Richtlijn Chronische achillestendinopathie, in het bijzonder de tendinosis, bij sporters

voor de praktijk Richtlijn Chronische achillestendinopathie, in het bijzonder de tendinosis, bij sporters R.van Linschoten, P.T.den Hoed en A.C.de Jongh* Bij sporters met chronische tendinopathie van de achillespees worden allerlei behandelingen toegepast; de aandoening leidt tot medisch shoppen en vaak tot de onmogelijkheid om prestaties op het gewenste niveau te leveren. Hoewel het duidelijk is dat chronische tendinopathie ontstekingsziekte van de pees is, is het nog onduidelijk waardoor de aandoening wordt veroorzaakt. De belangrijkste therapeutische maatregel op grond van wetenschappelijk bewijs is excentrische oefentherapie van de kuitspier gedurende minimaal 3 maanden. Recent geïntroduceerde behandelingen zoals scleroseren van vaatnieuwvorming in en rond de pees lijken veelbelovend, maar zijn nog onvoldoende onderzocht. Ongeveer 20% van de patiënten vertoont effect van conservatieve maatregelen. Bij geselecteerde patiënten kan chirurgie worden toegepast, waarbij percutane longitudinale tenotomie effectief is bij 75-80%. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:2319-24 De achillespees is essentieel voor een normale wandelgang, voor de looppas en voor activiteiten die een krachtige of explosieve plantaire flexie vereisen, zoals springen en sprinten. De krachten waaraan de achillespees blootstaat, kunnen oplopen tot 3-7 maal het lichaamsgewicht. Achillespeesklachten komen in bepaalde sporttakken frequent voor, 1-7 zowel bij topsporters als bij recreanten, maar er wordt weinig systematisch aandacht aan gegeven vanuit de verschillende medische en paramedische disciplines. Pijnklachten aan de achillespees kunnen daardoor chronisch van aard worden; maar ook zijn de resultaten van behandelingen, wanneer die worden gegeven, veelal onbevredigend. De pijn leidt tot een afname van het activiteitenpatroon en frequent tot medisch shoppen. Voor pijnlijke aandoeningen van de achillespees zelf zijn in de loop van de tijd verschillende benamingen gebruikt, zoals achillestendinitis, achillestendinopathie, achillodynie, en degeneratieve veranderingen en partiële rupturen of microrupturen van de achillespees. In 1976 werd voorgesteld de benaming achillestendinosis te gebruiken, omdat bij histologisch onderzoek ontstekingsproces, maar degeneratieve veranderingen worden aangetroffen. 8 Recenter is het voorstel gedaan om alle * Namens de werkgroep, waarvan de leden aan het einde van dit artikel worden vermeld. Vereniging voor Sportgeneeskunde, Postbus 52, 3720 AB Bilthoven. Hr.R.van Linschoten, sportarts; hr.dr.p.t.den Hoed, chirurg-traumatoloog; hr.dr.a.c.de Jongh, huisarts. Correspondentieadres: hr.r.van Linschoten. chronische klachten van de achillespees tendinopathie van de achillespees te noemen en de benamingen tendinosis en tendinitis alleen te gebruiken na histologische bevestiging van respectievelijk degeneratie en ontsteking. 9 In dit artikel bespreken wij de richtlijn Chronische achillestendinopathie, in het bijzonder de tendinosis, bij sporters. 10 De werkgroep die de richtlijn voorbereidde, heeft zich bij de totstandkoming beperkt tot de literatuur die betrekking heeft op langer bestaande afwijkingen van de pees zelf. epidemiologie van chronische achillestendinopathie Betrouwbare epidemiologische data over chronische achillespeesaandoeningen in het algemeen zijn schaars. 11 Toch levert literatuurstudie daarnaar bij sporters voldoende bruikbare gegevens op. 1 11 Een studie bij Amerikaanse rekruten toont een incidentie van 0,39 per 1000 blootstellingsdagen ( days at risk ) voor achillespeesletsels. 2 Van alle letsels die aan voet en enkel in deze studie voorkomen, neemt het achillespeesletsel de derde plaats in. In afzonderlijke categorieën van sport worden uiteenlopende incidenties beschreven. 3 Zo bestond in een studie waarbij in 3 jaar 102 patiënten met achillespeesletsels werden behandeld 48% van de patiënten uit atleten (hardlopers) en 15,7% uit voetballers. 4 Tennissers maakten voor 5,9% deel uit van de groep. In een andere studie wordt geconcludeerd dat achillestendinitis bij 10% van de hardlopers voorkomt. 5 Bij topatleten blijkt de jaarlijkse incidentie van overbelastingsletsels 7-9%. 6 Ook Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 20 oktober;151(42) 2319

badmintonspelers zijn gepredisponeerd voor chronische achillespeesklachten. 7 Mannen lopen een groter risico op een chronisch achillespeesletsel dan vrouwen. 12 13 De meeste chronische achillespeesletsels komen tussen het 30e en het 50e levensjaar voor. 5 12 etiologie en pathofysiologie van chronische achillestendinopathie Het inzicht in etiologische factoren die een rol spelen in het ontstaan van chronische achillestendinopathie is zeer beperkt. Er zijn wetenschappelijke studies die een verband aantonen tussen interne, patiëntgebonden of externe, omgevingsgebonden factoren en het ontstaan van achillestendinopathie. In het algemeen worden een afgenomen vascularisatie bij het ouder worden, het mannelijk geslacht, verminderde spierkracht en flexibiliteit van de gastrocnemius- dan wel soleusgroep, overgewicht en voetvormafwijkingen genoemd als intrinsieke factoren. Verhoogde beweeglijkheid in de achtervoet, in het bijzonder het landen op de buitenzijde van de hiel ( lateral heel strike ) met een compensatoire hyperpronatie van de voorvoet, zou eveneens predisponeren voor achillespeesproblemen, hoewel ook dit niet prospectief is aangetoond. 6 14 15 Verandering van trainingsintensiteit, slechte looptechniek, slecht schoeisel en lopen op een glibberige ondergrond zijn de in de literatuur genoemde extrinsieke factoren die leiden tot een verhoogde kans op het ontstaan van een achillestendinopathie. 6 14-16 Meerdere publicaties vermelden een relatie tussen het gebruik van bepaalde farmaca en achillespeesaandoeningen. Wetenschappelijk aangetoond is de verhoogde kans op achillespeesklachten na het gebruik van chinolonen. 17-19 Met betrekking tot het gebruik van corticosteroïden is er alleen theoretisch bewijs afgeleid in de vorm van aantasting van de collasynthese. Observationeel bewijs is verkregen bij de symptomatische behandeling van een reeds degeneratief veranderde achillespees met corticosteroïden per injectie. 20-23 Microscopische veranderingen. Microscopisch onderzoek van de chronische achillestendinopathie, zoals bij geopereerde patiënten soms plaatsvindt, laat duidelijke veranderingen in de pees zien. Deze lokale veranderingen bestaan uit toename van de zogenaamde tussenstof, een samengaan van water en proteoglycanen, vettige neerslagen (mucoïde degeneratie) en het uiteenwijken van de collavezels met verlies van onderlinge samenhang en soms breuk. 24 Ontstekingscellen zijn opvallend schaars. Het is daarom juister om bij dergelijke beelden te spreken van tendinosis dan van tendinitis. 25 Uit post-mortemonderzoek is overigens bekend dat 30-40% van de populatie zonder achillespeesklachten ook focale degeneratie in de achillespees heeft. 24 tabel 1. Oorzaken van pijn rond de achillespees achillestendinopathie (tendinosis) peritendinopathie (peritendinitis) bursitis retrocalcanea haglund-exostose haglund-syndroom os-trigonumsyndroom achillespees hypo-echogene zone calcaneus figuur 1. Focale hypo-echogene zone in de achillespees bij een patiënt met achillestendinopathie. 2320 Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 20 oktober;151(42)

diagnose Bij de klassieke achillestendinopathie klaagt de patiënt over een langzaam ontstane pijn in de achillespees, aanvankelijk alleen bij belasting, later ook in rust. Kenmerkend zijn de ochtendstijfheid en de startpijn. Bij het lichamelijk onderzoek wordt vrijwel steeds een spoelvormige pijnlijke zwelling gepalpeerd 1,5-7 cm proximaal van de achillespeesaanhechting op de calcaneus. Minder vaak komt de zwelling voor op de overgang van achillespees naar de calcaneus en nog minder frequent worden de symptomen gelokaliseerd op de overgang van de M. gastrocnemius naar de achillespees. Bij het bewegen van de voet beweegt de zwelling mee, zodat goed kan worden gedifferentieerd tussen problemen van het peritendineum en van de pees zelf. Differentiaaldiagnostisch dienen ook andere oorzaken van pijn rond de achillespees te worden overwogen (tabel 1). Aanvullende diagnostiek. Meestal zullen anamnese en lichamelijk onderzoek zo duidelijk zijn dat beeldvormende diagnostiek weinig toegevoegde waarde heeft. Bij twijfel aan, maar aanwijzingen voor achillestendinopathie is echografisch onderzoek het middel van eerste keuze. Echografie van de achillespees kan zinvol zijn in de volgende gevallen: bij twijfel over de aard van de afwijking: is er een afwijking in de achillespees of erbuiten of gaat het om een combinatie van beide? voor het vastleggen van de uitgebreidheid van de afwijking, bijvoorbeeld wanneer een operatieve ingreep wordt overwogen of als controle in het revalidatieproces; bij sporters bij wie men de aanwezigheid van al dan niet partiële rupturen vermoedt. Echografie laat bij achillestendinopathie zien dat de aangedane pees beduidend dikker is dan de pees aan de gezonde zijde. 26 Ook focale afwijkingen, met name hypo-echogene zones, kunnen met behulp van echografie worden aangetoond (figuur 1). Indien klachten over de achillespees langer dan 2 maanden bestaan, heeft echografie een sensitiviteit van > 90% voor achillestendinopathie. 27 28 Echografie is echter minder geschikt om extratendineuze afwijkingen op te sporen. 28 Echografie en MRI vertonen onderling verschil in betrouwbaarheid bij de diagnostiek van achillestendinopathie. 29 30 Met MRI kan men echter wel beter afwijkingen buiten de pees, zoals van het peritendineum en de bursa, aantonen. 29 Indien er een indicatie is gesteld tot operatief ingrijpen, kan MRI van aanvullende waarde zijn om de afwijkingen te bepalen. Met kleurendoppler- en zogenaamde power -dopplerechografie kan vaatnieuwvorming rond en in de achillespees worden aangetoond. 31 behandeling De beperkte hoeveelheid wetenschappelijk bewijs in de literatuur voor de behandeling van achillestendinopathie staat in contrast met de veelheid aan therapieën die in de praktijk worden toegepast (tabel 2). Een algemeen aanvaard principe is dat een achillestendinopathie primair conservatief behandeld dient te worden. 9 Bij een deel van de patiënten leidt dit niet tot resultaat en kan operatieve behandeling worden overwogen. Er is één observationele studie bekend waarin gedurende 8 jaar patiënten met de diagnose chronische achillestendinopathie werden gevolgd. 32 Ongeveer 80% van deze patiënten kon, na conservatieve therapie en deels chirurgische interventie, een belasting aan op het oorspronkelijke sportniveau. In diverse studies heeft men de effecten van oefentherapie en de uitkomst daarvan op chronische achillespeesklachten onderzocht. Excentrische oefeningen. Opvallend is het positieve effect van excentrische oefentherapie op de behandeling en de preventie van achillestendinopathie. 33 Een 12 weken durend programma van excentrische oefentherapie levert bij achillestendinopathie na 6-12 weken goede resultaten op met betrekking tot pijn en functie. 33-36 De sporter dient zich te onthouden van hardlopen en springen ( high impact -sporten), tabel 2. Behandelstrategieën voor achillestendinopathie behandeling effect conservatief massage * oefentherapie ++ (excentrische oefeningen) fysiotechnische applicaties * manuele therapie * medicamenteus NSAID s heparine-injecties corticosteroïdinjecties glycerylnitraatpleisters + polidocanolinjecties + overige nachtspalk visco-elastische kussentjes ( heel pads ) extracorporele schokgolftherapie /+ operatief excisie van abnormaal peesweefsel ++ met of zonder plastiek percutane longitudinale tenotomieën ++ + = positief effect; ++ = sterk positief effect. *Niet onderzocht. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 20 oktober;151(42) 2321

figuur 2. Behandeling van achillestendinopathie met excentrische oefeningen, uit de richtlijn Chronische achillestendinopathie, in het bijzonder de tendinosis, bij sporters (www.sportgeneeskunde.com/uploads/481/1837/vsg1890oefeningen.pdf ). 2322 Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 20 oktober;151(42)

maar hij of zij mag wel fietsen en zwemmen. Excentrische oefentherapie is op langere termijn ook superieur aan concentrische oefentherapie. 34 36 Bovendien gaat de klinische verbetering van de achillespeesklachten na excentrische oefentherapie samen met een echografische verbetering van de peesstructuur. 37 Op basis van deze studies kan geconcludeerd worden dat de behandeling van achillestendinopathie primair moet bestaan uit excentrische oefentherapie (figuur 2). Medicamenteuze behandeling van de chronische achillestendinopathie door middel van NSAID s 16 of injecties met corticosteroïden 38 geeft betere resultaten dan placebo en is derhalve niet geïndiceerd. Continue transdermale toediening van glycerylnitraat in combinatie met een oefenprogramma gaf na 12 weken een significante pijnafname en na 25 weken was bijna 80% van de patiënten klachtenvrij. 39 Door het geringe niveau van de betreffende studies komen de volgende behandelmethoden niet in aanmerking als standaardbehandeling: sclerosering van vaatnieuwvorming in en rond de achillespees met polidocanol, extracorporele schokgolftherapie en het gebruik van een nachtspalk. Deze methoden moeten nauwkeuriger worden onderzocht. Operatie. Bij een deel van de patiënten leidt een conservatief beleid niet tot resultaat en kan operatieve behandeling overwogen worden. Het percentage patiënten dat uiteindelijk operatief behandeld wordt, wisselt in verschillende onderzoeken, maar ligt rond de 25. 40 Operatieve behandeling kan bestaan uit een open procedure, waarbij abnormaal littekenweefsel wordt geëxcideerd en eventueel een versterking van de achillespees wordt uitgevoerd. Ook kunnen percutane longitudinale tenotomieën worden uitgevoerd, maar deze methode is van recentere datum. 41 Het succespercentage van de operatieve behandeling van achillestendinopathie ligt voor beide technieken rond de 75-80. Langdurige conservatieve behandeling dan wel expectatief beleid leidt tot eenzelfde percentage, maar voor sporters of topsporters is het snel bereiken van het eindresultaat van belang. Bij de individuele patiënt zal men, wanneer conservatieve behandeling gefaald heeft, een afweging maken voor een afwachtend beleid of voor een operatieve ingreep. In de regel kan men hiertoe overgaan na een periode van minimaal 6 maanden maximale conservatieve therapie. Bij deze afweging zullen de mate van pijn, de functionele beperkingen alsmede de leeftijd en de sportieve aspiraties een belangrijke rol spelen. Bij een typische presentatie van de klachten, zoals pijn, ochtendstijfheid, lokale zwelling en pijnlijke palpatie, levert de diagnostiek problemen op en is aanvullend onderzoek niet geïndiceerd. In twijfelgevallen kunnen met zowel echografisch onderzoek als MRI focale afwijkingen worden aangetoond, waarbij de sensitiviteit van MRI voor afwijkingen aan het peritendineum hoger is. Ook kan echografie aanwijzingen opleveren voor de prognose. De behandeling is in eerste instantie conservatief, waarbij piekbelastingen op de pees dienen te worden vermeden en de patiënt gedurende 3 maanden excentrische kuitspieroefeningen krijgt voorgeschreven. In het algemeen dient men er rekening mee te houden dat zo n 20% van de patiënten ondanks maximale conservatieve behandeling niet op het oorspronkelijke sportieve niveau terugkeert. Operatieve behandeling van de achillestendinopathie vindt in de regel niet plaats vóór 6 maanden maximale conservatieve therapie, waarbij kan worden gekozen voor een percutane longitudinale tenotomie of een open tenotomie met excisie van gedegenereerd peesweefsel. Ook na chirurgisch ingrijpen zal een deel van de patiënten niet meer zijn oorspronkelijke sportieve niveau bereiken. De besproken richtlijn is gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek volgens de regels van evidence-based richtlijnontwikkeling; het opstellen daarvan werd begeleid door het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Wanneer er wetenschappelijk onderzoek beschikbaar was, formuleerde de werkgroep zelf aanbevelingen. In de complete tekst van de richtlijn staan details en de nuances en overwegingen die hebben geleid tot een bepaalde aanbeveling (www.sportgeneeskunde.com/uploads/481/1837/ VSG1890.pdf ). De leden van de werkgroep die de richtlijn voorbereidde, waren: R.van Linschoten, sportarts, voorzitter; L.P.A.Bom, orthopedisch chirurg; H.van Elst, sportarts; dr.p.t.den Hoed, chirurg-traumatoloog; M.P.Heijboer, orthopedisch chirurg; dr.a.c.de Jongh, huisarts; drs.j.s.metten, sportmasseur; drs.r.e.ouderland, sportfysiotherapeut; drs.h.van Veenendaal, adviseur richtlijnontwikkeling CBO; drs.c.g.p.ottevanger, beleidsmedewerker Vereniging voor Sportgeneeskunde. Belangenconflict: gemeld. Financiële ondersteuning: ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Aanvaard op 4 mei 2007 conclusie Chronische achillespeesklachten worden frequent bij sporters met een hoge piekbelasting op de achillespees gezien en zijn in de regel terug te voeren op een degeneratief proces in de pees (tendinosis). Literatuur 1 Almeida SA, Trone DW, Leone DM, Shaffer RA, Patheal SL, Long K. Gender differences in musculoskeletal injury rates: a function of symptom reporting? Med Sci Sports Exerc. 1999;31:1807-12. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 20 oktober;151(42) 2323

2 Linenger JM, Shwayhat AF. Epidemiology of podiatric injuries in US Marine recruits undergoing basic training. J Am Podiatr Med Assoc. 1992;82:269-71. 3 Giannini S, Ceccarelli F. Achilles tendon injuries in footballers. J Sp Traum Rel Res. 2000;22:1-34. 4 Biedert R. Beschwerden im Achillessehnenbereich. Atiologien und therapeutische Uberlegungen. Unfallchirurg. 1991;94:531-7. 5 Mazzone MF, McCue T. Common conditions of the Achilles tendon. Am Fam Physician. 2002;65:1805-10. 6 Jarvinen TA, Kannus P, Paavola M, Jarvinen TL, Jozsa L, Jarvinen M. Achilles tendon injuries. Curr Opin Rheumatol. 2001;13:150-5. 7 Jorgensen U, Winge S. Injuries in badminton. Sports Med. 1990;10: 59-64. 8 Puddu G, Ippolito E, Postacchini F. A classification of Achilles tendon disease. Am J Sports Med. 1976;4:145-50. 9 Maffulli N, Kader D. Tendinopathy of tendo achillis. J Bone Joint Surg Br. 2002;84:1-8. 10 Richtlijn Chronische achillestendinopathie, in het bijzonder de tendinosis, bij sporters. Bilthoven: Vereniging voor Sportgeneeskunde; 2007. 11 Klein J, Tiling T. Sehnenverletzungen beim Sport. Langenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd. 1991:473-6. 12 Chazan IM. Achilles tendinitis part I: anatomy, histology, classification, etiology, and pathomechanics. Journal of Manual and Manipulative Therapy. 1998;6:63-9. 13 Clement DB, Taunton JE, Smart GW. Achilles tendinitis and peritendinitis: etiology and treatment. Am J Sports Med. 1984;12:179-84. 14 Alfredson H, Lorentzon R. Chronic Achilles tendinosis: recommendations for treatment and prevention. Sports Med. 2000;29:135-46. 15 Almekinders LC, Temple JD. Etiology, diagnosis, and treatment of tendonitis: an analysis of the literature. Med Sci Sports Exerc. 1998; 30:1183-90. 16 McLauchlan GJ, Handoll HH. Interventions for treating acute and chronic Achilles tendinitis [Cochrane review]. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(2):CD000232. 17 Kowatari K, Nakashima K, Ono A, Yoshihara M, Amano M, Toh S. Levofloxacin-induced bilateral Achilles tendon rupture: a case report and review of the literature. J Orthop Sci. 2004;9:186-90. 18 Linden PD van der, Sturkenboom MC, Herings RM, Leufkens HG, Stricker BH. Fluoroquinolones and risk of Achilles tendon disorders: case-control study. BMJ. 2002;324:1306-7. 19 Lewis JR, Gums JG, Dickensheets DL. Levofloxacin-induced bilateral Achilles tendonitis. Ann Pharmacother. 1999;33:792-5. 20 Khan KM, Maffulli N. Tendinopathy: an Achilles heel for athletes and clinicians. Clin J Sport Med. 1998;8:151-4. 21 Melhus A, Apelqvist J, Larsson J, Eneroth M. Levofloxacin-associated Achilles tendon rupture and tendinopathy. Scand J Infect Dis. 2003; 35:768-70. 22 Mathis AS, Chan V, Gryszkiewicz M, Adamson RT, Friedman GS. Levofloxacin-associated Achilles tendon rupture. Ann Pharmacother. 2003;37:1014-7. 23 Cebrian P, Manjon P, Caba P. Ultrasonography of non-traumatic rupture of the Achilles tendon secondary to levofloxacin. Foot Ankle Int. 2003;24:122-4. 24 Kannus P, Jozsa L. Histopathological changes preceding spontaneous rupture of a tendon. A controlled study of 891 patients. J Bone Joint Surg Am. 1991;73:1507-25. 25 Kader D, Saxena A, Movin T, Maffulli N. Achilles tendinopathy: some aspects of basic science and clinical management. Br J Sports Med. 2002;36:239-49. 26 Blankstein A, Cohen I, Diamant L, Heim M, Dudkiewicz I, Israeli A, et al. Achilles tendon pain and related pathologies: diagnosis by ultrasonography. Isr Med Assoc J. 2001;3:575-8. 27 Kainberger FM, Engel A, Barton P, Huebsch P, Neuhold A, Salomonowitz E. Injury of the Achilles tendon: diagnosis with sonography. AJR Am J Roentgenol. 1990;155:1031-6. 28 Lehtinen A, Peltokallio P, Taavitsainen M. Sonography of Achilles tendon correlated to operative findings. Ann Chir Gynaecol. 1994;83: 322-7. 29 Aström M, Gentz CF, Nilsson P, Rausing A, Sjöberg S, Westlin N. Imaging in chronic achilles tendinopathy: a comparison of ultrasonography, magnetic resonance imaging and surgical findings in 27 histologically verified cases. Skeletal Radiol. 1996;25:615-20. 30 Khan KM, Forster BB, Robinson J, Cheong Y, Louis L, Maclean L, et al. Are ultrasound and magnetic resonance imaging of value in assessment of Achilles tendon disorders? A two year prospective study. Br J Sports Med. 2003;37:149-53. 31 Reiter M, Ulreich N, Dirisamer A, Tscholakoff D, Bucek RA. Colour and power Doppler sonography in symptomatic Achilles tendon disease. Int J Sports Med. 2004;25:301-5. 32 Paavola M, Kannus P, Paakkala T, Pasanen M, Jarvinen M. Long-term prognosis of patients with achilles tendinopathy. An observational 8-year follow-up study. Am J Sports Med. 2000;28:634-42. 33 Alfredson H, Pietila T, Jonsson P, Lorentzon R. Heavy-load eccentric calf muscle training for the treatment of chronic Achilles tendinosis. Am J Sports Med. 1998;26:360-6. 34 Mafi N, Lorentzon R, Alfredson H. Superior short-term results with eccentric calf muscle training compared to concentric training in a randomized prospective multicenter study on patients with chronic Achilles tendinosis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2001;9: 42-7. 35 Roos EM, Engström M, Lagerquist A, Söderberg B. Clinical improvement after 6 weeks of eccentric exercise in patients with mid-portion Achilles tendinopathy a randomized trial with 1-year follow-up. Scand J Med Sci Sports. 2004;14:286-95. 36 Silbernagel KG, Thomeé R, Thomeé P, Karlsson J. Eccentric overload training for patients with chronic Achilles tendon pain a randomised controlled study with reliability testing of the evaluation methods. Scand J Med Sci Sports. 2001;11:197-206. 37 Ohberg L, Lorentzon R, Alfredson H. Eccentric training in patients with chronic Achilles tendinosis: normalised tendon structure and decreased thickness at follow up. Br J Sports Med. 2004;38:8-11. 38 DaCruz DJ, Geeson M, Allen MJ, Phair I. Achilles paratendonitis: an evaluation of steroid injection. Br J Sports Med. 1988;22:64-5. 39 Paoloni JA, Appleyard RC, Nelson J, Murrell GA. Topical glyceryl trinitrate treatment of chronic noninsertional achilles tendinopathy. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Bone Joint Surg Am. 2004;86:916-22. 40 Kvist M. Achilles tendon injuries in athletes. Sports Med. 1994;18: 173-201. 41 Maffulli N, Testa V, Capasso G, Bifulco G, Binfield PM. Results of percutaneous longitudinal tenotomy for Achilles tendinopathy in middle- and long-distance runners. Am J Sports Med. 1997;25:835-40. Abstract Guideline Chronic Achilles tendinopathy, in particular tendinosis, in sportsmen/sportswomen Chronic Achilles tendinopathy in sports often leads to various therapeutic strategies, medical shopping and frequently to inability to perform at the desired level. Although it is clear that this chronic tendinopathy is not an inflammatory disease of the tendon, the cause of the degeneration of the tendon fibres is not understood. The main therapeutic measure based on scientific evidence is eccentric calf-muscle training for at least 3 months. Recent therapies such as sclerotherapy of neovascularizations in and around the Achilles tendon appear to be promising, but more studies are required. About 20% of the patients tend to be refractive to conservative measures. In selected cases surgery can be undertaken, with percutaneous longitudinal tenotomy proving effective in 75-80% of the cases. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:2319-24 2324 Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 20 oktober;151(42)