Leidt excentrisch trainen bij patiënten met een achilles tendinose tot functieherstel?

Transcriptie

1 Leidt excentrisch trainen bij patiënten met een achilles tendinose tot functieherstel? Namen: Jaap Ederveen, Margarita Calderón Rueda en Eva Doets. School: Hogeschool van Amsterdam, opleiding Fysiotherapie. Plaats: Amsterdam, 22 juni

2 Inhoudsopgave Voorwoord...3 Introductie...4 Methode...5 Inleiding...5 Evaluatie/ metingen...5 Behandeling...6 Oefenprogramma...6 Discussie...7 Bronnen...8 Bijlage 1 Meetinstrumenten...9 Visueel Analoge Schaal...9 Meetinstrument Patiënt Specifieke Klachten...9 Visa a score...11 Loopbandtest...12 Shuttle run test...12 Ganganalyselijst Nijmegen...13 Borgschaal...14 Bijlage 2 Vragenlijst beginmeting...15 Bijlage 3 Trainingsschema achilles tendinopathie...16 Bijlage 4 Oefenprogramma

3 Voorwoord Wij, Jaap Ederveen Eva Doets en Margarita Calderón Rueda, zijn derdejaars fysiotherapiestudenten aan de Hogeschool van Amsterdam. Dit is onze beroepsopdracht. De Hogeschool van Amsterdam heeft zelf opdrachten waar uit gekozen kon worden, interne- en externe opdrachten. Deze opdracht is een externe opdracht. De opdracht is afkomstig van de opdrachtgever: Heliomare, arbeidsintegratie. De vertegenwoordiger hiervan is Dhr. M. Edelaar. Het Heliomare is een instelling die mensen met beperkingen professionele aandacht geeft. De arbeidsintegratie is een van de takken waar het Heliomare de mensen mee helpt. De opdracht bestaat uit twee delen, namelijk het doen van een literatuuronderzoek naar de effectiviteit van excentrisch trainen bij patiënten met achilles tendinose en het ontwikkelen van een oefenprogramma voor deze categorie patiënten. De opdracht is gemaakt in 10 weken. Deze opdracht hebben wij uitgekozen omdat het onderwerp ons aansprak. Ook de combinatie van het doen van een literatuurstudie en het maken van een oefenprogramma leek ons interessant. Wij willen nog een paar mensen bedanken voor het helpen bij het tot stand brengen van dit product, namelijk de opdrachtgever Michel Edelaar en onze begeleider Martin van der Esch. 3

4 Introductie Achilles tendinose 1 is een veel voorkomende blessure onder sporters. Vooral bij sporten waarbij veel wordt gesprongen en gerend komt achilles tendinose frequent voor [1,2,5] Incidentie en prevalentie cijfers van deze aandoening in Nederland zijn niet bekend [2].De behandeling van de aandoening varieert van medicatie tot conservatieve behandelingen. Het effect van verschillende therapieën, zoals NSAID s(non-steroidal Anti-Inflammatory Drugs), orthopedische zolen, lasertherapie en Corticosteroïdinjecties is onderzocht [5]. Gebleken is dat er geen sterk bewijs is voor deze interventies [5]. De laatste jaren is er echter een trend ontstaan richting het excentrisch trainen van de kuitmusculatuur bij patiënten met achilles tendinose. Excentrisch trainen is training waarin de spanning die in de spier ontwikkeld wordt kleiner is dan de van buiten af geoefende tegenkracht, de spier wordt hierdoor langer. [10] Excentrisch trainen lijkt bij patiënten met achilles tendinose effect te hebben. Dit effect komt tot uiting in functieherstel 2 en in herstel van de structuur van de achillespees [2,6]. De hoeveelheid literatuur is echter gering en de methodologische kwaliteit laag [2]. Sinds 2005 is er een conceptrichtlijn van het CBO (Centraal BegeleidingsOrgaan) over de behandeling van achilles tendinose bij sporters. In deze richtlijn wordt excentrisch trainen aangeraden. Deze conceptrichtlijn is de leidraad voor het opstellen van dit protocol [2]. Het doel is een protocol op te stellen om eenduidigheid te krijgen in onderzoek, behandeling en evaluatie van patiënten met achilles tendinose. Dit protocol is opgesteld aan de hand van de volgende vraagstelling: Leidt excentrisch trainen bij patiënten met een achilles tendinose tot functieherstel? 1 Een tendinose is degeneratie in een pees. 2 Als de patiënt zodanig hertelt is dat hij zijn functieniveau van voor het trauma weer heeft bereikt, zonder enige hinder van het voorgaande letsel. 4

5 Methode Inleiding Dit protocol is opgesteld voor patiënten (sporters) met chronische ( 3 maanden) achilles tendinose. De patiënten zijn tussen de 30 en 50 jaar. [2,11] Geëxcludeerd worden patiënten met ernstig co-morbiditeit, zoals diabetes en reumatoïde artritis. Evaluatie/ metingen Meetinstrumenten hebben het doel de behandeling te evalueren. Bij de beginmeting wordt pijn, functieniveau, ernst klachten en gangpatroon gemeten. Pijn: Pijn op het moment, wordt gemeten met de Visueel Analoge Schaal (VAS). Pijn tijdens de uitvoering van activiteiten wordt gemeten met de Patiënt specifiek klachten (PSK). Functie niveau: Om het functieniveau te meten worden de Loopbandtest en de shuttle run test gebruikt. De loopbandtest meet de pijnvrije looptijd en/of afstand en de maximale looptijd en/of afstand. De Shuttle run test wordt hier gebruikt als meetinstrument om de pijnvrije renafstand te meten. Ernst klachten: De ernst van de klachten wordt gemeten door middel van de VISA-A. De VISA-A is een vragenlijst die gericht is op pijn, functie- en activiteitenniveau. Ganganalyse: De ganganalyse wordt gemeten door middel van de Ganganalyselijst Nijmegen. Met deze test wordt de kwaliteit van het lopen beoordeeld. Voor de vragenlijsten en een beschrijving van de vragenlijsten zie bijlage 1. Zie voor een overzicht van de beginmetingen bijlage 2. 5

6 Behandeling Het doel van de behandeling is het verbeteren van het functioneringsniveau. De behandeling bestaat uit een oefenprogramma. [11,12]. Het oefenprogramma bestaat uit het trainen van cardiorespiratoir uithoudingsvermogen, de spierkracht van het onderbeen, van het gangpatroon, mobiliteit van het enkelgewricht en stabiliteit van het enkelgewricht. De nadruk van de behandeling ligt op het excentrisch trainen van de kuitmusculatuur. Door middel van de Borgschaal (zie bijlage 1), wordt de trainingsbelasting gemeten en aan de hand van de uitkomst aangepast. De trainingsbelasting zal in de loop van de trainingsperiode toenemen. De trainingsintensiteit dient per trainingssessie vrijwel maximaal te zijn aan het niveau van de patiënt [13]. Oefenprogramma 1. Trainen van het cardiorespiratoir uithoudingsvermogen Ter verbetering en/of behoudt van het algemeen uithoudingsvermogen. 2. De spierkracht van de onderbeen spieren Het oefenprogramma begint met isometrische spierkrachttraining. Hierna wordt opbouwend dynamisch getraind. Het einddoel is het excentrisch trainen van de kuitmusculatuur [13]. Zie voor excentrisch oefenprogramma bijlage Gangpatroon verbetering Bij patiënten met een verstoord gangpatroon moet de therapie zich vanaf het begin af aan richten op het verbeteren van het gangpatroon. Het is van belang dat het corrigeren van het gangpatroon vanaf week één wordt meegenomen in het oefenprogramma. Dit om zo een verkeerd gangpatroon te voorkomen en meteen te beginnen met het aannemen van een nieuw gangpatroon. Op den duur zal dit dan een automatisme worden. 4. Mobiliteit van het enkelgewricht Indien er sprake is van bewegingsbeperking van het gewrichten, dienen deze te worden gemobiliseerd. [11] 5. Stabiliteit van het enkelgewricht Als de patiënt stabiliteitsproblemen heeft wordt deze behandeld door middel van coördinatieoefeningen (algemeen en sportspecifiek). [11] 6

7 Discussie Dit protocol, is gemaakt aan de hand van de vraagstelling: Leidt excentrisch trainen bij patiënten met een achilles tendinose tot functieherstel. Uit het literatuuronderzoek komt naar voren dat excentrisch spier trainen effect heeft bij patiënten met achilles tendinose. De bestaande literatuur is echter gering en van matige methodologische kwaliteit. Er zijn vijf artikelen gevonden, deze artikelen zijn gebruikt bij het maken van de Conceptrichtlijn van het CBO [2]. Deze conceptrichtlijn is ontwikkeld in Naast deze vijf artikelen zijn geen recente artikelen gepubliceerd. Dit protocol is opgesteld voor patiënten (sporters) met achilles tendinose, waarbij de klacht van chronische aard is (> 3 maanden). Deze groep komt nadrukkelijk voor in de artikelen. Het gaat hier om patiënten in de leeftijd van 30 tot en met 50 jaar. [2,12] De enige gevonden exclusie criteria is co-morbiditeit zoals diabetes en reumatoïde artritis. Deze exclusie criteria is gehanteerd in dit protocol.[10] Voor de beginmeting en evaluatie van de behandeling zijn meerdere meetinstrumenten gekozen. De meetinstrumenten zijn echter niet beoordeeld op reproduceerbaarheid en validiteit voor het evalueren van de behandeling van achilles tendinose. Deze meetinstrumenten meten verschillende aspecten: functionaliteit, pijn en de ernst van de klacht. Zie bijlage 1 voor de meetinstrumenten. Het oefenprogramma bestaat uit de volgende behandelvariabelen: cardiorespiratoir uithoudingsvermogen, gangpatroon verbetering, spierkracht en coördinatie/ mobiliteit. De behandelvariabelen zijn belangrijk om tot functieherstel te komen. Omdat de literatuur van matige methodologische kwaliteit is, is dit protocol experimenteel. Het is daarom van belang dat het effect van de behandeling, meerdere malen op voorafgestelde evaluatiemomenten, wordt gemeten. Deze metingen vinden plaats in week 3, 6, 9, en de eindevaluatie in de 12 de trainingsweek. Of excentrisch trainen bij achilles tendinose inderdaad leidt tot functie herstel dient verder onderzocht te worden. Tevens is onderzoek naar de effectiviteit van dit protocol vereist om deze te valideren. 7

8 Bronnen Websites 1. Richtlijnen 2. Conceptrichtlijn CBO: Chronische achilles tendinopathie, in het bijzonder tendinosis, bij sporters. 2005; 6,20 3. KNGF richtlijn Chronisch Enkelletsel, 2005 Artikels 4. Puddu G, Ippolito E, Postacchini F: A classification of achilles tendon disease. Am J Sports Med 1976;4(4): Mclauchlan GJ, Handoll HHG: Interventions for treating acute and chronic Achilles tendinitis (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4, Öhberg L, Lorentzon R, Alfredson H: Eccentric training in patients with chronic Achilles tendinosis: normalised tendon structure and decreased thickness at follow up. J Sports Med 2004;28: Alfredson H, Pietilä T, Jonsson P, Lorentzon R: Heavy-load eccentric calf muscle training for the treatment of chronic Achilles tendinosis. Am J Sports Med 1998;26(3): Roos EM, Engström M, Lagerquist A, Söderberg B: Clinical improvement after 6 weeks of eccentric exercise in patients with mid-portion Achilles tendinopathy - a randomized trial with 1-year follow-up. Scand J Med Sci Sports 2004;14: Mafi N, Lorentzon R, Alfredson H: Superior short term results with eccentric calf muscle training compared to concentric training in a randomized prospective multicenter study on patients with chronic Achilles tendinosis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrose 2001;9: Silbernagel KG, Thomeé R, Thomeé P, Karlsson J: Eccentric overload training for patients with chronic Achilles tendon pain - a randomised controlled study with reliability testing of the evaluation methods. Scand J Med Sci Sports 2001;11(4): Boeken 11. Lohman, A.H.M.: Vorm en beweging. Bohn Stafleu van Loghum 2000; Mosterd, W.L., Sitsen, J.M.A., Hermans, G.P.H., Backx, F.J.G., van Cingel, R.E.H.: het sportmedisch formularium. Bohn Stafleu van Loghum 2005; Fox, EL. Et al: Fysiologie voor lichamelijke opvoeding, sport en revalidatie. Elsevier/De tijdstroom 1997; , J.L.M. van Gestel,C.M.C. Hoeksema-Bakker: Trainingsleer en inspanningsfysiologie voor de paramedicus 1, Training van spierkracht en spierfunctie. Bohn Stafleu van Loghum 1997;46 8

9 Bijlage 1 Meetinstrumenten Visueel Analoge Schaal VAS: Visueel Analoge Schaal Dit is een meetinstrument waarbij de onderzochte persoon op een lijn (al dan niet onderverdeeld in punten) aangeeft waar zijn antwoord op een vraag zich situeert tussen twee uitersten (positief/negatief, ja/nee, ziek/gezond, pijn/geen pijn, enzovoort). Bijvoorbeeld: Geef aan hoeveel pijn u ervaart. Veel pijn Geen pijn Meetinstrument Patiënt Specifieke Klachten 1. Laat de patiënt de drie moeilijkste, belangrijkste en meest frequent uitgevoerde activiteiten of bewegingen noemen waar hij/zij moeite mee heeft in verband met de enkel. Het moeten activiteiten en/of bewegingen zijn die de patiënt belangrijk vindt en die niet te vermijden zijn. 2. Laat de patiënt de gekozen activiteiten zo gedefinieerd mogelijk omschrijven. Probeer zoveel mogelijk te kwantificeren in termen van tijdsduur, afstand, herhalingen, etc. 3. Vraag de patiënt de drie activiteiten of bewegingen te scoren op moeilijkheid bij uitvoeren op de Visueel Analoge Schaal (VAS) tijdens de anamnese of het begin van de behandelepisode, en op de gewenste evaluatiemomenten (bijvoorbeeld na drie en zes weken). 4. Om het effect van de therapie te evalueren, kunnen de scores van de drie metingen gebruikt worden. Het effect wordt altijd uitgedrukt in de verschilscore tussen de eerste en de tweede meting. Bijvoorbeeld: eerste meting 70 mm (van linksaf gemeten), tweede meting 30 mm, de effectscore is dan 40 mm. N.B.: de lengte van de VAS is precies 100 mm. Drie klachten (moeilijk uitvoerbaar en vaak voorkomend) zijn, gerangschikt naar mate van belangrijkheid:

10 Voorbeeld hoe in te vullen: Probleem: wandelen Plaatst u het streepje links dan kost het wandelen u weinig moeite geen enkele moeite / onmogelijk plaatst u het streepje rechts dan kost het wandelen u veel moeite geen enkele moeite / onmogelijk Datum:... /... /... Probleem 1... Hoe moeilijk was het in de afgelopen week om deze activiteit uit te voeren? geen enkele moeite onmogelijk Probleem 2... Hoe moeilijk was het in de afgelopen week om deze activiteit uit te voeren? geen enkele moeite onmogelijk Probleem 3... Hoe moeilijk was het in de afgelopen week om deze activiteit uit te voeren? geen enkele moeite onmogelijk 10

11 Visa a score 11

12 Loopbandtest Tijdens de loopbandtest wordt de pijnvrije looptijd en/of -afstand (de tijd/afstand waarbij de pijn begint) gemeten en de maximale looptijd en/of -afstand (de tijd/afstand waarbij de patiënt moet stoppen). Shuttle run test De shuttle run test is een conditie test. In deze test is het de bedoeling dat er in banen (van 20 meter) heen en weer gelopen wordt. Met behulp van een cd worden om de zoveel minuten piepjes te horen gebracht. Tussen de piepjes in moet de patiënt aan de overkant zijn. Na elke minuut wordt de tussenpozen van de piepjes verkleind, waardoor de loopsnelheid vergroot moet worden en de patiënt uiteindelijk moet rennen. Dit protocol gebruikt de test niet als meting voor de conditie. De shuttle run test meet de pijnvrije renafstand. 12

13 Ganganalyselijst Nijmegen 13

14 Borgschaal BORGSCHAAL Mate van inspanning tijdens training 0 Helemaal niet 0,5 Zeer, zeer licht 1 Zeer licht 2 Licht 3 Matig 4 Enigszins zwaar 5 Zwaar 6 7 Zeer zwaar 8 9 Zeer, zeer zwaar 10 Maximaal 14

15 Bijlage 2 Vragenlijst beginmeting Uitgevraagd wordt: Mate van pijn. Middels VAS-schaal Wat is de ontstaanswijze? Is er ochtendstijfheid? Ja/nee Zijn er startproblemen? Ja/nee Is er zwelling? Ja/nee Is er roodheid? Ja/nee Is er drukpijn over de pees?(2-6 boven de calcaneus) Ja/nee Is de patiënt in staat om op de tenen te staan? Ja/nee Is de patiënt in staat om op de hakken te staan? Ja/nee Is de patiënt in staat om op één been te staan? Ja/nee Is de patiënt in staat om te hinkelen? Ja/nee Is er een bewegingsbeperking in dorsaalflexierichting? Ja/nee o Zo ja: waar komt die beperking door?: pijn, te korte spieren.. Is er een bewegingsbeperking in plantairflexierichting? Ja/nee o Zo ja: waar komt die beperking door?: pijn, te korte spieren... Wat is de kracht van de triceps surae? Beoordelen op een schaal van 1 tot 5 Wat is de kracht van de dorsaalflextoren? Beoordelen op een schaal van 1 tot 5 Hoe is het gangpatroon? Scoren middels de Ganganalyselijst Nijmegen Hoelang kan de patiënt pijnvrij lopen? Middels de loopbandtest Overige metingen Pijnklachten bij activiteiten middels de Patiënt Specifiek Klachtenlijst (PSKlijst) Algemene klachten voor de ernst van tendinopathie van de achillespees middels de VISA-A score 15

16 Bijlage 3 Trainingsschema achilles tendinopathie Week Cardiorespiratoir uithoudingsvermogen Gangpatroon verbetering Spierkracht Excentrisch trainen Mobiliteit Stabiliteit Evaluatie: week 3 / 6 / 9, de eindevaluatie zal plaats vinden in de laatste trainingsweek

17 Bijlage 4 Oefenprogramma 1 Cardiorespiratoir uithoudingsvermogen Om in het begin de achillespees zo min mogelijk te belasten wordt aanbevolen dit te trainen door middel van de fietsergometer. Wanneer de patiënt instaat is de pees volledig te belasten wordt het uithoudingsvermogen getraind met behulp van een treadmill. 2. Spierkracht van de onderbeen spieren Het oefenprogramma begint met isometrische spierkrachttraining. Hierna wordt opbouwend dynamisch getraind. Het einddoel is het excentrisch trainen van de kuitmusculatuur [13]. Isometrisch trainen. Wanneer de belasting van de patiënt laag is zal er worden begonnen met isometrisch trainen.(gebruik Borgschaal of VAS schaal). Voorbeelden van oefeningen: 1. Bij deze oefening is er een therapeut nodig. De patiënt zit in langzit, met de benen gestrekt. De voet van de aangedane zijde, wordt in een stand van 45 graden plantair flexie gehouden. De therapeut duwt de voet richting dorsaal flexie en de patiënt houdt de beweging tegen en houdt de voet in dezelfde stand. 2. Bij deze oefening wordt gebruik gemaakt van de Leg Press. De knieën staan in een stand van 90 graden, hierbij is het van belang dat de enkel ook de 90 graden flexie haalt. Wanneer dit niet mogelijk is zal deze oefening niet uitgevoerd kunnen worden. Met het niet aangedane been zal de patiënt de leg press naar achteren duwen. Nu wordt het aangedane been er bij gezet en deze zal het gewicht op dezelfde plek houden. 3. De patiënt staat op de tenen met steun naast zich. Het is de bedoeling dat de patiënt deze positie vast houdt tot er pijn optreedt. Dynamisch trainen. Wanneer de belasting van de patiënt al op niveau van isometrisch trainen is, kan er meteen begonnen worden met dynamisch trainen. De patiënten die te laag belastbaar zijn en begonnen zijn met isometrisch trainen zullen hierna overgaan op dynamisch trainen. 17

18 Voorbeelden van oefeningen: 1. Om rustig aan te beginnen in het dynamisch trainen, kan er een hele simpele calf raise oefening uitgevoerd worden. Hierbij gaat de patiënt alleen op de tenen staan, met steun naast zich (denk aan bv. een kooi, bank etc.). 2. Voor de spieren in het bovenbeen, kan worden getraind met de leg press. Het gewicht en het aantal series zal op het niveau van de patiënt worden ingesteld. 3. Bij deze oefening zal de leg press ook worden gebruikt, alleen nu gericht op de kuit musculatuur. De tenen worden geplaatst onder aan de voetplaat van de leg press. Het is de bedoeling dat de patiënt zich met tenen van de voetplaat weg duwt, dit met gestrekt been. 4. De patiënt zal met een gewicht op de schouders op de tenen gaan staan. Hierna brengt de patiënt de hak weer op de grond en begint de oefening opnieuw. Excentrisch Oefeningen bestaande uit: 1. Excentrisch trainen d.m.v. traptrede van de M. Gastrocnemius. 2. Excentrisch trainen d.m.v. traptrede van de M. Soleus. 3. Excentrisch trainen d.m.v. krukje/traptrede van de Triceps surrae. 1. De oefening wordt uitgevoerd op een verhoging (bijv. traptrede) waarbij de patiënt met de voorvoet op rand van de trede gaat staan. Op de aangedane zijde staand, laat de patiënt met het volle lichaamsgewicht de enkel langzaam - middels een excentrische contractie - in dorsaalflexie bewegen. Vervolgens duwt de patiënt zich met de niet aangedane zijde weer terug naar de uitgangspositie. De achillespees wordt alleen excentrisch geoefend. Deze oefening wordt gedurende de gehele oefening uitgevoerd met een gestrekte knie. 2. De oefening wordt uitgevoerd op een verhoging (bijv. traptrede) waarbij de patiënt met de voorvoet op rand van de trede gaat staan. Op de aangedane zijde staand, laat de patiënt met het volle lichaamsgewicht de enkel langzaam - middels een excentrische contractie - in dorsaalflexie bewegen. Vervolgens duwt de patiënt zich met de niet aangedane zijde weer terug naar de uitgangspositie. De achillespees wordt alleen excentrisch geoefend. Deze oefening wordt gedurende de gehele oefening uitgevoerd met een gebogen knie.[6] 3. De oefening wordt uitgevoerd op een verhoging, een krukje of een traptrede. De patiënt stapt met het aangedane been van het krukje of traptrede en plaatst het volle gewicht op ditzelfde been. Wanneer de tenen de grond raken, moet de enkel langzaam excentrisch mee naar beneden bewegen. Wanneer de hak de grond raakt, wordt de oefening op dezelfde manier herhaald. Deze oefening wordt met gestrekt been uitgevoerd. 18

19 1. Excentrisch trainen d.m.v. traptrede van de M. Gastrocnemius. 2. Excentrisch trainen d.m.v. traptrede van de M. Soleus. 3. Excentrisch trainen d.m.v. krukje/traptrede van de Triceps surrae. 19

20 3. Gangpatroon verbetering Bij gangpatroon verbetering zal de therapeut letten op afwijkingen in het gangpatroon van de patiënt. De therapeut zal de patiënt aanwijzingen geven dit te verbeteren. Blijf dit voor de patiënt een aantal weken herhalen, zodat er een verandering in het gangpatroon kan optreden. Met behulp van de ganganalyselijst kan dit getraind worden( Zie bijlage 1). 4. Mobiliteit van het enkelgewricht Indien er sprake is van bewegingsbeperking van de gewrichten, dienen deze te worden gemobiliseerd [11]. De kuitspieren zullen in een volledig bewegingstraject moeten worden getraind. Hierbij kan ook gebruik worden gemaakt van de oefeningen die staan beschreven bij dynamisch trainen [12]. 5. Stabiliteit van het enkelgewricht Als de patiënt stabiliteitsproblemen heeft wordt deze behandeld door middel van coördinatieoefeningen (algemeen en sportspecifiek) [11]. Voorbeelden van oefeningen die gebruikt zouden kunnen worden: 1. Er kan gebruik gemaakt worden van de tol, hierbij wordt de stabiliteit en de coördinatie van het enkelgewricht getraind. Eerst wordt met twee benen op de tol geoefend, later alleen met het aangedane been. 2. Er kan gebruik gemaakt worden van een kleine trampoline. Om rustig te beginnen is het verstandig om de patiënt eerst eens met alleen het aangedane been in de trampoline te laten staan ( hierbij trekt de patiënt het niet- aangedane been op). Om de intensiteit te vergroten gaat de patiënt naast de trampoline staan, stapt telkens met het aangedane been in de trampoline, het niet-aangedane been blijft naast de trampoline staan. 3. Bij deze oefening is er een pad van ongeveer tien meter nodig waarin de patiënt genoeg bewegingsvrijheid heeft. De patiënt zal in dit pad de tripling uitvoeren. Dit is snel op de tenen bewegen (denk aan een soort knie heffen alleen dan met de knieën laag). 4. Er kan ook nog een combinatie van de tripling en de trampoline worden gebruikt. Hierbij zal de tripling in de trampoline worden uigevoerd. 20