Massief luchtemboolbij ERCP Morbidity & Mortality krans 31 aug 2012 Frederik De Buck
De patiënt Vrouw, 44 jaar Medische voorgeschiedenis 2008 : diagnose HCC 2009 : linker hemihepatectomie 29/12/2010 : oltx owv. recidief HCC Dag 1 : revisie : A. Hepaticatrombose Verder initieel vlot posttransplant verloop
Post transplant complicaties Cholestase Angulatie anastomose Steenvorming Ischemische galweg-strictuur Nood aan ERCP Stenting Steenextractie ERCP op 26/05/2011 met papillotomie + stenting: onvoldoende resultaat -> Planning voor PTC + ERCP maand later
De procedure (23/06/2011) Gecombineerde PTC + ERCP : 1. ERCP voor verwijderen stents 2. PTC met aanprikken linker galweg, opvoeren geleiddraad tot in duodenum 3. ERCP over geleiddraad : Steenextractie Ballondilatatie galwegstenose Plaatsen nieuwe stent
Beelden ERCP
Het incident (23/06/2011) Op einde van de procedure Plotse hemodynamische collaps : etco2 Bloeddruk (niet invasief) Saturatie (20 %) Veneuze stuwing +++
Reanimatie CPR gedurende 15 20 minuten Adrenaline boli tot 3 mg Plaatsen DVC en Arteriële Geen lucht te aspireren op DVC Uiteindelijk ROSC Start Dobutamine en Noradrenaline ECG post-reanimatie : inferior ST stijging
TEE tijdens / na reanimatie
TEE tijdens / na reanimatie
TEE tijdens / na reanimatie
TEE tijdens / na reanimatie
Postopverloop Beademd & gesedeerd -> CCU (14u00) Transfer naar Neder-Over-Heembeek Hyperbare O2 therapie 18u30 23u20 Afbouw inotropie / vasopressie Stop sedatie en extubatie 25/06/2011
Restletsels Cardiaal Geen significante schade Echo cor 27/06/2011 : normale functie & kleppen Neurologisch Partiële parese linker arm CT schedel : vermoeden kleine verweking rechts pariëtaal paramediaan MRI hersenen : geen recente ischemie N. Ulnarislijden? (EMG normaal) Langzame verbetering met kiné
Nazorg PFO Werd gesloten door Prof. Budts 26/08/2011 Galwegen Verder regelmatig ERCP nodig Geen complicaties meer gehad
Luchtemboolen ERCP Mechanisme Lucht wordt ingeblazen tijdens ERCP voor distensie Lucht in portale of hepatische venen Na sfincterotomie Langs letsels in galwegen
Luchtemboolen ERCP Incidentie Wordt geklasseerd onder de zeldzame complicaties van ERCP : incidentie van < 1% Slechts enkele case reports Mini review (Finsterer et al. Eur J Gastroent Hepat2010): 20 cases van luchtemboolbij ERCP 14 systemisch luchtembool 6 regionaal embool 9/14 fataal vs. 1/6 fataal Incidentie iatrogene gasembolen in grotere serie (Parijs) : 2,65 / 100.000 opnames
Luchtemboolen ERCP Risicofactoren Sfincterotomie / papillotomie Inflammatie galwegen Trauma galwegen PTC of leverbiopsie Verbinding tussen galweg en vene
Luchtembool: pathofysiologie Afhankelijk van snelheid van lucht-entry Traag : kleinere bellen Pulmonale microvasculatuur: vasoconstrictie, endotheelschade Rechter ventrikelfalen Overflow naar linker circulatie Snel, veel lucht : grote luchtbel Obstructie rechter outflow: air lock Acute collaps
Luchtembool: behandeling Supportievebehandeling : CPR, vasopressie, volume, intubatie, : reanimatie-setting Stoppen verdere embolisatie : oorzaak? Trendelenburg + linker zijlig: RV outflow onder RV caviteit plaatsen + mogelijks luchtbel verplaatsen Circulatie herstellen : CPR : luchtbel breken Lucht verwijderen : aspiratie langs DVC Meestal slechts kleine hoeveelheden
Rol van hyperbare O2 therapie Hoge FiO2 : snellere resorptie luchtbellen PaO2 en PaN2 N2 uit luchtbellen diffundeert naar bloed Hyperbare O2 therapie bellengrootte en PaO2 Betere outcome met vroegtijdig (<6h) HBO in geval van cerebrale embolisatie Bellen kunnen tot 48 uur aanwezig blijven P. Blancet al., Intensive Care Med 2002
Outcomevan luchtembool Serie van 119 cases (Parijs) Bessereau et al. Intensive Care Med 2010 Mortaliteit : 12% op ITE, 16% in hospitaal, 17.6% op 6 maand, 21% op 1 jaar. Risicofactoren op overlijden Cardiac arrest Cardiovasculaire collaps Acuut myocardinfarct Acuut nierfalen DIC
Outcomevan luchtembool Neurologische sequellen 42.9% ICU overlevers: neurologische sequellen Vegetatieve status, motor deficits, visuele deficits, cognitieve problemen, epilepsie Risicofactoren : Oudere patiënten Later begin HBO therapie
Discussie