005). - 15 -

Lage rugpijn met uitstraling is één van de meest voorkomende nek- en rugklachten in de Nederlandse huisartsenpraktijk. Gegevens uit de Nationale Studie naar Ziekten en Verrichtingen in de Huisartsenpraktijk bieden een goed inzicht in het voorkomen van LRS. In deze landelijke steekproef van 103 huisartspraktijken (ruim 300 000 personen en circa 85 000 persoonsjaren) zijn in de periode 1987-1988 gedurende drie maanden onder andere nek- en rugklachten geregistreerd (Foets en van der Velden, 1990). Discushernia was als waarschijnlijkheidsdiagnose opgenomen in de registratie. Aldus geregistreerd komt deze diagnose sterk overeen met de diagnose LRS en kan daarvoor gelden. De prevalentie, het totaal aantal gevallen in deze drie maanden, bedroeg 45 564. De incidentie, het aantal nieuwe gevallen, was 5 per 1000 per jaar (van der Velden, 1991). Twee andere huisartsenregistraties, namelijk de Continue Morbiditeits Registratie (CMR) (van de Lisdonk 1994) en het Transitieproject (Lamberts, 1991) zijn minder geschikt voor schattingen van de prevalentie en incidentie. Hier werd alleen de te brede diagnose rugklachten met uitstraling geregistreerd. Er zijn geen geschikte buitenlandse gegevens gevonden waarmee de Nederlandse incidenties direct vergeleken kunnen worden. De Nederlandse huisartsen verwijzen in 16% van de contacten met patiënten met nek- en rugklachten in één jaar door naar een fysio- of oefentherapeut (Cardol et al., 2004). Patiënten met lage rugpijn met uitstraling maken slechts 6% uit van het totale aantal doorverwijzingen naar fysiotherapie (zie figuur 2). - 16 -

Figuur 2 : Tien meest voorkomende verwijsdiagnosen, gecodeerd naar de International Classification of Primary Care, voor patiënten die in 2005 zijn aangemeld in de fysiotherapiepraktijk (% patiënten) (Bron: Landelijke Informatievoorziening Paramedische Zorg (Nivel)) Het aantal behandelingen dat patiënten met lage rugpijn met uitstraling ondergaan is anderzijds eerder hoog t.o.v. het aantal behandelingen bij andere klachten waarvoor patiënten bij de fysiotherapeut terecht komen (zie figuur 3). - 17 -

Figuur 3 : Gemiddeld aantal behandelingen en standaarddeviatie naar de top tien van verwijsdiagnosen van patiënten die zich in 2004 in de fysiotherapiepraktijk hebben aangemeld (Bron: Landelijke Informatievoorziening Paramedische Zorg Nivel)) Rugklachten komen het meest voor in de leeftijdsgroep van 25- tot 65-jarigen. Dit betekent dat relatief veel mensen in de arbeidzame leeftijd met rugklachten geconfronteerd worden. Aangezien deze klachten vaak met verminderd lichamelijk functioneren gepaard gaan, kunnen ze leiden tot ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid. Daarom hebben werknemers met rugklachten ook te maken met bedrijfsartsen en verzekeringsartsen. Soms worden ze door de bedrijfsarts of andere arts doorverwezen naar rugscholing of naar multidisciplinaire reïntegratieprogramma's. Deze programma's, waarin verschillende disciplines samen met de werknemer werken aan een terugkeer op de werkvloer, lijken vooralsnog redelijk effectief in het verminderen van pijn en het verbeteren van het functioneren (Guzmán et al., 2001, Heymans et al., 2005). Er zijn evenwel nog te weinig gegevens over de resultaten van deze programma's op langere termijn of over de kosteneffectiviteit ervan. - 18 -

Door de grote incidentie gaan nek- en rugklachten gepaard met hoge kosten. In 2003 kostte de zorg voor nek- en rugklachten 761 miljoen euro (Slobbe et al., 2006). In totaal maakten de kosten voor nek- en rugklachten 1,3% uit van de totale kosten voor gezondheidszorg en 19% van de kosten voor ziekten aan het bewegingsstelsel. In de zorg voor nek- en rugklachten wordt 40% uitgegeven aan eerstelijnszorg en 40% aan ziekenhuiszorg en medisch-specialistische zorg (zie figuur 4). Binnen de eerstelijnszorg gaat 71% naar fysiotherapie en 22% naar de huisartsenzorg. Figuur 4: Verdeling van de kosten in 2003 voor nek- en rugklachten over de sectoren (bron: Slobbe et al., 2006). Van alle kosten voor nek- en rugklachten ging in 2003 bijna 60% naar de zorg voor vrouwen en ruim 40% naar de zorg voor mannen. De kosten per inwoner per jaar voor fysiotherapie zijn voor vrouwen 55 euro en voor mannen 39 euro. De meeste kosten voor rug- en nekklachten worden gemaakt in de leeftijdsgroep 45- tot 65- jarigen, terwijl per persoon juist personen van 75 jaar en ouder het duurst zijn. Bovenstaande directe medische kosten vormen slechts een klein deel van de totale kosten vanwege nek- en rugklachten. Kosten die bijvoorbeeld met ziekteverzuim gepaard gaan, zijn hierin niet opgenomen. Uit eerder onderzoek is evenwel bekend dat de verhouding tussen directe medische kosten vanwege rugklachten en de - 19 -

indirecte kosten vanwege rugklachten, zoals arbeidsongeschiktheid en ziekteverzuim, ongeveer 1:9 bedraagt (van Tulder et al., 1995). 4.1.2. Behandeling van aspecifieke lage rugpijn met uitstraling De keuze van een behandeling vloeit logisch voort uit de kennis die de arts heeft van de ziekte. In het ideale geval heeft hij nauwkeurig inzicht in de verschillende fasen van het ziekteproces en bestaat de behandeling uit rationele en gerichte interventies. Verschillende onderzoekers hebben het belang aangetoond van een ontstekingsreactie, waarschijnlijk gericht tegen de inhoud van de nucleus pulposus, naast compressie (Byröd et al., 1998 ; Olmarker et al., 1995 ; Olmarker en Larsson, 1998). De inhoud van de tussenwervelschijf is normaal gesproken van het afweersysteem afgeschermd. Door scheuren in de beschadigde schijf komt het afweersysteem met die inhoud in aanraking en volgt een ontstekingsreactie. Het is mogelijk dat gedetailleerder inzicht in deze ontstekingsmechanismen te zijner tijd tot een meer gerichte farmacologische behandeling zal leiden (Olmarker en Larsson, 1998). Voorlopig zijn de resultaten van medicamenten die een lokale of systemische ontstekingsremming bewerkstelligen nog tegenstrijdig. Het gebrek aan gedetailleerde kennis over de pathogenese van LRS belemmert gerichte interventie in het natuurlijk beloop. Zowel door het Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing (CBO) als het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) zijn richtlijnen gepubliceerd. Alhoewel deze richtlijnen verschillende doelgroepen hebben, respectievelijk de specialisten en de huisartsen, zijn er inhoudelijk weinig verschillen (Smeele, 1996; Stam 1996). De aard van het natuurlijk beloop van LRS brengt een voorkeur voor niet-invasieve behandelmethoden met weinig risico s met zich mee, zeker in eerste instantie. Steeds dient de arts echter bedacht te zijn op de mogelijkheid van een andere oorzaak dan een discushernia en op de daarop afgestemde specifieke behandeling. Als een discushernia de vermoedelijke oorzaak is, dienen interventies afgewogen te - 20 -

worden tegen een afwachtend beleid waarbij pijnbestrijding en controle op het optreden van ernstige neurologische uitvalsverschijnselen voorop staan. Volgens de huidige richtlijnen is chirurgische interventie in een vroeg stadium slechts in een beperkt aantal situaties raadzaam. Het bestaan van het cauda equinasyndroom wordt beschouwd als een absolute indicatie voor operatie. Ernstige klachten (toenemende neurologische uitvalsverschijnselen dan wel invaliderende pijnklachten) die niet verbeteren na enkele dagen conservatieve behandeling gelden als relatieve indicaties voor operatie. Deze doen zich naar schatting voor bij minder dan tien procent van de patiënten met LRS (Smeele, 1996). Maximaal twee weken bedrust wordt alleen geadviseerd bij ernstige klachten. In onderzoek bleek immers een bedrustkuur gedurende twee weken, waarbij de patiënten wel uit bed mochten voor douche- en toiletbezoek, niet beter dan een afwachtend beleid (Vroomen, 1999). Bij het merendeel van de patiënten volstaat het vermijden van bewegingen die pijn veroorzaken. De arts spreekt met de patiënt vaste termijnen af voor controles en voor langzame uitbreiding van de activiteiten. De begeleiding door huisarts of fysiotherapeut is gericht op die uitbreiding. Gestreefd wordt naar normale dagelijkse activiteiten na zes weken. Fysio- of oefentherapeutische behandeling, manuele therapie, tractie en epidurale steroïdinjecties zijn volgens de richtlijnen geen behandelingsalternatieven, omdat het effect ervan niet afdoende is onderzocht (Smeele, 1996). Luijsterburg (2006) besloot dat er op korte termijn geen bewijs is om manipulatie aan te raden als behandeling. Alhoewel het natuurlijk beloop van LRS voor wat betreft de beenklachten in het algemeen gunstig is, houdt een deel van de patiënten na genezing in wisselende mate pijnklachten over in de rug. Er zijn geen goede gegevens over de frequentie waarin het LRS zelf, met de kenmerkende uitstraling in het been, persisteert of recidiveert (Mc Culloch, 1996). Sommige patiënten blijven zelfs langdurig klachten vertonen. Het is tot nog toe niet mogelijk deze groep van patiënten vroeg te herkennen. In de praktijk is de tijd de belangrijkste factor: enerzijds is een bepaalde periode nodig om het natuurlijke herstelvermogen een kans te geven, anderzijds worden aanhoudende klachten na een bepaalde periode gezien als een indicatie voor een agressiever beleid. In de huidige richtlijnen van CBO en NHG wordt een - 21 -

grens getrokken bij een periode van zes tot acht weken conservatief beleid. Als er dan nog geen verbetering is, wordt operatie alsnog in overweging gegeven (Smeele, 1996; Stam, 1996). De lengte van deze initiële periode berust op ervaring, niet op onderzoeksresultaten. Er bestaan algemene richtlijnen voor het gebruik van pijnstillers bij pijnsyndromen. In de NHG-standaard bijvoorbeeld wordt, gezien bijwerkingenprofiel, contra-indicaties en prijs, in eerste instantie de voorkeur gegeven aan paracetamol. Wanneer het effect van paracetamol onvoldoende is, wordt een NSAID voorgeschreven, waarbij de voorkeur uitgaat naar ibuprofen, diclofenac of naproxen. Alleen bij zeer ernstige pijn wordt kortdurend een opioïde gegeven, bijvoorbeeld morfine, onder strikte controle van de klachten en de neurologische symptomen van de patiënt. Het gebruik van spierrelaxantia met inbegrip van hoge doses benzodiazepinen bij LRS wordt niet aanbevolen volgens de NHG-standaarden. Als voor de nacht ondanks adequate pijnbestrijding een slaapmiddel of (ook) voor de dag enige sedatie of anxiolyse gewenst is, kan een benzodiazepine overwogen worden. Desondanks is het voorschrijven van benzodiazepinen en andere middelen ter ontspanning van spieren ( spierontspanner, spierverslapper ) is bij aspecifieke lage rugpijn in de huisartsenpraktijk niet ongewoon. Uit een vragenlijstonderzoek in de VS bleek 91% van 182 huisartsen ten minste incidenteel een dergelijk middel bij deze aandoening voor te schrijven (Di Iorio, 2000). Een vragenlijstonderzoek onder 46 huisartsen uit de regio Nijmegen toonde hetzelfde aan (Van de Lisdonk, 1998). Hier betrof het in vrijwel alle gevallen een benzodiazepine, meestal diazepam, in een gemiddelde dosering van 2 maal daags 6 mg gedurende 7 dagen. In driekwart van de gevallen beoogde de huisarts spierontspanning, in ruim de helft (ook) sedatie. Van Tulder et al. concluderen op grond van hun systematisch overzicht uit het Cochraneprogramma dat er gering tot soms sterk bewijs is voor de effectiviteit van verschillende benzodiazepinen en andere spierverslappers bij acute en chronische aspecifieke lagerugpijn (Van Tulder, 2003). Maar het betreft hier enerzijds benzodiazepinen in hoge doseringen (bijvoorbeeld diazepam 60 mg daags) en anderzijds spierverslappers (bijvoorbeeld baclofen) die in Nederland geïndiceerd zijn voor spierspasmen; in beide gevallen is toepassing bij acute en chronische aspecifieke lagerugpijn gezien de bijwerkingen (vooral sufheid, duizeligheid) niet - 22 -

raadzaam. Bruikbare gegevens uit onderzoeken naar de werkzaamheid bij aspecifieke lagerugpijn van in Nederland verkrijgbare benzodiazepinen in doses waarbij de bijwerkingen aanvaardbaar zijn, zijn niet gevonden. 4.1.3. Manuele therapie bij aspecifieke lage rugpijn met uistraling Studies over het effect van vertebrale manipulaties in vergelijking met andere behandelingen bij acute lage rugpijn met ischias geven tegenstrijdige resultaten. Over het effect van manipulaties bij acute lage rugpijn en ischias ten gevolge van discusprotrusie zijn er weinig gegevens bekend. De NHG-Standaard vermeldt spinale manipulaties niet en benadrukt het gunstige natuurlijke verloop van het lumbosacraal syndroom (Mens et al., 2005). Over compressie van het ruggenmerg of de cauda equina en zenuwwortelcompressie met toenemende neurologische uitval als absolute contraindicaties voor het behandelen met manuele therapie is er geen discussie (Boyling et al., 1994; Gibbons en Tehan, 2001; Haldeman en Rubinstein, 1992; Haldeman et al., 2001; Maigne, 1995; Hartman, 1997; Grieve, 1989). Vraag is of vertebrale manipulaties aangewezen zijn bij symptomatische discusprotrusie. Eén van de grote risico s is het ontwikkelen van neurologische uitvalsverschijnselen, waaronder een cauda equinasyndroom. Een systematische review schatte het risico van cauda equinasyndroom op één op 3,7 miljoen manipulaties (Oliphant, 2004), maar door methodologische tekortkomingen (subjectieve data-extractie) is dat waarschijnlijk een onderschatting (Jordan et al., 2006). In de KNGF-richtlijn Manuele therapie bij Lage-rugpijn wordt dan weer gesteld dat het complicatierisico van manipulatie aan de lumbale wervelkolom nihil is. De frequentie van complicaties, met name het cauda equina syndroom, wordt geschat op 1 op de 100 miljoen manipulaties.(haldeman et al., 2001; Assendelft et al., 1996; Shekelle et al., 1992). - 23 -

Bij rotatiemanipulaties met grote hefboom zouden complicaties frequenter kunnen voorkomen (Ernst, 2001). Veel manueeltherapeuten en medisch-specialisten in Nederland zien LRS overigens als een contra-indicatie voor manipulatie, in verband met een aanwezig geacht risico van schade. Het is denkbaar dat manipulatie een dreigende discushernia kan forceren of een bestaande hernia kan verergeren. Volgens de KNGF-richtlijn Manuele therapie bij Lage rugpijn is het aannemelijk dat behandeling met manuele therapie effectief is bij de behandeling van lage rugpijn, waarbij manipulatie effectiever is voor patiënten met acute lage-rugpijn dan voor patiënten met chronische lage rugpijn. Er wordt in de richtlijn geen onderscheid gemaakt tussen lage rugpijn met of zonder uitstraling. De klinische effecten van manuele therapie worden in verschillende studies onderzocht. (Hurwitz, 1996; Di Fabio, 1999; Ernst, 2003; Bronfort, 2004; Gross, 2004). De meeste van de studies ondersteunen het feit dat manipulatie een korte termijneffect heeft, maar op zich geen beter resultaat geeft dan mobilisaties (Bronfort, 2004; Gross, 2004). Giles en Muller (2003) vonden een beter korte termijneffect van manipulatie ten opzicht van acupunctuur of medicatie bij patiënten met chronische lage rugpijn. Anderzijds worden in de literatuur geen bewijzen gevonden van lange termijnwerking van manipulatie tegen lage rugpijn. Waddell en Waddell (2000) en van Tulder et al. (1999) concludeerden dat er matig bewijs is dat manipulatie effectiever is dan placebotherapie voor een kortetermijneffect van vermindering van pijn bij acute lage rugpijn. Vanwege de inconsistente bevindingen konden zij geen oordeel geven over de effectiviteit van manipulatie ten opzichte van dat van andere conservatieve behandelingen. Van Tulder et al. (1997) concludeerden dat er beperkte evidentie is dat manuele therapie beter is dan placebotherapie voor acute lage rugpijn. Bronfort (1997) vermeldt voor de effecten van manuele therapie dat er matig bewijs is voor het korte termijneffect van manipulatie/mobilisatie bij acute lage rugpijn. Koes et al. (1996) concluderen dat de effectiviteit van manipulatie bij acute en chronische lage rugpijn niet duidelijk kan worden aangetoond met de onderzochte RCT s. - 24 -

Vroomen geeft een systematisch overzicht van gerandomiseerde experimenten naar de effectiviteit van niet-invasieve behandelmethoden bij LRS ten gevolge van een discushernia (Vroomen, 1998). In enkele onderzoeken zijn beperkte aanwijzingen gevonden voor positieve effecten van manipulatie van de wervelkolom (Coxhead, 1981; Mathews, 1987). Bij deze onderzoeken waren volgens Vroomen de randomisatie en de blindering inadequaat. In het onderzoek van Mathews en medewerkers is bovendien niet duidelijk of de onderzoeksgroep inderdaad LRSpatiënten betrof (Mathews, 1987). In het onderzoek van Coxhead en medewerkers werden, naast manipulatie ook tractie, oefentherapie en het dragen van een corset onderzocht. Het onderzoek was niet geblindeerd. Verbetering van klachten was vooral gerelateerd aan het aantal verschillende behandelingen dat de patiënt in combinatie ontving. Na 4 en 16 maanden waren gunstige effecten van de behandeling niet langer aantoonbaar (Coxhead, 1981). Door verschillen in de onderzoeksopzet konden de resultaten van de onderzoeken van Mathews en Coxhead niet statistisch gecombineerd worden. Systematische reviews over de effectiviteit van manuele therapie voor lage rugpijn komen tot verschillende besluiten. Recente systematische reviews besluiten dat manuele therapie beter is dan geen interventie of een placebo-interventie (Assendelft, 2003; Ferreira, 2002, Ferreira, 2003). In een andere systematische review is de effectiviteit van multidisciplinaire revalidatieprogramma s (MRP) onderzocht (Guzman, 2001). Men concludeert dat er sterk bewijs is voor een gunstiger effect van intensieve MRP (dagelijks behandeling, >100 uur) vergeleken met minder intensieve (deels monodisciplinaire) behandelingen. Dit betreft in het bijzonder het bestrijden van pijn en functioneel herstel. Santilli et al. (2006) tonen aan dat bij patiënten met acute lage rugpijn en ischias met discusprotrusie, vertebrale manipulatie een zinvolle therapie kan zijn ter verlichting van de pijn. Uitgebreid onderzoek met klinisch relevante uitkomsten (levenskwaliteit, fysiek functioneren, werkhervatting) en correcte rapportering van ongewenste effecten is noodzakelijk om de plaats van spinale manipulaties bij acute lage rugpijn en ischias met discusprotrusie te bepalen. - 25 -

Jordan et al. (2006) en Santili et al. (2006) concluderen dat spinale manipulaties een invloed hebben op pijnreductie, maar niet op andere uitkomsten. Misschien geven vertebrale manipulaties betere resultaten bij specifieke subgroepen. Verder goed onderbouwd onderzoek is echter nodig om dit te evalueren. In België zijn er vele verschillende scholen manuele therapie. Zeker wanneer het aantal behandelingen hoog is, is de vraag naar kosteneffectiviteit relevant. In de Verenigde Staten is de gemiddelde medische kostprijs voor de ambulante behandeling van een patiënt met lage rugpijn bij chiropractici hoger dan bij huisartsen en orthopedische chirurgen (Carey et al., 1995). 4.1.4. Samen werking tussen huisarts en manueel therapeut bij aspecifieke lage rugpijn met uistraling In de Nationale Studie (in Nederland) werd 25 procent van de patiënten verwezen naar een fysiotherapeut en 17 procent naar een specialist; in 57 procent van de gevallen vond in het geheel geen verwijzing door de huisarts plaats (Foets en van der Velden, 1990). Ook een specialist zal vaak verwijzen naar een fysiotherapeut, maar hierover zijn geen gegevens opgenomen in de registratie. De verwijzingsgegevens betreffen registratie vóór de publicatie van de CBO-consensus en de NHG-standaard in 1996 (Smeele et al. 1996; Stam 1996). Het is niet bekend of de verwijzingspercentages onder invloed van deze richtlijnen veranderd zijn. Over doorverwijzing van de huisarts naar de manueel therapeut werden geen gegevens teruggevonden. Indien er doorverwezen wordt, lijkt een goede samenwerking tussen de behandelende arts en behandelende paramedici een noodzaak om de doeltreffendheid en de doelmatigheid van de zorg te garanderen. Sluitende afspraken tussen arts en manueel therapeut over de specifieke invulling van het beleid dringen zich op. Ter afstemming van de communicatie tussen de manueel therapeut en de huisarts kunnen beiden eventueel gebruikmaken van speciaal hiervoor ontwikkelde handreikingen: De Handreiking- Consultatie, Handreiking- - 26 -

Verwijsbrief, Handreiking-Tussentijds Contact en de Handreiking-Verslaggeving (Van den Heuvel et al., 1999). De Handreiking-Indicatiestelling biedt aanknopingspunten om de KNGF-richtlijn Manuele therapie bij lage-rugpijn te bespreken en het beleid op elkaar af te stemmen. 4.2 Interdisciplinaire casusbesprekingen met MSK-studenten De casusbespreking met de studenten musculokinesitherapie heeft geholpen om de mogelijkheden en beperkingen van musculokinesitherapie te ontdekken. De studenten musculokinesitherapie droegen nuttige informatie aan en samen werd er literatuur opgezocht en doorgespeeld. Anderzijds bleef het potentieel van de samenwerking wel onderbenut. De on line -contacten waren beperkt in de tijd. Een belangrijk leerpunt was de vaststelling dat artsen en manueel therapeuten elk een eigen benadering hebben van lage rugpijn. Het klinisch onderzoek dat door manueel therapeuten verricht wordt, verschilt immers van dat van artsen. Dit bemoeilijkt een duidelijke communicatie in de beide richtingen. 4.3. Toepassen in praktijk Het aanwenden van de leidraad (bijlage 1) en de beslissingboom (figuur 1) verliep vlot. De leidraad was handig in gebruik. De beslissingboom werd steeds gerespecteerd. Tussen oktober 2007 en februari 2008 presenteerden zich 31 patiënten met de klacht lage rugpijn in de praktijk van Dr. Luc Termote te Zulte : 19 onder hen waren mannen, 12 waren van het vrouwelijk geslacht. Alle patiënten waren tussen 27 en 43 jaar oud. Allen waren ze professioneel actief. Geen enkele patiënt had een familiale voorgeschiedenis van lage rugklachten. - 27 -

Van de 31 geregistreerde patiënten waren er 7 (5 mannen en 2 vrouwen) met specifieke lage rugpijn. Deze patiënten werden na technische onderzoeken doorverwezen naar specialistische hulp. 24 patiënten (14 mannen en 10 vrouwen) werden gediagnosticeerd met aspecifieke lage rugpijn met uitstraling. Van de 31 patiënten die bij dit praktijkproject betrokken waren, kwamen er 19 voor de eerste maal op consultatie met lage rugpijn. Bij 12 patiënten was er sprake van een recidiverende klacht. Van deze 12 patiënten met recidiverende klacht werden er 5 doorverwezen voor manuele therapie. Deze patiënten verkeerden allen in de subacute fase (6 12 weken). Bij hen werden geen contra-indicaties voor manuele therapie vastgesteld. De andere 7 patiënten hadden last van specifieke lage rugpijn : zij werden doorverwezen naar specialistische hulp. Aan de 19 patiënten die voor de eerste maal op consultatie kwamen met lage rugpijn, werd uitgebreid informatie verstrekt over hun aandoening inclusief de aanmaning tot voldoende beweging. Zij werden pijnstillers voorgeschreven. Geen enkele van deze patiënten kwam nadien terug voor een tweede consultatie. Na verloop van 8 weken na de eerste consultatie werden deze patiënten gecontacteerd met de vraag of zij van hun klacht verlost waren. Al deze patiënten hadden geen klachten meer. Ook de 5 patiënten die doorverwezen werden naar manuele therapie werden na verloop van enkele weken opnieuw gecontacteerd. Alle 5 maakten melding van een verbeterde situatie. Ze hadden naar eigen zeggen minder pijn, - 28 -

5. Conclusies De dag van vandaag moet elke therapeutische aanpak van een gezondheidsprobleem gebaseerd zijn op bevindingen van wetenschappelijk onderzoek. Dit vormt samen met de klinische expertise van de (para-)medicus en de verwachtingen van de patiënt de basis van evidence based medicine (Sackett et al., 2000). Op basis van de literatuurstudie is het moeilijk om besluiten te trekken omtrent de effectiviteit van manuele therapie tegen aspecifieke lage rugpijn met uitstraling. Er is zelden een uitgesproken bewijs voor de werkzaamheid van manipulatie. Bovendien is er geen eenduidigheid in de besluiten van de studies : sommige studies vinden ook helemaal geen bewijzen van werkzaamheid, andere dan weer enkel op korte termijn. In de meeste studies werd er echter geen pragmatische aanpak gehanteerd. Vaak gaat het om een unimodale, gestandaardiseerde aanpak van een heterogeen samengestelde patiëntenpopulatie. Het aanpassen van de therapie in functie van subclassificaties gebeurt zelden. Net dat hoort echter bij de gangbare werkwijze in de normale klinische praktijkvoering. Het klinische oordeel van de arts en therapeut blijven een belangrijke peiler in het beoordelen van de effectiviteit. Een geïndividualiseerde, multimodale therapie, toegepast binnen een zo breed mogelijk klinisch denkkader, aangepast aan de evolutie en de kliniek van de patiënt, verdient aanbeveling. In deze multimodale aanpak verdient manuele therapie een plaats. In tegenstelling echter tot de meeste richtlijnen voor manueel therapeuten lijkt een afwachtende houding (met pijnstilling) in de acute fase op zijn plaats zoals beschreven in de NHG-standaard. Spontane genezing van aspecifiek lage rugpijn met uitstraling treedt immers vaak op. Dit wordt aangegeven in vele studies en werd ook in het praktijkproject bevestigd. Patiënten kunnen beter in de subacute fase doorverwezen worden naar manuele therapie. De kans op pijnverlichting zij het op korte termijn - 29 -

is reëel. Ook dit werd bevestigd in het praktijkproject. Van de 31 patiënten kwamen er uiteindelijk 5 in aanmerking voor verwijzing naar de manueel therapeut. In alle 5 gevallen was de behandeling succesvol. Het dient gezegd dat de patiënten in het praktijkproject onvoldoende lang opgevolgd konden worden om een uitspraak te doen over de effecten op lange termijn. Omwille van de absolute contra-indicaties is voorzichtigheid bij doorverwijzing uiteraard geboden. Manuele therapie is onder artsen minder bekend als mogelijke behandelingswijze in het algemeen en tegen aspecifieke lage rugpijn met uitstraling in het bijzonder. Uit de interdisciplinaire casusbesprekingen bleek dat artsen en manueel therapeuten bovendien een andere benaderingswijze van de patiënt hebben en een verschillende woordenschat gebruiken. Bij een eventuele doorverwijzing moet er gewaakt worden over een duidelijke communicatie in de beide richtingen. - 30 -

6. Literatuur Assendelft W, Koes B, Van der Heijden G, Bouter L. The effectiveness of chiropractic for treatment of low back pain: An update and attempt at statistical pooling. J Manipul Physiolog Ther 1996; 19(8):499-507. Assendelft W, Morton S, Yu E, Suttorp M, Shekelle P. Spinal manipulative therapy for low back pain. A meta-analysis of effectiveness relative to other therapies. Ann Intern Med, 2003,138(11),871-881. Baan C, Hutten J, Rijken P. Afstemming in de zorg. Een achtergrondstudie naar de zorg voor mensen met een chronische aandoening. RIVM-rapport nr. 282701005. Bilthoven: RIVM/NIVEL, 2003 Bekkering G. Physiotherapy guidelines for low back pain: development, implementation and evaluation (proefschrift). Amsterdam: Vrije Universiteit; 2003. Bigos S, Bowyer O, Braen G et al. Acute low back problems in adults: assessment and treatment. Clinical practice guideline, number 14. Department of Health and Human Services. AHCPR Pub 95-0643. Agency for Health Care Policy and Research; 1994. Boyling J, Palastana N. Grieve s Modern Manual Therapy. The vertebral Column, Churchill Livingstone, Melbourne; 1994. Bronfort G. Efficacy of spinal manipulation and mobilisation for low back and neck pain: A systematic review and best evidence synthesis. Amsterdam: EMGO-Instituut; 1997. Bronfort G, Haas M, Evans R et al. Efficacy of spinal manipulation and mobilization for low back pain and neck pain: a systematic review and best evidence synthesis. Spine 2004;4:335-356. - 31 -

Burdorf A, Jansen J. Predicting the long term course of low back pain and its consequences for sickness absence and associated work disability. Occup Environ Med, 2006; 63(8): 522-529. Byröd G, Rydevik B, Nordborg C, e.a. Early effects of nucleus pulposus application on spinal nerve root morphology and function. Eur Spine J 1998; 7: 445-449. Cardol M, van Dijk L, de Jong J, de Bakker D, Westert G. Tweede Nationale Studie naar Ziekten en Verrichtingen in de huisartspraktijk. Huisartsenzorg: wat doet de poortwachter? Utrecht: NIVEL, 2004 Carey T, Garrett J, Jackman A, et al. The outcomes and costs of care for acute low back pain among patients seen by primary care practitioners, chiropractors, and orthopaedic surgeons. N Engl J Med 1995;333:913-917. Cassidy J, Lopes A, Yong-Hing K. The immediate effect of manipulation versus mobilization on pain and range of motion in the cervical spine: a randomised controlled trial. J Manipulative Physiol Ther 1992;15:570-575. Chavannes A, Mens J, Koes B, Lubbers W, Ostelo R, Spinnewijn W, et al. NHG- Standaard Aspecifieke lagerugpijn (M54 1e herziening). Huisarts Wet, 2005; 48(3): 113-23. Coxhead C, Meade T, Inskip H, e.a. Multicentre trial of physiotherapy in the management of sciatic symptoms. Lancet 1981; i: 1065-1068. Deyo R. Measuring the functional status of patients with low back pain. Arch Phys Med Rehab 1988; 69: 1044-1053. Deyo R, Rainville J, Kent D. What can the history and physical examination tell us about low back pain? JAMA 1992; 268: 760-765. Di Fabio R. Manipulation of the cervical spine : risks and benefits. Phys Ther, 1999;79(1),50-65. - 32 -

Di Iorio D, Henley E, Doughty A. A survey of primary care physician practice patterns and adherence to acute low back problem guidelines. Arch Fam Med 2000;9:1015-1021. Dunn K, Croft P. Epidemiology and natural history of low back pain. Eura Medicophys 2004;40:9-13. Engers A, Wensing M, van Tulder M, Timmermans A, Oostendorp R, Koes B, et al. Implementation of the Dutch low back pain guideline for general practitioners. Spine, 2005; 30(6): 595-600. Ernst E. Prospective investigations into the safety of spinal manipulation. J Pain Symptom Manage 2001;21:238-242. Ernst E. Chiropractic spinal manipulation for neck pain : a systematic review. J Pain,2003;4(8),417-421. Faas A, Chavannes A, Koes B, et al. NHG-Standaard Lage-Rugpijn. Huisarts Wet 1996; 39: 18-31. Ferreira M, Ferreira P, Latimer J, Herbert R, Maher C. Efficacy of spinal manipulative therapy for low back pain of less than three months duration. J Manipulative Physiol Ther, 2003;26 (9),593-601. Ferreira M, Ferreira P, Latimer J, Herbert R, Maher C. Does spinal manipulative therapy help people with chronic low back pain. Aust J Physiother, 2002;48(4),277-284. Foets M, van der Velden J. Een nationale studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartsenpraktijk. Basisrapport: meetinstrumenten en procedures. Utrecht: Nivel, 1990. Frymoyer J. Medical progress. Back pain and sciatica. New England Journal of Medicine 1988;318:291-300. - 33 -

Frymoyer J, ed. The adult spine: principles and practice. New York: Raven Press, 1991. Gezondheidsraad: Diagnostiek en behandeling van het lumbosacraal radiculair syndroom. Den Haag: Gezondheidsraad, 1999; publicatie nr 1999/18. Gibbons P, Tehan P. Patient positioning and spinal locking for lumbar spine rotation manipulation. Man Ther 2001;6(3):130-138. Giles L, Muller R, Chronic Spinal Pain: A Randomized Clinical Trial Comparing Medication, Acupuncture and Spinal Manipulation. Spine, 2003;28(14):1490-1502. Goossens M, Evers S. Economic evaluation of back pain interventions. J Occup Rehabil 1997;7:15-32. Grieve, G. Contra-indications to spinal manipulation and allied treatments. Physiotherapy,1989;75(8),445-453. Gross A, Hoving J, Haines T et al. A Cochrane review of manipulation and mobilization for mechanical neck disorders. Spine,2004;29,1541-8. Gunzburg R, Szpalski M. Lumbar Disc Herniation. Philiadelphia, USA. Lippincott Williams & Wilkins. 2002. p.300 Guzmán J, Esmail R, Karjalainen K, Malmivaara A, Irvin E, Bombardier C. Multidisciplinary rehabilitation for chronic low back pain: systematic review. BMJ, 2001 ; 322(7301): 1511-1516. Haldeman S, Carey P, Townsend M. Papadopoulusarterial dissections following cervical manipulation: the chiropractic experience. CMAJ 2001;165(7):907-908. Haldeman S, Rubinstein, S. Cauda equina syndrome in patients undergoing manipulation of the lumbar spine. Spine 1992;17(12):1469-1473. - 34 -