Welke antihypertensiva stoppen of verderzetten bij een ingreep? Dr. Willem Stockman Dienst Anesthesie en Intensieve Zorgen H.-Hartziekenhuis Hartziekenhuis Roeselare - Menen
Alles verdergeven ook op dag van de ingreep Uitgezonderd ACE-Inhibitoren ARB ( Angiotensine II receptor antagonisten ) ( = sartanen ) ( Directe Renine Inhibitoren? geen gegevens ) ( Diuretica )
Anesth Analg 2008;106:685-712 én Circulation. 2007;116:1971-1996
Peri-operatieve arteriele hypertensie Onafhankelijke invloed van arteriele hypertensie op peri-operatieve outcome onduidelijk Hogere incidentie van POCD 1 ( postoperatieve cognitieve dysfunctie ) bij pten met arteriele hypertensie Ongecontroleerde arteriele hypertensie ( SBD > 180 mmhg ) kan het peri-operatief risico verhogen Common sense: verderzetten van behandeling arteriele hypertensie in peri-operatieve faze aangewezen 1. Neurocognitive Performance in Hypertensive Patients after Spine Surgery; Anesthesiology 2009; 110:254 61
Ongecontroleerde arteriele hypertensie Arteriele hypertensie SBD > 180 mmhg of DBD > 110 mmhg ( graad 3 ): Geen eenduidig bewijs dat uitstel ingreep outcome beïnvloedt 1 Uitstel ingreep? Nieuwe diagnose? Zuiver electieve ingreep of semi-electief electief Andere factoren? Pt heeft onderhoudsdosissen niet genomen => intraveneuze toediening ing van antihypertensiva Ebrantyl, Trandate, Rydene, Seloken Peri-operatief bloeddrukbeleid Hypotensies of relatieve hypotensie gecorreleerd met slechtere outcome ( gestoorde auto-regulatie van de hersenperfusie ) Weksler N, Klein M, Szendro G, et al. The dilemma of immediate preoperative hypertension: to treat and operate, or to postpone surgery? J Clin Anesth. 2003;15:179 83
Cerebrale auto-regulatie CPP ( cerebrale perfusiedruk ) Arteriele hypertensie MAP ( mean arteriele druk )
B - Blockers Verminderen aantal peri-operatieve cardiale events Toename peri-operatief stroke ratio?
B - Blockers Patienten die B Blockers nemen: : verder nemen ook op de dag van de ingreep Class 1 recommendation ACC/AHA 1 Beta blockers should be continued in patients undergoing surgery who are receiving beta blockers to treat angina, symptomatic arrhythmias,hypertension hypertension, or other indications. Plotse withdrawal : rebound tachycardie en toename myocard zuurstof verbruik => toename peri-operatieve morbiditeit en mortaliteit 2 High risk patienten ( Coronary Artery Disease ( CAD ) + ischemie ) die vasculaire chirurgie ondergaan opereren onder B blocker bescherming; vroegtijdig opstarten minstens 1 week voor de ingreep Class 1 recommendation ACC/AHA 1 1. Anesth Analg 2008;106:685-712) én Circulation. 2007;116:1971-1996 2. Perioperative beta-blocker withdrawal and mortality in vascular surgical patients. Am Hear J 2001;141: 148-153
B - Blockers Andere patienten met risicofactoren voor CAD : minder duidelijk Class IIa en Class II b aanbevelingen Zo men beslist B-BlockersBlockers op te starten Bij voorkeur > 1 week pre-op Starten lage dosis en optitreren 1 Bijvoorbeeld bisoprolol 2.5 mg pd opstartdosis - titreren Hartslag rond 60-65/minuut 65/minuut 1. Should major vascular surgery be delayed because of preoperative cardiac testing in intermediate-risk patients receiving beta-blocker therapy with tight heart rate control? Poldermans; J Am Coll Cardiol. 2006;48(5):964-9 ( DECREASE trial )
Risicofactoren voor CAD ( volgens ACC/AHA guidelines ) Voorgeschiedenis van CAD Voorgeschiedenis van hartfalen Voorgeschiedenis van CVA of vasculair lijden Diabetes mellitus Nierfalen
Class IIa 1. Beta blockers are probably recommended for patients undergoing vascular surgery in whom preoperative assessment identifies coronary heart disease. (Level of Evidence: B) 2. Beta blockers are probably recommended for patients in whom preoperative assessment for vascular surgery identifies high cardiac risk, as defined by the presence of more than 1 clinical risk factor.* (Level of Evidence: B) 3. Beta blockers are probably recommended for patients in whom preoperative assessment identifies coronary heart disease or high cardiac risk, as defined by the presence of more than 1 clinical risk factor,* who are undergoing intermediaterisk or vascular surgery. (Level of Evidence: B) Class IIb 1. The usefulness of beta blockers is uncertain for patients who are undergoing either intermediate-risk procedures or vascular surgery, in whom preoperative assessment identifies a single clinical risk factor.* (Level of Evidence: C) 2. The usefulness of beta blockers is uncertain in patients undergoing vascular surgery with no clinical risk factors who are not currently taking beta blockers. (Level of Evidence: B)
De novo starten op dag van de ingreep bij pten met risico-factoren voor CAD of met CAD: controversieel: POISE trial 1 metoprolol succinaat > 8000 pten Minder myocardinfarct in metoprolol groep Méér CVA én overlijden Maar : belangrijke kritiek op de studie Opgestart op de dag van de ingreep Opgestart onmiddellijk in hoge dosis: 2 x 100 mg per dag! Normale dosis voor hartfalen : starten 12.5-25 25 mg pd opdrijven per 14 dg Normale dosis voor hypertensie : 25-100 mg pd opdrijven per week! 1. Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomised controlled trial; The Lancet 2008, 371: 1839-1847
Pten zonder risico-factoren op CAD Geen Beta - blockers
ACE-I en ARB Lang halfleven ( uitgezonderd captopril ) Sterke blockade van RAS systeem Additioneel aan sterke sterke sympathische blockade door anesthetica Stoppen geeft meestal geen onmiddellijke rebound hypertensie Aanleiding tot peroperatieve hypotensie 1,2 dikwijls weinig responsief aan klassieke vasopressoren ( efedrine, neosynefrine,, noradrenaline ) meestal wel aan Terlipressine Peroperatieve hypotensie bij patienten met risicofactoren ( cva,, ) mogelijks gecorreleerd met slechtere outcome Meeste en onze guidelines: Niet innemen ( avond voor ) en dag van chirurgie Opgelet bij postop herstarten Hemodynamische stabiliteit nierfunctie 1. The Hemodynamic Effects of Anesthetic Induction in Vascular Surgical Patients Chronically Treated with Angiotensin II Receptor Antagonists Steven M. Brabant, MD, Michèle Bertrand, MD, Daniel Eyraud, MD, Pierre-Louis Darmon, MD, and Pierre Coriat, MD; Anesth Analg 1999;88:1388 92 2. Angiotensin System Inhibitors in a General Surgical Population; Anesth Analg 2005;100:636-644
Uit Angiotensin System Inhibitors in a General Surgical Population; Anesth Analg 2005;100:636-644
Diuretica Weinig tot geen literatuur Meeste guidelines: Geen diuretica op dag van de ingreep
Take Home Message Meeste medicaties ononderbroken verder geven ook op de dag van de ingreep Zéker de Beta blockers Maar ook : statines, anti-anginosa anginosa, anti-arytmica arytmica, anti-epileptica epileptica, longmedicaties en inhalaties, corticoiden, anti-rejectiemedicatie Speciale regels voor anti-aggregantia aggregantia en anti-coagulantia Medicaties innemen met kleine beetjes water Antihypertensiva verdergeven op de dag van de ingreep Uitgezonderd ACE-I en ARB + ( Directe Renine Inhibitoren? ) Uitgezonderd diuretica Nieuwe versie groene boekje komt binnenkort uit
Historiek Dr. Raf Blanca Stedelijk ziekenhuis Sint Jozef ziekenhuis Izegem H.-Hartziekenhuis Hartziekenhuis Roeselare Sint Andreas ziekenhuis Tielt
Pré-operatieve richtlijnen - Het nieuwe groene boekje Diensten Anesthesie Stedelijk Ziekenhuis Roeselare Heilig Hartziekenhuis Roeselare Menen vzw Sint-Jozefskliniek Izegem vzw Sint-Andriesziekenhuis Tielt vzw Huisartsenkringen Vzw Huisartsen Midden West-Vlaanderen Huisartenkring Izegem- Ingelmunster-Lendelede Vzw Huisartsen van t Oosten van West- Vlaanderen Inhoudelijke voorbereiding: Dr. Yves Devriendt
Moderne richtlijnen voor NPO Gebaseerd op «Practice Guidelines» van de ASA; Anesthesiology 1999 Geldig voor electieve chirurgie Geldig voor alle vormen van verdoving: Algemene Loco-regionale Zenuwblocks Locale Geldig voor alle leeftijden
Algemene regel Vanaf middernacht wordt geen voedsel noch drank ingenomen uitgezonderd deze expliciet vermeld in onderstaande tabel Product Toegestaan tot ten laatste Lichte maaltijd Koemelk en zuivel Flesvoeding voor baby s Borstvoeding Heldere dranken 6 uur voor ingreep of onderzoek 6 uur voor ingreep 6 uur voor ingreep 4 uur voor ingreep 2 uur voor ingreep
Richtlijnen nuchter zijn Vanaf middernacht wordt geen voedsel en geen drank ingenomen uitgezonderd: Maximaal 2 glazen water - koffie zonder melk - thee zonder melk tot ten laatste 2u vòòr de ingreep. Licht ontbijt tot 6u vòòr de ingreep na uitdrukkelijke toestemming van de behandelende specialist. Babyvoeding: flesvoeding tot 6 uur vòòr de ingreep en borstvoeding tot 4 uur vòòr de ingreep Suikerwater tot 2 uur vòòr de ingreep ( Pre-op suikerdrank )
Richtlijnen voor de inname van onderhoudsmedicatie Algemene regel: dagelijkse geneesmiddelen verder innemen, ook op de dag van de ingreep of het onderzoek. op de voorziene uren met kleine beetjes water. ook voor puffs of aerosols e.d.
Het stoppen van onderhoudsmedicatie kan nefast zijn voor een aantal medicaties ( rebound fenomenen! ) B-BlockersBlockers Seloken, Selozok, Isoten, Tenormin, Nobiten, Kredex en vele andere Statines Stoppen van statines => verhoogt risico op peri-operatieve cardiovasculaire morbiditeit bij majeure vasculaire chirurgie ( Anesth Anal 2007; 104:1326-33) 33) Statines : lipid lowering, anti-inflammatoir inflammatoir, plaque-stabiliserend stabiliserend, anti-oxydans oxydans,, reductie plaatjesaggregatie Anti-anginosa Cedocard, Isordil, Corvaton en Corvatard, Nitroderm pleister, Deponit en andere Anti-hypertensiva : verdergeven Uitgezonderd: ACE-inhibitoren en ARB : laatste dosis ochtend van daags voordien Anti- Aritmica
Anti-epileptica Longmedicaties zoals puffs en aerosolen: Ventolin, Duovent Corticosteroiden ( cortisone ) Complexe medicaties: Immunosuppressiva
Plaatjes inhibitoren Aspirine Plavix / Ticlid
Risico op bloeding: -Verhoogd bloedverlies peren postop -Bloeding in weke en/of delicate organen Risico op thrombotische complicaties peri-operatief
Aspirine Aspirine in primaire preventie : 5 dagen stoppen Aspirine in secundaire preventie: NIET stoppen tenzij: Intracraniele chirurgie Prostaatchirurgie ( leverchirurgie vitrectomie ) Op vraag van de chirurg
Plavix / Ticlid Minstens volle 7 dagen stoppen doch opgelet: Sterk verhoogd risico op thrombotische complicaties: binnen 14 dagen na een CVA binnen een maand na een perifere vaatthrombose binnen 3 maanden na een bare metal coronaire stent ( BMS ), een acuut myocardinfarct of percutane coronaire interventie ( PCI ) binnen een jaar na een drug eluting coronaire stent ( DES )
Contrasting Mechanisms of Obstruction of Bare-Metal Stents and Drug-Eluting Stents Shuchman M. N Engl J Med 2006;355:1949-1952
Plavix / Ticlid Overleg is noodzakelijk Electieve ingrepen worden best uitgesteld Semi-urgente ingrepen : te bespreken Vb tijdelijk GP2b3a inhibitoren Bridgen met aspirine 3-5 5 dagen stoppen Opereren onder Plavix/Ticlid vb carotis endarterectomie vasculaire ingrepen Merk op : LMWH zijn geen sluitende substitutie voor Aspirine, Plavix of Ticlid
Coumarine derivaten Coumarine derivaten: 7 dagen op voorhand stoppen en vervangen door laag moleculair gewicht heparine = LMWH ( Fraxiparine 0,1ml/10kg of Clexane 1mg/kg ) therapeutisch ( 2x daags ) bij alle mechanische hartkleppen, recente veneuze thromboembolie en VKF met CVA/TIA en/of hartfalen in de voorgeschiedenis. half therapeutisch ( 1x daags ) bij vroegere veneuze thromboembolie,, VKF zonder complicaties. CAVE: dosisaanpassing bij nierinsufficiëntie en/of > 80 jaar.
LMWH worden ongeveer 36h na het stoppen van het coumarine derivaat opgestart ( INR < 2.0) en worden toegediend t.e.m.. 24h voor de ingreep ( = de ochtend daags voor de ingreep ). Controle van de INR daags voor de ingreep ( INR < 1.5 ). Eventueel optimalisatie na overleg met behandelende chirurg / anesthesist. Heropstarten vanaf daags na de ingreep overlappen met LMWH tot INR > 2.0
Diuretica: : laatste dosis dag vòòr de ingreep. ACE inhibitoren en Angiotensine II-receptor blockers : laatste dosis ochtend van dag vòòr de ingreep. Diabetes patiënten: Metformine > 24u stoppen; risico op Metformine associated lactic acidosis ( MALA ) geen orale antidiabetica op de dag van de ingreep. Geen insuline spuiten op de dag van de ingreep behalve de ochtenddosis insuline indien een licht ontbijt is toegestaan. MAO - inhibitoren: : verder geven