H HBS Hopman Budget Service Vragenlijst Wij verzoeken u deze vragenlijst goed te lezen, volledig in te vullen en van al uw inkomsten, uitgaven en schulden bewijzen mee te sturen. Op de laatste pagina vindt u een controle lijst voor bijlagen die wij - GOED GESORTEERD - altijd willen ontvangen. Gebruikt u dit als hulpmiddel om te controleren of u alle benodigde documenten heeft bijgevoegd. Wij wijzen u er op dat het aanleveren van foutieve informatie of het verzwijgen van relevante gegevens voor ons aanleiding zal zijn de hulpverlening onmiddellijk te beëindigen. U DIENT DEZE VRAGENLIJST BINNEN 5 WERKDAGEN NA ONTVANGST AAN ONS TE RETOURNEREN! Alle aan ons ter beschikking gestelde gegevens zullen vertrouwelijk worden behandeld en niet worden verstrekt aan derden zonder uw nadrukkelijke toestemming. Wij behouden ons het recht voor om naar aanleiding van de verstrekte gegevens af te zien van het opstarten van het dossier. In dat geval zullen uw gegevens binnen afzienbare tijd vernietigd worden.
Persoonlijke Gegevens Gegevens aanvrager Voorletters Achternaam Straatnaam & huisnummer Postcode & woonplaats Geslacht : Man Vrouw Geboortedatum en plaats : te Nationaliteit Sofi-nummer Nummer identificatiebewijs (bij voorkeur paspoort) Verblijfsvergunning : ja nee Beroep Telefoonnummer(s) E-mail Gegevens partner Naam partner Geboortedatum Geboorteplaats Nationaliteit Sofi-nummer _ Burgerlijke staat Aantal kinderen Geboortedatum kinderen alleenstaand getrouwd in gemeenschap van goederen getrouwd op huwelijkse voorwaarden samenwonend met contract samenwonend zonder contract gescheiden Wat is of zijn de rekeningnummers van uw betaal bank- of girorekening? Bank-/girorekeningnummer(s) : bij (naam bank of giro) : bij (naam bank of giro) Pagina 2 van 7
Inkomensgegevens en gegevens betreffende bezittingen (invullen of aanvinken indien van toepassing) Gegevens aanvrager Gegevens partner Salaris (per maand) : netto netto Soort contract : onbepaalde tijd onbepaalde tijd bepaalde tijd uitzendcontract bepaalde tijd uitzendcontract Aantal uren per week : uur uur Uitkering (per maand) : netto netto Soort uitkering : Anders: inkomen uit arbeid (freelance) : ja nee ja nee inkomen uit eigen bedrijf : ja nee ja nee (Indien één van deze twee soorten per maand per maand inkomsten op u van toepassing is, per maand per maand verzoeken wij u hier de bedragen per maand per maand van de laatste 6 maanden in te vullen per maand per maand en de bewijzen bij te voegen.) per maand per maand per maand per maand Gemiddeld: Gemiddeld: Huurtoeslag per maand per maand Zorgtoeslag per maand per maand Kindertoeslag per maand per maand Vangnetregeling per maand per maand Alimentatie per maand per maand Pensioen per maand per maand Maandelijkse teruggaaf belastingdienst : per maand per maand Kinderbijslag : per 3 maanden per 3 maanden Anders : per maand per maand Gegevens betreffende bezittingen Bezit u: auto caravan boot aandelen/effecten vakantiehuis spaartegoed Pagina 3 van 7
anders, nl. : Uitgaven Gegevens - inclusief eventuele aflossingen op schulden Huur Hypotheek Alimentatie Belastingen (bijv. wegen- of gemeentebelasting) Verzekeringen (bijv. brand- of autoverzekering) Ziektekosten Nutskosten (gas / licht / elektra / water) Telefoonkosten (vast en/of mobiel) Abonnementen Lidmaatschappen/contributies Postorderbedrijven Lease verplichtingen Koop op afbetaling Onderwijsinstelling(en) Bestaande aflossingen op schulden: Andere uitgaven, namelijk: : : : : per Hoeveel geld denkt u minimaal nodig te hebben voor de eerste levensbehoeften? Bent u bereid met minder per maand te moeten rondkomen dan dit bedrag? ja nee Welk bedrag denkt u per maand te kunnen aflossen aan uw schulden? per maand Pagina 4 van 7
Schuldgegevens (Schulden invullen die u door HBS bemiddeld wilt hebben en waarvoor er nog geen regelingen zijn) Naam schuldeiser: Bedrag: Huur : Hypotheekachterstand : Totale hypotheekbedrag : Looptijd hypotheek: jaar Alimentatie : Belasting: Inkomstenbelasting : Wegenbelasting : Gemeentebelasting : Anders, nl. : Ziektekosten : Nutsvoorzieningen: Gas : Elektra : Water : Telefoonkosten : Internetprovider : Tijdschriften : Contributies : Postorderbedrijven: Wehkamp : Otto : Neckermann : Koop op afbetaling : Lening/financiering : Doorlopend krediet : Onderwijsinstelling(en) : Anders, nl. : : : Pagina 5 van 7
Overige informatie Is er op dit moment beslag gelegd? ja nee Zo ja; waarop? door wie? voor welk bedrag? per maand Staat u of uw partner onder curatele of valt u of uw partner onder de wettelijke schuldsanering van de WSNP? ja nee Zo ja, door wie ingesteld? Bewindvoerder is: Hieronder kunt u alle overige informatie vermelden, welke volgens u van belang is voor onze beoordeling van uw schuldpositie: Aldus naar waarheid ingevuld, Plaats : Datum : Handtekening Handtekening partner (indien van toepassing) KIJKT U NOG EVEN DE CONTROLELIJST NA!! Pagina 6 van 7
Controlelijst Kopie van identificatiebewijs, bij voorkeur paspoort Kopie van voor- en achterkant (met vermelding van status) van verblijfsvergunning, indien van toepassing Kopieën van de laatste drie salarisstroken of uitkeringsspecificaties van u en uw partner, indien van toepassing Bewijs van andere inkomsten Hebt u een belastingformulier ingevuld over de laatste 2 jaar? Vorig jaar ja nee Jaar daarvoor ja nee Zo ja, dan hebt u moeten betalen teruggave ontvangen Hoeveel? A.u.b. kopie(ën) van de aangifte(s) meesturen indien u in de twee voorafgaande jaren belastingformulier(en) heeft ingevuld. Kopie(ën) van uw jaaropgave(n) van de laatste twee jaren Kopie van de laatste drie volledige afschriften van bank of giro van alle rekeningen die u hebt Indien u huursubsidie of vangnetregeling ontvangt: kopie van deze beschikkingen Indien u een lening hebt: bewijs van deze lening Indien u een doorlopend krediet hebt: kopie van laatste afschrift Laatste aanmaningen betreffende uw schulden Laatste correspondentie betreffende uw schulden LET OP:» Acceptgiro's zonder verdere informatie zijn voor ons NIET van belang.» Originelen worden door ons NIET teruggestuurd. Pagina 7 van 7