Client & zorgverlener: Samen beter beslissen? Dilemma s tussen verantwoordelijkheid en risico Prof. Trudy van der Weijden Implementatie van richtlijnen Huisartsgeneeskunde School CAPHRI Maastricht University 19 januari 2018
Disclosure belangen spreker (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk - - Geen Zorgkeuzelab Connexx etc - Opdracht om keuzehulp te ontwikkelen Persoonlijke ervaring poliklinische en thuisbevalling. DANK!!
Inhoud Van probleem naar richtlijn en terug Van richtlijn naar keuzehulp Van keuzehulp naar Samen Beslissen - Hoe gaat dat in de praktijk? Key messages
Evidence-based Richtlijnontwikkeling Systematische reviews en metaanalyses Kwaliteitsbeoordeling Randomised controlled trials Kwaliteitsbeoordeling Conclusie inclusief niveau van bewijsvoering Aanbevelingen Cohort, case control studies Kwaliteitsbeoordeling Overige overwegingen Niet gecontroleerde studies Expert opinie Kwaliteitsbeoordeling - Klinische relevantie - Patient veiligheid - Patient voorkeuren - Beschikbaarheid van diensten - Organisatie van zorg - Impact op kosten - Juridische consequenties
Relevante vragen prof. + patiënten? Correcte designs en methoden? Chalmers et al. Lancet 2009 Moher D et al. Lancet 2016 Publicaties volledig beschikbaar? Prof. en patiënten niet betrokken bij onderzoeksagenda: Laag relevante vragen gesteld > 50% studies hebben lage onderzoekskwaliteit Inadequate replicatie van initiële bevindingen > 50% studies nooit volledig gepubliceerd Evidence-biased practice Onderrapportage van studies met teleurstellende resultaten RESEARCH WASTE
Incomplete of indirecte evidence 62% van de evidence gebruikt in huisartsrichtlijnen is van onzekere waarde voor huisartsgeneeskundige patiënten (indirecte evidence) Steel N Abdelhamid A. Stoles T et al. J Clin Epidemiol 2014;67:1251-7
Summary of findings & estimate of effect for each outcome Outcome Outcome Outcome Outcome Critical Critical Important Not High Moderate Low Very low Grade down Grade up 1. Risk of bias 2. Inconsistency 3. Indirectness 4. Imprecision 5. Publication bias 1. Large effect 2. Dose response 3. Confounders Formulate recommendations: Strong or weak, considering: q Quality of evidence q Balance benefits/harms q Values and preferences q Resource use (cost) q Feasibilty www.gradeworkinggroup.org Rate overall quality of evidence across outcomes based on critical outcomes We recommend using We suggest using We recommend against using We suggest against using
Van richtlijn naar probleem Glasziou P. Haynes B. EBM 2005
Opvolgen van richtlijnen Voorbeelden uit huisartsgeneeskunde: - Zorg voor patiënten angst/depressie: 38% - Behandeling urineweginfecties: 50% - Zorg voor diabetes: 64-89% Bloemendal E et al. Naleving van NL richtlijnen. NIVEL/IQhealthcare 2011 Stirbu-Wagner Iet al. Haalbaarheidsstudie indicatoren HAG. NIVEL 2011 Kortekaas M et al. Fam Practice 2016;33:562
Opvolgen van richtlijnen Voorbeelden uit verloskunde - 14 aanbevelingen zorg anemie: 56-88% - Gebruik van MIS rokers: 36% Offerhaus PE et al. Guidelines on anaemia. Midwivery 2005 Segaar D et al. Determinants of protocl adoption by midwives Health Educ Res 2007
Juridische status van richtlijnen? regels bindend Niet-bindend eenzijdig wederkerig voorschrift overeenkomst richtlijn Afwijken van een richtlijn mag (soms zelfs noodzakelijk) maar gemotiveerd, gecommuniceerd en liefst ook gedocumenteerd
Inhoud Van probleem naar richtlijn en terug Van richtlijn naar keuzehulp Van keuzehulp naar Samen Beslissen - Hoe gaat dat in de praktijk? Key messages
Behandel optie Voordelen zoals: - Langer leven - Hogere kwaliteit van leven - Lager risico op ziekte - Uitstel van klinische symptomen Nadelen zoals: - Korte termijn bijwerkingen - Lange termijn bijwerkingen - Behandellast (pijn, stress, invasieve procedures, tijd, reiskosten, ZHopname,.)
Behandel optie
Voorkeurgevoelige beslissing Behandel optie
Behandel option 1 Voorkeurgevoelige beslissing Behandel option 2
Keuzehulpen keuzehulpen.thuisarts.nl
Keuzehulpen www.consultkaart.nl
www.keuzehulp.info
Effect van keuzehulpen 3 RCTs n=2270 Psychosociale uitkomsten - Kennis - Decisional conflict Verloskundige uitkomsten - Geplande zorg (VBAC/sectio) - Feitelijke zorg Horey D, et al Interventions for supporting pregnant women's decision-making about mode of birth after a caesarean. Cochrane Review 2013
Keuzehulpen Birthplace & You www.which.co.uk/birth-choice King s College London Faculty of Nursing & Midwivery 2014
Uitkomsten laag-risico zwangerschappen
Inhoud Van probleem naar richtlijn en terug Van richtlijn naar keuzehulp Van keuzehulp naar Samen Beslissen - Hoe gaat dat in de praktijk? Key messages
Model voor Samen Beslissen Keuze Er is iets te kiezen Opties Wat zijn de opties? Voorkeur van patiënt Besluit Integreer voorkeuren van patiënt en arts Elwyn G et al. J Gen Int Med 2012 Elwyn G et al. Pat Educ Couns 2013
Model voor Samen Beslissen Keuze Er is iets te kiezen Opties Wat zijn de opties? Voorkeur van patiënt Besluit Integreer voorkeuren van patiënt en arts Elwyn G et al. J Gen Int Med 2012 Elwyn G et al. Pat Educ Couns 2013
Willen patiënten altijd samen beslissen?
Key messages Richtlijnen zijn complexe tools: interpreteren kennis Steeds meer voorkeurgevoelige beslissingen Keuzehulpen kunnen besluitvorming verbeteren Keuzehulpen: middel voor Samen Beslissen Samen beslissen eisende pa ënt Samen beslissen leidt niet tot slechtere uitkomsten