SGK Wijndaelerduin 27, 2554 BX DEN HAAG tel. 070-325 00 05 e-mail: reizen@sportbelangsgk.nl PASFOTO (zo nodig graag een update) INSCHRIJFFORMULIER voor SGK vakanties 2019 O Aankruisen wat van toepassing is. * Doorhalen wat niet van toepassing is. U dient ALLE vragen te beantwoorden en/of aan te geven n.v.t.. 1. Gegevens deelnemer/ster Achternaam Voorletters M / V* Roepnaam. Nationaliteit.. Adres..... Postcode Woonplaats.. Telefoon Mobiele telefoon.. Email adres..... Geboortedatum:... Geboorteplaats.. Rekeningnummer (IBAN).... T.n.v.... 2. Contactpersoon / gezagdrager* Achternaam Voorletters M / V* Adres... Postcode Woonplaats... Telefoon Mobiele telefoon... Email adres... Relatie tot de deelnemer... 3 Postadres 0 Adres deelnemer 0 Adres contactpersoon Naam/adres... Postcode.. Woonplaats:... 4. Factuuradres 0 Adres deelnemer 0 Adres contactpersoon Naam/adres...... Postcode. Woonplaats:... 5. Vakantiekeuze Reisnummer Bestemming (zie omschrijving in SGK reisgids) Datum aanvang reis inschrijfformulier SGK reizen 2019 1
6. Woonsituatie 0 Thuis 0 Begeleid zelfstandig wonend 0 Woonvoorziening 0 Gezinsvervangend tehuis 0 Intramurale sector 0 Anders:... 7. Wat zijn de dagelijkse bezigheden? (aankruisen wat van toepassing is) 0 School (ZMLK) 0 Dagverblijf (Activiteitencentrum) 0 Sociale Werkplaats 0 Anders:... 8. De deelnemer/ster is 0 Wils bekwaam 0 Onder curatele 0 Meerderjarig en handelsbekwaam 0 Onder bewindvoering inschrijfformulier SGK reizen 2019 2
A MEDICATIE EN MEDISCHE INFORMATIE EN VERANTWOODELIJKHEID SGK wil de deelnemer tijdens zijn/haar vakantie zo goed mogelijk kunnen begeleiden. U wordt verzocht de volgende vragen nauwkeurig in te vullen, dan wel aan te kruisen wat voor u van toepassing is. Wij wijzen u hierbij op uw verantwoordelijk voor het doorgeven van recent gebruik van medicatie. Dat SGK te allen tijde bij vertrek op de hoogte is van de juiste medicatiegegevens. Wij vragen u vriendelijk om alle wijzigingen betreffende medicijngebruik en/of medische situatie tijdig aan ons door te geven. Zorgverzekering en nummer Naam: Nr. Kopie zorgpas! Naam Huisarts Adres Postcode en Woonplaats Telefoon A1 Wat van onderstaande is van toepassing op u? 0 COPD (Astma) 0 Epilepsie 0 Hart en vaatziekte 0 Huidproblematiek 0 Obstipatie 0 Schildklierproblematiek 0 Diabetes mellitus (suikerziekte) 0 Stoornis in de motoriek 0 Obese 0 Syndroom van Down 0 Autisme 0 anders nl:.... A2 A3 A4 Bent u voor bovenstaande uit A1 bij een specialist onder behandeling? Is er bij de deelnemer sprake van gedragsproblematiek? 0 Agressie 0 Aandacht stoornis 0 Overprikkelbaarheid 0 Ongepaste seksuele handelingen/ prikkelingen jegens zichzelf en/of anderen 0 anders nl:.... Wat is het niveau (IQ) van de deelnemer?... Graag willen wij meer (indien van toepassing) meer informatie over epilepsie. A5 A6 A7 A8 A9 A10 Welke soort aanvallen heeft u bij epilepsie? 0 absences 0 kleine aanval 0 grote aanval 0 Controle door medicatie. Met welke frequentie heeft u aanvallen?.. per dag / week / maand / jaar Wanneer is de laatste epileptische aanval geweest? 0 Datum:. Heeft u wel eens een grote aanval gehad waar u niet zelfstandig uit bent gekomen? Zo ja, wanneer was dat?. Zijn er verder bijzonderheden die van belang zijn m.b.t. een epileptische aanval? Worden er medicijnen gebruikt? inschrijfformulier SGK reizen 2019 3
A11 A12 Heeft u deze medicijnen in eigen beheer? Hieronder de medicatie vermelden met de dosering en het tijdstip waarop de medicijnen moeten worden ingenomen. Zo mogelijk een recente lijst van de apotheek bijvoegen. MEDICATIE DOSERING 08.00 12.00 18.00 22.00 A13 A14 A15 B B1 B2 B3 B4 B5 Zijn er verder nog bijzonderheden m.b.t. de gezondheid, het lichamelijk functioneren of het gebruik van medicijnen?.... Kan de reisleiding tijdens uw vakantie maatregelen nemen om uw medische problemen te voorkomen of als deze zich voordoen?...... Bent u ergens allergisch of overgevoelig voor? Zo ja, waarvoor?....... Symptomen/bijwerkingen Handelwijze van SGK hierin MOBILITEIT EN ZELFSTANDIGHEID Heeft u een lichamelijke handicap?..... Maakt u gebruik van: 0 een bril 0 contactlenzen 0 een gehoorapparaat 0 een kunstgebit Anders, namelijk:... Bij welke onderstaande punten heeft u begeleiding nodig? 0 Zien 0 Horen 0 Spreken 0 Lopen Welke begeleiding heeft u hierbij nodig? Zijn er verder nog bijzonderheden m.b.t. de mobiliteit, het gebruik van hulpmiddelen en zelfstandigheid? Bent u incontinent? Zo ja, welk product gebruikt u en wanneer? inschrijfformulier SGK reizen 2019 4
B6 C C1 C2 C3 D Bij welke onderstaande punten heeft u begeleiding nodig? En welke begeleiding is dat? Hulp Controle Anders, nl Wassen / douchen 0 0.... Aan- / uitkleden 0 0.... Uitzoeken en klaarleggen van kleding 0 0.... Scheren 0 0.... Tandenpoetsen 0 0.... Toiletgang 0 0.... Eten / drinken 0 0.... MAALTIJDEN EN CONSUMPTIES Volgt u een dieet?..... Mag er alcohol worden gebruikt? Zo Ja: maximum aantal glazen per dag. Zijn er verder nog bijzonderheden met betrekking tot het gebruik van maaltijden en consumpties?..... VRIJETIJDSBESTEDING EN ALGEMENE VAARDIGHEDEN D1 Welke onderstaande vaardigheden beheerst u? 0 lezen 0 fietsen 0 schrijven 0 zwemmen 0 zakgeld 0 zwemdiploma 0 wandelen 0 verkeersveilig D2 D3 D4 D5 Welk zwemdiploma heeft de sporter?... Wat zij uw hobby s Welke sporten beoefent u of heeft u beoefend? Zijn er verder nog bijzonderheden met betrekking tot de vrijetijdsbesteding?..... E E1 SOCIALE VAARDIGHEDEN EN GEDRAG Zijn er bijzonderheden met betrekking tot het slapen?..... E2 E3 Heeft u gewoontes of gedragingen waarmee rekening gehouden moet worden?..... Zijn er omstandigheden waarbij extra aandacht van de begeleiding nodig is?..... inschrijfformulier SGK reizen 2019 5
F ALGEMEEN F1 Wat is uw schoenmaat? F2 Wat is uw kledingmaat? F3 F4 F6 F7 F8 F9 F10 Sport u wekelijks bij de SGK? Zo ja, welke sport?......... Heeft u al eerder aan een SGK reis deelgenomen? Zo ja, welke reis en wanneer? Mogen wij een foto waar u op staat gebruiken voor promotie van SGK? Heeft u zelf, voor deze reis, een annuleringsverzekering afgesloten? Een kopie van een recent paspoort of ID-kaart meesturen met dit formulier. Een kopie van uw zorgverzekeringspas meesturen met dit formulier. Heeft u nog op- en/of aanmerkingen? VERKLARING: DOOR KANDIDAAT DEELNEMER DIE MEERDERJARIG IS OF GEZAGDRAGER: Dhr. / Mevr... geeft zich op als deelnemer/-ster van de op voorpagina opgegeven reisnummer en bestemming. U verklaart tevens hiermee, Stichting Sportbelang SGK toestemming te geven om gegevens over de gezondheid van de deelnemer/-ster te gebruiken zodat zij op een veilige en verantwoorde wijze de deelnemer kan begeleiden gedurende de reis alsook bij de organisatie van (sport-)activiteiten. Deelnemer/gezagdrager* verklaart hierbij kennis te hebben genomen van en akkoord te gaan met de boekings- en vakantievoorwaarden die in de SGK reisgids 2019 vermeld staan. Tevens verklaart u met ondertekening dat u dit formulier geheel naar waarheid heeft ingevuld. Plaats, datum.. Handtekening deelnemer of gezagdrager:. Gezagdrager: VOORNAAM. ACHTERNAAM...... Relatie tot deelnemer: Kopie zorgpas bijgevoegd: Ja / Nee Kopie ID-bewijs bijgevoegd: Ja / Nee U kunt het aanmeldingsformulier, volledig ingevuld én ondertekend, sturen naar: SGK, afd. reizen, Wijndaelerduin 27, 2554 BX DEN HAAG of mailen naar reizen@sportbelangsgk.nl inschrijfformulier SGK reizen 2019 6