Aanvraagformulier RSZK voor Wonen in een verzorgings- of verpleeghuis 1. Uw persoonlijke gegevens Het gaat hier om degene die zorg nodig heeft. Man Meisjesnaam (invullen als u de naam van uw partner gebruikt) Vrouw Geboortedatum (dd-mm-jjjj) Burgerservicenummer Verblijfsstatus (alleen invullen als u niet de Nederlandse nationaliteit heeft) Werkvergunning Tijdelijk Gedoog Permanent 1a Uw woonadres Het invullen van uw burgerservicenummer is noodzakelijk. U vindt dit nummer op uw paspoort, rijbewijs of ander identiteitsbewijs. Kunt u het nummer niet invullen? Vermeld u dan de reden hiervoor bij vraag 11. Postcode Mobiel telefoonnummer 1b. Uw tijdelijk verblijfsadres Alleen invullen indien van toepassing. Vermeld, adres, postcode, woonplaats en telefoonnummer. Verblijft u tijdelijk in een zorginstelling? Vermeld dan ook de naam van de instelling, uw afdeling en kamernummer. Aanvraag RSZK Pagina 1 van 7
1c. Uw Postadres Op welk adres wilt u post van ons ontvangen? Woonadres Tijdelijk verblijfadres Wettelijk vertegenwoordiger (zie vraag 3) Contactpersoon 1 (zie vraag 5) Contactpersoon 2 (zie vraag 5) Anders vul hieronder in Postcode 1d. Uw burgerlijke staat Heeft u een partner?, ik ben getrouwd, ik ben geregistreerd partner, ik woon samen, ik ben weduwe/weduwnaar ga naar vraag 3, ik ben gescheiden ga naar vraag 3, ik ben alleenstaand ga naar vraag 3 2. Uw partner Man Meisjesnaam (invullen als u de naam van uw partner gebruikt) Vrouw Geboortedatum (dd-mm-jjjj) Mobiel telefoonnummer Woont uw partner op hetzelfde adres als u? 3. Uw wettelijk vertegenwoordiger Heeft u een wettelijk vertegenwoordiger? ga naar vraag 4 vul hieronder in Wat is de wettelijk vertegenwoordiger van u? Curator Bewindvoerder Voogd Mentor Anders, nl Aanvraag RSZK Pagina 2 van 7
Postcode 4. Uw huisgenoten U hoeft hier niet uw partner te vermelden (staat al bij vraag 2). Meer huisgenoten? Vermeld de rest bij vraag 11 (Bijzonderheden). Wonen er nog andere mensen bij u in huis? 4a. Huisgenoot 1 ga naar vraag 4 vul hieronder in Geboortedatum (dd-mm-jjjj) Wat is de huisgenoot van u? 4b. Huisgenoot 2 Geboortedatum (dd-mm-jjjj) Wat is de huisgenoot van u? Aanvraag RSZK Pagina 3 van 7
5. Uw contactpersonen Een contactpersoon is iemand die wij pas zullen benaderen als we u echt niet kunnen bereiken. Deze persoon moet dus op de hoogte zijn van uw situatie. U hoeft hier niet uw partner te vermelden (staat al bij vraag 2). 5a. Contactpersoon 1 Geboortedatum (dd-mm-jjjj) : Mobiel tel.nummer: Wat is de contactpersoon van u? 5b. Contactpersoon 2 Geboortedatum (dd-mm-jjjj) : Mobiel tel.nummer: Wat is de contactpersoon van u? 6. Uw zorgverzekeraar Naam verzekeraar Polisnummer 7. Uw huisarts Postcode Aanvraag RSZK Pagina 4 van 7
8. Aanleiding voor uw vraag om zorg Welke ziekte, aandoening of klacht heeft u? Vermeld indien mogelijk: - de diagnose - door wie de diagnose is gesteld - het jaar waarin de diagnose is gesteld Welke problemen heeft u hierdoor? 9. Gewenste zorg Verblijf in een instelling, verzorgingshuis Verblijf in een instelling, verpleeghuis 10. Hulp van anderen 10a. Ontvangt u nu al hulp van anderen (mantelzorgers)?, van wie en waar bestaat de hulp uit Mantelzorgers zijn mensen uit uw omgeving die u regelmatig en vrijwillig helpen, bijvoorbeeld uw kinderen, buren of vrienden Aanvraag RSZK Pagina 5 van 7
10b. Verwacht u binnenkort een verandering in deze hulp? ga naar vraag 11, want 11. Bijzonderheden Wilt u nog iets zeggen dat u niet op het formulier heeft kunnen invullen? U kunt deze ruimte ook gebruiken voor extra toelichting. Aanvraag RSZK Pagina 6 van 7
12. Ondertekening Naam zorgvrager Burgerservicenummer Geeft u uw huisarts toestemming om uw (medische) gegevens aan ons te geven, als dat nodig is voor het onderzoek? Als u andere behandelaar(s) heeft: geeft u uw behandelaar(s) toestemming om uw (medische) gegevens aan ons te geven, als dat nodig is voor het onderzoek? Als u nu al zorg krijgt van mensen of organisaties: geeft u deze mensen of organisaties toestemming om (medische) gegevens aan ons te geven, als dat nodig is voor het onderzoek? 12a. Uw ondertekening Door te ondertekenen, verklaart u dat u het formulier naar waarheid heeft ingevuld. Datum Handtekening 12b. Ondertekening door gemachtigde Door te ondertekenen, verklaart u dat u het formulier naar waarheid heeft ingevuld. Wat bent u van de zorgvrager? Partner Zorgaanbieder Contactpersoon Anders, namelijk Heeft u geen schriftelijke machtiging? Geef dan aan waarom dit formulier niet is ondertekend door de zorgvrager. Heeft u deze aanvraag besproken met de zorgvrager?, omdat Datum Handtekening Aanvraag RSZK Pagina 7 van 7