Dr. Frederic Baekelandt

Dr. Frederic Baekelandt Frederic.Baekelandt@stlucas.be

Robot vs Open cystectomie Bij spier-invasieve blaaskanker

Robot vs Open Cystectomie Indeling van de presentatie 1. Spier-Invasieve blaaskanker 2. Operatietechniek 3. Peri-operatieve zorg en nazorg

Spier-Invasieve blaaskanker MIBC (MUSCLE INVASIVE BLADDER CANCER) DE INDICATIE VOOR CYSTECTOMIE

Epidemiologie Hoogste incidentie Europa in België: Man: 31/100.000 personen per jaar (vs. 19/100.000) Vrouw: 6/100.000 personen per jaar (vs 4/100.000) 25% is spier-invasief Roken: oorzaak 1 op 2 bij mannen Chemicaliën: 1 op 5 rubber, verf, leder, aromatische amines Radiotherapie: Externe en Brachytherapie Schistosomiasis (600miljoen mensen blootgesteld)

Diagnostiek Anamnese: Pijnloze macroscopische hematurie Onverklaarde urgency, frequency Klinisch onderzoek Palpatie vaginaal en rectaal: Invasie rectum? Bekkenbodem? Beeldvorming Echografie bekken/nieren CT abdomen met IVP; MRI Urine onderzoek Cytologie: gevoelig bij Cis en Hooggradige tumoren

Diagnostiek Cystoscopie Bespreek Locatie, grootte, aantal en uitzicht Solied, gesteeld, oppervlakkig spreidend Photodynamische diagnostiek (PDD) Transurethrale resectie van de blaas (TURB) = BIOPSIE! Ook biopsiename van de onderliggende spierwand: spierinvasief? Her-TURB Bij hooggradige niet spierinvasieve tumoren (33-53% residu!) Biopsie urethra prostatica zo nodig

Staging APO: Spierinvasief urotheelcelcarcinoom Lokale staging: MRI abdomen vs CT abdomen (+IVP!) CT zeer goed bij evaluatie vetinfilatratie rondom blaas MRI rol bij evaluatie van effect van neo-adj Chemo Klier staging Geen rol voor PET: MRI of CT, beide lage sensitiviteit (grootte) Metastase staging MRI of CT: long, lever Bot en hersen meta s zeldzaam: MRI voorkeur

Behandeling MIBC Standaardbehandeling = Cystectomie Indicatiestelling

Spierinvasieve Tumoren Reseceerbare tumoren: ct2-4a N0M0 Tumoren Niet reseceerbare tumoren (T4b, N+, M+): Palliatieve cystectomie Pijn/dysurie Fistels Bloedverlies Obstructie

Niet-spierinvasieve tumoren Hooggradige niet-spierinvasieve blaastumoren =GEVAARLIJKE ZIEKTE!! Upstaging na her-turb in 10-20% Kans op progressie na blaasspoelingen: 19,3% na 5 jaar Lagere CSS bij progressie (35% vs 50%) Risicofactoren: Carcinoma in situ, multiple, recidieven, grootte Indicaties nonmibc: Hoog risico Hooggradige niet-spierinvasieve blaastumoren Therapie falende niet-spierinvasieve blaastumoren

Neo-adjuvante chemotherapie Bij reseceerbare N0M0 ziekte, FITTE PATIENT! Pre-operatief: weinig micrometastases, betere tolerantie Tot doel: pt0 resectie, of pn0 resectie of neg SV CONCLUSIONS: NAC was associated with downstaging of MIBC. Increasing NAC administration rates would likely further improve oncological outcomes. Weinig effect op morbiditeit post-operatief Cisplatin combinatie therapie (vb MVAC, Gem-Cis) Resultaat: Na 5 jaar: 8% survival benefit (11% bij ct3 groep) 1 Na 10 jaar: 36% survival ipv 30% Minder meta s op afstand, geen voordeel voor lokale controle Meer downstaging door NAC 2 1. Nordic I, Nordic II, and BA06 30894 trial 2. MP34-15: A EUROPEAN MULTICENTRE REPORT ON CURRENT NEOADJUVANT CHEMOTHERAPY ADMINISTRATION RATES IN ROBOT-ASSISTED RADICAL CYSTECTOMY PATIENTS AND THE IMPACT ON PATHOLOGICAL STAGING, Collins et al.

Operatietechnieken DOEL OPEN - ROBOTISCH

Doel - Man Verwijderen van: Blaas Prostaat +/- urethra afhankelijk van biopt urethra prostatica en localisatie tumor Zaadblaasjes Distale ureters (+/- Vriescoupes) Lymfadenectomie >80% van N+ heeft ook M+ (autopsiestudies) Betere oncologische outcome Template onduidelijk Zenuwsparende ingreep

Doel - Vrouw Verwijderen van: Blaas Uterus Urethra volledig Vagina voorwand Distale ureters (+/- Vriescoupes) Lymfadenectomie

Morbiditeit en mortaliteit Mortaliteit 30 dagen: 1.2-3.2% 90 dagen: 2.3-8.0% Morbiditeit 90 dagen: 58% Relatie met derivatie (Neoblaas>Bricker)

Survival RFS: Recurrence free survival, 5 jaar: 58% CSS: Cancer specific survival, 5 jaar: 62-66% OS: Overall Survival 5 jaar: 66% 10 jaar: 43% TNM specifiek, RFS, 5 jaar: pt1: 76% pt2: 74% pt3: 52% pt4: 36% ONCOLOGICAL OUTCOMES OF TOTALLY INTRACORPOREAL ROBOT-ASSISTED RADICAL CYSTECTOMY: RESULTS FROM THE ERUS SCIENTIFIC WORKING GROUP. Collins et al.

Herval 717 RARC pt RFS: Recurrence Free Survival Na 3 maand: 95.9% Na 12 maand: 80.2% Na 24 maand: 74.6% 80% hervalt binnen 2 jaar Bot, long, lever, lymfeklieren 0,7% peritoneale carcinomatose, NOT UNUSUAL! 0,3% Porthole: Extractie dmv endobag!! Early Recurrence Patterns Following Totally Intracorporeal Robot-assisted Radical Cystectomy: Results from the EAU Robotic Urology Section (ERUS) Scientific Working Group. Collins et al.

Herval 717 RARC pt RFS: Recurrence Free Survival at Na 3 maand: 95.9% Na 12 maand: 80.2% Na 24 maand: 74.6% Afhankelijk van APO Organ confined &N0 &M0 Non-Organ confined, N1, M1 Early Recurrence Patterns Following Totally Intracorporeal Robot-assisted Radical Cystectomy: Results from the EAU Robotic Urology Section (ERUS) Scientific Working Group. Collins et al.

Herval 717 RARC pt Afhankelijk van APO Early Recurrence Patterns Following Totally Intracorporeal Robot-assisted Radical Cystectomy: Results from the EAU Robotic Urology Section (ERUS) Scientific Working Group. Collins et al.

Robot vs Open Grootste meta analyse tot nog toe Gelijkwaardige oncologische outcome Nguyen: Geen toename in recurrence post-op na RARC Gelijkwaardige complicatieratio en mortaliteit Gemiddeld 50% in beide! Robot laparoscopische cystectomie Kortere hospitalisatie Graad van complicaties minder ernstig Minder bloedverlies en transfusienood Open cystectomie Kortere operatietijd

Complicaties na intracorporiële RARC Multicenter 621pt RARC met intracorporiële derivatie (Bricker/Neoblaas) 55% complicaties 1 e 90d post-op 32% Laaggradig (1-2 Clavien Dindo) 23,5% Hooggradig (3-4 Clavien-Dindo) 49% Infectieuze complicaties 19% Gastro-intestinaal 15% Genito-urinair ¼ heropnames binnen de 30d na operatie Neoblaas aanleg en ASA-score predictors voor kans op complicatie PD39-03 COMPLICATIONS AFTER TOTALLY INTRACORPOREAL ROBOT-ASSISTED RADICAL CYSTECTOMY: RESULTS FROM THE EUROPEAN ASSOCIATION OF UROLOGY ROBOTIC UROLOGY SECTION (ERUS) SCIENTIFIC WORKING GROUP. Hosseini et al.

RARC: Real life data Characteristics RESULTS: 72 patients, with at least 3 months follow-up, underwent RARC with ileal conduit (n=40) or neobladder (n=32). Median follow up was 10.5 months. An overview of patient, tumor and surgery characteristics is given in table 1. Characteristics Patient Total (n=72) Ileal conduit (n=40) Neobladder (n=32) p-value Age [mean (95%CI)] 68 (65 70) 71 (68 74) 63 (61 66) <0.001 Male gender [n (%)] 56 (77.8) 29 (72.5) 27 (84.8) 0.228 BMI [median (range)] 26 (17 36) 26 (19 36) 26 (17 32) 0.211 Charlson Comorbidity Index [median (range)] 5 (3 12) 6 (3 12) 4 (3 10) 0.007 Treatments/tumor Neoadjuvant chemotherapy [n (%)] 18 (25.0) 9 (22.5) 9 (28.1) 0.584 BCG therapy [n (%)] 19 (26.4) 11 (27.5) 8 (25.0) 0.811 T stage 0.767 pt1 [n (%)] 30 (41.7) 15 (37.5) 15 (46.9) pt2 [n (%)] 12 (16.7) 8 (20.0) 4 (12.5) pt3 [n (%)] 22 (30.6) 12 (30.0) 10 (31.3) pt4 [n (%)] 8 (11.8) 5 (12.5) 3 (9.4) pn+ [n (%)] 24 (34.7) 15 (39.5) 9 (29.0) 0.365 Operation Intracorporeal [n (%)] 64 (88.9) 33 (87.5) 29 (90.6) 0.675 Nerve sparing [n (%)] 27 (37.9) 2 (5.6) 25 (78.2) <0.001 Node yield [median (range)] 17 (5 33) 16 (7 33) 18 (5 32) 0.225 Positive margins [n (%)] 2 (2.8) 1 (2.5) 1 (3.1) 0.873 Bloodloss [ml, median (range)] Operation time [min, median (range)] 250 (5 1000) 420 (240 720) 250 (5 850) 365 (270 600) 250 (50 1000) 525 (240 720) Hospitalisation [days, median (range)] 11 (5 36) 10 (5 36) 11 (6 29) 0.154 Follow-up Follow-up [months, median (range)] 10.5 (1 28) 6.5 (1 28) 12 (1 28) 0.106 0.270 <0.001 Clavien Dindo < 30 days 0.072 prospective BMI 2013/874). [median A database standardized (range)] is performed care pathway using is SPSS implemented 26 v23. (17 36) and 26 operation (19 36) is performed 26 (17 by a 32) single surgeon. 0.211 An Charlson prospective Comorbidity database is Index performed [median using (range)] SPSS 5 v23. (3 12) 6 (3 12) 4 (3 10) 0.007 RESULTS: Treatments/tumor 72 patients, with at least 3 months follow-up, underwent RARC with ileal conduit (n=40) or neoblad Median Neoadjuvant RESULTS: follow 72 patients, chemotherapy up was 10.5 with months. at [n least (%)] 3 An months overview follow-up, 18 of (25.0) patient, underwent tumor 9 (22.5) and RARC surgery with ileal characteristics 9 (28.1) conduit (n=40) is given or 0.584 neobla in tabl Median follow up was 10.5 months. An overview of patient, tumor and surgery characteristics is given in tab BCG therapy [n (%)] 19 (26.4) 11 (27.5) 8 (25.0) 0.811 Total (n=72) Ileal conduit (n=40) Neobladder (n=32) p-value Patient Characteristics T stage Total (n=72) Ileal conduit (n=40) Neobladder (n=32) 0.767 p-value Age Patient pt1 [n (%)] 30 (41.7) 15 (37.5) 15 (46.9) [mean (95%CI)] 68 (65 70) 71 (68 74) 63 (61 66) <0.001 Male Age pt2 [n [mean (%)] gender (95%CI)] 12 [n (%)] 56 68 (16.7) (77.8) (65 70) 8 29 71 (20.0) (68 (72.5) 74) 4 27 63 (12.5) (84.8) (61 66) 0.228 <0.001 BMI Male pt3 [n [median gender (%)] (range)] [n (%)] 22 26 56 (30.6) (17 36) (77.8) 12 26 29 (30.0) (19 (72.5) 10 36) 26 27 (31.3) (17 (84.8) 32) 0.211 0.228 Charlson BMI pt4 [n [median (%)] Comorbidity (range)] 8 Index [median (range)] 5 26 (11.8) (3 (17 36) 5 12) 6 26 (12.5) (3 (19 12) 36) 3 4 26 (9.4) (3 (17 10) 32) 0.007 0.211 Charlson pn+ [n (%)] Comorbidity Index [median (range)] 24 5 (3(34.7) 12) 15 6 (3(39.5) 12) 94 (29.0) (3 10) 0.365 0.007 Treatments/tumor Treatments/tumor Operation Neoadjuvant chemotherapy [n (%)] 18 (25.0) 9 (22.5) 9 (28.1) 0.584 Neoadjuvant Intracorporeal chemotherapy [n (%)] [n (%)] 64 18 (25.0) (88.9) 33 9 (22.5) (87.5) 29 9 (28.1) (90.6) 0.675 0.584 BCG therapy [n (%)] 19 (26.4) 11 (27.5) 8 (25.0) 0.811 BCG Nerve therapy sparing [n [n(%)] (%)] 27 19 (26.4) (37.9) 211 (5.6) (27.5) 25 8 (25.0) (78.2) <0.001 0.811 T stage 0.767 T Node stage yield [median (range)] 17 (5 33) 16 (7 33) 18 (5 32) 0.225 0.767 pt1 [n (%)] 30 (41.7) 15 (37.5) 15 (46.9) Positive pt1 [n margins (%)] [n (%)] 230 (2.8) (41.7) 15 (2.5) (37.5) 15 (3.1) (46.9) 0.873 pt2 [n (%)] 12 (16.7) 8 (20.0) 4 (12.5) pt2 250 250 250 pt3 Bloodloss [n (%)] [n (%)][ml, median (range)] 12 (16.7) 8 (20.0) 4 (12.5) 22 (5 (30.6) 1000) 12 (5 (30.0) 850) 10 (50 (31.3) 0.270 pt3 [n (%)] 22 (30.6) 12 (30.0) 10 (31.3) 1000) pt4 [n (%)] 8 420 (11.8) 5 365 (12.5) 3 525 (9.4) pt4 pn+ Operation [n (%)] [n (%)] time [min, median (range)] 8 (11.8) 5 (12.5) 3 (9.4) (240 (34.7) 720) 15 (270 (39.5) 600) 9 (240 (29.0) 720) 0.365 <0.001 pn+ [n (%)] 24 (34.7) 15 (39.5) 9 (29.0) 0.365 Operation Hospitalisation [days, median (range)] 11 (5 36) 10 (5 36) 11 (6 29) 0.154 Operation Intracorporeal Follow-up [n (%)] 64 (88.9) 33 (87.5) 29 (90.6) 0.675 Intracorporeal [n (%)] 64 (88.9) 33 (87.5) 29 (90.6) 0.675 Nerve Follow-up sparing [months, [n (%)] median (range)] 27 10.5 (37.9) (1 28) 26.5 (5.6) (1 28) 25 12 (1 (78.2) 28) <0.001 0.106 Nerve sparing [n (%)] 27 (37.9) 2 (5.6) 25 (78.2) <0.001 Node Clavien yield Dindo [median < 30 days (range)] 17 (5 33) 16 (7 33) 18 (5 32) 0.225 0.072 Node yield [median (range)] 17 (5 33) 16 (7 33) 18 (5 32) 0.225 Positive margins [n (%)] 2 (2.8) 1 (2.5) 1 (3.1) 0.873 Positive margins [n (%)] 2 (2.8) 1 (2.5) 1 (3.1) 0.873 250 250 250 Bloodloss [ml, median (range)] 250 250 250 0.270 Bloodloss [ml, median (range)] (5 1000) (5 850) (50 1000) Eur 0.270 Urol Supp (5 1000) (5 850) (50 1000) 420 365 525 Operation time [min, median (range)] 420 365 525 <0.001 Operation time [min, median (range)] (240 720) (270 600) (240 720) <0.001 (240 720) (270 600) (240 720) Hospitalisation [days, median (range)] 11 (5 36) 10 (5 36) 11 (6 29) 0.154

Cystectomy 12 mm 8 mm 5 mm b Surgery Illustrated Surgical Atlas Robotic radical cystectomy in the male. Buffi et al.

Extended lymfadenectomy Surgery Illustrated Surgical Atlas Robotic radical cystectomy in the male. Buffi et al.

Cystectomy Surgery Illustrated Surgical Atlas Robotic radical cystectomy in the male. Buffi et al.

Cystectomy

Bricker Intracorporieel

Neoblaas intracorporieel https://consultqd.clevelandclinic.org/robot-assisted-intracorporeal-ileal-neobladder-the-next-step-in-urinary-diversion/

Neoblaas intracorporieel

Peri-operatieve zorg PRE PER POST OPERATIEF EN OPVOLGING

Pre-operatieve zorg Assessment counseling - Voorbereiding

Assessment Co-morbiditeit en leeftijd van de patiënt bepalend Operabiliteit Keuze van derivatie: Neoblaas vs Bricker derivatie Geen Neoblaas bij >N1, geriatrische patiënt Zenuwsparende ingreep Mogelijkheid Neo-adjuvante chemotherapie Pre-operatief assessment Geriatrisch assessment Anesthesiologisch Cardio-pulmonair Nefrologisch Nutriotionele status Charlson Co-morbidity index

Counseling Uroloog en Oncoloog Oncologisch verpleegkundige Oncologische uitleg diagnose Uitleg peri-operatief verloop cystectomie Psychologische bijstand Stomaverpleegkundige Uitleg stoma Uitleg stomazorg, contactgegevens Pre-operatieve localisatie stomaplaats Overnachting met stomazakje

Keuze van derivatie Ileostoma Nadelen Mutilerend Urineweginfecties: 50% op 15jr tijd Stomaproblemen Lek Stenose Voordelen Minder kans op peri-operatieve complicaties Minder kans op long term complicaties vs Neoblaas: incontinentie, infectie, CIC

Keuze van derivatie Neoblaas: obv ileum Absolute contra-indicaties Neurologische/psychiatrische aandoeningen Korte levensverwachting (vaak dus ifv leeftijd, >80jr)) Lever- en nierfunctiestoornissen Localisatie tumor thv urethra Relatieve contra-indicaties Urethrastricturen Incontinetie (mn stress incontinentie) Bekkenradiotherapie Nadelen Urineverlies: 10% overdag, 30% s nachts Metabole stoornissen Nood tot CIC (vnl bij dames tot 62%!)

Keuze van derivatie Intracorporiële vs extracorporiële reconstructie Extracorporiële derivatie Via minilaparotomie Minder bloedverlies dan volledig open MAAR: Geen winst in hospitalisatieduur, evenveel complicaties als bij open prodecure Intracorporiële derivatie Derivatie volledig intra-abdominaal Werkelijke winst in hospitalisatieduur Minder complicaties dan bij open of extracorporieel Is robotic radical cystectomy ready for prime time? Patel et al.

Voorbereiding Enhanced Recovery After Surgery Vermindering van ileus van 22% naar 7,3% Hospitaalduur verminderd met 30% Tot 50% minder complicaties Pre-, per- en postoperatief management Multidisciplinair Anesthesiologie Chirurgie/Urologie Verpleegkundigen Kinesitherapeuten Dietisten Enhanced Recovery After Surgery protocols for radical cystectomy surgery: review of current evidence and local protocols. Maria C. Mir, et al.

Enhanced Recovery After Surgery

ERAS protocol Pre-operatief: Goede counseling (impact op duur hospitalisatie!) Rookstop, alcohol intake verminderen Nazicht nutritionele status (20% slecht bij cystec) GEEN darmvoorbereiding Energiedrank pre-operatief Heldere vloeistoffen tot 2 u voor, 6u voor vast voedsel stop Kortwerkende anxiolytica pre-op Enhanced Recovery After Surgery protocols for radical cystectomy surgery: review of current evidence and local protocols. Maria C. Mir, et al. Enhanced Recovery After Robot-assisted Radical Cystectomy: EAU Robotic Urology Section Scientific Working Group Consensus View. Collins et al.

ERAS protocol Per-operatief: GEEN Epidurale pijnpomp Vermijden van opioiden per en post-op Vermijden hypothermie en hypoxemie Streven naar euvolemie Vermijden hypo volemie maar ook overvulling Goal Directed Fluid Therapy Antibioticaprofylaxe 2 e of 3 e genetratie cefalosporine Chloorhexedine in alcohol superieur MINIMAAL INVASIEVE CHIRURGIE INTRACORPORIELE DERIVATIE Minder 90d morbiditeit Minder gastro-intestinale complicaties Enhanced Recovery After Surgery protocols for radical cystectomy surgery: review of current evidence and local protocols. Maria C. Mir, et al. Enhanced Recovery After Robot-assisted Radical Cystectomy: EAU Robotic Urology Section Scientific Working Group Consensus View. Collins et al.

ERAS protocol Post-operatief: Geen nasogastrische tube Preventie PONV (Post-Op Nausea & Vomiting) Snelle mobilisatie Opzitten asap, ten laatste dag 1 Snelle orale voeding Dag zelf: drinken toelaten, evt carbohydr Daags nadien: opklimmend Lichte voeding => normaal ASAP Gastro-intestinale stimulatie Primeran systhematisch (of ander gastro-prokineticum) Kauwgom Thromboprofylaxe Enhanced Recovery After Surgery protocols for radical cystectomy surgery: review of current evidence and local protocols. Maria C. Mir, et al. Enhanced Recovery After Robot-assisted Radical Cystectomy: EAU Robotic Urology Section Scientific Working Group Consensus View. Collins et al.

ERAS protocol Enhanced Recovery After Robot-assisted Radical Cystectomy: EAU Robotic Urology Section Scientific Working Group Consensus View. Collins et al.

Ontslagplanning Oog voor sociale situatie van de patiënt Geriatrisch support team Sociale dienst: Thuiszorg optimaliseren Patiënten Motivatie Afspraken maken met pt Patiënten Educatie (+ FAMILIE/MANTELZORG!) Stomazorg Mogelijke complicaties na ontslag Counseling APO Controle consultatie 6 weken: DJ stent uit op raadpleging

Take Home Messages RARC IS FEASEBLE!

Take home messages: RARC Oncologisch en technisch veilig Gelijkwaardige resultaten naar CSS, snedevlakken, etc Geen toegenomen complicaties post-operatief Eerder laaggradige complicaties Minder bloedverlies, kortere hospitalisatie Minimaal invasief, naukeuriger werken (ev zenuwsparend) ENKEL te bereiken door multidisciplinaire samenwerking Implementatie ERAS protocol Minimaal invasieve chirugie Counseling en opvolgen van de patiënt medisch en paramedisch Hierdoor streven naar minder complicaties

Vragen?