Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518, 6401 DA Heerlen T 088 120 50 00 F 088 120 50 01 www.igz.nl Datum 23 januari 2017 Omschrijving Verslag jaargesprek 2016 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met Het Van Weel-Bethesda Ziekenhuis te Dirksland VGR 1011915 Datum 14 december 2016 Plaats Het Van Weel-Bethesda Ziekenhuis te Dirksland Dit verslag is een beknopte weergave van hetgeen besproken is. Opening Het jaargesprek maakt deel uit van het risicogestuurde toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie). In dit jaargesprek staat de verantwoordelijkheid van de raad van bestuur voor het kwaliteitsbeleid in het algemeen, en risicosignalering en beheersing in het bijzonder centraal. Op verzoek van de inspectie heeft de raad van bestuur, voorafgaand aan het jaargesprek, schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. Na afloop van dit jaargesprek toetste de inspectie in het bijzijn van de raad van bestuur de implementatie van verbetermaatregelen voortgekomen uit calamiteitenanalyses. Hiervan wordt een separaat verslag opgesteld. Mededelingen actualiteiten ziekenhuis De bestuurder geeft aan dat sprake is van twee brede ontwikkelingen. Enerzijds de intensivering van de relatie met het Maasstad ziekenhuis en anderzijds de inbedding in de gemeenschap. Het Maasstad ziekenhuis en VWB zullen niet fuseren, maar werken nauw samen en vormen leerpartners van elkaar. Ten tweede is het VWB bezig het ziekenhuis strakker in te bedden in de gemeenschap. Het samenwerkingsverband Paulina.nu heeft als doel meer geïntegreerde en efficiënte zorg te regelen, onder meer door een regionale ziektekosten polis. Hiermee hoopt men meer zorg te kunnen bieden in de regio, waardoor onder andere wachtlijsten verkort worden. De bestuurder geeft aan dat goede zorg wordt geleverd op de IC van het VWB. Op de IC zijn intensivisten werkzaam die tevens in het Maasstad ziekenhuis werken. In de ANW-uren is afgesproken dat de intensivisten binnen een uur aanwezig zijn, de ziekenhuisartsen doen de eerste opvang. Voor patiënten die respiratoir bedreigd zijn, zijn de anesthesiologen binnen een kwartier in huis, de ziekenhuisarts is verantwoordelijk voor de eerste opvang. Pagina 1 van 5
De ziekenhuisartsen zijn basisartsen met adequate scholing (ATLS, FCCS). De bestuurder geeft aan regelmatig zelf langs te lopen op de IC. Er is een extern begeleider op de IC in het Maasstad aangesteld die ook toeziet op de zorg die de intensivisten leveren in het VWB. De bestuurder geeft aan dat de afgelopen twee jaar veel energie is gestoken in de oprichting van het MSB. Alle vrijgevestigde artsen vallen onder één MSB. Hierbij is discussie geweest over de verdeling van middelen. Nu de verdeling heeft plaatsgevonden is het rustiger. De bestuurder heeft een zorg betreffende de invulling van één formatieplaats anesthesiologie. Momenteel zijn er zeven anesthesiologen werkzaam plus een chef de clinique. De voorzitter van de verpleegkundige adviesraad (VAR) geeft aan met de VAR in een nieuwe (opstart)fase te zitten; de VAR van het VWB en die van het Spijkenisse Medisch Centrum (hierna: SMC) zullen binnenkort samengevoegd worden. Met de VAR van het Maasstad ziekenhuis is een nauwe samenwerking. De formatie SEH verpleegkundigen is op dit moment voldoende. Er zijn momenteel vier SEH verpleegkundigen in opleiding. Ook hierna blijft het ziekenhuis verpleegkundigen opleiden, in verband met het risico op uitstroom van (vereiste) opgeleide medewerkers uit de regio. Presentatie door raad van bestuur De bestuurder presenteert het kwaliteitsbeleid en risicomanagement in het VWB. De bestuurder geeft aan dat kwaliteit en veiligheid een integraal onderdeel vormt van het dagelijks werk van alle medewerkers. Cultuur is hierbij het belangrijkste aspect, hier is aandacht voor middels voorbeeldgedrag van leidinggevenden, het promoten van de aanspreekcultuur, het breed bespreekbaar maken van incidenten en de veiligheidsweek. Bij de veiligheidsweek wordt een prijs toegekend aan de afdeling met het beste idee voor veiligheid op de afdeling, hier wordt jaarlijks zeer actief aan deelgenomen. Daarnaast besteedt het ziekenhuis veel aandacht aan een integrale kwaliteitszorg in de organisatie: structuur en de werkvloer moeten in een vloeiende beweging in elkaar overlopen. De kwaliteitscyclus is hiervan een onderdeel. De implementatie van de verbetermaatregelen toetst het ziekenhuis door veiligheidsrondes op risico s te organiseren, verbetermaatregelen in werkoverleggen met afdelingen te bespreken en processen te auditen. De stuurgroep kwaliteit en veiligheid koppelt de uitkomsten hiervan systematisch terug aan de raad van bestuur. De bestuurder noemt de inhoudelijke onderwerpen waar op dit moment aandacht aan wordt besteed. Dit betreft onder andere de evaluatie en bijstelling van processen met betrekking tot CMT, implementatie van het regionale EPD, implementatie van transmurale zorgbrug, coöperatie Geboortezorg Zuid aan Zee en het bijstellen van vrijheidsbeperkende interventies naar huidige wetgeving. Daarnaast is blijvende aandacht voor de structuur waarbij kwaliteit, veiligheid en cultuur geborgd en gestimuleerd worden. De NIAZ heraccreditatie dit jaar was een ijkpunt, hier is goed op gescoord. De NIAZ heeft onder andere de implementatie van de verbetermaatregelen als positief beoordeeld. Het doorontwikkelen van een systeem voor IRM was nog een aandachtspunt. Pagina 2 van 5
Eén van de meetinstrumenten die gebruikt wordt, betreft de maandelijkse sireneacties waarbij (kleine) audits op afdelingen uitgevoerd worden. Een onderwerp daarvan is het toetsen van de meldcultuur op de afdelingen. Hiervoor kon men anoniem een vragenlijst invullen. Twee jaar geleden liep het aantal VIM meldingen door medisch specialisten achter, dit was nu niet meer het geval. De uitkomsten van de sireneactie meldcultuur was zeer positief. Uitkomsten van de sireneacties worden terug gekoppeld aan de afdelingen en de stuurgroep. Via de stuurgroep kan ervoor gekozen worden aandachtspunten te bespreken in de VMS, dit blijkt effectiever dan op vakgroepniveau. Ook kan dit aan de orde komen in de wekelijkse nieuwsbrief of weekmail. In 2017 wil men onder andere aandacht besteden aan een plan van aanpak voor het accreditatietraject VWB-SMC, de keuze is tussen JCI of NIAZ. Een ander onderwerp dat in 2017 veel aandacht vraagt is de implementatie van HiX. Analyse van uitkomsten indicatoren De bestuurder beschikt over een dashboard met realtime informatie over kwaliteitsindicatoren. In stuurgroep vergaderingen worden indicatoren besproken wanneer er afwijkingen zijn. Het ziekenhuis analyseert ook uitkomsten/indicatoren waar 100% wordt gescoord om te beoordelen of dit een juiste (zeer goede) uitkomst is. Mammacarcinoom Het percentage patiënten bij wie tumorweefsel is achtergebleven na een eerste borstsparende operatie is relatief laag namelijk 0% tegen 5% landelijk gemiddeld (<P10). Het ziekenhuis geeft aan dat inderdaad blijkt dat bij zeer weinig patiënten weefsel achterblijft in de resectie vlakken. De getallen voor 2014-2015 komen uit de NBCA. Het gemiddelde over 3 jaar, 4x irradicaliteit bij 146 patiënten (2,7%) zegt bij onveranderde formatie van 2 mammachirurgen het meest. De evaluatie van zorg wordt vormgegeven door onder andere een goede uitleg aan patiënten over de (mogelijkheden van) operaties, in een preoperatief MDO te bespreken of in het geval van een mammasparende operatie cosmetisch goed resultaat te boeken is en de mammacare verpleegkundige belt 6 weken postoperatief/na de radiotherapie. Aandoeningen aan het hart Het ziekenhuis implanteert relatief weinig conventionele pacemakers namelijk 56 tegen 152 landelijk gemiddeld (<P10). De bestuurder geeft aan dat in het ziekenhuis 2 cardiologen pacemakers inbrengen. Complicaties worden geregistreerd via de NCDR database. De inspectie vraagt naar evaluatie en kwaliteit van deze zorg. Hier komt de bestuurder op terug. Evalueren van medisch specialisten Het percentage medisch specialisten die in de 24 maanden voorafgaande aan 31 december van het verslagjaar aan minimaal één gesprek hebben deelgenomen is 100% (landelijk gemiddelde 77,2%). Het ziekenhuis geeft aan dat naar aanleiding van de vraag kritisch is gekeken naar de uitkomst. Oorzaak van het verschil is de interpretatie van de indicatorvraag. Het antwoord is gebaseerd op het feit dat iedereen die een IFMS-traject doorloopt, een evaluatie gesprek heeft en dat halfjaarlijks de raad van bestuur gesprekken voert met de vakgroep. Pagina 3 van 5
Conclusie is hiermee getrokken dat 100% van de medisch specialisten in de 24 maanden voorafgaande aan 31 december van het verslagjaar aan minimaal een gesprek heeft deelgenomen. Dit lijkt nu ongeveer 67% te zijn. In 2015 is IFMS in de medisch staf geëvalueerd naar aanleiding van signalering in het IFMS systeem van veel openstaande trajecten. Verbeterpunten waren: automatische signalering vanuit IFMS-systeem verbeteren en reglement IFMS aanscherpen (sanctiebeleid). Verbetermaatregelen patiëntveiligheid Overzichten van verbetermaatregelen naar aanleiding van calamiteiten maken onderdeel uit van de agenda van de stuurgroep. Verbetermaatregelen gaan niet eerder van de agenda voordat deze geïmplementeerd zijn. Afdelingen informeren de stuurgroep over de stand van zaken, de stuurgroep koppelt dit terug aan de bestuurder. Er wordt niet structureel getoetst of maatregelen daadwerkelijk geïmplementeerd zijn. Of dit gebeurt hangt nu af van de ernst van de gebeurtenis. Het VWB wil dit meer gaan doen door middel van kort audits. Eén van de calamiteiten in het VWB betreft het plaatsen van een verkeerde lens door de oogarts. Als verbetermaatregel werd het instellen van een dubbelcheck op de sterkte genoemd. Deze basale maatregel geldt voor alle specialismen waarbij sprake is van implantatie van lichaamsvreemd materiaal. Het ziekenhuis geeft aan dat op dit moment nog niet op deze wijze naar verbetermaatregelen wordt gekeken. Bij een andere calamiteit (radiologie) zijn de verbetermaatregelen niet SMART (Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Realistisch, Tijdsgebonden) geformuleerd waardoor implementatie en/of borging onhaalbaar is. Het ziekenhuis geeft aan dat één van deze maatregelen de samenwerking met het EMC betreft en de aansturing hiervan door het EMC gedaan wordt, waardoor zij hier (deels) afhankelijk van zijn. De calamiteit is regionaal besproken, afspraken zijn door de radiologen met het EMC vastgelegd. Hier is geen controle op geweest. Een andere maatregel uit deze calamiteit is het creëren van voldoende rust voor de radioloog bij het beoordelen van de beelden. Deze maatregel blijkt in de praktijk onhaalbaar geeft het ziekenhuis aan. Wanneer een ziekenhuis een verbetermaatregel opstelt, moet de inspectie er op kunnen vertrouwen dat deze haalbaar/uitvoerbaar is en daadwerkelijk geïmplementeerd wordt. Risicobeheersing De organisatie is opgedeeld in een tiental risicogebieden strategie, patiëntenzorg, crisis, personeel, compliance, informatieveiligheid, financiën, governance, projecten en Assurance. Deze risico gebieden worden elk overzien van een eigen stuurgroep. In elke stuurgroep zit een MT-lid om de aansluiting met bestuur goed te behouden. Daarnaast participeert een sleutelfiguur, afhankelijk van het thema, en een medewerker kwaliteit en veiligheid. Stuurgroepen maken risico inventarisaties op hun risicogebieden, waarbij de ernst en uitkomst van verschillende risico s benoemd worden en de daarop volgende beheersmaatregelen. Verpleegkundigen participeren niet in de stuurgroepen. De aansluiting met verpleegkundigen vindt plaats via de afdelingshoofden in de werkoverleggen. De stuurgroepen hebben momenteel nog lijsten met eigen risico s, het ziekenhuis wil toe naar een GRC tool waar alle risico s van de stuurgroepen samen komen. Pagina 4 van 5
Jaarlijks wordt een top-10 van grootste risico s opgesteld. Dit is een dynamisch model. In de top-3 staan momenteel: teveel focus op SMC, waardoor verlies van aandacht voor eigen organisatie, risico s gepaard gaande met de implementatie van HiX en teveel focus van de medische staf op de inrichting van het MSB. Onderwerpen in de top-10 worden vervolgd totdat deze compleet geborgd zijn. Afspraken 1. Het ziekenhuis moet voor 31 januari 2017 de inspectie informeren over hoe zij toeziet op de evaluatie van zorg en daarmee de kwaliteit van goede zorg betreffende implementatie van pacemakers in het ziekenhuis. 2. Het ziekenhuis is verantwoordelijk voor SMART verbetermaatregelen naar aanleiding van bijvoorbeeld calamiteiten. In toekomstige calamiteiten rapportages moeten de maatregelen SMART geformuleerd zijn en daarmee vanzelfsprekend uitvoerbaar. In het incident- en reguliere toezicht van de inspectie wordt hier op toegezien. Pagina 5 van 5