Frmulier: Identificatiefrmulier rechtspersn, lasthebber(s) en uiteindelijke begunstigde(n) In te vullen en te ndertekenen dr de vertegenwrdigers 1. Identificatie van de rechtspersn (RP) Maatschappelijke benaming Rechtsvrm Maatschappelijke zetel Pstcde + gemeente + land Ondernemingsnummer Oprichtingsdatum Beschrijving activiteit Telefn Fax Email Taalcde: NL f FR 2. Vertegenwrdigers van de rechtspersn (RP) Vertegenwrdiger 1 Vertegenwrdiger 2 Vertegenwrdiger 3 Aanspreking Dhr./Mevr. Dhr./Mevr. Dhr./Mevr. Vrnaam Pstcde + gemeente + land Gebrteplaats Gebrtedatum Rijksregisternr. Identiteitskaartnr. Berep Functie in de RP 1
Srt vertegenwrdiging: afznderlijk f gezamenlijk Email Telefn/fax Burgerlijke stand (gehuwd, Ongehuwd, weduwe(naar), feitelijk f wettelijk samenwnend, feitelijk f wettelijk gescheiden Huwelijksstelsel (gem. van gederen, scheiding van gederen met gem. van aanwinsten, scheiding van gederen) en vrnaam echtgente 3. Identificatie van de uiteindelijke begunstigden (natuurlijke persnen) De wet van 18 september 2017, tt vrkming van het witwassen van geld en de financiering van terrrisme en tt beperking van het gebruik van cntanten, verplicht de banken niet alleen de cliënten maar k de uiteindelijke begunstigde(n) van hun cliënten te identificeren. Als uiteindelijke begunstigde(n) zals bepaald in de wet, wrden ndermeer beschuwd (in te vullen nder punt 3): De natuurlijke persn f persnen die de uiteindelijke eigenaar zijn van meer dan 25 % van de aandelen f stemrechten (d.w.z. 25 % + één aandeel f stemrecht) f die dit percentage rechtstreeks f nrechtstreeks huden; De natuurlijke pers()n(en) die zeggenschap heeft/hebben ver deze venntschap via andere middelen vb meerderheid van de stemrechten van de aandelen, recht m de meerderheid van de leden van het bestuurs-, leidinggevend f tezichthudend rgaan te benemen f te ntslaan, De natuurlijk persn f persnen die behrt/behren tt het hger leidinggevend persneel, indien na uitputting van alle mgelijke middelen en p vrwaarde dat er geen grnden van verdenking bestaan, geen van de persnen als bedeld nder vrmelde punten is geïdentificeerd, f indien er enige twijfel bestaat f de geïdentificeerde persn f persnen de uiteindelijke begunstigde(n) is, respectievelijk zijn. Vb CEO, CFO, CCO, CRO, 2
Als blijkt dat een uiteindelijke begunstigde een beursgenteerde venntschap, een kredietinstelling f financiële instelling dan wel een Belgische verheidsinstelling is, dienen hun uiteindelijke begunstigden niet geïdentificeerd te wrden en vlstaat het punt 4 in te vullen. Vrnaam Pstcde + gemeente + land Gebrteplaats Gebrtedatum Rijksregisternr. Identiteitskaartnr. Berep Aandeelhuder > 25 % (drhalen wat niet past) Zeggenschap via andere middelen (drhalen wat niet past) Hger leidinggevend persneel (indien bvengenemde categrieën geen resultaten hebben pgeleverd) 3
4. Identificatie van de uiteindelijke begunstigden (beursgenteerde venntschappen/ kredietinstellingen f financiële instellingen/ Belgische verheidsinstelling) Maatschappelijke benaming Rechtsvrm Maatschappelijke zetel Categrie (hetzij beursgenteerde venntschap, hetzij kredietinstelling f financiële instelling, hetzij Belgische verheidsinstelling) Beurs (indien beursgenteerde venntschap) Tezichthuder (indien financiële instelling f kredietinstelling) % van de aandelen Beslisser (drhalen wat niet past) 5. Verklaring en ndertekening dr de wettelijke vertegenwrdigers De wettelijke vertegenwrdiger(s) verklaart/verklaren: - dat de nder punt 2 vermelde persnen kunnen beschikken ver alle tegeden van de nder punt 1 genemde rechtspersn en in haar naam geldige transacties kunnen uitveren en dit tt herreping bij aangetekend schrijven gericht aan de maatschappelijke zetel van N.V. CENTRALE KREDIETVERLENING N.V., Mannebeekstraat 33, 8790 Waregem. - dat de nder punt 3 en de nder punt 4 vermelde persnen de uiteindelijke begunstigden zijn van de nder punt 1 genemde rechtspersn. - dat alle inlichtingen p dit dcument, alsk de bijlagen, vlledig, juist en waar zijn en dit dcument aan elke bevegde instantie in het kader van de wettelijke verplichtingen van de bank mag vergemaakt wrden. - hiernavlgende dcumenten ver te maken aan de N.V. CENTRALE KREDIETVERLENING: De identiteitsbewijzen van de vertegenwrdigers en de uiteindelijke begunstigden van de rechtspersn: 4
Een leesbare kpie (rect-vers, zwart-wit, frmaat A4) van het identiteitsbewijs waarp de ft van de betrkkene duidelijk en herkenbaar is; De geldigheidsdatum van het identiteitsbewijs mag niet verstreken zijn. De adressen en handtekeningen vermeld p nderhavig identificatiefrmulier meten vereenstemmen met de adressen en handtekeningen p de identiteitsbewijzen. Indien u beschikt ver een elektrnische identiteitskaart f indien uw wnplaats niet vermeld staat p uw identiteitsbewijs, gelieve dan een kpie van een ander fficieel dcument, waarp uw wnplaats duidelijk vermeld staat, te te vegen (bv. Bewijs van wnst, belastingbrief, rigineel vignet van het ziekenfnds, gas-/water-/elektriciteit- /telefnrekening). - dat zij zich erte nherrepelijk te verbinden de bank schriftelijk en nverwijld p de hgte te brengen van elke wijziging in de verstrekte infrmatie en haar een kpie van de identiteitsdcumenten van de nieuwe vertegenwrdigers/uiteindelijke begunstigden te bezrgen. De bank behudt zich het recht vr znder schadevergeding nch vrafgaande kennisgeving alle relaties met de rechtspersn stp te zetten indien blijkt dat zij niet p de hgte werd gebracht van enige wijziging in de lijst van de vertegenwrdigers/uiteindelijke begunstigden. De rechtspersn zal per brief p de hgte wrden gebracht van het stpzetten van de relaties. De wettelijke vertegenwrdiger(s) verklaart/verklaren aanvullend: - dat de betalingen die dr de rechtspersn zullen wrden uitgeverd, afkmstig zijn van een wettige activiteit binnen het statutaire del van de rechtspersn en geenszins verband huden met het witwassen van gelden f de financiering van terrrisme; Handtekening wettelijke vertegenwrdigers vrafgegaan dr de vermelding gelezen en gedgekeurd : Vertegenwrdiger 1 Vertegenwrdiger 2 Vertegenwrdiger 3 Vrnaam Datum Plaats Handtekening 5