Aanvraagformulier individuele studietoeslag Op de laatste bladzijde staat algemene informatie over de individuele studietoeslag. 1. Persoonsgegevens aanvrager Voorletters en achternaam Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer Burgerservicenummer 2. Persoonsgegevens partner Voorletters en achternaam Burgerservicenummer 3. Uitkering voor levensonderhoud op grond van de Participatiewet (PW) / IOAW / IOAZ Ik heb / wij hebben een uitkering voor levensonderhoud op grond van de PW / IOAW / IOAZ Nee Als u deze vraag met Ja hebt beantwoord hoeft u vraag 4 t/m 6 niet in te vullen. U kunt verder gaan met vraag 7. Ja 4. Samenstelling huishouden (ook aankruisen of er andere personen bij u inwonen niet zijnde partner of kind) Ik woon alleen Ik woon alleen met kinderen Alle (pleeg)kinderen zijn minderjarig Ik woon samen met mijn (on)gehuwde partner, zonder kinderen Ik woon samen met mijn (on)gehuwde partner, met kinderen Alle (pleeg)kinderen zijn minderjarig Er woont bij mij 1 of meer personen in Er woont bij ons 1 of meer personen in 5. Wonen en woonlasten Ik betaal huur, hypotheek, kostgeld of andere woonlasten Nee Ja Ik ontvang huurtoeslag Nee Ja, per maand Huur per maand Aanvraagformulier individuele studietoeslag, versie 1 januari 2019 Pagina 1 van 5
Mijn huidige woonsituatie is als volgt: Huurwoning / -schip Koopwoning / -schip Bij ouders / inwonend Onderhuurder / kostganger Kamerbewoner Woonwagen Kraakpand / kraakwacht In een inrichting / tehuis (AWBZ) Groepshuisvesting / woongroep 6. Vermogen Het gaat om de waarde van bezittingen en schulden van u en uw partner en het saldo op alle rekeningen (spaar- en betaal-) van u, uw partner en uw minderjarige inwonende kinderen. Hebt u schulden en/of betalingsachterstanden? Nee Ja Totaalbedrag schulden Bezittingen (bijvoorbeeld bankrekening, spaargeld, waardepapieren)? Nee Ja _ Totaalbedrag op bank- en spaarrekeningen Totale waarde van andere bezittingen in Nederland en/of buitenland (bijvoorbeeld een motor, auto, huis of grond) Heeft uw partner schulden en/of betalingsachterstanden? Nee Ja Totaalbedrag schulden Bezittingen (bijvoorbeeld op bankrekening, spaargeld, waardepapieren)? Nee Ja _ Totaalbedrag op bank- en spaarrekeningen Totale waarde van andere bezittingen in Nederland en/of buitenland (bijvoorbeeld een motor, auto, huis of grond) Heeft uw minderjarig kind schulden en/of betalingsachterstanden? Nee Ja d.d Totaalbedrag op bank- en spaarrekeningen Aanvraagformulier individuele studietoeslag, versie 1 januari 2019 Pagina 2 van 5
7. Bewijsstukken Deze bewijsstukken - kopieën - moeten standaard ingeleverd worden bij de aanvraag: Geldig legitimatiebewijs: paspoort, identiteitskaart of vreemdelingendocument van u en (indien van toepassing) van uw partner (tenzij deze al in ons bezit zijn). Een bewijsstuk van de kosten, waar u bijzondere bijstand voor aanvraagt. Afschriften van alle rekeningen van u en (indien van toepassing) uw partner en van uw minderjarige inwonende kinderen. Op deze afschriften moet het meest recente saldo staan. Ook moet het totale netto maandinkomen van u en uw partner hierop te zien zijn. De afschriften moeten minimaal 1 volledige kalendermaand weergeven. Specificatie(s) van uw inkomen en (indien van toepassing) van het inkomen van uw partner (tenzij u een uitkering op grond van de Participatiewet van ons ontvangt). 8. Betaalwijze Ik wil / wij willen de bijzondere bijstand ontvangen op Ten name van 9. Verklaring en ondertekening Ik heb dit formulier volledig en juist ingevuld. Ik heb geen informatie achtergehouden die belangrijk kan zijn voor het recht op bijzondere bijstand en ik weet dat ik alle wijzigingen die van invloed kunnen zijn op het recht op bijzondere bijstand direct moet doorgeven. Ik ben me er ook van bewust dat de ISD de door mij verstrekte gegevens op juistheid en volledigheid mag controleren bij andere instanties en personen, voor zover de Participatiewet dit toestaat. Ook ben ik mij ervan bewust dat de ISD gegevens over mij kan opslaan in mijn dossier. Ik heb de privacyverklaring op de website van de ISD gelezen. Datum Handtekening Hebt u een partner? Dan moet uw partner dit formulier ook ondertekenen. Datum Handtekening Aan dit formulier kunt u geen rechten ontlenen. Aanvraagformulier individuele studietoeslag, versie 1 januari 2019 Pagina 3 van 5
Aanvraagformulier individuele studietoeslag, versie 1 januari 2019 Pagina 4 van 5
BIJLAGE Algemene informatie U hebt alleen recht op een individuele studietoeslag als u: 18 jaar of ouder bent Inwoner van een ISD gemeente bent Recht hebt op studiefinanciering op grond van de WSF of recht hebt op een tegemoetkoming op grond van de WTOS Geen in aanmerking te nemen vermogen hebt Niet in staat bent tot het verdienen van het wettelijk minimumloon maar wel mogelijkheden tot arbeidsparticipatie hebt. De individuele studietoeslag kan voor maximaal 12 maanden worden toegekend zolang u aan alle voorwaarden voldoet. Betaling De individuele studietoeslag wordt in maandelijkse bedragen uitbetaald. De hoogte van de individuele studietoeslag wordt bepaald door uw leeftijd en bedraagt voor 23 jaar en ouder 25% van de gehuwdennorm. Inlichtingenplicht Als aan u de individuele studietoeslag wordt toegekend, hebt u ook de inlichtingenplicht. U moet onmiddellijk doorgeven aan de ISD er iets in uw omstandigheden wijzigt maar in ieder geval moet u het onmiddellijk doorgeven als u vermogen krijgt of als u stopt met de opleiding. Bewijsstukken Als u geen uitkering hebt bij de ISD moet u een kopie van een geldig legitimatiebewijs (paspoort of Europees identiteitsbewijs) meesturen. Als u geen uitkering hebt bij de ISD moet u afschriften van alle rekeningen van u en uw partner (indien van toepassing) en van uw minderjarige inwonende kinderen inleveren. Op deze afschriften moet het meest recente saldo staan. Ook moet het totale netto maandinkomen van u en uw partner hierop te zien zijn. De afschriften moeten minimaal 1 volledige kalendermaand weergeven. Als het nodig is, kan de ISD meer informatie opvragen. U moet (ook als u wel een uitkering hebt bij de ISD) altijd een beschikking van de DUO inleveren met betrekking tot uw recht op studiefinanciering op grond van de WSF of uw recht op een tegemoetkoming op grond van de WTOS. Als u geen beschikking van de DUO hebt, moet u een bewijs van inschrijving bij een opleiding inleveren. Controle Wij controleren uw gegevens bij de basisregistratie personen (BRP) van uw gemeente, de Belastingdienst, het Inlichtingenbureau, de Sociale Verzekeringsbank en/of Uitvoeringsinstituut Werknemersverzekeringen. Als de ISD een controle uitvoert bent u wel verplicht om de gevraagde bewijsstukken te geven. Als bij een controle blijkt dat u niet aan de voorwaarden voldoet, moet u het ontvangen bedrag terugbetalen. Meer informatie Voor meer informatie het persoonsondersteunend budget en de bijstandsnormen en vermogensgrenzen heeft de ISD aparte folders beschikbaar. Ook kunt u voor meer informatie terecht op onze website (www.isdbollenstreek.nl), onder het kopje bijzondere bijstand. Inleveren Stuur dit volledig ingevulde formulier met bewijsstukken naar: ISD Bollenstreek Postbus 255 2160 AG Lisse U kunt het volledig ingevulde formulier met bewijsstukken ook inleveren bij het lokaal loket, het sociaal team of Wmo Adviescentrum in uw woonplaats of per e-mail via info@isdbollenstreek.nl. Aanvraagformulier individuele studietoeslag, versie 1 januari 2019 Pagina 5 van 5