CONCEPTRICHTLIJN Chronische achilles tendinopathie, in het bijzonder de tendinosis, bij sporters

Transcriptie

1 CONCEPTRICHTLIJN Chronische achilles tendinopathie, in het bijzonder de tendinosis, bij sporters Conceptrichtlijn Chronische achilles tendinopathie, in het bijzonder de tendinosis, bij sporters 1

2 Initiatief Vereniging voor Sportgeneeskunde (VSG) In samenwerking met Nederlandse Orthopaedische en Traumatologische Sportgeneeskundige Werkgroep (NOTS) onderdeel van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV) Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) Nederlands Genootschap voor Sportmassage (NGS) Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Sportgezondheidszorg (NVFS) Met ondersteuning van Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO Financieel mogelijk gemaakt door Ministerie van VWS Conceptrichtlijn Chronische achilles tendinopathie, in het bijzonder de tendinosis, bij sporters 2

3 INHOUDSOPGAVE Samenstelling expertgroep 1. Algemene inleiding 2. Epidemiologie van chronische achillespeesproblemen 3. Diagnose 4. Behandeling en prognose Conceptrichtlijn Chronische achilles tendinopathie, in het bijzonder de tendinosis, bij sporters 3

4 SAMENSTELLING VAN DE EXPERTGROEP R. van Linschoten, sportarts, voorzitter (VSG) L.P.A. Bom, orthopedisch chirurg (NOV/NOTS) H. van Elst, sportarts (VSG) P.T. den Hoed, chirurg (NVvH) A.C. de Jongh, huisarts (NHG) R. Heijboer, orthopedisch chirurg (NOV/NOTS) J.S. Metten, sportmasseur (NGS) R.E. Ouderland, sportfysiotherapeut (NVFS) H. van Veenendaal, adviseur Richtlijnontwikkeling CBO C.G.P. Ottevanger, beleidsmedewerker VSG Conceptrichtlijn Chronische achilles tendinopathie, in het bijzonder de tendinosis, bij sporters 4

5 Hoofdstuk 1 Algemene inleiding In de Ilias van Homerus, werd Achilles, de Griekse held, dodelijk getroffen door een pijl die zijn hiel doorboorde het enige onbeschermde deel van zijn lichaam. De rest van zijn lichaam was onkwetsbaar gemaakt door een onderdompeling in de rivier de Styx. Sinds die tijd weerspiegelt de achillespees de zwakke plek van het menselijk lichaam. Aanleiding en achtergrond Het Ministerie van VWS heeft een aantal jaren geleden aangegeven dat aan het opstellen van multidisciplinaire protocollen in de sportgeneeskunde/sportgezondheidszorg prioriteit werd gegeven. Dit vormde voor de Vereniging voor Sportgeneeskunde de aanleiding om het initiatief te nemen tot het opstellen van multidisciplinaire richtlijnen over veel voorkomende klachten binnen de sportgeneeskunde/sportgezondheidszorg. Chronische achilles tendinopathie, in het bijzonder de tendinosis, bij sporters, vormt één van de onderwerpen waarvoor een multidisciplinaire richtlijn werd ontwikkeld. Achillespeesproblemen zijn frequent voorkomende problemen, zowel bij topsporters als bij recreatieve sporters, die weinig aandacht lijken te krijgen vanuit de medische professie. De achillespees is essentieel voor een normale wandelgang, looppas en voor activiteiten die een krachtige of explosieve plantairflexie vereisen, zoals springen en sprinten. De krachten waaraan de achillespees blootstaat kunnen oplopen van drie- tot zevenmaal het lichaamsgewicht. Achillespeesproblemen komen voor in iedere sport waarin hardlopen, springen en andere herhaalde impactbelastingen een rol spelen. De klachten zijn vaak chronisch van aard, waarbij de toegepaste behandelingen gewoonlijk onbevredigend zijn. Dit leidt tot een afname van het activiteitenpatroon en niet zelden tot medical shopping. Bij patiënten met eenzelfde beeld worden door de diverse behandelaars verschillende strategieën toegepast en vaak is de geboden zorg niet afgestemd op sporters. Voldoende reden dus om voor deze veelvoorkomende klachten een richtlijn te ontwikkelen. Een multidisciplinair samengestelde expertgroep heeft zich, onder begeleiding van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, bezig gehouden met de ontwikkeling van de richtlijn. De ontwikkeling van de richtlijn werd financieel mogelijk gemaakt door het Ministerie van VWS. Doelstelling Het doel van de richtlijn is om op basis van het best vindbare bewijs en aansluitende meningsvorming de zorg (diagnose/behandeling/begeleiding) voor sporters met chronische achilles tendinopathie, in het bijzonder de tendinosis, op een hoger niveau te brengen. Richtlijngebruikers Deze richtlijn is bruikbaar voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de behandeling en/of begeleiding van patiënten met chronische achillespeesproblemen, die zijn ontstaan door sportbeoefening of die een belemmering vormen voor de gebruikelijke sportbeoefening van de patiëntsporter. Definities en afbakening Ten aanzien van chronische klachten aan de achillespees zijn diverse beelden te onderscheiden: Peritendinitis Bursitis Haglundse deformiteit Tendinitis tendinosis Bovengenoemde beelden hebben zowel betrekking op pathologie rondom de achillespees als op pathologie van de pees zelf. Conceptrichtlijn Chronische achilles tendinopathie, in het bijzonder de tendinosis, bij sporters 5

6 Pathologie rondom de achillespees Peritendinitis/tendovaginitis/paratenonitis/tenosynovitis De peritendinitis of tendovaginitis is een ontstekingsreactie die uitgaat van de peeskoker rond de achillespees. De aandoening gaat meestal gepaard met crepiteren en wordt gezien als een typische overbelastingsblessure. Het crepiteren wordt veroorzaakt door het fibrine dat uit het oedemateuze vocht rondom de pees komt. In chronische gevallen ontstaan er daardoor verklevingen tussen de peesschede en de pees met daarbij, door littekenvorming, onregelmatige verdikkingen van de peesschede. Andere oorzaken Andere oorzaken voor pijn in de achillespeesregio kunnen zijn een bursitis van de bursa ventraal van de achillespees (bursa retro calcanea) of de superficiële bursa achter op de hiel. Ook kan er een inklemming ontstaan tussen het uitstekende laterale bovendeel van de calcaneus en de achileespees, de zogenaamde Haglundse deformiteit (of Haglundse exotose). Het Haglunds syndroom bestaat uit de trias: exostose van het laterale bovendeel van de calcaneus, bursitis van de diepe bursa en tendinose van de achillespees. Het Os trigonum syndroom wordt gekenmerkt door pijn tengevolge van inklemming van een (ver)groot os trigonum tussen achillespees en achterzijde van de talus bij maximale plantairflexie van de enkel. Pathologie van de achillespees zelf Achilles tendinosis Voor aandoeningen van de achillespees zelf zijn in de loop van de tijd vele verschillende benamingen gebruikt (achilles tendinitis/achilles tendonitis/achilles tendinopathie/achillodynie/degeneratieve veranderingen/partiële- of microrupturen). In 1976 stelde Puddu (1) voor als benaming achilles tendinosis te gebruiken omdat het geen ontstekingsproces betreft maar degeneratieve pathologie. Recent stelde Maffuli voor alle chronische klachten van de achillespees tendinopathie van de achillespees te noemen en de benamingen tendinosis en tendinitis alleen te gebruiken na histologische bevestiging van de afwijking. De expertgroep heeft zich voor het ontwikkelen van de richtlijn beperkt tot de chronische achilles tendinopathie, in het bijzonder de tendinosis. Volgens de definitie gaat het om een degeneratieve afwijking in de pees waarbij geen ontstekingcellen aanwezig zijn in het pathologische peesweefsel. Voor de definiëring van de term chronisch is de definitie van de World Health Organization als uitgangspunt genomen. Daar wordt het begrip chronisch gebruikt voor een situatie die drie maanden of langer bestaat (2). Probleemomschrijving en uitgangsvragen Tijdens het ontwikkelen van de richtlijn heeft de expertgroep getracht antwoord te krijgen op de volgende vragen: Welke epidemiologische gegevens zijn bekend over chronische achillespeesproblemen bij sporters? Welk deel van de achillespeesproblemen wordt in eerste instantie gezien door huisarts, sportfysiotherapeut en sportmasseur? Hoe verloopt het zorgtraject vanaf het trauma via eerste lijn tot eventuele verwijzing naar de tweede lijn (sportgeneeskunde, orthopedie, traumatologie)? Wat zijn de kenmerken van deze vorm van pathologie (in anamnese, bij lichamelijk onderzoek, pathologisch anatomisch substraat)? Welke interne (persoonsgebonden) en externe (omgevingsfactoren) zijn van invloed op het ontstaan van de pathologie en dienen derhalve meegenomen te worden in het diagnostisch proces? Conceptrichtlijn Chronische achilles tendinopathie, in het bijzonder de tendinosis, bij sporters 6

7 Welke pathologie moet worden overwogen bij de differentiële diagnose? Wat is de rol van aanvullend onderzoek bij het stellen van de diagnose? Wat is het natuurlijk beloop van chronische achilles tendinopathie, in het bijzonder de tendinosis, bij sporters? Welke behandelingsmethoden worden gebruikt bij chronische achilles tendinopathie, in het bijzonder de tendinosis, bij sporters? Wat is er bekend over de effectiviteit? Wanneer kan operatieve behandeling van chronische achilles tendinopathie, in het bijzonder de tendinosis, bij sporters, worden overwogen en wat zijn de resultaten? Is er voor de behandeling een indeling te maken in stadia van chronische achilles tendinopathie, in het bijzonder de tendinosis, bij sporters? Welke sportadviezen kunnen worden gegeven na het stellen van de diagnose chronische achilles tendinopathie, in het bijzonder de tendinosis, bij sporters? Hoe groot is de kans op recidiveren en welke maatregelen kunnen worden genomen om recidieven te voorkomen? Expertgroep De expertgroep die de richtlijn heeft opgesteld, is multidisciplinair samengesteld. De leden van de expertgroep hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun (wetenschappelijke) vereniging. De expertgroep werkte gedurende ruim drie jaar aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. De leden van de expertgroep zochten systematisch literatuur en beoordeelden de kwaliteit en de inhoud ervan. Vervolgens schreven de expertgroepleden een paragraaf of hoofdstuk voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens de bijeenkomsten lichtten zij hun teksten toe, dachten mee en discussieerden over andere hoofdstukken. Wetenschappelijke onderbouwing De richtlijn is, voor zover mogelijk, gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties. Er is uitgebreid gezocht, maar er is weinig wetenschappelijk bewijs gevonden. Er werd gezocht tussen 1990 en oktober 2002 in Medline, Embase, Cinahl en Cochrane databases. De zoektermen die, afhankelijk van de vraagstelling, in diverse combinaties gebruikt zijn, zijn: achilles tendon, tendon injuries, tendinitis, tendinopath*, bursitis, partial, rupture, achillodynia, exercise, sport*, mortality, incidence, prevalence, morbidity, epidemiology, risk factors, sensitivity, diagnosis, diagnostic use, specificity, randomized-controlled-trial, drug therapy, therapeutic use, prognos*, predict*, course, primary prevention, preventive medicine, follow-up studies. Enkele zeer relevante studies na oktober 2002 zijn ook meegenomen. Daarnaast werden artikelen geselecteerd uit referentielijsten van opgevraagde literatuur. Tevens werd gezocht naar andere richtlijnen aangaande chronische achillespeesproblemen. Na selectie door de expertgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de expertgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is de onderstaande indeling gebruikt. Tabel 1: Indeling van de onderbouwing naar mate van bewijs in de conclusies Voor artikelen betreffende: interventie (preventie of therapie) A1 systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn; A2 gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie; B gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controleonderzoek); C niet-vergelijkend onderzoek; D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden. Conceptrichtlijn Chronische achilles tendinopathie, in het bijzonder de tendinosis, bij sporters 7

8 Voor artikelen betreffende: diagnostiek A1 onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een van tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests; A2 onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de 'gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie; B vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd; C niet-vergelijkend onderzoek; D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden. Niveau van bewijs van de conclusies 1 1 systematische review (A1) of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2 2 tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B 3 1 onderzoek van niveau A2 of B of een of meerdere onderzoeken van niveau C 4 mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden Bron: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (3) De beoordeling van de verschillende artikelen is terug te vinden in de teksten onder het kopje wetenschappelijke onderbouwing. Het wetenschappelijk bewijs is vervolgens kort samengevat in een conclusie. De meest belangrijke literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs. Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak nog andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiënten-voorkeuren, kosten, beschikbaarheid van mensen en middelen (in verschillende echelons) of organisatorische aspecten, maar ook: ervaring van de experts. Deze aspecten worden vermeld onder het kopje overige overwegingen. De uiteindelijke aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs samen met de overige overwegingen. Het volgen van deze procedure verhoogt de transparantie van de richtlijn. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de bijeenkomsten van de expertgroep en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn. Kosteneffectiviteit Door toenemende aandacht voor kosten in de gezondheidszorg neemt het belang van richtlijnen die doelmatig handelen bevorderen toe. Het gaat daarbij om aanscherping van de indicatiestelling voor diagnostische en therapeutische interventies. De beoogde optimale effecten van het medisch handelen blijven echter het belangrijkste criterium voor kwaliteit in medisch specialistische richtlijnen. Implementatie In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn. De expertgroep heeft gelet op de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de adviezen. Daarbij werd ook gelet op factoren die de invoering van de aanbevelingen in de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het was niet de taak van de expertgroep exact weer te geven hoe de richtlijn geïmplementeerd zou moeten worden. De Vereniging voor Sportgeneeskunde heeft hiervoor een plan ontwikkeld. De conceptrichtlijn wordt voor commentaar beschikbaar gesteld op de websites van alle organisaties die in de expertgroep zijn vertegenwoordigd. Op basis van het binnengekomen commentaar wordt de Conceptrichtlijn Chronische achilles tendinopathie, in het bijzonder de tendinosis, bij sporters 8

9 richtlijn, daar waar de expertgroep dit nodig acht, bijgesteld. Vervolgens wordt de richtlijn beschikbaar gesteld aan alle organisaties die in de expertgroep zijn vertegenwoordigd. De diverse besturen van de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen worden geadviseerd de richtlijn binnen hun vereniging aan te nemen. Na de vaststelling van de richtlijn binnen de VSG wordt de richtlijn aangeboden aan diverse (wetenschappelijke) tijdschriften, zoals het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, Geneeskunde en Sport en Huisarts en Wetenschap. Juridische betekenis van richtlijnen Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar bevatten op zo goed mogelijk wetenschappelijk bewijs en inzicht gebaseerde aanbevelingen waaraan zorgverleners kunnen voldoen om kwalitatief optimale zorg te verlenen. Aangezien deze aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op algemene extrapolatie, en interpretatie van wetenschappelijke gegevens, moeten zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zonodig, in individueel te beslissen gevallen, afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan, als de situatie van de patiënt dat vereist, geïndiceerd zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit wel in overleg met de patiënt, beargumenteerd en ook gedocumenteerd te worden. Herziening Op de website van de VSG zal continu de mogelijkheid bestaan om reacties op de richtlijn te geven. Afhankelijk van het aantal reacties wordt elk jaar (of indien het aantal reacties groot is met meer regelmaat) bekeken of bijstelling van de richtlijn noodzakelijk is. Iedere zorgverlener, ook van andere (wetenschappelijke) verenigingen, heeft de plicht om via de website of via de eigen (wetenschappelijke) vereniging kenbaar te maken als, naar zijn of haar inzicht, de richtlijn door nieuwe (wetenschappelijke) inzichten niet meer actueel is. Zonodig wordt een nieuwe expertgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. Op deze wijze hopen we continu een up-to-date richtlijn te hebben. Literatuur hoofdstuk 1 1. Puddu G, Ippolito E, Postacchini F: A classification of Achilles tendon disease. Am J Sports Med 1976;4(4): WHO Library, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Handleiding voor werkgroepleden. Utrecht: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg, COLOFON Ten tijde van het opstellen van de richtlijn was geen van de expertgroepleden afhankelijk van of gebonden aan enig financieel of zakelijk belang betreffende het onderwerp van de richtlijn. Conceptrichtlijn Chronische achilles tendinopathie, in het bijzonder de tendinosis, bij sporters 9

10 Hoofdstuk 2 Epidemiologie van chronische achillespeesproblemen Inleiding In dit hoofdstuk heeft de expertgroep getracht de volgende vragen te beantwoorden: Welke epidemiologische gegevens zijn bekend over chronische achillespeesproblemen bij sporters? Welk deel van de achillespeesproblemen wordt in eerste instantie gezien door huisarts, sportfysiotherapeut en sportmasseur? Hoe verloopt het zorgtraject vanaf een trauma, via eerste lijn tot eventuele verwijzing naar tweede lijn (sportgeneeskunde, orthopedie, traumatologie)? 2.1 Welke epidemiologische gegevens zijn bekend over chronische achillespeesproblemen bij sporters? Wetenschappelijke onderbouwing Klein et al. (1) meldt dat epidemiologische data over peesletsels in het algemeen geheel ontbreken. Dit bleek niet het geval. Hoewel concrete cijfers over onze doelgroep ontbreken, leverde onze uitgebreide literatuurstudie naar het vóórkomen van chronische achillespeesproblemen toch bruikbare gegevens op om een reële indruk te krijgen van de epidemiologie van chronische achillespeesproblemen. Incidentieen/of prevalentiecijfers bij sporters, zoals in de eerste vraag gesteld, blijken echter moeilijk te achterhalen aangezien grootschalig observationeel onderzoek, waarin alle sportcategorieën vertegenwoordigd zijn, ontbreekt. Veel informatie komt voort uit de gegevens van rekruten van de Mariniersopleiding in de USA (2,3). Bij rekruut risico-dagen (dit zijn dagen waarop de rekruten aanwezig zijn op de basis) bleek een incidentie van 0,39 voor de achilles tendinitis (Amerikaanse terminologie) per 1000 risicodagen, hetgeen de derde plaats in frequentie van voet- en enkelletsels betekent. Rekruten volgen een zware training met hoge belasting van enkel en voet, te vergelijken met intensieve sportbeoefening. Almeida et al. (2) vergeleek mannelijke en vrouwelijke rekruten en vond alleen in de groep mannen (n=176) bij 2,8 % achillespeesletsels. Meer gegevens zijn beschikbaar bij enkele afzonderlijke categorieën sporters (4,5). Biedert (5) behandelde in 3 jaar 102 patiënten met achillespeesletsels, deed retrospectief onderzoek en een follow-up van 18 maanden. 48% van de patiënten bleken atleten (hardlopers) en 15,7% voetballers (4,5). Tennissers maakten voor 5,9% deel uit van de groep. Mazzone et al. (6) stelt dat achilles tendinitis bij 10% van de hardlopers voorkomt en verder ook bij gymnasten en tennissers. Bij topatleten blijkt de jaarlijkse incidentie van overbelastingsletsels tussen 7% en 9 % (7). Ook badmintonspelers zijn gepredisponeerd voor een chronisch achillespeesletsel, hoewel andere letsels frequenter voorkomen: van een totaal van 257 letsels bleken 20 achillespeesletsels te zijn (8). Fahlstrohm et al. (9) ontdekte dat 32% van de badmintonspelers in de loop van 5 jaar een achillespeesletsel ontwikkelt. Mannen lopen een groter risico op een chronisch achillespeesletsel. Gemelde verhoudingen zijn 41:25 bij badmintonspelers (9). Bij de langeafstandlopers noemt men 75:25 en 78:22 (10,11). In een 11-jarige cohortstudie blijkt dat van de hardlopers met een hartinfarct in de voorgeschiedenis, na herstarten van de sportactiviteiten, 30% een achillespeesblessure krijgt tegen 10% in de controlegroep. De meest gemelde leeftijdscategorie bij achillespeesletsels is tussen de 30 en 40 jaar (6,10). Een onderzoek bij patiënten van het Sportmedisch Adviescentrum te Rotterdam (14) leverde de volgende getallen op (n=1200): bij 7,69% van de 845 mannen en bij 5,35% van de 355 vrouwen (resp. vijfde en zevende plaats in frequentie) trof men een achillespeesletsel aan (zonder nadere specificatie). Conceptrichtlijn Chronische achilles tendinopathie, in het bijzonder de tendinosis, bij sporters 10

11 2.2 Welk deel van de achillespeesproblemen wordt in eerste instantie gezien door huisarts, sportfysiotherapeut en sportmasseur? Hoe verloopt het zorgtraject vanaf het trauma via eerste lijn tot eventuele verwijzing naar de tweede lijn (sportgeneeskunde, orthopedie, traumatologie)? Wetenschappelijke onderbouwing Specifieke onderzoeken die voor de Nederlandse situatie een antwoord zouden kunnen geven op deze vragen zijn niet verricht. In een onderzoek van het Landelijk Informatie Netwerk Huisartsenzorg (LINH), waarin gezondheidsproblemen in de eerste lijn geregistreerd worden, zijn geen bruikbare gegevens voorhanden, aangezien de gebruikte ICPC-codering (International Classification of Primary Care) geen specifieke codes kent voor achillespeesproblemen (12). Wel zijn algemene gegevens bekend over de route van patiënten met sportblessures in het medisch circuit (13). De huisarts ziet een kwart van de sportblessures als eerste hulpverlener, waarna in 60% van de gevallen geen verdere behandeling nodig is. Verwijzing naar de fysiotherapeut geschiedt in 15% van de gevallen, naar de medisch specialist in 8% van de gevallen en naar een andere huisarts in eveneens 8% van de gevallen. De sportarts en sportmasseur worden niet genoemd. Over de chronische achillespeesproblemen in het bijzonder zijn dus geen specifieke gegevens beschikbaar. Een trefwoordonderzoek in de Geïnformeerde Huisarts (een database met wetenschappelijke literatuur op het gebied van de huisartsgeneeskunde vanaf 92) bleek geen wetenschappelijke artikelen over achillespeesproblemen op te leveren. Conclusies Epidemiologische data betreffende chronische achillespeesproblemen zijn gebrekkig. De beschikbare cijfers zijn als volgt te interpreteren: Van de weke delen letsels nemen de achillespeesproblemen bij rekruten qua frequentie een derde plaats in. Lineger 1992 (3), Almeida 1999 (2) Bij bepaalde takken van sport worden meer chronische achillespeesproblemen gezien dan bij andere takken van sport, namelijk: atletiek, badminton, voetbal. Giannini 2000 (4), Biedert 1991 (5), Mazzone 2002 (6), Järvinen 2001 (7), Jørgensen 1990 (8), Fahlström 2002 (9) Mannen predisponeren duidelijk (2-4x) ten opzichte van vrouwen tot het oplopen van chronisch achillespeesproblemen en zijn boven de dertig jaar verhoudingsgewijs zeer gevoelig voor deze peesproblemen. Chazan 1998 (10), Clement 1984 (11), Fahlström 2002 (9), Mazzone 2002 (6) Er zijn geen zinvolle gegevens beschikbaar betreffende het zorgtraject van patiënten met chronische achillespeesproblemen. Literatuur hoofdstuk 2 1. Klein J, Tiling T: Sehnenverletzungen beim Sport. Langenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd 1991; Almeida SA, Trone DW, Leone DM, Shaffer RA, Patheal SL, Long K: Gender differences in musculoskeletal injury rates: A function of symptom reporting? Med Sci Sports Exerc 1999;31(12): Lineger JM, Shwayhat AF: Epidemiology of podiatric injuries in US Marine recruits undergoing basic training. J Am Podiatr Med Assoc 1992;82(5): Giannini S, Ceccarelli F: Achilles tendon injuries in footballers. J Sports Traumatol Relat Res 2000;22:1-34 Conceptrichtlijn Chronische achilles tendinopathie, in het bijzonder de tendinosis, bij sporters 11

12 5. Biedert R: Symptoms in area achilles tendon. Etiology and therapeutic considerations. Unfallchirurg 1991;94(10); Mazzone MF, McCue T: Common conditions of the achilles tendon. Am Fam Phys 2002;65(9): Järvinen TAH, Kannus P, Paavola M, Järvinen TLN, Józsa L, Järvinen M: Achilles tendon injuries Curr Opin Rheumatol 2001;13(2): Jørgensen U, Winge S: Injuries in badminton. Sports Med 1990;10(1): Fahlström M, Lorentzon R, Alfredson H: Painful conditions in the achilles tendon region in elite badmintonplayers. Am J Sports Med 2002;30(1): Chazan IM: Achilles tendinitis part I: Anatomy, histology, classification, etiology, and pathomechanics. J Man Manip Ther 1998;6: Clement DB, Taunton JE, Smart GW: Achilles tendinitis and peritendinitis: etiology and treatment. J Am Sports Med 1984;12(3): LINH cijfers ( ). 13. Schmikli SL, Schoots W, Wit MJP de: Sportblessures driemaal geteld. NOC/NSF, Groenewegen R: Blessure- en patiëntenkarakteristieken op het Sportmedisch Adviescentrum: Afstudeerscriptie Erasmus Medisch Centrum. Rotterdam: Conceptrichtlijn Chronische achilles tendinopathie, in het bijzonder de tendinosis, bij sporters 12

13 Hoofdstuk 3 Diagnose Inleiding In dit hoofdstuk heeft de expertgroep getracht de volgende vragen te beantwoorden: Wat zijn de kenmerken van deze vorm van pathologie (in anamnese, bij lichamelijk onderzoek, pathologisch anatomisch substraat)? Welke interne (persoonsgebonden) en externe (omgevingsgebonden) factoren zijn van invloed op het ontstaan van de pathologie en dienen derhalve meegenomen te worden in het diagnostisch proces? Welke pathologie moet worden overwogen bij de differentiële diagnose? Wat is de rol van aanvullend onderzoek bij het stellen van de diagnose? 3.1 Wat zijn de kenmerken van deze vorm van pathologie (in anamnese, bij lichamelijk onderzoek, pathologisch anatomisch substraat)? Wetenschappelijke onderbouwing Er zijn geen studies bekend die onderzoek beschrijven naar de specifieke anamnestische kenmerken van achilles tendinopathie, in het bijzonder de tendinosis. Bij de achilles tendinosis klaagt de patiënt over een langzaam ontstane pijn in de achillespees, aanvankelijk alleen bij belasting, later ook in rust. Evident zijn de ochtendstijfheid en de startproblemen (9,28,29). Bij het lichamelijk onderzoek wordt vrijwel steeds een spoelvormige zwelling gepalpeerd 1,5 tot 7 cm proximaal van de achillespees aanhechting aan de calcaneus. Minder vaak komt de zwelling voor op de overgang van achillespees naar calcaneus en nog minder frequent worden de klachten gelokaliseerd op de overgang van gastrocnemius naar achillespees. Bij bewegen van de voet beweegt de zwelling mee, zodat goed kan worden gedifferentieerd tussen problemen van de peesschede en van de pees zelf (8,28,29). Bij geopereerde patiënten met achilles tendinosis worden duidelijke microscopische veranderingen in de pees waargenomen. Deze zijn lokaal aanwezig en bestaan uit toename van tussenstof, uiteenwijken van de collageenvezels met verlies van onderlinge samenhang en soms breuk. Tevens valt de schaarste aan ontstekingscellen op. Het is daarom om bij dergelijke beelden juister te spreken van tendinosis en niet van tendinitis (8,9,11,15,16,17,18,24,25,26,27). Conclusies Niveau 4 De benaming tendinitis voor chronische achillespeesproblemen is onjuist; histologisch is er een degeneratief proces en geen ontstekingsproces, zodat men moet spreken van een tendinosis. D Kader 2002 (27) Aanbeveling De expertgroep adviseert bij de anamnese vooral te vragen naar pijn en ontstaanswijze, lokalisatie en begeleidende verschijnselen zoals ochtendstijfheid en startproblemen. Bij lichamelijk onderzoek let men op zwelling en al of niet meebewegen bij flexie c.q. extensie van de enkel. Conceptrichtlijn Chronische achilles tendinopathie, in het bijzonder de tendinosis, bij sporters 13

14 3.2 Welke interne (persoonsgebonden) en externe (omgevingsgebonden) factoren zijn van invloed op het ontstaan van de pathologie en dienen derhalve meegenomen te worden in het diagnostisch proces? Wetenschappelijke onderbouwing Betrouwbare studies die een verband aantonen tussen interne en externe factoren en het ontstaan van achilles tendinopathie, in het bijzonder de tendinosis zijn er niet. Afnemende vascularisatie bij het ouder worden, mannelijk geslacht, verminderde spierkracht en flexibiliteit van de gastrocnemius/soleusgroep, overgewicht en voetvormafwijkingen zijn intrinsieke factoren die in de literatuur genoemd worden. Verhoogde beweeglijkheid in de achtervoet, in het bijzonder een lateral heel strike met een compensatoire hyperpronatie van de voorvoet zou predisponeren voor achillespeesproblemen (8,11,12,13,14). Verandering van trainingsintensiteit, slechte looptechniek, slecht schoeisel en lopen op een glibberige ondergrond zijn de in de literatuur genoemde extrinsieke factoren die leiden tot een verhoogde kans op het ontstaan van een achilles tendinosis (8,10,11,12,13,14). Gibbon et al. (4) beschreef in 1999 in een retrospectieve studie 118 symptomatische achillespezen bij 73 patiënten. Bij echografisch onderzoek was 81% van de afwijkingen zichtbaar in het proximale tweederde deel van de achillespees. Van de achillespezen met een afwijking in het proximale tweederde deel was 91% mediaal in de pees gelokaliseerd. Mogelijk is dit een gevolg van hyperpronatie van de voet. Tevens bestaan er in de literatuur mededelingen omtrent corticosteroïdgebruik (24) en quinolonengebruik (19,20,21,22,23,30) en achillespeesproblemen. Het gebruik van quinolonen, welke als antibiotica worden ingezet bij infecties van de urinewegen en bovenste luchtwegen, vergroten het risico op achillespeesproblemen met een factor 2. Conclusies Niveau 3 81% van de achilles tendinosis is echografisch gelokaliseerd in het proximale 2/3 deel van de achillespees, waarvan vervolgens 91% mediaal is gelegen. Mogelijk is dit een gevolg van hyperpronatie van de voorvoet. C Gibbon 1999 (4) Niveau 4 Het quinolon levofloxacine geeft een verhoogde kans op achillespeesproblemen. D Kowatari 2004 (19), Melhus 2003 (20), Mathis 2003 (21), Cebrian 2003 (22), Lewis 1999 (23) Overige overwegingen Daar achilles tendinosis vooral wordt waargenomen bij oudere sporters, heeft de gedachte postgevat dat sporten oorzakelijk is in het ontstaan van de tendinosis. In de literatuur zijn geen overtuigende oorzaak-gevolg studies bekend. Wel is uit post-mortem onderzoek bekend dat ook 30-40% van de patiënten zonder achillespeesklachten focale degeneratie in de achillespees heeft (17). Aanbeveling De expertgroep beveelt aan om bij anamnese en onderzoek rekening te houden met het belastingsprofiel van de patiënt, te vragen naar medicijngebruik (met name quinolonen en corticosteroïden) en een indruk te verkrijgen over de voetstatiek. Conceptrichtlijn Chronische achilles tendinopathie, in het bijzonder de tendinosis, bij sporters 14

15 3.3 Welke pathologie moet worden overwogen bij de differentiële diagnose? Wetenschappelijke onderbouwing Bij een sporter met pijnklachten in de achillespees is het van belang onderscheid te maken tussen peritendinitis, tendinosis, partiële ruptuur en insertietendinopathie. De peritendinitis gaat uit van de peeskoker rond de achillespees. Andere oorzaken voor pijn in de achillespees regio kunnen zijn een bursitis van de bursa ventraal van de achillespees of van de superficiële bursa achter op de hiel. Ook kan er een impingement ontstaan tussen het prominerende laterale bovendeel van de calcaneus en de achillespees (= Haglundse deformiteit) (8,28,29). Tevens moet differentiaal diagnostisch gedacht worden aan het Haglunds syndroom, een trias bestaande uit een exostose van de laterale calcaneus, bursitis van de bursa retrocalcanea en tendinose van de achillespees (9). Conclusies Niveau 4 Diverse vormen van pathologie spelen zich af in en/of rond de achillespees. Met de combinatie van anamnese, lichamelijk onderzoek en beeldvormende diagnostiek is het mogelijk de meest waarschijnlijke oorzaak van pijnklachten rond de achillespees vast te stellen. D Expertgroep Achillespees 2004 Overige overwegingen Sommige auto-immuunziekten kunnen zich lokaliseren in en rond de pezen. Bij het enkel- of dubbelzijdig voorkomen van achillespeesklachten al dan niet in combinatie met andere gewrichtsmanifestaties, dient men alert te zijn op reumatoïde artritis, artritis psoriatica of HLA-B27 geassocieerde spondylarthropathiëen 32. Aanbevelingen Bij pijnklachten rond de achillespees verdient het aanbeveling om rekening te houden met pathologische veranderingen die buiten de achillespees gelegen zijn. 3.4 Wat is de rol van aanvullend onderzoek bij het stellen van de diagnose? Wetenschappelijke onderbouwing Indien aanvullend beeldvormend onderzoek is gewenst bij chronische achillespeesproblemen is bij de verdenking op achilles tendinosis echografie het onderzoek van eerste keuze. Blankstein et al. (3) onderzocht 41 patiënten met achillespeesproblemen en concludeerde dat echografie geschikt is als diagnosticum voor achillespeespathologie. Er was een significant verschil in dikte van de achillespees tussen de gezonde en de aangedane zijde (p < 0,0001). Archambault et al. (1) beschreef een echografische gradering voor achilles tendinosis, waarbij een significant verschil was in de tijd tot herstel tussen de verschillende stadia (p = 0,02). Echografie van de achillespees kan naast het lichamelijk onderzoek gebruikt worden als prognosticum bij achilles tendinosis. Kainberger et al. (5) verrichtte een klinische studie naar de efficiëntie van echografie bij 24 gezonde vrijwilligers en 73 patiënten met achillespeesproblemen. De resultaten werden vergeleken met de uiteindelijke klinische diagnose (n=55) en de chirurgische bevindingen (n=18). Hij concludeerde dat echografie bij klachten van de achillespees langer dan 2 maanden bestaand een sensitiviteit heeft van > 90% voor achilles tendinosis. Indien de klachten korter dan 2 maanden bestaan is de sensitiviteit 72%. Movin et al. (7) toonde middels een vergelijkend onderzoek tussen T1-gewogen, T2-gewogen, proton density en gadolinium MRI aan dat T1 gewogen beelden na gadolinium-contrast het beste diagnosticum is voor afwijkingen in de pees. Astrom et al. (2) vergeleek echografie en MRI met de histologische bevindingen na chirurgie (n=27). Hij concludeerde dat er geen verschil was tussen echografie en MRI. Beide technieken zijn Conceptrichtlijn Chronische achilles tendinopathie, in het bijzonder de tendinosis, bij sporters 15

16 instrumenteel. Tevens concludeerde hij dat MRI beter is dan echografie voor het aantonen van extratendineuze afwijkingen. Lehtinen et al. (6) vergeleek de echografische bevindingen van 30 patiënten (n=34) met achillespeesproblemen met de chirurgische bevindingen. De sensitiviteit was 96%. Tevens oordeelde hij dat echografie niet geschikt is als diagnosticum voor bursitis. De studie van Fredberg et al. (31) toont aan dat asymptomatische achillespezen echografisch wèl abnormaal kunnen zijn. In deze studie werden longitudinaal gedurende 1 jaar 96 achillespezen echografisch en klinisch vervolgd. Van de 11 echografisch abnormale, asymptomatische achillespezen werden er 5 symptomatisch en werden er 4 normaal. Conclusies Niveau 3 Niveau 3 Niveau 3 Niveau 3 Niveau 3 Niveau 3 Niveau 3 Niveau 3 Bij achilles tendinosis is de pees significant dikker dan de gezonde zijde. B Blankstein 2001 (3) Echografische gradering van achilles tendinosis heeft een prognostische betekenis. C Archambault 1998 (1) Echografie heeft bij klachten van de achillespees die 2 of meer maanden bestaan een sensitiviteit van > 90% voor achilles tendinosis. B Kainberger 1990 (5) Gadolinium MRI is een geschikt diagnostisch onderzoek voor achilles tendinosis. B Movin 1998 (7) Echografie en MRI tonen geen verschil in diagnostiek van achilles tendinosis. B Astrom 1996 (2) MRI is beter dan echografie voor het aantonen van extratendineuze afwijkingen. B Astrom 1996 (2) Echografie is niet geschikt als diagnosticum voor bursitis. Echografie heeft een sensitiviteit van 96% voor achillespeesproblemen. C Lehtinen 1994 (6) 45% van de echografisch abnormale asymptomatische achillespezen wordt binnen 12 maanden symptomatisch bij het spelen van voetbal. B Fredberg 2002 (31) Overige overwegingen De expertgroep definieert chronische achilles tendinosis als achillespeesproblemen welke langer dan 3 maanden bestaan. Aanbevelingen In een groot aantal gevallen zal de kliniek zo duidelijk zijn dat beeldvormende diagnostiek weinig toegevoegde waarde heeft. De expertgroep is van mening dat echografie van de achillespees zinvol kan zijn in de volgende gevallen: - Bij twijfel over de aard van de afwijking. Is het een achillespees of bursa afwijking of een combinatie van beide? - Om de uitgebreidheid van de afwijking vast te leggen, bijvoorbeeld wanneer een operatieve ingreep wordt overwogen of ter controle in het revalidatieproces. - Bij sporters bij wie verdenking bestaat op de aanwezigheid van (partiële) rupturen. Bevestiging of uitsluiten van deze rupturen kan gevolgen hebben voor de revalidatie c.q. het hervatten van de sportactiviteiten. Conceptrichtlijn Chronische achilles tendinopathie, in het bijzonder de tendinosis, bij sporters 16

17 De expertgroep is van mening dat, wanneer een operatie wordt overwogen, een MRI-scan van aanvullende waarde kan zijn. Literatuur hoofdstuk 3 1. Archambault JM, Wiley JP, Bray RC, Verhoef M, Wiseman DA, Elliott PD: Can sonography predict the outcome in patients with achillodynia? J Clin Ultrasound 1998;26(7): Astrom M, Gentz CF, Nilsson P, Rausing A, Sjoberg S, Westlin N: Imaging in chronic achilles tendinopathy: a comparison of ultrasonography, magnetic resonance imaging and surgical findings in 27 histologically verified cases. Skeletal Radiol 1996;25(7): Blankstein A, Cohen I, Diamant L, Heim M, Dudkiewicz I, Israeli A, Ganel A, Chechick A: Achilles tendon pain and related pathologies: diagnosis by ultrasonography. Isr Med Assoc J 2001;3(8): Gibbon WW, Cooper JR, Radcliffe GS: Distribution of sonographically detected tendon abnormalities in patients with a clinical diagnosis of chronic achilles tendinosis. J Clin Ultrasound 1999;28(2): Kainberger FM, Engel A, Barton P, Huebsch P, Neuhold A, Salomonowitz E: Injury of the achilles tendon: diagnosis with sonography. Am J Roentgenol 1990;155(5): Lehtinen A, Peltokallio P, Taavitsainen M: Sonography of achilles tendon correlated to operative findings. Ann Chir Gynaecol 1994;83(4): Movin T, Kristoffersen-Wiberg M, Rolf C, Aspelin P: MR imaging in chronic achilles tendon disorder. Acta Radiol 1998; 39(2): Bom LPA: Tendinopathie van de achillespees. Geneeskunde en Sport 2002;35(2): Heijboer MP: Sportletsels. In: Verhaar JAN, Linden JA van der: Orthopedie. Houten/Antwerpen: Bohn Stafleu van Loghum; 2003: Maffulli N, Kader D: Tendinopathy of tendo achilles. J Bone Joint Surg Br 2002;84(1): Almekinders LC, Temple JD: Etiology, diagnosis and treatment of tendonitis: an analysis of the literature. Med Sci Sports Exerc 1998;30(8): Alfredson H, Lorentzon R: Chronic achilles tendinosis. Recommendations for treatment and prevention. Sports Med 2000; 29(2): Jarvinen TAH, Kannus P, Paavola M, Jarvinen TLM, Jozsa L, Jarvinen M: Achilles tendon injuries. Curr Opin Rheumatol 2001;13(2): McLauchlan GJ, Tytherleigh-Strong G, Handoll HHG, Gillespie W: Analysis of the evidence of the treatment for achilles tendonitis. J Bone Joint Surg Br 2001;83:S Alfredson H, Thorsen K, Lorentzon R: In situ microdialysis in tendon tissue: high level of glutamate, but not prostaglandin E2 in chronic achilles tendon pain. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1999;7(6): Astrom M, Rausing A: Chronic achilles tendinopathy. Clin Orthop 1995;316: Kannus P, Jozsa L: Histopathological changes preceding spontaneous rupture of a tendon. A controlled study of 891 patients. J Bone Joint Surg Am 1991;73(10): Ohlberg L, Lorentzon R, Alfredson H: Neovascularisation in achilles tendon with painful tendinosis but not in normal tendons: an ultrasonographic investigation. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2001;9(4): Kowatari K, Nakashima K, Ono A, Yoshihara M, Amano M, Toh S: Levofloxacin-induced bilateral achilles tendon rupture: a case report and review of the literature. J Orthop Sci 2004; 9(2): Melhus A, Apelqvist J, Larsson J, Eneroth M: Levofloxacin-associated achilles tendon rupture and tendinopathy. Scand J Infect Dis 2003;35(10): Mathis AS, Chan V, Gryszkiewicz M, Adamson RT, Friedman GS: Levofloxacin-associated achilles tendon rupture. Ann Pharmacother 2003:37(7-8): Cebrian P, Manjon P, Caba P: Ultrasonography of non-traumatic rupture of the achilles tendon second to levofloxacin. Foot Ankle Int 2003;24(2): Lewis JR, Gums JG, Dickensheets DL: Levofloxacin-induced bilateral achilles tendonitis. Ann Pharmacother 1999;33(7-8): Conceptrichtlijn Chronische achilles tendinopathie, in het bijzonder de tendinosis, bij sporters 17

18 24. Khan KM, Maffulli N: Tendinopathy: an achilles heel for athletes and clinicians. Clin J Sport Med 1998;8(3): Leadbetter WB: Cell-matrix response in tendon injury. Clin Sports Med 1992;11(3): Movin T, Gad A, Reinholt FP: Tendon pathology in longstanding achillodynia. Biopsy findings in 40 patients. Acta Orthop Scand 1997;68(2): Kader D, Saxena A, Movin T, Maffulli N: Achilles tendinopathy: some aspects of basic science and clinical management. Br J Sports Med 2002;36(4): Peterson L, Renstrom P: Sport injuries. Their prevention and treatment. Third edition. Martin Dunitz 2001: Garrick JG, Webb DR. Sport injuries. Diagnosis and management. Second edition. W.B. Saunders Company 1999: Linden PD van der. Fluoroquinolones and tendon disorders. Dissertatie Fredberg U, Bolvig L: Significance of ultrasonographically detected asymptomatic tendinosis in the patellar and achilles tendons of elite soccer players: a longitudinal study. Am J Sports Med 2002;30(4): Bijlsma JWJ: Reumatologie en klinische immunologie. Houten/Antwerpen: Bohn/Stafleu/ van Loghum 2004:16,84. Conceptrichtlijn Chronische achilles tendinopathie, in het bijzonder de tendinosis, bij sporters 18

19 Hoofdstuk 4 Behandeling en prognose Inleiding In dit hoofdstuk heeft de expertgroep getracht de volgende vragen te beantwoorden: Wat is het natuurlijk beloop van chronische achilles tendinopathie, in het bijzonder de tendinosis, bij sporters? Welke behandelingsmethoden worden gebruikt bij chronische achilles tendinopathie, in het bijzonder de tendinosis, bij sporters? Wat is er bekend over de effectiviteit? Wanneer kan operatieve behandeling van chronische achilles tendinopathie, in het bijzonder de tendinosis, bij sporters, worden overwogen en wat zijn de resultaten? Is er voor de behandeling een indeling te maken in stadia van chronische achilles tendinopathie, in het bijzonder de tendinosis, bij sporters? Welke sportadviezen kunnen worden gegeven na het stellen van de diagnose chronische achilles tendinopathie, in het bijzonder de tendinosis, bij sporters? Hoe groot is de kans op recidiveren en welke maatregelen kunnen worden genomen om recidieven te voorkomen? De hoeveelheid wetenschappelijk bewijs die in de literatuur is gevonden voor de behandeling van achilles tendinosis staat in schril contrast met de veelheid aan therapieën die in de praktijk worden gebruikt. Een algemeen aanvaard principe is dat de achilles tendinosis primair conservatief wordt behandeld (1,2,3). Men beschrijft in de literatuur dan ook diverse conservatieve behandelingsmethoden voor de achilles tendinosis. Bij een deel van de patiënten leidt een conservatief beleid niet tot resultaat en kan operatieve behandeling worden overwogen. 4.1 Wat is het natuurlijk beloop van chronische achilles tendinopathie, in het bijzonder de tendinosis, bij sporters? Wetenschappelijke onderbouwing In de studie van Paavola et al. (4) uit 2000 worden 83 patiënten 8 jaar na het stellen van de diagnose achilles tendinosis opnieuw onderzocht. In deze retrospectieve observationele studie kan 84% van de patiënten zijn/haar sportactiviteiten op het oude niveau hervatten. 59% van de patiënten is symptoomvrij na 8 jaar; 35% van de patiënten heeft milde klachten gerelateerd aan inspanning. Alle patiënten krijgen aanvankelijk therapie, variërend van rekoefeningen, hakverhoging, fysiotherapie en injecties tot ongeveer 3 maanden na het eerste contact. Bovendien werd 29% van de na-onderzochte patiënten geopereerd. Gezien het feit dat een groot percentage van de patiënten werd geopereerd, kan bij deze patiënten niet meer worden gesproken van een natuurlijk beloop. De expertgroep taxeert, op basis van de resultaten van deze studie, dat 50 à 60% van de patiënten zonder operatief ingrijpen herstelt. De invloed van initiële conservatieve therapie is hierbij inbegrepen. Het onderzoek van Archambault et al. (5) maakt duidelijk dat de mate van echografische afwijkingen een verband vertoont met de prognose van de klachten. Hierbij worden 3 radiologische gradaties aangegeven waarbij graad 3, zijnde hypo-echogeniciteit en verdikking van de achillespees, in verband kan worden gebracht met een slechtere prognose. Conceptrichtlijn Chronische achilles tendinopathie, in het bijzonder de tendinosis, bij sporters 19

20 Conclusies Niveau 3 Niveau 3 Ongeveer 80% van de patiënten met de diagnose achilles tendinosis is na 8 jaar, mede na chirurgische interventie en conservatieve therapie belastbaar op het oorspronkelijke sportniveau. C Paavola 2000 (4) Echografische gradering van achilles tendinosis heeft een prognostische betekenis. C Archambault 1998 (5) Overige overwegingen Gedurende de follow-up in het onderzoek van Paavola et al. (4) krijgt 40% van de patiënten aan de contralaterale zijde achillespeesklachten. Dit sluit goed aan bij praktijkwaarnemingen dat bij ingestelde therapie voor tendinosis ook aan de andere, oorspronkelijk klachtenvrije, zijde de achillespees klachten kan geven. Echografisch onderzoek (4) werd bij de patiënten aan beide zijden verricht; matige tot ernstige veranderingen op echografisch onderzoek konden worden gerelateerd aan klachten en functiebeperking. Milde veranderingen daarentegen niet. 4.2 Welke behandelingsmethoden worden gebruikt bij chronische achilles tendinopathie, in het bijzonder de tendinosis, bij sporters? Wat is er bekend over de effectiviteit? Wanneer kan operatieve behandeling van chronische achilles tendinopathie, in het bijzonder de tendinosis, bij sporters, worden overwogen en wat zijn de resultaten? De volgende indeling wordt gebruikt: - conservatieve therapieën - operatieve therapieën Conservatieve behandelingen Operatieve behandelingen Fysiotherapie Manueel therapie Medicamenteuze behandeling Massage Fysiotechnische applicaties Oefentherapie NSAID s(oraal/lokaal) Heparine injecties Corticosteroïd injecties Glycerylnitraat Polidocanol Overige therapieën Nachtspalk Visco-elastische heelpads Excisie van abnormaal peesweefsel met of zonder versteviging door peesflappen Percutane longitudinale tenotomieën beschreven door Maffuli Conservatieve behandelingen Wetenschappelijke onderbouwing fysiotherapie Er bestaan geen gerandomiseerde, placebo gecontroleerde studies welke betrekking hebben op de effecten van massage en/of fysiotechnische applicaties op het beloop van chronische achillespeesklachten. Ook de effecten van manuele therapie op de chronische achilles tendinopathie zijn niet wetenschappelijk getoetst. Conceptrichtlijn Chronische achilles tendinopathie, in het bijzonder de tendinosis, bij sporters 20

21 Er zijn diverse studies bekend over de effecten van oefentherapie en de uitkomst op chronische achillespeesklachten. In 1998 beschreven Alfredson et al. (6) als eersten het positieve effect van excentrische oefentherapie op de behandeling van achilles tendinosis. In deze studie werden 15 patiënten, met als diagnose chronische achilles tendinosis, die gedurende 12 weken een excentrisch oefenprogramma voor de kuitspieren volgden (OT), vergeleken met 15 patiënten die werden geopereerd (OK) in verband met chronische achillespeesklachten. Beide groepen hadden diverse vormen van conservatieve therapie ondergaan zonder effect. Uitkomstmaten in de studie waren isokinetische kracht van de kuitspieren (concentrisch/excentrisch gemeten) en pijn (VAS schaal). Na 12 (OT) en 24 weken (OK) was de kracht in beide groepen voor het aangedane en niet-aangedane been genormaliseerd. In beide groepen was de pijn significant afgenomen. De oefengroep was na 12 weken terug op het oude sportniveau (hardlopen); de geopereerde groep was dit na 6 maanden. Daar de controlegroep (operatie) methodologisch niet aansluit bij de oefengroep zijn definitieve conclusies over de effectiviteit van excentrisch oefenen niet te trekken. In 2001 publiceerden Mafi et al. (7) onderzoek waarbij excentrische oefentherapie werd vergeleken met concentrische oefentherapie. In deze studie werden 44 patiënten (gemiddelde klachtenduur 21 maanden) gerandomiseerd voor een 12 weken durend, dagelijks excentrisch oefenprogramma (EO) versus een concentrisch programma (CO) van 12 weken. Als uitkomstmaten werden na 12 weken de mate van tevredenheid en pijn tijdens belasten (VAS) gekozen. In de excentrische groep keerden 18 van de 22 patiënten (82%) terug op hun oude sportniveau; in de concentrische groep 8 van de 22 (36%). Deze verschillen waren significant. De pijnscore bij de patiënten die tevreden over het resultaat waren daalde van 69 naar 12 in de excentrische groep. De VAS-score bij de 8 tevreden patiënten in de CO groep daalde van 63 naar 9. De VAS-score van de ontevreden patiënten (4) in de EO groep daalde naar 44; in de CE groep (14 patiënten) was deze 60 na 12 weken oefenen. In de studie van Silbernagel et al. (8) worden data gepubliceerd van 22 patiënten (30 aangedane achillespezen) die gedurende 12 weken dagelijks excentrisch (met pijn) oefenen (EO) versus 18 controlepatiënten (27 aangedane achillespezen) die een algemeen excentrisch/concentrisch oefenprogramma (CO) volgen op geleide van de pijn. Follow-up werd verricht na 6 en 12 weken en na 6 maanden. Na 1 jaar werd een aparte vragenlijst gezonden. Als uitkomstmaten werden een vragenlijst (pijn, zwelling, e.d), een test naar de Range of Motion (ROM), pijn en palpatiepijn, eenbenige plyometrische sprongtest en een repeterende tenenstaan test genomen. Op geen enkel evaluatiemoment werden er significante verschillen tussen de 2 groepen gevonden behalve na 6 weken; de EO groep sprong lager dan de CO groep. Verschillen in de groepen ten opzichte van de baselinemeting werden ten aanzien van symptomen pas significant na 6 maanden; beide groepen hadden minder ochtendstijfheid, pijn tijdens activiteiten en zwelling aan de achillespees. Na 1 jaar waren in de EO groep statistisch meer patiënten tevreden met hun niveau van activiteiten, ervoeren zij minder pijn bij/na inspanning en vonden zichzelf volledig hersteld. Öhberg et al. (9) publiceerden in 2004 de lange termijn echografische resultaten na een 12 weken durend excentrisch oefenprgramma bij 25 patiënten (26 aangedane achillespezen). Daarnaast werd door gebruik van een vragenlijst de subjectieve uitkomst vastgesteld (mate van tevredenheid). De gemiddelde follow-up duur bedroeg 3,8 jaar. Een controlegroep was niet voorhanden. Echografisch werd de dikte van de achillespees beoordeeld, alsook structuurveranderingen (hypoechogene zones en vezelverandering). Na het doorlopen van het oefenprogramma nam de echografische dikte van de aangedane achillespees significant af. In 19 van de 26 achillespezen normaliseerde de achillespeesstructuur zich. De onbehandelde, niet aangedane achillespezen veranderden niet in echografische dikte. Van de 7 afwijkende pezen waren 2 patiënten ontevreden over het resultaat; 4 patiënten hadden soms klachten (napijn na belasten) maar waren wel tevreden, 1 patiënt had geen klachten ondanks een afwijkende peesstructuur. Conceptrichtlijn Chronische achilles tendinopathie, in het bijzonder de tendinosis, bij sporters 21