Dilemmadocument Maatregelen tekorten Jeugdhulp Oktober 2017
Inhoudsopgave 1 Inleiding 3 2 Uitgangspunten Jeugdhulp 3 2.1 Kaders gemeenteraad 4 2.2 Opgelegde kaders vanuit het Rijk 4 3 Stand van zaken 5 3.1 Oorzaken 6 4 Maatregelen 7 4.1 Optionele maatregelen 10 4.2 Samenvatting optionele maatregelen 10 Maatregel 1 Wachtlijsten laten ontstaan en alleen ernstige problematiek aanpakken 11 Maatregel 2 Inkomens afhankelijke bijdrage invoeren 12 Maatregel 3 Uitgavenplafond instellen bij zorginstellingen 13 Maatregel 4 Tarieven eenzijdig verlagen van zorgaanbieders 14 Maatregel 5 Bezuinigen op wijkteams en uitvoering 15 Maatregel 6 Strenge onafhankelijke specifiek toegangsteams voor jeugd 16 Maatregel 7 Produkten uit het menu halen 17 Maatregel 8 Nieuwe toetreders met een unieke werkwijze toelaten 18 Maatregel 9 Budget Jeugdhulp vergroten 19 5 Samenvatting 20 Dilemmadocument interventies tekorten Jeugdhulp 2
1 Inleiding Op 15 september jl. is de gemeenteraad per brief door het college geïnformeerd over aanvullende tekorten Jeugdhulp. In het randprogramma d.d. 18 september jl. is door de wethouder en directeur een presentatie gegeven over oorzaken en achterliggende complexiteit. In dit randprogramma heeft de wethouder een blauwe nota aangekondigd om een nadere verdieping over het thema met de raad te delen en hierover in gesprek te kunnen. Tegelijkertijd werd landelijk bekend dat vrijwel alle gemeenten worstelen met de financiële gevolgen van de transitie die door het Rijk met de Jeugdhulp optreden. Gemeenten zetten zich in om de jeugdhulp naar een meer passende ondersteuningsvorm. Aan de andere kant vraagt het financiële kader dat op korte termijn minder uitgaven gedaan worden. Er is zorgcontinuiteit gerealiseerd, maar de kosten zijn niet omlaag gebracht. Dit alles heeft ertoe geleid dat op 11 oktober jl. een technische bijeenkomst voor raadsleden raadssessie is georganiseerd waarin onder meer de woordvoerders financiën en woordvoerders jeugdhulp van de gemeenteraad in de huidige cijfers achter de jeugdhulp en mogelijke interventierichtingen. De bijeenkomst was gericht op nadere verdieping van raadsleden op de ontstane tekorten, de uitvoeringspraktijk en de (on)mogelijke interventiekeuzes. Op basis van alle gewisselde informatie is dit dilemmadocument opgesteld waarin is samengevat: 1. Wat zijn de huidige kaders en uitgangpunten die door de gemeenteraad zijn vastgesteld? 2. Wat is de stand van zaken van Jeugdhulp in Enschede? 3. Welke maatregelen worden reeds getroffen en welke interventies kunnen nog nader verkend worden? Het document is geen blauwe nota genoemd aangezien een dergelijke nota wordt gehanteerd aan het begin van een proces, ter verkenning op kaders van de raad. In de situatie met Jeugdhulp bevinden we ons reeds een aantal jaren in de uitvoering van het stelsel. Op basis van die ervaringen, worden een aantal issues ervaren en heeft het document de naam dilemmadocument gekregen. Op basis van deze informatie kan de gemeenteraad besluiten nadere afwegingen te willen maken over eventuele aanvullende interventies. Of om de algehele visie en kaders voor Jeugdhulp in Enschede te wijzigen, om meer grip te krijgen op korte termijn. 2 Uitgangspunten Jeugdhulp De Jeugdwet 2015 is een samenvoeging van meerdere wetten die het mogelijk moet maken dat: a. Betere samenwerking tussen organisaties en overheden mogelijk is doordat voormalige schotten zijn verwijderd, budgetten integraal ingezet kunnen worden en het een beter betaalbaar stelsel wordt. b. Een prikkel wordt gerealiseerd tot inzet van meer preventie om zwaardere zorg te voorkomen. c. Het normaliseren, niet onnodig medicaliseren. d. Ondersteuning dichtbij de leefwereld van het kind wordt georganiseerd. Vanaf de aankondiging dat jeugdhulp een gemeentelijke verantwoordelijkheid zou worden, zijn informatieve sessies met de gemeenteraad georganiseerd op zowel lokaal als regionaal niveau. Omdat vanaf het begin duidelijk was dat onderdelen zoals het gedwongen kader, regionaal ingekocht zouden moeten worden, is op initiatief van Enschede de Twentse samenwerking opgezocht en zijn gezamenlijke visies vastgesteld (o.a. Koersdocument integrale inkoop Jeugd en Wmo ). Dilemmadocument interventies tekorten Jeugdhulp 3
Formele besluitvorming in 2014 betreft de nota Inrichting en sturing Jeugdhulp en Wmo (3 februari 2014) en het beleidsplan Jeugdhulp (30 juni 2014) in de gemeenteraad. Dit beleidsplan Jeugdhulp 2015-2018 heeft tot doel: het versterken van de eigen kracht van de jeugdige en van het zorgend en probleemoplossend vermogen van het gezin en de sociale omgeving. Daarom is ingezet op: Het versterken van de eigen kracht van jeugdigen; Het versterken van het opvoedkundig klimaat in gezinnen, wijken, kindcentra, kinderopvang en scholen; Het verbeteren van de vroegsignalering; Het bieden van maatwerkgerichte ondersteuning aan gezinnen. Zo draagt het beleidsplan bij aan het hogere doel: Iedere jeugdige groeit gezond en veilig op, kan zijn/haar talenten ontwikkelen en naar vermogen meedoen, rekening houdend met haar of zijn ontwikkelingsniveau, gezin en sociale omgeving. 2.1 Kaders gemeenteraad De uitgangspunten die in de lokale en de regionale kaders zijn vastgesteld, betreffen: Keuzevrijheid van aanbieders voor de cliënt Zorgcontinuiteit voor cliënten borgen Geen wachtlijsten Goede prijs/kwaliteit verhouding; geen vooraf gestelde volumeafspraken Zachte landing van de stelselwijziging voor cliënten en aanbieders Eigen kracht van de inwoner (inzet van omgeving en lokale algemene voorzieningen) De uitvoering van jeugdhulp vindt plaats door de wijkteams (1 gezin, 1 plan, 1 regisseur. Integraal en ontschot). Efficiënt en transparant inkoopproces Lokaal wat lokaal kan, regionaal wat moet. 2.2 Opgelegde kaders vanuit het Rijk Gemeenten geven dus lokaal en regionaal vorm aan alle jeugdhulp. Maar met in werking treden van de nieuwe Jeugdwet is een aantal voorwaarden aan gemeenten gesteld met betrekking tot de uitvoering, zoals: 1. (Huis)artsen en rechters/gecertificeerde instellingen zijn externe verwijzers die autonoom jeugdhulp kunnen indiceren. Zij zijn dus een toegang waar de gemeente geen grip op heeft, behalve vrijwillige samenwerking door de goede relatie. 2. Regionaal Transitiearrangement: gemeenten moesten in regionaal verband gezamenlijke inkoop organiseren op JeugdzorgPlus, jeugdbescherming en jeugdreclassering. In Twente is dit gerealiseerd met het samenwerkingsverband Samen14 en specifiek daarin de inkooporganisatie OZJT. Resultaat is dat jeugdhulp en Wmo gezamenlijk zijn ingekocht, om zo (regionale) aanbieders zo veel mogelijk uniformiteit in contracten te geven en zo weinig mogelijk administratieve lasten. 3. Landelijk transitiearrangement: een aantal zeer specialistische voorzieningen wordt landelijk ingekocht door de VNG. Gemeenten dragen hier wel aan bij, maar hebben hier verder geen rechtstreekse zeggenschap op. Dilemmadocument interventies tekorten Jeugdhulp 4
Jan Feb Mrt Apr Mei Jun Jul Aug Sep Evaluatie van de Wet De Jeugdwet wordt momenteel geëvalueerd. Gemeenten en regio s kunnen hier ook hun bijdrage aan leveren. Enschede doet dit door de reguliere landelijke gremia VNG en G32 en via het OZJT, dat vanuit regio Twente in het landelijk netwerk J42 (voor alle regio s) deelneemt. 3 Stand van zaken De afgelopen jaren hebben we in een zakelijke relatie met aanbieders recht kunnen doen aan de vastgestelde uitgangspunten. Ondersteuningsvragen van jeugdigen en hun opvoeders hebben we kunnen beantwoorden, er is nauwelijks sprake van wachtlijsten en er hebben zich geen excessen voorgedaan. In Enschede of Twente hebben geen instellingen de deuren hoeven sluiten of personeel fors laten gaan. In die zin kan gesteld worden dat het meeste binnen jeugdhulp goed gaat. Door het maximaal willen faciliteren van die zachte landing in de gemeente en doordat we nu inzicht krijgen in managementinformatie, zien we wel een ander knelpunt optreden dan zorginhoudelijke thema s; namelijk het financiële tekort. De gemeente ziet meer jeugdigen, maar dit leidt niet altijd tot het inzetten van een voorziening. Het aantal unieke cliënten met een voorziening lijkt te dalen in 2017 ten opzichte van vorig jaar, maar de uitgaven nemen wel toe. Dat heeft te maken met de complexiteit van zorg die bij een kleinere groep jeugdigen aan de orde is. 2800 2700 2600 2500 2400 2300 2200 2100 2000 2016 2017 Tabel 1. Aantal unieke cliënten 2016 2017 Dit financieel tekort neemt in 2017 fors toe t.o.v. presentatie in de Zomernota. De prognose zal dan ook bijgesteld moeten worden. Omdat bij de transitie het Rijk (met provincie, verzekeraars, aanbieders) de gemeenten nauwelijks van cijfers heeft (kunnen) voorzien, krijgen gemeenten nu pas goed zicht op correcte gegevens en mogelijke patronen. Gegevens van externe verwijzers en aanbieders komen in de vorm van een hekgolf binnen. Tabel 1. Financieel tekort Tabel 2. Financieel resultaat Dilemmadocument interventies tekorten Jeugdhulp 5
De omvang van het tekort en patronen zijn vergelijkbaar in gemeenten van Enschedese omvang en inwonerssamenstelling. We zetten dan ook maximaal in op kennisdeling met andere gemeenten en op lobby richting het Rijk om grip of compensatie op tekorten te krijgen. Gezien de omvang van het tekort wil het bestuur nog nadrukkelijker sturen, maar de maatregelen zijn beperkt zonder dat interventies raken aan de voorwaarden die de gemeenteraad heeft gesteld aan de uitvoering van Jeugdhulp. Gedurende de afgelopen periode is zowel op regionale als lokale schaal ingezet op bijsturing via toegang, externe verwijzers en samenwerking met aanbieders. 3.1 Oorzaken Het tekort kent diverse oorzaken. Sturing op uitgaven jeugdhulp is beperkt mogelijk voor de gemeente. Dit heeft te maken met een aantal elementen in het stelsel en deels komt het door de huidige uitvoering: Rijkskorting Het Rijk heeft het stelsel met een oplopende korting in de jaren 2015, 2016 en 2017 ingevoerd. Externe verwijzers De toegang tot de jeugdhulp kan op verschillende manieren plaats vinden. Naast de wijkteams (47% van de uitgaven), zijn er andere wettelijke verwijzers voor de jeugdhulp. Enerzijds gaat het om jeugdartsen, huisartsen en medisch specialisten (13% van de uitgaven). Anderzijds gaat het om verwijzers uit de justitiële keten (39% van de uitgaven); de kinderrechter, gecertificeerde instellingen (uitvoerders jeugdbeschermings-en jeugdreclasseringsmaatregelen, openbaar ministerie en justitiële jeugdinrichtingen. En een kleine groep wordt door school verwezen m.b.t. dyslectie (1% van de uitgaven). Directe sturing op deze externe verwijzers is niet mogelijk. De gemeente is verplicht de ingezette hulp te financieren maar zal door goede samenwerking met de externe verwijzers, die veelal niet gezamenlijk georganiseerd zijn, tot bijsturing moeten komen. Van de totale uitgaven op jeugdhulp, is 53% het gevolg van externe verwijzers. Jeugdhulp is gezinsthematiek, is het hele sociale domein Bij analyse van casuïstiek en onderzoek zien we dat jeughulp veelal gepaard gaat met andere thematiek in een gezin, zoals inkomensondersteuning. Jeugdhulp staat zelden op zichzelf, als het geen aangeboren kindfactor betreft. In de presentatie aan de Raad zijn hierover sheets opgenomen. DBC-systematiek Bij de transitie is verplicht gesteld dat de gemeenten nog 3 jaar de DBC-systematiek voor de jeugd-ggz hanteren. De DBC s kennen een andere afrekenmethode (na afronding van een traject, na geleverde diensten). Waar voorheen met voorschotten werd gewerkt en jaarlijks afgerekend, willen we nu juist vooraf in kennis gesteld worden van start van een traject en vervolgens kort op daadwerkelijk geleverde inzet afrekenen met een aanbieder. De zorgverlener bepaald de duur en intensiteit van het traject. Dat maakt dat de kosten niet vooraf voorspelbaar zijn. Inkoop en ontbreken van financiële prikkels op budgetten In Twents verband wordt de jeugdhulp ingekocht. Voor deze inkoop zijn er uitgangspunten vastgesteld, zie boven. De overeenkomsten die gesloten zijn met aanbieders kunnen niet eenzijdig worden opengebroken. Bovendien opereren we in een regionaal verband waarbij het niet mogelijk is om alleen voor Enschede afwijkende afspraken te maken. Vanaf 2019 vindt de nieuwe inkoop plaats aan de hand van een integraal inkoopmodel. Het huidige inkoopmodel kent geen specifieke prikkels richting aanbieders om op budgetten te sturen. Dilemmadocument interventies tekorten Jeugdhulp 6
Leer- en inregeltijd, transformeren Het vraagt tijd om de stelselwijziging goed in te richten bij gemeenten en aanbieders. Vervolgens moet een verandering tot stand komen in de werkwijze om de doelstelling beter te behalen. Cliënten moeten ervaren waar ze nu terecht kunnen met hun vragen en ondersteuning, professionals moeten wennen aan de nieuwe uitvoering, systemen moeten goed draaien; dat vraagt van alle betrokkenen wat. Gemeenten in het land leren van elkaar hierin. Denemarken-effect De stelselwijziging in Denemarken jaren geleden, heeft laten zien dat door nabijheid in de wijk meer problematiek wordt gesignaleerd en opgepakt. Dat zorgde in eerste instantie voor een stijging in de kosten. Pas na een aantal jaren liet het Deens model een daling in de (jeugdhulp)kosten zien. Dit effect zou ook aan de orde kunnen zijn in Nederland. 4 Maatregelen In dit hoofdstuk staan de genomen maatregelen en vervolgens een opsomming van mogelijke additionele interventies. Er bestaat niet één maatregel die de tekorten oplost en op basis van de afgelopen jaren, is duidelijk dat een andere werkwijze tijd vraagt voordat het in de uitvoering resultaat biedt. Wat de dilemma s kenmerkt is dat je zorginhoudelijk al het mogelijke voor de jeugdigen wilt inzetten, maar dit leidt niet tot financiële duurzaamheid, die ook nodig is om in zorg in de toekomst voor de jeugdigen en hun opvoeders mogelijk te maken. Een aantal interventies om meer grip op uitgaven te realiseren, vraagt om nieuwe kaders van de gemeenteraad. Zomernota en Programmabegroting De gemeente heeft diverse maatregelen getroffen om bij te sturen om tekorten te voorkomen. Voor al deze maatregelen geldt dat het geen gemakkelijk te realiseren maatregelen zijn. Ze vragen forse inspanningen waarbij onduidelijk is of het beoogd financieel resultaat in zijn geheel behaald wordt. Zoals het college aangeeft in de Programmabegroting heeft de transformatie, de kanteling van het systeem, nog niet de gewenste effecten opgeleverd. Het college heeft volgende maatregelen in gang gezet om deze transformatie te versnellen en daarmee dekking te genereren om de opgave in het sociaal domein op te vangen. Daarbij moet wel gemeld worden dat een deel van de voorgestelde maatregelen inspanning van derden vergt, niet alleen van de gemeente. Dilemmadocument interventies tekorten Jeugdhulp 7
In de Zomernota (p. 27) en Programmabegroting (p. 18) is opgenomen: Toelichting (zie ook Programmabegroting 3.1 thema 4): Scheiden wonen en zorg De intramurale voorzieningen bevatten complete pakketten met wonen, begeleiding en levensonderhoud. Het zijn daardoor dure voorzieningen. Door het wonen en de zorg te scheiden, nemen de kosten per cliënt fors af. Een deel van de cliënten kan toe met een zelfstandige woonruimte plus aanvullende begeleiding. Het ontbreekt echter aan kleinschalige, betaalbare wooneenheden. In 2018 gaan we nieuwe woonvormen (wonen en levensfasegerichte ondersteuning) realiseren voor tenminste 20 jongeren/jongvolwassenen. Realiseren algemene voorzieningen ter vervanging van maatwerkvoorzieningen We gaan een aanbod van algemene voorzieningen creëren. Daarmee verminderen we het aantal geïndiceerde maatwerkvoorzieningen Ondersteuning Zelfstandig Leven (OZL) & Ondersteuning Maatschappelijke Deelname (OMD). In vijf wijken, verdeeld over de vijf stadsdelen, worden bestaande algemene voorzieningen versterkt en waar nodig nieuwe algemene voorzieningen gestart. Doel is om een structurele verschuiving naar algemene voorzieningen te realiseren, waardoor geïndiceerde maatwerkvoorzieningen nagenoeg niet meer nodig zijn. Dit moet leiden tot een besparing van 1 miljoen euro in 2018 bij het onderdeel Jeugdhulp en Wmo begeleiding/individuele voorzieningen (ZN dekkingsmaatregel I). Wijkteams en voorliggend We versterken de inzet van de algemene voorzieningen en de regie door de wijkcoaches. Dat doen we door de wijkcoaches te faciliteren in het vergroten van expertise en daarmee de werkwijze meer te richten op het gebruik van algemene voorzieningen. In 2018 moet dit leiden tot een besparing van 600.000 euro (Zomernota, dekkingsmaatregel I). En we investeren in het opleiden van de wijkcoaches om te voldoen aan de kwaliteitsnormering voor medewerkers in de eerste lijn (Zomernota, Intensivering H). Voor 2018 is deze intensivering bijgesteld van 500.000 euro naar 300.000 euro. Dilemmadocument interventies tekorten Jeugdhulp 8
Sturing op verwijzers We zetten in op verbetering van kostenbewustzijn bij externe verwijzers bij de Jeugdhulp. We gaan het inzicht van externe verwijzers (huisartsen en gecertificeerde instellingen) in de kosten van Jeugdhulp verbeteren om zo onnodige stapeling van voorzieningen te voorkomen en daardoor te bevorderen dat waar dat kan wordt verwezen naar toereikende, maar goedkopere alternatieven. Dit doen we door het vergroten van de kennis bij verwijzers over het beschikbare (ingekochte) zorgaanbod in de tweedelijns zorg en over algemene voorzieningen (zie thema 2). In 2018 levert dit naar verwachting een besparing op van 300.000 euro (Zomernota, dekkingsmaatregel I). Sturen op aanbieders We gaan de inrichting van de kwaliteitszorg ten aanzien van de zorgaanbieders verbeteren. We gaan het toezicht op de geleverde kwaliteit door de aanbieders verbeteren (doelmatigheid in relatie tot declaraties) door a) meer focus op resultaat dan op systeem en b) sturing op de kwaliteit, het rendement en de innovatie van aanbieders. Effecten van deze actie zijn op langere termijn zichtbaar, een eerste besparing van 100.000 euro wordt in 2020 verwacht (Zomernota, dekkingsmaatregel I). Hiervoor investeren we in een uitbreiding van het team Handhaving en toezicht sociaal domein (Zomernota, Intensivering H). Inkoop Jeugdhulp We gaan het inkoopproces van de Jeugdhulp verbeteren. In 2018 bereiden we de invoering van het nieuwe Twentse integrale inkoopmodel voor jeugdhulp per 1 januari 2019 voor. Dit model moet voldoen aan de transformatiedoelstellingen en is financieel duurzaam. Het biedt de mogelijkheid om ook andere vormen van ondersteuning, bijvoorbeeld uit de Wmo in te voegen. We maken afspraken met de aanbieders van specialistische jeugdhulp binnen het huidige contract, hetgeen in 2018 moet leiden tot een besparing van 100.000 euro (Zomernota, dekkingsmaatregel I). Beleidsaanpassingen Jeugdhulp Met een aantal beleidsmatige aanpassingen verwachten we de kwaliteit en kosteneffectiviteit van de Jeugdhulp te verbeteren. Via de volgende projecten moet een besparing van 200.000 euro in 2018 (Zomernota, dekkingsmaatregel I) worden gerealiseerd: 1. De jeugd-ggz (18-) valt onder gemeentelijke verantwoordelijkheid en de volwassenen-ggz (18+) is een verantwoordelijkheid van de zorgverzekeraars. Bij trajecten die bij 18- starten en doorlopen naar 18+, laten we vanaf 18 jaar de GGZ-kosten financieren vanuit de Zvw (Zorgverzekeringswet). We verbeteren hiervoor de controlemechanismen. 2. We realiseren onderwijs-zorgarrangementen waarin preventieve jeugdhulpondersteuning veel dichter bij en in samenwerking met scholen plaatsvindt en specialistische/complexe jeugdhulp wordt voorkomen. 3. Afhankelijk van de uitkomsten van de oriëntatiefase start begin 2018 de Social Impact Bond jongvolwassenen. Doel: integrale ondersteuning op de leefvelden 1) zorg, 2) onderwijs, 3) wonen, 4) inkomen/schulden, 5) werk en 6) veiligheid voor jongvolwassenen in de overgang 18-/18+. In 2018 willen we circa 20-40 jongvolwassenen laten starten. De eerste resultaten worden in 2019 en verder verwacht. Voor zover de maatregelen die in de Zomernota en Programmabegroting 2018 2021 zijn voorgesteld. Nogmaals, deze maatregelen vragen forse inzet van zowel gemeente als alle andere partners in jeugdhulp zoals verwijzers en aanbieders. De te behalen resultaten zijn een inschatting en vragen enige tijd tot de uitvoering ook daadwerkelijk die opbrengsten laat zien. Dilemmadocument interventies tekorten Jeugdhulp 9
4.1 Optionele maatregelen Daarnaast zijn mogelijke additionele maatregelen voorgesteld die de inspanningen kunnen intensiveren. In de presentatie aan de raad zijn de effecten voor cliënten en financiële, juridische, politiek bestuurlijke risico s bij deze optionele, verregaande maatregelen genoemd (zogenaamde shortlist - mengpaneel maatregelen jeugdhulp in de presentatie). In de volgende paragraaf worden deze uiteengezet. 4.2 Samenvatting optionele maatregelen Sterkere, versnelde grip op de uitgaven binnen Jeugdhulp kan gerealiseerd worden: 1. Door wachtlijsten laten ontstaan en alleen ernstige problemen aan te pakken 2. Uitgavenplafond instellen bij zorginstellingen 3. Bezuinigen op wijkteams en uitvoering uitvoeren 4. Bepaalde producten uit het menu halen 5. Inkomens afhankelijke bijdrage invoeren 6. Tarieven eenzijdig verlagen van zorgaanbieders 7. Strenge onafhankelijke specialistische toegangsteams voor Jeugdwet 8. Openstellen nieuwe toetreder met uniek concept 9. Budget voor Jeugdhulp verhogen. In de sessie op 10 oktober jl. is dit overzicht gepresenteerd als zogenaamde shortlist. Dilemmadocument interventies tekorten Jeugdhulp 10
Maatregel 1 Wachtlijsten laten ontstaan en alleen ernstige problematiek aanpakken Bij deze maatregel wordt aan aanbieders een grens opgelegd om maar een beperkt aantal jeugdigen te helpen of binnen een bepaald budget per jaar ondersteuning in te zetten (volume- of budgetplafonds). Die cliënten die niet binnen dit budget geholpen kunnen worden, zullen op een wachtlijst geplaatst worden om op een later tijdstip wel de ondersteuning te kunnen krijgen. In sommige situaties zou ter overbrugging lichte ondersteuning ingezet kunnen worden, zoals lichte begeleiding door de wijkcoach, om de situatie enigszins dragelijk te houden. Maar overbruggingszorg kost ook geld en gaat ten koste van ander budget. Bovendien kan uitstellen van zorg leiden tot verergering problematiek waardoor intensievere duurdere ondersteuning noodzakelijk is. Op alle ondersteuningsvragen kan een strengere selectie gehouden worden, waarbij enkel gekeken wordt naar de ernst van de situatie, bijvoorbeeld op veiligheid van het kind of complexiteit van de zorg. Cliënten Financieel effect Juridische mogelijkheid Politiek-bestuurlijk Jeugdigen en hun opvoeders zullen de toegang als slechter, als beperkt ervaren. Daarnaast is hun ondersteuningsbehoefte niet weg/opgelost. De vragen worden vooral opgespaard waardoor ze in een later stadium alsnog op zullen treden (hekgolfeffect). De maatregel kan 1,5 mln opbrengen indien de gemeente alleen verwijst. Echter, doordat ouders of cliënten naar externe verwijzers gaan zullen deze wellicht sneller hulp inzetten waar de gemeente geen grip op heeft. En daardoor kan een separaat weglek effect optreden waardoor de besparing niet wordt gehaald. De maatregel kan vanaf 2018 worden ingevoerd en resultaat hebben. Inwoners, cliënten kunnen klachten indienen. Beroep- en bezwaarprocedures zal de gemeente verliezen. In artikel 2:3 van de Jeugdwet staat namelijk dat de gemeente zorg moet verlenen indien dit nodig is voor de jeugdige om o.a. gezond en veilig op te groeien. Wachtlijsten laten ontstaan of zeer selectief alleen zware problematiek aanpakken, hebben in het verleden tot veel onrust geleid omdat cliënten niet de zorg tijdig krijgen die nodig is. Er zullen zich schrijnende gevallen gaan voordoen, die per casus tot publiciteit kunnen leiden. Het leidt tot ontevredenheid bij inwoners, waarbij meestal naar de politiek kijkt om tot ingrijpen en oplossingen te komen. Het is een zeer gevoelige maatregel die in de periode voor verkiezingen niet populair zal zijn. Dilemmadocument interventies tekorten Jeugdhulp 11
Maatregel 2 Inkomens afhankelijke bijdrage invoeren Inkomens afhankelijke bijdrage aan Jeugdhulp is de vorm van eigen bijdrage in 2016 door de staatssecretaris afgeschaft. De staatssecretaris kwam daarmee tegemoet aan een wens uit de Tweede Kamer. Ook gemeenten toonden zich kritisch. Een eigen bijdrage werd als drempel ervaren door ouders. Cliënten Een deel van de opvoeders is in staat om (deels) de ondersteuning te betalen en is wellicht daartoe bereid. Financieel effect 0,5 mln in te voeren vanaf begrotingsjaar 2018 Juridische mogelijkheid Politiek-bestuurlijk Dit is een maatregel die niet mogelijk is in de Jeugdwet. Invoeren van de maatregel zal rechtszaken tot gevolg hebben. Zeer gevoelig door zorg van jeugd in relatie tot inkomen van opvoeders te stellen. Wellicht heeft dit tot gevolg dat mensen afzien van zorg vanwege hun financiële situatie. Dilemmadocument interventies tekorten Jeugdhulp 12
Maatregel 3 Uitgavenplafond instellen bij zorginstellingen De gemeente kan per zorginstelling of bij een aantal zorginstellingen afspraken maken dat de zorginstelling een maximaal bedrag kan besteden aan de zorg. Stijgen de zorguitgaven boven het plafond uit, dan moet de instelling daarvoor binnen de eigen organisatie compensatie vinden. Een plafond geldt veelal als signaleringsinstrument. Als bijvoorbeeld 70% van het budget is besteed, zullen instelling en gemeente met elkaar in gesprek gaan over de oorzaken en gevolgen. Het moet als gezamenlijke verantwoordelijkheid worden ervaren om de jeugdigen een goed alternatief te bieden in de tussentijd of het kind bij een andere instelling proberen te plaatsen. De gemeente kan eventueel, indien middelen beschikbaar zijn, besluiten (tijdelijk) alsnog het budget verhogen, maar de kracht van een uitgaveplanfond per instelling, is juist duidelijkheid tussen gemeente en aanbieder. En legt de prikkel daar waar hij hoort; bij de uitvoering die ook een belangrijke partner kan zijn in het ontwikkelingen van alternatieve voorzieningen. Het draagt ook bij aan het bewustzijn dat er grenzen aan budgetten zitten. Cliënten Financieel effect Juridische mogelijkheid Politiek-bestuurlijk Er ontstaan wachtlijsten. Als een cliënt niet terecht kan bij de instelling van haar/zijn keuze, kan dit tot ontevredenheid leiden. Ook kan een cliënt minder kwaliteit ervaren doordat een traject wordt ingekort om budget te besparen. Afhankelijk van het bedrag dat aan het plafond wordt gesteld. In te voeren vanaf begrotingsjaar 2019 i.v.m. de inkoopafspraken. Conform de huidige contractafspraken is het niet mogelijk om eerder dan 2019 in te voeren, wanneer weer een nieuw contracteringstermijn in gaat. De voorbereidingen hierop worden nu getroffen. Er zijn geen beletsels om het vanaf 2019 in te voeren. Er kan wel een el belemmering optreden omdat in het regionale contract overeenstemming met alle 14 gemeenten wel nodig is. Wel is er jurisprudentie over de wijze van uitvoering; indien de gemeente daadwerkelijk stopt met zorg laten leveren, druist dit in tegen de wet (zorgplicht). Neutraal tot gevoelig. Instellingen zullen hun onvrede tonen indien zij geremd worden in het leveren van zorg of dat de organisatie financiële risico s kan lopen. Cliënten kunnen door minder toegankelijke zorg, ook ontevredenheid ervaren. Het is niet aantrekkelijk om periodiek met instellingen om tafel te moeten omdat zij het budget ontoereikend ervaren. In het verleden heeft dit ook tot negatieve publiciteit geleid. Een plafond geeft duidelijkheid aan instellingen en dat kan ook de samenwerking vergemakkelijken, transparanter maken. Dilemmadocument interventies tekorten Jeugdhulp 13
Maatregel 4 Tarieven eenzijdig verlagen van zorgaanbieders De gemeente kan eenzijdig de tarieven voor trajecten / zorgproducten verlagen. Cliënten Financieel effect Juridische mogelijkheid Politiek-bestuurlijk Door minder beschikbaar budget bij aanbieders kan de keuze gemaakt worden om minder zorg of kwalitatief mindere zorg te leveren aan cliënten. Indien 5% korting wordt doorgevoerd, kan dit 2 mln opleveren. Conform de huidige contractafspraken is het niet mogelijk om eerder dan 2019 in te voeren, wanneer weer een nieuw contracteringstermijn in gaat. Indien de gemeente dit toch eerder doet, zullen rechtszaken door aanbieders verwacht kunnen worden omdat de gemeente de afspraken niet nakomtuitgangspunt was altijd om een reëel tarief te betalen. Wanneer hier niet aan gehouden wordt, zal dit tot bezwaren leiden. De meeste contracten zijn in regionaal verband gesloten. Als de gemeente Enschede dit eigenstandig gaat doen, zal dit verwarrend kunnen werken en zal het tot meer administratieve lasten leiden bij instellingen. Zeer gevoelig. De gemeente toont zich geen betrouwbare partner. Het is een escalatiemiddel, zonder dialoog. Aanbieders kunnen hierdoor ook in financiële problemen komen, met alle gevolgen voor zorg, cliënten en personeel van dien. Dilemmadocument interventies tekorten Jeugdhulp 14
Maatregel 5 Bezuinigen op wijkteams en uitvoering De gemeente kan eenzijdig het beschikbaar (subsidie)budget voor de wijkteams verlagen. Het is een simpele maatregel die gemakkelijk doorgevoerd kan worden. De wijkteams en alle soorten van sociale wijkteams door het land, kennen hun oorsprong mede in het model van Enschede; 1 gezin -1 plan 1 regisseur (lichte) ondersteuning nabij die zich richt op de zelfredzaamheid versterken. Het is opgezet als preventie en alternatief voor zware zorg. En met hele praktische, soms onorthodoxe methoden. De gemeente verstrekt een subsidie aan de uitvoeringsorganisatie van de wijkteams (SMD). Cliënten Financieel effect Juridische mogelijkheid Politiek-bestuurlijk Niet iedere cliënt zal de gevolgen ervaren. Er zal minder laagdrempelige toegang beschikbaar zijn. Er zal minder aandacht voor maatwerk zijn en doen wat nodig is -principe. Het wordt een geld gestuurde uitvoering op casusniveau. Directe bezuiniging en indirect door wachtlijst bij wijkteams Conform de huidige contractafspraken is het niet mogelijk om eerder dan 2018 in te voeren. In tegenspraak met het beleid van de gemeente. Dilemmadocument interventies tekorten Jeugdhulp 15
Maatregel 6 Strenge onafhankelijke specifieke toegangsteams voor jeugd Buiten de wijkteams wordt een specifiek team ingericht die zich enkel bezig houden met een strikte selectie op casuïstiek waar jeugd(hulp) bij betrokken is. Cliënten Financieel effect Juridische mogelijkheid Politiek-bestuurlijk Cliënten zullen minder keuze hebben omdat de toeleiding veel strikter zal verlopen, meer gericht op meest passende zorg en minder op keuzevrijheid van de cliënt. Inzet jeugdhulp gaat veelal gepaard met andere problematiek in gezin. Gaat in tegen het beleidsuitgangspunt van de integrale aanpak (1 gezin,1 plan, 1 regisseur). 1 mln. Ook hier kan een weglek effect ontstaan omdat jeugdigen/opvoeders via externe verwijzers alsnog de ondersteuning van keuze willen ontvangen. Kan vanaf 2018 worden ingevoerd. Ervaringen uit het land leert dat gemeenten die gekozen hebben voor een apart toegangsteam voor jeugd ook tekorten op jeugdhulp budget Geen beperking (gaat over inrichting eigen organisatie) Het is een wijziging op het beleid, het ontwerp van de gemeente. Dilemmadocument interventies tekorten Jeugdhulp 16
Maatregel 7 Produkten uit het menu halen Uit het huidige produktenboek wordt een selectie gemaakt op in te zetten produkten, waardoor minder aanbod wordt getoond en wijkteams en externe verwijzers uit minder produkten kunnen kiezen. De gemeente kan op korte termijn de wijkteams en externe verwijzers vragen geen gebruik meer te maken van bepaalde produkten / trajecten die door aanbieders worden geleverd. Cliënten Financieel effect Juridische mogelijkheid Politiek-bestuurlijk Minder produkten zorgt voor een overzichtelijk palet aan mogelijkheden voor de cliënt. Beperkte toegang tot zorg, minder keuzevrijheid voor de cliënt. Is alleen mogelijk als er passende alternatieven voorhanden zijn. Op korte termijn mogelijk, maar wellicht weglek effecten via externe verwijzers.. Kan in de huidige situatie ook, het creëren van voorliggende voorziening is lokaal beleid. Aangezien we regionaal inkopen, zal in regioverband wel e.e.a. geregeld moeten worden. De kern zal zijn dat wijkteams producten niet meer inzetten. Gevoelig door inperking van keuzemogelijkheden voor cliënten. Dilemmadocument interventies tekorten Jeugdhulp 17
Maatregel 8 Nieuwe toetreders met een unieke werkwijze toelaten Een nieuwe manier van werken kan de juiste prikkel geven om tot nieuwe zorgvormen of financieringsvormen te komen. Dit kan voordelen opleveren. Cliënten Financieel effect Juridische mogelijkheid Politiek-bestuurlijk Een nieuwe aanbieder of werkwijze biedt wellicht nieuwe mogelijkheden. Tot nu toe geen aanbieder met nieuwe concept gekomen tot besparingen leiden. Geen beperkingen. Op korte termijn geen effect. Zal in het kader van transformatie op langere termijn kunnen bijdragen. Vanaf begrotingsjaar 2018 mogelijk. Geen beperkingen mits in de contracteringsvoorwaarden valt. Beperkt gevoelig Dilemmadocument interventies tekorten Jeugdhulp 18
Maatregel 9 Budget Jeugdhulp vergroten De gemeenteraad kan besluiten op het huidige beschikbaar gestelde budget voor Jeugdhulp niet te bezuinigen of juist het budget te vergroten. Dit zal politieke heroriëntatie vragen, nieuwe financiële kaders. Cliënten Financieel effect Juridische mogelijkheid Politiek-bestuurlijk Geen effecten behalve het kunnen behouden van jeugdhulp Afhankelijk van het bedrag zal dit uit andere domeinen gevonden moeten worden binnen de gemeentelijke begroting. Dit kan er toe leiden dat andere prioriteiten gesteld moeten worden. Geen beperkingen Gevoelig vanwege de heroverwegingen die gemaakt moeten worden om extra budget beschikbaar te stellen voor Jeugdhulp. Dilemmadocument interventies tekorten Jeugdhulp 19
5 Samenvatting In de notitie zijn achtergrond, kaders en de huidige stand van zaken m.b.t. Jeugdhulp gegeven. Zoals ook in de raadssessies is geconstateerd, is jeugdhulp complex. Dat heeft onder andere te maken met: De jeugdwet is een soort open eind wet; gemeenten zijn leveringsplichtig op jeugdhulp. Er is niet één oorzaak of één oplossing voor het ontstane tekort op Jeugdhulp. Een aantal aspecten dat een beter stelsel kunnen realiseren, zullen meegenomen worden in de evaluatie Jeugdwet. Het is uiteraard de vraag in welke mate deze Jeugdwet wordt aangepast. Het betreft nieuwe taken in een nieuw stelsel, we weten nog niet precies welke sturingsmogelijkheden effect hebben en wat de consequenties ervan zijn. Jeugdhulp is veelal onderdeel van vraagstukken binnen het sociaal domein in de breedte; het is complexe thematiek, hoe gaat het binnen gezinnen en hoe kan het voorkomen of vroegtijdig gesignaleerd worden. Oplossingen voor jeugdhulp liggen dan ook in breder. Een stelselwijziging en veranderende werkwijze kosten tijd. De afgelopen jaren vroegen teveel focus op de transitie. Het daadwerkelijk anders werken op de werkvloer moet nog zijn uitwerking krijgen. Nieuwe manieren van contractering van aanbieders is in 2019 mogelijk. Dit is een kans om een aantal wensen door te voeren. Er is een pakket aan maatregelen in de Zomernota in werking gesteld. Hiermee zijn diverse interventies op gang gezet. Dit zijn reeds complexe maatregelen, waarbij gemeenten en partners goed moeten samenwerken. Daarnaast kunnen in de programmabegroting nog additionele interventies worden voorgesteld. Deze maatregelen vragen veelal wel om nieuwe kaders van de gemeenteraad of leveren een dilemma tussen de keuze van zorgcontinuiteit en keuzevrijheid versus meer grip op uitgaven. De gemeente Enschede wil geen kinderen tussen wal en schip laten vallen en wil niet aan de autonomie van verwijzers sleutelen. Een keerzijde is wel dat de huidige financiële situatie een risico is; de budgetoverschrijdingen in de huidige gedecentraliseerde context vragen van de gemeente meer grip en sturingsinterventies. We staan aan het begin van een doorontwikkeling. Door de ontstane tekorten is er nauwelijks mogelijkheid tot investeren in innovatie. Dit maakt duurzame financiële ombuiging op de jeugdhulp uitgaven moeilijk te realiseren. We gaan er van uit u met dit document om de dilemma s duidelijk te maken en u in deze fase voldoende informatie te hebben gegeven over de achtergronden op mogelijke grip binnen de Jeugdhulp. De gemeenteraad kan nu eigen afwegingen maken in de Programmabegroting om met het tekort of maatregelen om te gaan. Dilemmadocument interventies tekorten Jeugdhulp 20