Toezichtresultaten signaalbezoeken particuliere klinieken Het landschap van de particuliere klinieken Het landschap van de particuliere klinieken is de afgelopen jaren flink veranderd. Een deel van de medisch specialistische zorg is verplaatst van ziekenhuizen naar particuliere klinieken en de cosmetische sector in de particuliere klinieken is flink gegroeid. Voor de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd in oprichting (inspectie) speelt mee dat de diversiteit van het behandelaanbod is toegenomen, dat het aantal particuliere klinieken flink is gegroeid en dat particuliere klinieken steeds complexere behandelingen zijn gaan doen bij steeds kwetsbaardere patiënten, zoals de behandeling van patiënten met gelijktijdig meerdere gezondheidsproblemen, jonge kinderen en kwetsbare ouderen. Het aantal klinieken is gegroeid van 269 klinieken in 2011 tot bijna 500 klinieken in 2017 en het totaal aantal behandelingen is gestegen tot ruim 1,6 miljoen per jaar. Kortom, het veld van de particuliere klinieken is volop in beweging. Toezicht op maat De resultaten op de kwaliteitsindicatoren alsook uit de toezichtbezoeken, laten zien dat het in de laatste jaren steeds een beetje beter gaat met het naleven van de (veld)normen en richtlijnen door de klinieken, maar de grote verbeterslag blijft uit. De inspectie heeft in lijn met de ontwikkelingen in het veld en de achterblijvende resultaten de afgelopen jaren het toezicht op de particuliere klinieken vergroot. Naast een toename van het aantal bezoeken aan de klinieken werd in 2017 een nieuwe toezichtstrategie geïntroduceerd, namelijk het toezicht op maat. Dit betekent dat de inspectie haar toezicht pro-actief, gericht en daarmee efficiënt uitvoert op basis van risico s. Deze risico s volgen uit de resultaten op de indicatoren als ook uit toezichtbezoeken. Daarbij wordt bij het gerichte toezicht op maat tevens gekeken naar het zorgaanbod van de betreffende klinieken en de daaraan gerelateerde risico s. Eén van de onderdelen binnen het concept van toezicht op maat zijn de in 2017 geïntroduceerde signaalbezoeken. Signaalbezoeken Signaalbezoeken zijn gericht op onderwerpen waarop de klinieken in de laatste jaren aantoonbaar slecht scoren. Deze onderwerpen gaan over fundamentele voorwaarden voor goede zorg. De inspectie heeft deze geclusterd in vier thema s: 1 patiëntenrechten en eisen voor goede zorg 2 professionals 3 kwetsbare groepen 4 operatieve zorg Op deze onderwerpen is bij de toezichtbezoeken en in de publicatie van de indicatoruitkomsten (Het Resultaat Telt Particuliere Klinieken 2016- HRT 2016) de nadruk gelegd. De signaalbezoeken leggen een directe verbinding tussen de geanalyseerde indicatoren (het signaal) en de praktijk (inspectiebezoeken). De indicatoren krijgen hiermee een directe opvolging in de praktijk. Doel signaalbezoeken Door te focussen op een beperkt aantal onderwerpen, benadrukt de inspectie het belang van deze onderwerpen. Het zijn fundamentele voorwaarden voor goede zorg waar helaas nog niet alle klinieken aan voldoen. Met deze veertig bezoeken, de gerichte 1 Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd
verbetermaatregelen, het openbaar maken van alle instellingsrapporten en deze publicatie verwacht de inspectie dat er een leereffect ontstaat in het veld van de particuliere klinieken. De inspectie vraagt aan bestuurders van alle particuliere klinieken deze publicatie en het HRT 2016 te gebruiken om de eigen kliniek te spiegelen en daar waar nodig de vereiste verbeterslagen door te voeren. Uitvoering signaalbezoeken 2017 Op elk thema zijn in 2017 tien gerichte onaangekondigde inspecties afgelegd. De klinieken zijn geselecteerd op hun zorgaanbod passend bij het thema. Waar heeft de inspectie de signaalbezoeken afgelegd? Geaggregeerde resultaten In totaal werden in 40 getoetste klinieken, 128 verbetermaatregelen opgelegd. In onderstaande figuur (figuur 1) is een verdeling van het aantal verbetermaatregelen per kliniek gegeven. Zo waren er bijvoorbeeld twee klinieken met elf verbetermaatregelen en negen klinieken zonder verbetermaatregel. Figuur 1. Verdeling verbetermaatregelen per kliniek Aantal verbetermaatregelen per kliniek 0 1 2 3 4 5 6 7 8 10 11 Aantal klinieken Den Haag Rijswijk Leiden Haarlem Linschoten Dordrecht Amsterdam Maarssen BussumB Utrecht Hilversum Zeist Den Bosch Lelystad Baarn Bosch en Duin Driebergen Doetinchem Elk thema is in tien klinieken getoetst. Om een beeld te krijgen van de uitkomsten per thema, is in onderstaande figuur (figuur 2) het totaal aantal verbetermaatregelen per thema (opgelegd in de tien getoetste klinieken) afgezet tegen het totaal aantal toetsonderdelen van het betreffende thema. Een beschrijving van alle toetsonderdelen is op de laatste pagina te vinden. Zierikzee Schijndel Figuur 2. Verbetermaatregelen Bergen op Zoom Eindhoven Meijel Operatief proces 100 24 Professionals 110 57 Inhoud factsheet Deze factsheet beschrijft de belangrijkste bevindingen van de veertig signaalbezoeken die zijn uitgevoerd in 2017. Voor gedetailleerde informatie over deze bezoeken en toelichting op individuele resultaten per kliniek, verwijst de inspectie naar de individuele rapportages van elke kliniek. Alle veertig rapporten zijn openbaar gemaakt en te raadplegen op www.igj.nl. 130 Patientenrechten 33 110 Kwetsbare groepen 14 0 20 40 60 80 100 120 140 Totaal aantal opgelegde verbetermaatregelen Totaal aantal getoetste onderdelen 2 Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd
Resultaten per thema Patiëntenrechten en eisen voor goede zorg Professionals Figuur 5. Regeling disfunctioneren en visitaties Figuur 3. Informed consent Informed consent beleid Inhoud informed consent Om (rechtsgeldig) toestemming te kunnen geven voor een behandeling heeft de patiënt goede informatie nodig. De informatieplicht van de arts en de vereiste toestemming van de patiënt vormen het informed consent. Een derde van de getoetste klinieken vraagt niet standaard een informed consent voorafgaand aan de behandeling, terwijl dit wel vereist is. De meeste klinieken verkregen een informed consent dat niet voldeed aan de vereisten. De patiënt moet minimaal geïnformeerd worden over het voorgenomen onderzoek of de behandeling en de te verwachten resultaten, de risico s en reguliere behandelalternatieven. Daarnaast geldt voor klinieken die niet-noodzakelijke zorg verlenen een verzwaarde informatieplicht (www.knmg.nl). Figuur 4. Geschillencommissie/Meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling Aangesloten bij geschillencommissie Zorgaanbieder heeft meldcode Scholing in hanteren meldcode Vrijwel alle getoetste klinieken waren aangesloten bij een door het ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport erkende geschillencommissie. De meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling was overal ingevoerd, maar het bevorderen van kennis en gebruik van deze meldcode werd slechts bij de helft van de klinieken gerealiseerd. Regeling aanwezig en geldt voor alle zorgverleners Beleid voor visitatie op PK-locatie In vrijwel alle klinieken ontbrak een regeling met betrekking tot mogelijk disfunctionerende zorgverleners. Een groot deel van de klinieken liet geen kwaliteitsvisitaties door wetenschappelijke verenigingen uitvoeren of spande zich niet in om deze kwaliteitsvisitaties uit te laten voeren. Figuur 6. Functioneringsbeleid In het merendeel van de getoetste klinieken ontbrak een systeem dat gericht is op het evalueren en verbeteren van het individuele en professionele handelen van medisch specialisten (Individueel Functioneren Medisch Specialisten, IFMS). In de helft van de getoetste klinieken werden geen periodieke functioneringsgesprekken gevoerd. Het beoordelen en bevorderen van het functioneren van professionals is de verantwoordelijkheid van de bestuurder. Het IFMS en de functioneringsgesprekken zijn essentieel voor een veilige en lerende cultuur en dus voor goede patiëntenzorg. Kwetsbare groepen Figuur 7. Delirium IFMS-beleid aanwezig Functioneringsbeleid voor MS/ artsen/verpleegkundigen en overige medewerkers Screening vastgelegd (5 dossiers/kliniek) Beleid bij positieve screening Niet getoetst 3 Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd
Het vastleggen van de delierscreening in patiëntendossiers van patiënten die een operatie ondergaan, moet beter. Bij een derde van de klinieken had een verhoogd risico op delier (positieve uitkomst delierscreening) geen behandelconsequenties, waarmee geen invulling werd gegeven aan een adequate risicoselectie en/of behandeling. Figuur 8. Kinderen Schriftelijke voorlichting toegespitst op kind Geen cosmetische behandeling <18 jaar (m.u.v. otoplastieken) Niet getoetst In de klinieken die cosmetische behandelingen uitvoerden, werden geen cosmetische behandelingen bij patiënten jonger dan 18 jaar uitgevoerd (met uitzondering van otoplastieken). Operatieve zorg Figuur 9. Time-out Checklist Time-out Dossieronderzoek registratie Time-out (5 dossiers/kliniek) Niet getoetst Een deel van de klinieken gebruikt geen checklist voor de time-out en legt de uitvoering van de time-out niet vast in het patiëntendossier. De time-out, stopmoment IV, is een belangrijk stopmoment vlak voor de start van de operatie, waarin met het hele team voor de laatste keer de identiteit van de patiënt, operatie, zijde/locatie, stollingsstatus, antibioticabeleid, allergieën, comorbiditeit, positionering en aanwezigheid van het personeel wordt gecontroleerd op juistheid en volledigheid. Correcte uitvoering hiervan is een belangrijke voorwaarde voor het verlenen van goede zorg. Figuur 10. Infecties Beleid surveillance POWI (postoperatieve wondinfecties) Dossieronderzoek aanwezigheid screening (5 dossiers/kliniek) Een derde van de getoetste klinieken voerde geen systematische controle uit op infecties na een invasieve behandeling. Hierdoor worden mogelijk infecties na een operatieve ingreep gemist. Door het missen van deze stuurinformatie, worden mogelijkheden om te leren en verbeteren onvoldoende benut en blijven patiënten blootgesteld aan mogelijk vermijdbare risico s. Een vijfde van de getoetste klinieken legde de screening van patiënten op resistente micro-organismen (MRSA/ BRMO [1] ) niet vast in het patiëntendossier, zodat in de klinieken noch bij opvolgende zorgverleners deze risico s en mogelijke consequenties voor het behandelbeleid niet in beeld waren. Verslaglegging van de screening is daarom belangrijk. Vervolg Wat verwacht de inspectie van de particuliere klinieken? Binnen een kliniek hoort het bestuur altijd zicht te hebben op de staat van de eigen organisatie en in control te zijn. Dit betekent dat de bestuurder weet waar risico s zich voordoen en welke thema s aandacht nodig hebben. Die informatie ontleent het bestuur aan velerlei metingen, onderzoeken en controlemechanismen. Controle en monitoring zijn de basis voor een continu leerproces. Zorgverleners kunnen pas tot goede resultaten komen als het bestuur de voorwaarden voor goede zorg op orde heeft. Het gaat daarbij zowel om gedrag en cultuur als over het beschikken over de juiste systemen [2]. De inspectie verwacht dan ook dat de bestuurders van klinieken hun verantwoordelijkheid nemen en de uitkomsten van inspectiebezoeken gebruiken om hun eigen organisatie aan te toetsen en zo de kwaliteit en veiligheid van zorg te verbeteren. Vervolgacties inspectie Voor alle tekortkomingen die tijdens de veertig signaalbezoeken zijn geconstateerd, heeft de inspectie verbetermaatregelen aan klinieken opgelegd. De implementatie van deze verbetermaatregelen volgt de inspectie in het reguliere toezicht. De inspectie treft passende maatregelen als individuele bestuurders hun verantwoordelijkheid onvoldoende waarmaken en/of verbeteringen niet goed en tijdig zijn doorgevoerd. [1] BRMO: bijzonder resistente micro-organismen. Alle bacteriën die niet meer reageren op de meest gebruikte antibiotica noemen we BRMO. De bekendste BRMO is MRSA (bron: RIVM, 2017). [2] Bron: toezicht op goed bestuur, juli 2016. 4 Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd
Een belangrijk accent in het toezicht van de inspectie is het agenderen, stimuleren en het uitgaan van en aanspreken op het lerend vermogen van zorgaanbieders. Op deze manier bevordert de inspectie dat de klinieken de kwaliteit en veiligheid van de zorg blijven bewaken en verbeteren en de juiste informatie over de behandeling geven aan patiënten. Met deze publicatie en de uitgave van het HRT 2016 kunnen bestuurders van klinieken kennis nemen van de focus die de inspectie heeft aangebracht op een aantal fundamentele voorwaarden voor goede zorg. In haar toezicht zal de inspectie de factsheet onverminderd onder de aandacht brengen. Daarnaast blijft de inspectie in gesprek met het veld, waaronder beroepsverenigingen, wetenschappelijke verenigingen en de branchevereniging (Zelfstandige Klinieken Nederland (ZKN), over het systematisch verder verbeteren van de kwaliteit van zorg in deze specifieke sector. Gezien de zorgen die de inspectie heeft over de verbetercultuur in de particuliere klinieken en daarbij de ontwikkelingen van de sector in onder andere de toename van het aantal klinieken en de complexiteit van behandelingen, zal de inspectie het stringente en gerichte toezicht op de particuliere klinieken onverminderd voortzetten. Signaalbezoeken zijn hier in 2018 opnieuw onderdeel van. 5 Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd
Getoetste onderdelen en uitwerking per thema kwetsbare groepen patiëntenrechten Kinderen Delier ASA operatieve zorg Time-out POWI MRSA/BRMO Schriftelijke voorlichting toegespitst op kinderen Ouders/ verzorgers kunnen hele dag bij kind aanwezig zijn Artsen aantoonbaar gespecialiseerd in behandeling kinderen/ of aantoonbare raadpleging voor kinderen gekwalificeerde artsen Zorgverleners (anders dan artsen) zijn aantoonbaar opgeleid voor behandeling/ verzorging van kinderen Geen anesthesie bij kinderen < 3jaar Geen cosmetische behandeling <18 jaar (m.u.v. otoplastieken) Protocol delier Screening vastgelegd (dossier n=5) Beleid bij positieve screening Geen algehele anesthesie ASA>2 ASA-klasse geregistreerd en geen invasieve behandeling met anesthesie ASA>2 (dossieronderzoek n=5) Audits op registratie van time-out in dossiers Checklist time out Protocol Time-out Dossieronderzoek registratie Time-out (n=5) Beleid surveillance POWI Registratiesysteem voor POWI Dossieronderzoek registratie POWI-controle (n=5) Screeningsbeleid Beleid bij MRSA/BRMOpositieve patiënt Dossieronderzoek (n=5) aanwezigheid screening Afspraken ziekenhuis Geschillencommissie Meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling Melden incidenten en calamiteiten Informed consent professionals Overeenkomst met ziekenhuis aanwezig Aangesloten bij geschillencommissie Commissie is goedgekeurd door VWS De zorgaanbieder heeft een meldcode De 5 verplichte stappen staan beschreven De zorgaanbieder biedt scholing aan voor hanteren meldcode VIM-beleid aantoonbaar aanwezig Aantoonbaar overzicht van meldingen Zorgaanbieder heeft een PDCAcyclus op verbetermaatregelen Calamiteitenprocedure aantoonbaar aanwezig Aantoonbaar informed consent beleid Informed consent inhoud Dossier onderzoek (n=5) IFMS (indien medisch IFMS-beleid is aanwezig specialist (MS) in dienst) Deelname van MS is aantoonbaar Functionerings- Functioneringsbeleid voor MS/ gesprekken artsen/verpleegkundigen en overige medewerkers Deelname van MS/ artsen/verpleegkundigen en overige medewerkers aantoonbaar Regeling Regeling is aanwezig en geldt voor disfunctioneren alle zorgverleners Melding bij inspectie maakt deel uit van regeling Bekwaam- en Per medewerker zijn bevoegdheden bevoegdheden en bekwaamheden vastgelegd Reanimatievaardigheden zijn aantoonbaar aanwezig Visitaties WV Aantoonbaar beleid voor visitatie op PK-locatie Indien visitatie: verslagen zijn aantoonbaar aanwezig Verbetermaatregelen zijn opgevolgd (pdca) 6 Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd