In te vullen door gemeente: Cliëntnr: Werkprocesnr: Dossiernr: Datum ontvangst: Aanvraagformulier tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten (CZG) Wij adviseren u om eerst de toelichting te lezen voordat u het aanvraagformulier invult. Vul de vragen in met blokletters. 1. Persoonsgegevens aanvrager Naam Adres Postcode / woonplaats Burgerservicenummer Persoonsgegevens partner Naam Burgerservicenummer 2. Hoe kunnen wij het beste met u in contact komen? o Schriftelijk via bovenstaand adres o Telefonisch op telefoonnummer o Per e-mail via het adres : : 3. Voor wie vraagt u aan? Let op! Degene voor wie u aanvraagt kan alleen in aanmerking komen als er aannemelijke meerkosten zijn als het gevolg van een chronische ziekte of handicap. o Aanvrager o Partner o Kind
4. Wat is uw persoonlijke situatie? Let op! Vink alle situaties die van toepassing zijn aan. o Gehuwd / ongehuwd samenwonend o Alleenstaande ouder o Alleenstaand o Woningdelend met andere personen van 21 jaar of ouder 5. Ontving u de afgelopen 12 maanden één van onderstaande tegemoetkomingen en is uw situatie (financieel en/of medisch) niet gewijzigd? o Tegemoetkoming CZG Ga naar verklaring en ondertekening o De individuele inkomenstoeslag Ga naar vraag 8 o Het Meedoenpakket Ouderen Ga naar vraag 8 o Nee Ga naar vraag 6 6. Heeft u een uitkering van de gemeente Noordoostpolder? o Ja, Participatiewet Ga naar vraag 8 o Ja, IOAW of IOAZ Ga naar vraag 7 o Nee Ga naar vraag 7 7. Welk inkomen heeft u? Let op! Vink alle situaties die van toepassing zijn aan. o Een uitkering van het UWV / de Sociale Verzekeringsbank bijv. WW, WIA, AOW, ANW o Inkomsten uit arbeid of zelfstandig bedrijf of beroep o Alimentatie o Inkomsten uit verhuur van een woning / kamers o Inkomsten uit werkzaamheden op basis van een persoonsgebonden budget o Inkomsten uit pensioen anders dan de AOW o Voorlopige teruggave van de Belastingdienst Geen zorg, -huur of kinderopvangtoeslag of kindgebonden budget o Anders
8. Welke van onderstaande situaties is van toepassing? Let op! Vink alle situaties die van toepassing zijn aan. Degene die graag deze tegemoetkoming wil ontvangen heeft: o Een maatwerkvoorziening WMO 2015 in het jaar van deze aanvraag o Een gehandicaptenparkeerkaart o Een arbeidsongeschiktheidsuitkering van het UWV vanwege volledige en duurzaam arbeidsongeschiktheid o Vóór de AOW een arbeidsongeschiktheidsuitkering van het UWV ontvangen vanwege volledige en duurzaam arbeidsongeschiktheid o Een uitkering Participatiewet waarbij de arbeids- en re-integratieplicht niet gelden Let op! Hiermee wordt geen (tijdelijke) ontheffing bedoeld o Zorg o.g.v. de Wet langdurige zorg, anders dan verblijf in een instelling o Geen van bovengenoemde situaties. Ga dan naar vraag 9 9. Waardoor zijn er aannemelijk meerkosten? Let op! Deze vraag hoeft u alleen in te vullen als u bij vraag 8 niets heeft ingevuld. Anders kunt u deze vraag overslaan. Hieronder kunt u aangegeven waarom degene die in aanmerking wil komen voor deze regeling aannemelijke meerkosten heeft als het gevolg van een chronische ziekte of handicap. Vergeet u niet om aan te geven voor wie dit geldt? o Aanvrager o Partner o Kind Heeft u meer ruimte nodig om uw situatie uit te leggen of wilt u de situatie van meerdere personen uitleggen? Werk het dan in een apart document uit en voeg het als bijlage toe bij deze aanvraag.
10. Op welk rekeningnummer moet de eventuele tegemoetkoming worden overgemaakt? Vergeet u niet om een bewijsstuk mee te sturen? Bijvoorbeeld een kopie van de voorkant van uw bankpas. Is uw bankrekeningnummer al bij de gemeente Noordoostpolder bekend? Dan hoeft u geen kopie in te leveren. Rekeningnummer (IBAN) Ten name van : : Vergeet u niet om bewijsstukken mee te sturen? Het gaat om het volgende: Kopie van een geldig identificatiebewijs (geen rijbewijs) Dit hoeft niet als u een uitkering Participatiewet, IOAW / IOAZ ontvangt Kopie van uw inkomsten Bijvoorbeeld loonstroken of uitkeringsspecificaties. Dit hoeft niet als u een uitkering Participatiewet ontvangt. Heeft u IOAW/IOAZ? Dan hoeft u geen uitkeringsspecificaties in te leveren. Heeft u vraag 8 of 9 ingevuld? Dan moet u onderstaande gegevens inleveren. Bewijsstuk van de situatie die u heeft aangevinkt bij vraag 8 Bewijsstuk(ken) van de situatie die u heeft beschreven bij vraag 9 Verklaring en ondertekening Ik geef / wij geven de gemeente Noordoostpolder toestemming om de verstrekte gegevens te controleren bij de betreffende instanties. Daarnaast geef ik / geven wij toestemming om de gegevens op te nemen in een persoonsregistratie. Ik weet / wij weten dat de eventueel toegekende en de verstrekte tegemoetkoming CZG wordt teruggevorderd als deze is verstrekt op basis van onjuiste gegevens. Plaats: Datum: Handtekening aanvrager: Handtekening partner:
Algemene toelichting Voor het recht op de tegemoetkoming CZG gelden voorwaarden. Vraagt u samen met een partner aan? In dat geval telt het inkomen van u beide mee. De tegemoetkoming CZG is een persoonlijk recht. Het kan voorkomen dat één van de partners niet aan de voorwaarden voldoet. Die persoon komt dan niet in aanmerking voor de tegemoetkoming CZG. U kunt de volledige voorwaarden lezen in ons beleid. De voorwaarden zijn: U bent inwoner van de gemeente Noordoostpolder en u heeft maximaal een inkomen tot 110% van de bijstandsnorm zoals het voor u geldt / zou gelden; U heeft aannemelijke meerkosten als het gevolg van een chronische ziekte of handicap Als u verkeerde of onvolledige informatie geeft, heeft u achteraf misschien geen recht op de tegemoetkoming CZG. De gemeente Noordoostpolder kan de tegemoetkoming CZG dan terugvorderen. Toelichting per vraag Vraag 1 en 3 Heeft u een partner? Vul dan ook die gegevens in. Ontvangt u op de aanvraagdatum van de gemeente Noordoostpolder (Participatiewet, IOAW of IOAZ)? Dan hoeft u geen kopie van een geldig identiteitsbewijs in te leveren. Het eventuele recht op de tegemoetkoming CZG is een individueel recht. Daarom willen wij weten voor wie u de regeling aanvraagt. Als u het vorige kalenderjaar een tegemoetkoming heeft ontvangen en uw situatie financieel en medisch niet is gewijzigd, dan hebben wij in beginsel voldoende informatie om uw aanvraag te beoordelen. Als wij nog vragen hebben, nemen wij contact met u op. Vraag 4, 5, 6 en 7 Om in aanmerking te komen voor de tegemoetkoming CZG geldt een inkomensgrens. Heeft u geen uitkering op grond van de Participatiewet? Dan vergelijken wij uw inkomen met de bijstandsnorm die in uw situatie zou gelden. Is uw inkomen hoger? Dan heeft u misschien toch recht op de tegemoetkoming CZG. De inkomensgrens is namelijk 110% van de bijstandsnorm. Ook inkomsten die u (nog) niet ontvangt, maar wel kunt ontvangen tellen wij mee. Met welke norm wij uw situatie moeten vergelijken, hangt van uw persoonlijke situatie af. Soms weten wij uw inkomen al door een eerdere aanvraag. Deelt u uw woning met andere personen van 21 jaar of ouder? Dan merken wij u aan als kostendeler. Voor kostendelers bestaat een aparte bijstandsnorm. Hoe meer medebewoners, hoe lager de bijstandsnorm. In sommige situaties telt een medebewoner toch niet mee in de berekening. Wij bekijken uw woonsituatie op het moment van de aanvraag. De gemeente Noordoostpolder zal voor vragen over uw woonsituatie, contact met u opnemen. Bijstandsnorm (rekenvoorbeeld op basis van de norm van 1 januari 2019) per maand exclusief vakantiegeld: 21 jr. tot AOW-leeftijd Vanaf AOW-leeftijd Norm Inkomensgrens 110% Norm Inkomensgrens 110% Gehuwd 1.391,82 1.531,00 1.485,29 1.633,81 Alleenstaande (ouder) 947,27 1.071,70 1.090,41 1.199,45 Kostendelersnorm Per situatie verschillend Vraag 8 en 9 Om in aanmerking te komen voor de tegemoetkoming CZG moet u door een chronische ziekte of handicap aannemelijk meerkosten hebben. In ons beleid hebben wij situaties aangemerkt waarin wij vinden dat deze meerkosten zich voordoen. Staat uw situatie hier niet bij, dan kunt u bij vraag 9 een toelichting geven over uw situatie.