Nederlandse samenvatting

SAMENVATTING EN DISCUSSIE Het veelvuldig gebruik van beta-lactam antibiotica heeft resistentie tegen deze middelen in de hand gewerkt. Voornamelijk de extended-spectrum beta-lactamasen (ESBL) en de carbapenemasen die door resistente bacteriën geproduceerd worden, zijn een bron van zorg omdat deze enzymen antibiotica met een breed activiteitsspectrum inactiveren en zich makkelijk verspreiden van de ene bacteriesoort naar de andere. Een extra probleem is dat resistentie door ESBL productie vaak gekoppeld is aan andere resistentiemechanismen waardoor multiresistentie ontstaat. De stijgende prevalentie van ESBL beperkt de therapeutische mogelijkheden aanzienlijk en doet de kans op therapiefalen toenemen. ESBL producerende bacteriën zijn geregeld verantwoordelijk voor uitbraken en infecties in ziekenhuizen en andere zorginstellingen. Tevens worden deze bacteriën in toenemende mate ook aangetroffen bij personen buiten het ziekenhuis. Zij vormen inmiddels een wereldwijd probleem dat de hele gezondheidszorg aangaat. Snelle en nauwkeurige detectie van ESBL is essentieel aangezien infectiepreventiemaatregelen en adequaat antibioticagebruik de enige middelen zijn om verdere toename van ESBL tegen te gaan. Resistentie tegen beta-lactam antibiotica als gevolg van dragerschap met ESBLproducerende Enterobacteriaceae (ESBL-E) neemt wereldwijd alarmerend snel toe, niet alleen bij patiënten die opgenomen zijn in het ziekenhuis maar ook in de open bevolking. ESBL-dragerschap varieert van ongeveer 7% in Europa tot ongeveer 70% in andere delen van de wereld. 1 Niet alleen ESBLs maar ook carbapenemasen worden in toenemende mate gevonden. Met betrekking tot resistentie tegen antibiotica in het algemeen, en ESBL-E in het bijzonder, is Nederland te beschouwen als een eiland met een lage prevalentie in vergelijking met andere Europese regio s. Nederland is een land met een laag en terughoudend gebruik van antibiotica bij mensen. Echter, als gevolg van een aantal risicofactoren zou de prevalentie in de toekomst wellicht verder kunnen stijgen. Het reizen naar internationale bestemmingen bijvoorbeeld kan bijdragen aan het verwerven - en dus de invoer - van resistente stammen. Ook het gebruik van antimicrobiële middelen - een van de hoofdproblemen vanwege de enorme bijdrage aan de toenemende resistentie - stijgt in Nederland als gevolg van de stijging van het aantal immuungecompromitteerde patiënten, van het gebruik van invasieve therapieën en het gebruik van lichaamsvreemd materiaal. Het verkrijgen van een schatting van de prevalentie van ESBL-producerende stammen is belangrijk als uitgangspunt voor infectiepreventie maatregelen en het vaststellen van het empirisch antibioticabeleid. Een toename in de prevalentie kan een aanpassing van antimicrobiële strategieën noodzakelijk maken. Voor een adequate beoordeling van de situatie, is het allereerst van belang om de prevalentie van ESBL-E in de open bevolking in Nederland te bepalen. Vóór 2000 werd bij minder dan 191

1% van de patiënten opgenomen in Nederlandse ziekenhuizen ESBL-E gerapporteerd. Twee studies die na 2005 werden uitgevoerd lieten een stijging van de prevalentie zien tot 6-8%. 2,3 Deze studies zijn meer dan tien jaar geleden uitgevoerd bij ziekenhuispatiënten. Later, in 2011, wees een hoog percentage dragerschap van ESBL-producerende bacteriën bij patiënten bij opname in het ziekenhuis, bijna 5%, in de richting van het mogelijke bestaan van een reservoir in de algemene bevolking. 4 Voordat gestart werd met een grote studie in de Nederlandse open bevolking om de prevalentie en risicofactoren voor ESBL-dragerschap in kaart te brengen werd er eerst een pilot studie uitgevoerd om een globale schatting te kunnen maken (Hoofdstuk 2). We hebben ons hierbij gericht op patiënten uit de Nederlandse huisartspopulatie die maagdarmklachten hadden. In deze studie werd een hoog percentage (10.1%) ESBLdragerschap gevonden, veel hoger dan aanvankelijk werd verwacht. De deelnemers die in deze studie waren geïncludeerd kwamen uit twee regio s in Nederland, namelijk uit een huisartspopulatie in de regio Amsterdam (een dichtbevolkt stedelijk gebied) en een in de regio Brabant (een meer landelijke regio). Alhoewel er dus twee compleet verschillende regio s in Nederland werden onderzocht, betrof het nog steeds een selecte populatie omdat de patiënten zich gemeld hadden bij de huisarts met gastrointestinale klachten. Volgens de richtlijnen van het Nederlands Huisartsen Genootschap wordt alleen feces diagnostiek verricht bij patiënten met gastrointestinale klachten die langer dan tien dagen duren of wanneer deze klachten zijn ontstaan na een buitenlandse reis, waarbij met name aan een bezoek aan de (sub)tropen gedacht moet worden. 5 Een van de voornaamste redenen om dit onderzoek uit te voeren was om de risicofactoren voor het verwerven van resistente stammen in kaart te brengen. In deze pilot studie kon hier echter geen onderzoek naar gedaan worden aangezien deze data niet beschikbaar waren. Er was bijvoorbeeld geen informatie met betrekking tot reishistorie bij deze patiëntenpopulatie. Echter, als we de richtlijnen -zoals die vastgelegd zijn in de professionele NHG-standaarden- ter hand nemen, lijkt het erop dat bezoek aan het buitenland tenminste voor een deel de prevalentie van ESBL-E in deze Nederlandse huisartsenpopulatie kan verklaren. 5 Van de gevonden resistente stammen zijn de genen die coderen voor ESBL geïdentificeerd en vervolgens getypeerd om zo inzicht te krijgen in de epidemiologie en ook hun onderlinge genetische verwantschap te achterhalen. We hebben voornamelijk ESBL-producerende E. coli gevonden, met CTX-M-15 als het meest frequente ESBL type. Dit is vergelijkbaar met de epidemiologie van resistentiegenen die wereldwijd in de open bevolking wordt gezien. 1 Als we onze resultaten hiertegen afzetten, moeten we in ogenschouw nemen dat in diverse landen de toename van CTX-M-15-producerende E. coli het gevolg is van de wereldwijd aanwezige pandemische kloon ST131, een meer virulente kloon die geassocieerd is met ernstigere infecties. 6,7 In onze studie daarentegen vonden wij E. coli stammen die tot meerdere klonale complexen behoorden en waarbij de CTX-M-15 over 192

verschillende clusters was verdeeld; onze Nederlandse data sloten dus minder goed aan bij de internationale epidemiologie. Een belangrijke eigenschap van ESBL-producerende Enterobacteriaceae is dat zij vaak ook resistent zijn tegen andere antibiotica. Reden hiervoor is dat ESBL-genen gelocaliseerd zijn op plasmiden waarop ook genen aanwezig kunnen zijn die coderen voor resistentie tegen andere klassen van antibiotica. In deze studie werd het probleem van multiresistentie eveneens goed zichtbaar aangezien 45% van de gevonden stammen resistent was tegen tenminste één middel uit drie of meer antibiotica klassen en derhalve een aannemelijke oorzaak voor therapeutisch falen. 8 Twaalf procent van de gevonden ESBL-E was resistent tegen gentamicine, ciprofloxacine en cotrimoxazol. Aangezien deze eerste studie in een selecte groep patiënten duidelijk liet zien dat de resistentie problematiek aan het toenemen is, was het interessant om te kijken naar de prevalentie in de gehele open bevolking in Nederland. Daarom werd er een crosssectioneel onderzoek opgezet om zodoende de prevalentie en risicofactoren in kaart te brengen (Hoofdstuk 3). Aanvankelijk gingen we ervan uit dat de prevalentie in de volwassen bevolking lager zou zijn dan in deze specifieke subgroep van patiënten met gastrointestinale klachten. Echter, het gevonden percentage van 8.6% ESBL-dragerschap in de open bevolking bevestigde dus de resultaten uit de pilot studie. Concluderend blijkt de prevalentie van ESBL-dragerschap hoger dan verwacht en is het belang om risicofactoren te identificeren alleen maar groter geworden. Verscheidene studies rapporteren risicofactoren in gehospitaliseerde patiënten zoals diabetes, antibiotica gebruik en comorbiditeit. 9 Echter, deze risicofactoren kunnen niet worden geëxtrapoleerd naar de in principe gezondere open bevolking. Helaas zijn er minder studies uitgevoerd waarbij gekeken is naar het risicoprofiel in deze laatste groep; er zijn in feite maar een paar studies beschikbaar. 1,10,11 Over het algemeen is een van de grootste problemen bij het verrichten van onderzoek in de open bevolking het verkrijgen van een ware afspiegeling van deze populatie door een redelijke steekproefgrootte. Beide zijn noodzakelijk om een betrouwbaar antwoord te verkrijgen. De deelnemers aan ons onderzoek werden willekeurig geselecteerd via het gegevensbestand van huisartspraktijken aangesloten bij het Academisch Netwerk Huisartsgeneeskunde (ANH), VU medisch centrum, Amsterdam. In Nederland is de ziektekostenverzekering verplicht en moeten alle inwoners geregistreerd zijn bij een huisarts, ongeacht hun gezondheidsstatus. Het gebruikte gegevensbestand is dus een getrouwe afspiegeling van de open bevolking. Het onderzoek wees als risicofactoren aan: antibioticagebruik, gebruik van maagzuurremmers, en reizen naar Afrika, Azië of de Verenigde Staten. Bijkomende risicofactoren waren het hebben van een moeder geboren in Azië en mogelijk het werken als lid van het cabinepersoneel bij een luchtvaartmaatschappij. Dat antibiotica gebruik en reizen naar Azië en Afrika risicofactoren zijn, kwam niet onverwacht aangezien deze factoren 193

ook in andere studies vaak gerapporteerd zijn. De twee andere gevonden risicofactoren zijn echter wel opvallend: het gebruik van zuurremmers en het meer dan drievoudig verhoogd risico geassocieerd met reizen naar de Verenigde Staten is niet eerder aangetoond. 1 De mogelijke rol van maagzuurremmers is eerder beschreven, maar heeft vooralsnog weinig aandacht gehad. 12,13 Een verband tussen het gebruik van zuurremmers en kolonisatie met ESBL-E lijkt plausibel: door het remmen van de zure ph in de maag wordt deze natuurlijke barrière verstoord. 14 16 Aangezien zuurremmers op grote schaal gebruikt worden, zou deze risiscofactor heel belangrijk kunnen zijn. Het is ook een indirecte aanwijzing dat ingestie een belangrijke route voor het verwerven van ESBL-E is. Dit komt vervolgens weer overeen met ander onderzoek waarbij gesuggereerd wordt dat de voedselketen een mogelijke bron van resistentiegenen is. Onze bevindingen, in combinatie met eerdere studies waarbij ESBL-E in overvloed wordt gevonden in de voedselketen, rechtvaardigen dat meer aandacht besteed moet worden aan de mogelijke gezondheidszorgrisico s van resistente microorganismen in water en voedsel. Terugkomend op reizen als risicofactor kunnen we constateren dat het een voordeel is van onze benadering (i.e. het gebruiken van de gegevensbestanden via het ANH om een representatief beeld te krijgen van de open bevolking) dat er geen selectie heeft plaatsgevonden op basis van personen die een bezoek brengen aan een vaccinatiekliniek, hetgeen een sterke bias introduceert ten opzichte van landen waarbij vaccinatie of malaria profylaxe noodzakelijk is. Onze studie behelst een cross-sectionele onderzoeksopzet waarbij reizen naar alle WHO regio s geïncludeerd zijn in de analyse, en waardoor zowel Noord- Amerika als Noord-Afrika geïdentificeerd konden worden als hoog-risico gebieden. Naast ESBL is ook een geval van carbapenemase, OXA-48, gedetecteerd bij een studiedeelnemer die recent een bezoek had gebracht aan de Verenigde Staten en Egypte. Egypte staat bekend om de endemische aanwezigheid van OXA-48. 17 Aangezien reizen een belangrijke risicofactor blijkt voor het verkrijgen van ESBL-E, hebben we ook een reizigersstudie opgezet (Hoofdstuk 4). In deze studie hebben we gekeken naar de mate van en de risicofactoren voor reisgerelateerde verwerving van ESBL-producerende Enterobacteriaceae (ESBL-E), ciprofloxacine-resistente Enterobacteriaceae (CIPR-E) and carbapenem-resistente Enterobacteriaceae (CR-E). Wat betreft ESBL-E nam het percentage dragerschap onder de deelnemers toe van 6.1% voor het reizen naar 23.4% na het reizen, hetgeen overeenkomt met resultaten gepubliceerd in andere studies. 18 20 Wat betreft CIPR-E nam dit toe van 10.1% naar 32.5% respectievelijk. De import van genen die coderen voor quinolonenresistentie als gevolg van reizen werd in een andere studie bij een derde tot de helft van alle reizigers gezien. 21 In onze prospectieve cohortstudie vonden wij één reziger die, na een reis naar Egypte, een OXA-48 carbapenemase-producerende bacterie bij zich had. 22 194

In een aantal studies zijn reizigersdiarree en het gebruik van antibiotica gevonden als risicofactoren voor het verkrijgen van resistente bacteriën. Dit konden wij in onze studie bevestigen: zowel voor het verkrijgen van ESBL-E als wel CIPR-E brachten diarree en antibioticagebruik een sterk verhoogd risico met zich mee. Concluderend kunnen we zeggen dat internationale reizen naar (sub)tropische bestemmingen, voornamelijk Azië, en diarree in combinatie met antibiotica gebruik belangrijke risicofactoren zijn voor het verkrijgen van ESBL-E en CIPR-E. Onze bevindingen alsmede de andere genoemde studies suggereren dat het routinematig voorschrijven van (stand-by) antibiotica voor reizigersdiarree sterk heroverwogen moet worden, ook omdat reizigersdiarree over het algemeen vanzelf over gaat. 23 Onze studie in de open bevolking liet zien dat Noord-Afrika een hoog-risico regio is voor het oplopen van ESBL-E. We hadden de mogelijkheid om de prevalentie van ESBL-E te bestuderen, zowel in patiënten uit Egypte als in vlees afkomstig uit Egypte. Deze studies toonden aan dat het probleem in Egypte vrij aanzienlijk is. ESBL-productie werd in bijna de helft van de Enterobacteriaceae gezien die bloedbaan infecties veroorzaakten (Hoofdstuk 5). Met betrekking tot het voedsel in Egypte bleek bijna twee derde van de kippenvleesmonsters besmet met ESBL-E, en zelfs rond de 10% van de vleesmonsters waren ook besmet met carbapenemase-producerende Enterobacteriaceae (Hoofdstuk 6). Ook een zeer interessante kwestie is de mogelijke overdracht en het verkrijgen van resistente stammen via de voedselketen. In onze studie in de open bevolking vonden we dat reizen naar het buitenland het risico op het oplopen van stammen met ESBL van het type CTX-M-1 niet verhoogde, maar wel het risico op stammen met andere ESBL typen. Deze bevinding is interessant, omdat ESBL CTX-M-1 in Nederland vooral gevonden wordt in gevogelte. Dit zou erop kunnen duiden dat bacteriën met genen die coderen voor CTX-M-1 verworven zijn in Nederland. Diverse Nederlandse studies laten een associatie zien tussen de ESBL coderende genen die gevonden worden in gevogelte en die in de mens. 24 26 We hebben ook ESBL-genen in Enterobacteriaceae aangetoond die we aantroffen op groenten (Hoofdstuk 7). Zes procent van de monsters die we hebben getest waren besmet met ESBL-E, en de gedetecteerde genen waren vergelijkbaar met de genen die gevonden worden in enterobacteriën van humane oorsprong. Ook deze bevinding wijst in de richting van de voedselketen als mogelijke bron van resistentiegenen. Echter, een studie naar de associatie tussen het verwerven van resistente genen en de voedselketen is verre van eenvoudig. Omdat ESBL-E zowel in gevogelte als vlees wordt gevonden, zou men een studie onder vegetariërs kunnen overwegen, echter omdat we ESBL-E ook gedetecteerd hebben in groenten zou een dergelijke studie niet bijdragen aan een goede inschatting van de risico s geassocieerd met het eten van vlees. Een belangrijke vraag is in hoeverre de enorme hoeveelheid antibiotica die gebruikt wordt in de veehouderij in Nederland een rol speelt in de hoge prevalentie van ESBL-E dragerschap 195

die in de Nederlandse bevolking gevonden wordt. In de afgelopen jaren is de hoeveelheid gebruikte antibiotica bij pluimvee aanzienlijk gedaald, dit als gevolg van een nieuw beleid ingevoerd door de Nederlandse regering in 2010. Destijds werd door het ministerie van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit overeengekomen dat antibioticavoorschriften met 50% verminderd moesten worden binnen vijf jaar. In 2011 werd een verdere verlaging tot slechts 20% opgelegd door wat inmiddels het Ministerie van Economische Zaken, Landbouw en Innovatie heet. In 2015 is de totale omzet van antimicrobiële diergeneesmiddelen gedaald tot 207.000 kg/jaar, inderdaad een vermindering van ongeveer 50% ten opzichte van de totale omzet in 2010 (MARAN rapport 2015). 27 Een studie van Kluytmans et al. suggereert dat het percentage CTX-M-1 de laatste paar jaar is afgenomen, mogelijk als gevolg van de afname van antibiotica gebruik in de voedselindustrie. 28 Instroom vanuit ziekenhuizen naar de gemeenschap is ook een belangrijke bron van resistente stammen. 12,29 In de open bevolking kan transmissie optreden door bijvoorbeeld overdracht van resistente stammen van persisterende dragers naar huisgenoten. Verscheidene studies beschrijven overdracht van resistente stammen van persoon naar persoon. In de studie naar dragerschap onder de open bevolking hebben we dit fenomeen ook beschreven waarbij in drie huishoudens twee gezinsleden drager bleken. De aanwezigheid van verschillende stammen en plasmiden in twee andere huishoudens suggereert dat het verkrijgen van ESBL-E binnen huishoudens niet alleen het gevolg is van onderlinge transmissie van stammen. Reizen bleek een bron van carbapenemase-producerende stammen te zijn, hoewel er slechts maar een aantal in de open bevolking of na het reizen zijn gedetecteerd. Echter, instroom hiervan kan optreden bij patiënten die eerder behandeld zijn in ziekenhuizen in het buitenland (Hoofdstuk 8). We hebben een NDM-1-producerende Klebsiella pneumoniae beschreven die is geïmporteerd vanuit de Balkan, en gevonden is in een patiënt die in een ziekenhuis in het oosten van Nederland heeft gelegen. Dezelfde stam is vervolgens ook gedetecteerd in een andere patiënt gedurende haar verblijf in hetzelfde ziekenhuis als de index patiënt. De stammen bleken identiek aan elkaar, aangetoond door amplified-fragment length polymorphism (AFLP). Het tegengaan van verspreiding van resistentie begint met een goede detectie, maar wel een belangrijke vraag is wat voor soort detectiemethode het meest kosteneffectief is. Onze studie toont aan dat gebruik van moleculaire methoden meer kosteneffectief is (Hoofdstuk 9). Één soort van resistentiemechanisme is tot nu toe vrijwel geheel genegeerd. Plasmidaal AmpC (pampc) wordt tot nu toe nog niet gezien als een probleem met duidelijke gevolgen voor de volksgezondheid. Zolang pampc-producerende isolaten in de microbiologische laboratoria niet door routinematige diagnostische algoritmes herkend worden als ESBL-producerende stammen, is er een continu risico aanwezig dat toename van hun prevalentie onopgemerkt blijft. Omdat het gen voor pampc op een plasmide gelokaliseerd 196

is, is gemakkelijke verspreiding hiervan onder Gram-negatieve bacteriën niet ondenkbaar. Cruciaal voor het bepalen van de prevalentie en risicofactoren - en daarbij het bepalen van de gevolgen voor de volksgezondheid - is een nauwkeurige detectie van pampc in het laboratorium. De Nederlandse nationale richtlijnen zijn gericht op detectie van van ESBL en carbapenemases. Echter de detectie van pampc blijft lastig. In ons onderzoek werden verschillende fenotypische testen geëvalueerd en we vonden dat de beste methode is om te screenen op verminderde gevoeligheid voor derde generatie cefalosporinen in combinatie met verminderde gevoeligheid voor cefoxitin. Confirmatie door middel van een combinatie disk diffusie test met cloxacillin bleek vervolgens de beste sensitiviteit en specificiteit in relatie tot kosten te hebben (Hoofdstuk 10). Vervolgens hebben we de prevalentie van dragerschap van Enterobacteriaceae die pampc produceren in de open bevolking gemeten. Deze bleek laag te zijn: 1.3%. Dit kunnen wij niet vergelijken met gegevens van anderen, omdat voor zover wij weten, tot nu toe geen studies zijn uitgevoerd waarbij is gekeken naar pampc in de open bevolking. Verder was onderzoek naar de mogelijke risicofactoren moeilijk vanwege de kleine studiepopulatie. Echter, binnen deze kleine steekproef vonden we opname in een ziekenhuis in het voorgaande jaar als enige risicofactor (Hoofdstuk 11). 197

CONCLUSIE EN TOEKOMSTPERSPECTIEF Kort samengevat, zijn resistentiegenen aanwezig in mensen, dieren, voeding en het milieu. De verspreiding van resistentie als gevolg van beta-lactamasen is in verband gebracht met verscheidene bekende maar ook minder bekende routes en reservoirs. Wat eerst vooral een ziekenhuisprobleem was, is nu in opkomst in de open bevolking waarbij inmiddels verscheidene mogelijke risicofactoren zijn geïdentificeerd. De voedselketen zou een belangrijke rol kunnen spelen, naast bijvoorbeeld de toename van het internationale reizigersverkeer en het medisch toerisme. Kortom, ook in Nederland, een land met een laag gebruik van antibiotica bij mensen, worden resistente stammen steeds vaker waargenomen. Niet alleen ESBL s zijn een punt van zorg, maar ook carbapenemasen en plasmidaal AmpC. Betrouwbare detectiemethoden zijn hierbij van cruciaal belang om dragers van resistente stammen op te sporen, en zo adequate maatregelen voor infectiebestrijding te kunnen nemen en verdere verspreiding in te dammen. Identificatie van risicofactoren kan een wezenlijke bijdrage leveren aan de verbetering van empirische therapie, het minimaliseren van therapeutisch falen en daardoor het terugdringen van morbiditeit en mortaliteit. Op basis van de resultaten gepresenteerd in dit proefschrift, zijn wij van mening dat het belangrijk is om, wanneer een patiënt wordt opgenomen in een ziekenhuis met een ernstige infectie met mogelijk Gram-negatieve bacteriën als oorzaak, de volgende vragen te stellen: Heeft u het afgelopen jaar: - gereisd buiten Europa? - antibiotica gebruikt? - maagzuurremmers gebruikt? 198

REFERENCES 1 Woerther PL, Burdet C, Chachaty E, Andremont A. Trends in human fecal carriage of extendedspectrum beta-lactamases in the community: Toward the globalization of CTX-M. Clin. Microbiol. Rev. 2013; 26: 744 58. 2 Al Naiemi N, Bart A, De Jong MD, et al. Widely distributed and predominant CTX-M extendedspectrum beta-lactamases in Amsterdam, the Netherlands. J Clin Microbiol 2006; 44: 3012 4. 3 Mouton J, Voss A, Arends J, Bernards on behalf of the ONE study group. S. Prevalence of ESBL in the Netherlands: the ONE study. 2007. 4 Overdevest I, Willemsen I, Rijnsburger M, et al. Extended-Spectrum B-Lactamase Genes of Escherichia coli in Chicken Meat and Humans, the Netherlands. Emerg Infect Dis 2011; 17: 1216 22. 5 NHG-Standaarden. Standards of the Dutch College of General Practitioners [in Dutch]. 2011. 6 Peirano G, Pitout JD. Molecular epidemiology of Escherichia coli producing CTX-M betalactamases: the worldwide emergence of clone ST131 O25:H4. Int J Antimicrob Agents 2010; 35: 316 21. 7 Johnson JR, Johnston B, Clabots C, Kuskowski M a, Castanheira M. Escherichia coli sequence type ST131 as the major cause of serious multidrugresistant E. coli infections in the United States. Clin Infect Dis 2010; 51: 286 94. 8 Magiorakos AP, Srinivasan A, Carey RB, et al. Multidrug-resistant, extensively drug-resistant and pandrug-resistant bacteria: an international expert proposal for interim standard definitions for acquired resistance. Clin Microbiol Infect 2012; 18: 268 81. 9 Ben-Ami R, Rodriguez-Bano J, Arslan H, et al. A multinational survey of risk factors for infection with extended-spectrum beta-lactamaseproducing enterobacteriaceae in nonhospitalized patients. Clin Infect Dis 2009; 49: 682 90. 10 Valenza G, Nickel S, Pfeifer Y, et al. Extendedspectrum beta-lactamase-producing escherichia coli as intestinal colonizers in the German community. Antimicrob Agents Chemother 2014; 58: 1228 30. 11 Huijbers PMC, de Kraker M, Graat EAM, et al. Prevalence of extended-spectrum β-lactamaseproducing Enterobacteriaceae in humans living in municipalities with high and low broiler density. Clin Microbiol Infect 2013; 19. DOI:10.1111/1469-0691.12150. 12 Ben-Ami R, Schwaber MJ, Navon-Venezia S, et al. Influx of extended-spectrum beta-lactamaseproducing enterobacteriaceae into the hospital. Clin Infect Dis 2006; 42: 925 34. 13 Hayakawa K, Gattu S, Marchaim D, et al. Epidemiology and risk factors for isolation of Escherichia coli producing CTX-M-type extendedspectrum β-lactamase in a large U.S. Medical Center. Antimicrob Agents Chemother 2013; 57: 4010 8. 14 Hornick R, Music S, Wenzel R, Al. E. The Broad Street pump revisited: response of volunteers to ingested cholera vibrios. Bull N Y Acad Med 1971; 47: 1181 91. 15 Giannella RA, Broitman SA, Zamcheck N. Salmonella enteritis - I. Role of reduced gastric secretion in pathogenesis. Am J Dig Dis 1971; 16: 1000 6. 16 Giannella RA, Broitman SA, Zamcheck N. Gastric acid barrier to ingested microorganisms in man: studies in vivo and in vitro. Gut 1972; 13: 251 6. 17 Poirel L, Potron A, Nordmann P. OXA-48-like carbapenemases: the phantom menace. J Antimicrob Chemother 2012; 67: 1597 606. 18 Kantele A, Lääveri T, Mero S, et al. Antimicrobials increase travelers risk of colonization by extended-spectrum betalactamase-producing enterobacteriaceae. Clin Infect Dis 2015; 60: 837 46. 19 Paltansing S, Vlot JA, Kraakman MEM, et al. Extended-spectrum beta-lactamase-producing enterobacteriaceae among travelers from the Netherlands. Emerg Infect Dis 2013; 19: 1206 13. 20 Tangden T, Cars O, Melhus A, Lowdin E. Foreign travel is a major risk factor for colonization with Escherichia coli producing CTX-M-type extendedspectrum beta-lactamases: a prospective study with Swedish volunteers. Antimicrob Agents Chemother 2010; 54: 3564 8. 21 von Wintersdorff CJH, Penders J, Stobberingh EE, et al. High rates of antimicrobial drug resistance gene acquisition after international travel, The Netherlands. Emerg Infect Dis 2014; 20: 649 57. 22 Ruppé E, Armand-Lefèvre L, Estellat C, et al. High Rate of Acquisition but Short Duration of Carriage of Multidrug-Resistant Enterobacteriaceae after Travel to the Tropics. Clin Infect Dis 2015; 61: 593 600. 199

23 Belderok S-M, van den Hoek A, Kint J a, Schim van der Loeff MF, Sonder GJ. Incidence, risk factors and treatment of diarrhoea among Dutch travellers: reasons not to routinely prescribe antibiotics. BMC Infect Dis 2011; 11: 295. 24 Leverstein-van Hall MA, Dierikx CM, Cohen Stuart J, et al. Dutch patients, retail chicken meat and poultry share the same ESBL genes, plasmids and strains. Clin Microbiol Infect 2011; 17: 873 80. 25 Cohen Stuart J, van den Munckhof T, Voets G, Scharringa J, Fluit A, Hall ML Van. Comparison of ESBL contamination in organic and conventional retail chicken meat. Int J Food Microbiol 2012; 154: 212 4. 26 Kluytmans JAJW, Overdevest ITMA, Willemsen I, et al. Extended-spectrum β-lactamase-producing Escherichia coli from retail chicken meat and humans: comparison of strains, plasmids, resistance genes, and virulence factors. Clin Infect Dis 2013; 56: 478 87. 27 MARAN. Monitoring of Antimicrobial Resistance and Antibiotic Usage in Animals in the Netherlands in 2014. http://www.wageningenur. nl/upload_mm/2/2/2/0ab4b3f5-1cf0-42e7-a460- d67136870ae5_nethmap Maran2015.pdf. 28 Willemsen I, Oome S, Verhulst C, Pettersson A, Verduin K, Kluytmans J. Trends in Extended Spectrum Beta-Lactamase (ESBL) producing enterobacteriaceae and ESBL genes in a Dutch teaching hospital, measured in 5 yearly point prevalence surveys (2010-2014). PLoS One 2015; 10. DOI:10.1371/journal.pone.0141765. 29 Rodríguez-baño J, Navarro MD, Martínezmartínez L, et al. Epidemiology and Clinical Features of Infections Caused by Extended- Spectrum Beta-Lactamase-Producing Escherichia coli in Nonhospitalized Patients Epidemiology and Clinical Features of Infections Caused by Extended-Spectrum Beta-Lactamase-Producing Escher. J Clin Microbiol 2004; 42: 1089 94. 200