$$10(/',1* YRRU63(&,$$/21'(5:,-6 RI/((5/,1**(%21'(1),1$1&,(5,1*GHµUXJ]DN YRRUHHUVWHLQGLFDWLH $$10(/',1*6)2508/,(5922528'(56 bestemd vr '(&200,66,(9225'(,1',&$7,(67(//,1* van het 5(*,21$$/(;3(57,6(&(175800,''(1=8,':(671('(5/$1' SHUDGUHV 2QGHU]RHNHQ$GYLHV&HQWUXP8WUHFKW 5HLQGHU%OLMVWUDODDQ $6875(&+7 WHOHIRRQ± REC MZw aanmeldingsfrmulier SO, VSO f LGF (de rugzak ) versie 2008 1
:DW]LMQGHJHJHYHQVYDQKHWNLQGGDWZRUGWDDQJHPHOG" Wat is de achternaam van het kind? Wat zijn de vrnamen van het kind? He wrdt het kind thuis genemd? Is het kind een jngen f een meisje? Wanneer is het kind gebren? Welke taal spreekt het kind thuis? Wat is de wnplaats en de pstcde van het kind? Als het kind (ng) niet naar schl gaat, waar is het dan verdag? Als het kind p schl zit, welke schl is dat? In welke grep f leerjaar zit het kind nu? 1DDUZLHPRHWHQZLMGHSRVWVWXUHQRYHUGHDDQPHOGLQJ" Ouder / verzrger 1 Ja / nee naam en vrletters straat en huisnummer pstcde en plaats (telefnnummer) (e-mailadres) Ouder / verzrger 2 Ja / nee naam en vrletters straat en huisnummer pstcde en plaats (telefnnummer) Vgd / ander Ja / nee naam en vrletters straat en huisnummer pstcde en plaats (telefnnummer) REC MZw aanmeldingsfrmulier SO, VSO f LGF (de rugzak ) versie 2008 2
:DDURPKHHIWKHWNLQGVSHFLDOHKXOSQRGLJRSVFKRRO" Wat zijn de prblemen? Welke hulp heeft het kind al gekregen?,vkhwnlqgdohhughuddqjhphogyrruhhqlqglfdwlh"-dqhh Z ja: bij welke Cmmissie vr de Indicatiestelling? Z ja, gaat het m een herindicatie? Wat was het vrige indicatienummer? :LHGRHWGHDDQPHOGLQJHQZDQQHHU" Datum aanmelding Naam uder 1 / vgd(es) Handtekening uder 1 / vgd(es) Heeft uder 1 / vgd(es) alleen het uderlijk gezag ver de leerling? Tekent uder 1 / vgd(es) k namens de andere uder die k het uderlijk gezag ver de leerling heeft? Ja / nee Ja / nee Als beide uders tekenen: Naam uder 2 / vgd(es) Handtekening uder 2 / vgd(es) REC MZw aanmeldingsfrmulier SO, VSO f LGF (de rugzak ) versie 2008 3
! "#$ %%!%! & '! ( *)+!! %, -. % +!% (/, 01 +2 %)3+ %!%45 % )6! ) + 7! "#8 09 +2 ):% ) + % 45 % ); % % *+ "# % /6 3+( %%8,QFOXVWHU 6FKRROYRRU 1RRG]DNHOLMNHLQIRUPDWLH Dve kinderen (DV) audilgisch nderzek, Kinderen die df zijn en een verstandelijke handicap hebben (DV-MG) Slechthrende kinderen (SH) Kinderen die slechthrend zijn en een verstandelijke handicap hebben (SH-MG) Kinderen met ernstige spraak en / f taalmeilijkheden (ESM) Kinderen met een strnis uit het autisme spectrum die vrnamelijk taal- en cmmunicatieprblemen hebben *) sms k lgpedisch en psychdiagnstisch nderzek audilgisch en psychdiagnstisch nderzek sms k lgpedisch nderzek audilgisch nderzek sms k lgpedisch f psychdiagnstisch nderzek nderwijskundig rapprt (als de leerling naar schl gaat) en eventueel gegevens uit de zrgsectr audilgisch en psychdiagnstisch nderzek sms k lgpedisch nderzek lgpedisch en psychdiagnstisch nderzek sms k audilgisch nderzek sms k infrmatie ver bijkmende strnissen en beperkingen nderwijskundig rapprt (als de leerling naar schl gaat) en eventueel gegevens uit de zrgsectr psychiatrisch f psychdiagnstisch nderzek met diagnse strnis uit het autisme spectrum (DSM IV classificatie) lgpedisch en psychdiagnstisch nderzek dat gericht is p een verbaalcmmunicatieve beperking sms k psychdiagnstisch nderzek dat gericht is p intelligentie nderwijskundig rapprt (als de leerling naar schl gaat) en eventueel gegevens uit de zrgsectr *): Kinderen met een strnis uit het autisme spectrum die vrnamelijk een zeer vertraagde ntwikkeling hebben, kunnen wrden aangemeld bij cluster 3 Kinderen met een strnis uit het autisme spectrum die vrnamelijk taalprblemen in cmbinatie met mtrische prblemen hebben, kunnen wrden aangemeld bij cluster 3 Kinderen met een strnis uit het autisme spectrum die vrnamelijk gedrags- en cmmunicatieprblemen hebben, kunnen wrden aangemeld bij cluster 4 REC MZw aanmeldingsfrmulier SO, VSO f LGF (de rugzak ) versie 2008 4
7RHOLFKWLQJELMWZHHDDQYXOOLQJHQ 1DGH]HEODG]LMGHYLQGWXWZHHDDQYXOOLQJHQELMKHWDDQPHOGLQJVIRUPXOLHU +LHURQGHUYROJWHHQWRHOLFKWLQJELMGLHDDQYXOOLQJHQ Het Reginaal Expertise Centrum Midden-/ Zuidwest Nederland helpt u bij het samenstellen van een indicatiedssier. Dat gebeurt in het Onderzek en Advies Centrum (OAC). Het OAC werkt samen met het Audilgisch Centrum van de Kninklijke Auris Grep. 7RHOLFKWLQJELMDDQYXOOLQJ9HUNODULQJYDQ7RHVWHPPLQJ Misschien hebt u de gegevens van nderzeken van artsen f andere hulpverleners (bijvrbeeld ziekenhuis, audilgisch centrum, lgpediepraktijk) niet. Dan kunnen wij die gegevens vr u pvragen. Dat kan alleen met uw testemming (handtekening). Als de Cmmissie vr de Indicatiestelling een psitief besluit heeft genmen, kunt u uw kind plaatsen p een schl vr speciaal nderwijs f ambulante begeleiding aanvragen. Met uw testemming kunnen wij het dssier verdragen aan de schl vr speciaal nderwijs 7RHOLFKWLQJELMDDQYXOOLQJ&RQWDFWJHJHYHQV Wilt u invullen waar uw kind naar de peuterspeelzaal/schl gaat. Misschien zit uw kind p de peuterspeelzaal. Dan hebben wij een vrschlse rapprtage ndig. Misschien zit uw kind p schl. Dan hebben wij een nderwijskundig rapprt ndig. Misschien hebt u de gegevens van nderzeken van artsen f andere hulpverleners niet. Dan kunnen wij die gegevens vr u pvragen. Wilt u invullen bij wie het kind bekend is en waar wij gegevens kunnen pvragen: REC MZw aanmeldingsfrmulier SO, VSO f LGF (de rugzak ) versie 2008 5
$DQYXOOLQJ 9HUNODULQJYDQWRHVWHPPLQJ Ondergetekende, cliënt f uder/verzrger van: Vrnaam cliënt/leerling: Achternaam:. Gebrtedatum: Geeft nderzeker/specialist van gehr-,lgpedische- en psychlgische nderzeken testemming infrmatie te verstrekken aan het REC MZw en aan de Kninklijke Auris Grep ten beheve van indicatiestelling in het belang van diagnstiek en behandel-/ begeleidingsadvies Geeft testemming m, en gaat akkrd met: Het uitwisselen van gegevens, waarnder nderzeksresultaten, tussen het Onderzek en Advies Centrum van REC MZw en het Audilgisch Centrum van de Kninklijke Auris Grep. Het pvragen/uitwisselen van gegevens bij belanghebbende derden. Bespreken van uitkmsten van nderzek in multidisciplinair verleg Het versturen (na een psitieve beschikking) van het aanmeldingsdssier naar een schl vr speciaal nderwijs f de ambulante begeleiding. +HW5(&0=ZHQGH.RQLQNOLMNH$XULV*URHSKRXGHQ]LFKDDQGHUHJHOVYDQGH:HW %HVFKHUPLQJ3HUVRRQVJHJHYHQV=LMYHUNODUHQKLHUELMGDW]LM]RUJYXOGLJRPJDDQPHWXZ JHJHYHQVHQJHHQJHJHYHQVDDQGHUGHQWHYHUVWUHNNHQGLHQLHWELMGHLQGLFDWLHKHWRQGHU]RHN RIGHEHKDQGHOLQJEHWURNNHQ]LMQ Opmerkingen:.. $OGXVRSJHPDDNWRS Plaats en datum:, Naam cliënt f uder/verzrger: Handtekening cliënt f uder/verzrger: REC MZw aanmeldingsfrmulier SO, VSO f LGF (de rugzak ) versie 2008 6
$DQYXOOLQJ :LOWXLQYXOOHQRSZHONHVFKRROSHXWHUVSHHO]DDOXZNLQGQX]LW" De naam van de schl/peuterspeelzaal: Pstbusnummer: Pstcde/wnplaats Cntactpersn: Telefnnummer: E-mail adres: Het BRIN-nummer van de schl: :LOWXSHUDUWVKXOSYHUOHQHULQYXOOHQZDDUZLMJHJHYHQVYRRUXNXQQHQRSYUDJHQ" Naam nderzeker: Srt nderzek: Pstcde / wnplaats: Telefnnummer: Emailadres: Naam nderzeker: Srt nderzek: Pstcde / wnplaats: Telefnnummer: Emailadres: Naam nderzeker: Srt nderzek: Pstcde / wnplaats: Telefn nummer: Emailadres: REC MZw aanmeldingsfrmulier SO, VSO f LGF (de rugzak ) versie 2008 7