Rookstop tijdens de zwangerschap. Katrien De Wilde

Rookstop tijdens de zwangerschap Katrien De Wilde katrien.dewilde@kahosl.be

Inleiding Prevalentie van roken tijdens de zwangerschap in Vlaanderen: 12.3% (Hoppenbrouwers et al., 2011) Ter vergelijking: Nederland: 7.6% (Hoppenbrouwers et al., 2011) Spanje: 31% (Palma et al., 2007)

Overzicht Schadelijke stoffen in tabaksrook Effecten van roken op de zwangerschap Opsporen van rookgedrag Rookstop bespreekbaar maken

Schadelijke stoffen in tabaksrook

Schadelijke stoffen in tabaksrook (Vlaamse Liga tegen Kanker) Meer dan 4500 schadelijke stoffen: o.a. Nicotine Koolmonoxide Teer Ammoniak Methanol Nitrosaminen Pyridine Benzeen Waterstofcyanide

Overzicht Schadelijke stoffen in tabaksrook Effecten van roken op de zwangerschap Opsporen van rookgedrag Rookstop bespreekbaar maken Doorverwijzen

KAP-studie Studie naar kennis, attitude en praktijk van gynaecologen en vroedvrouwen naar rookstopbegeleiding tijdens de zwangerschap in Vlaanderen

Resultaten vroedvrouwen Vroedvrouwen benoemen vooral de gevolgen voor de baby, minder de gevolgen voor de moeder/vrouw Tabakologen en de campagne zijn gekend, juiste terugbetalingstarieven niet Zeer beperkte doorverwijzing Geen gebruik van nicotinesubstitutie Beperkte aandacht voor passief roken (rokende partner van niet-rokende zwangere)

Effecten van roken op de zwangerschap, de moeder en het kind De onmiddellijk zichtbare effecten van roken De effecten van roken op middellange termijn (0 tot 1 jaar) De effecten van roken op lange termijn (vanaf 1 jaar)

De onmiddellijk zichtbare effecten van roken Bij het kind: IUGR: vermindering van geboortegewicht, lengte en schedelomtrek Ontwenningsverschijnselen Prematuriteit Dysmaturiteit Mors in utero (Lumley et al., 2009; Lindley et al., 2000)

De onmiddellijk zichtbare effecten van roken Op de placenta: Letsels: verkalkingen Vasoconstrictie Verminderde doorbloeding Loslating Bloeding (Lumley et al., 2009)

De onmiddellijk zichtbare effecten van roken Bij de moeder: Infertiliteitsproblemen Miskraam Extra-uteriene graviditeit Placentaproblematiek Hypertensie Bemoeilijkte borstvoeding (Lumley et al., 2009) Hart- en vaatproblemen, longproblemen, kanker, huidveroudering, vroegtijdige menopauze,

Effecten van roken op middellange termijn (0 tot 1 jaar) Wiegendood (risico x 2) Vernauwing van de luchtwegen, astma, allergieën Wheezing Luchtweginfecties!! (Van Putte-Katier, 2006)

Effecten van roken op lange termijn (vanaf 1 jaar) Leerachterstand (van der Tuin-Batstra et al., 2004) Middenoorinfectie (Kum-Nji et al., 2006) Obesitas (Fasting et al., 2008) Aortavernauwing (Bonamy et al., 2008) Legg-Calvé-Perthes ziekte (Bahmanyar et al., 2008)

Risico s van passief roken Prematuriteit (bij hoge dosis) Lager geboortegewicht (bij hoge dosis) Wiegendood (risico x 2-5) Acute luchtweginfecties Chronische AH-problemen Middenoorontstekingen Gedaalde weerstand Kans op ontwikkelings- en gedragsproblemen vaker ziek

Wie blijft meer roken? Laag geschoolde vrouwen Rokende partner Multipara Depressie Jonge leeftijd Alleenstaand Lage socio-economische status Eigen moeder rookte tijdens zwangerschap

Belang van validatie van rookgedrag Diagnostisch middel voorkomen misclassificatie Gevolg: hulpverlener kan aangepast advies aanbieden Motiverend middel in rookstopproces (Usmani et al., 2008)

Opsporing van nicotinederivaten: overzicht Sigarettenrook: nicotine, CO, Op te sporen stof Longen Uitgeademde lucht CO Lever Bloed Cotinine Trans-3 -hydroxycotinine Bloedcirculatie Thiocyanaat Nieren Urine Nicotine (5 à 10%) Cotinine (beperkt) Trans-3 -hydroxycotinine Thiocyanaat Speeksel Thiocyanaat, Cotinine Haar Cotinine, Nicotine

Testen: vereisten Beschikbaarheid van de test en resultaat Invasief karakter Kostprijs

Bloedonderzoek Hanke et al., 2005; Koupil et al., 2005 Serumcotininegehalte = Gouden standaard Cut off point 15 ng/ml Invasief, duur, geen onmiddellijk resultaat Halfwaardetijd van 17 uur MAAR: tussen 16 en 40 weken zwangerschap 9 uur Passieve roker: aantal rokende gezinsleden en rookruimte Huidskleur (Caraballo et al., 2001)

Urineonderzoek England et al., 2006 Cotinine (of trans-3 -hydroxycotinine) Cut off point 400 ng/ml Niet-invasief, duur, geen onmiddellijk resultaat Versnelde uitscheiding tijdens zwangerschap (Benowitz, 2001) Wisselende waarden doorheen de dag

Speekselonderzoek Benowitz et al., 2006 Cotinine Cut off point 11,40 ng/ml Niet-invasief, omslachtig, geen onmiddellijk resultaat Lagere waarden gedurende zwangerschap

Haaronderzoek Hwang et al., 2008, Avila-Tang et al., 2008 Cotinine Niet-invasief, geen onmiddellijk resultaat Waarde over langere termijn Dosisafhankelijk Goede methode voor opsporen van passief roken (t.o.v. urineonderzoek) Hogere concentratie in donker haar

Conclusie 4 tests, maar Geen onmiddellijk resultaat Omslachtig Duur Serumcotininegehalte bepalen = gouden standaard, maar Wordt voornamelijk gebruikt in (klinische) studies Niet echt bruikbaar in prenatale (therapeutische) setting of bij rookstopbegeleiding Daarom: CO-meting

CO-meting: Onderzoek van de uitgeademde lucht Craig et al., 2008; Crawford et al., 2008; Usmani et al., 2008 CO-gehalte in uitgeademde lucht opsporen Cut off point: 10 ppm Niet-invasief Overal uitvoerbaar Relatief goedkoop Snel Eenvoudige techniek met onmiddellijk resultaat, bruikbaar in prenatale setting Nadeel: korte halfwaardetijd CO, nl. 1 à 4 uur

CO-meters Smokerlyzer pico+ Micro+ BabyCOmpact Smokerlyzer Toebehoren

pico +

pico + Kan gebruikt worden bij volwassen rokers jonge mensen instelling toestel aanpassen zwangere vrouwen (lagere waarden) LED s in verschillende kleuren (groen-oranje-rood) geven rookstatus aan motivatie Op display ppm en %COHb Weegt weinig, werkt op batterijen Prijs: 345 Wegwerpmondstukken (250 stuks voor 44) en D-stukken (12 stuks voor 40): kruisinfecties voorkomen Onderhoud en kalibratie

Micro +

Micro + Nieuwste toestel met opslagmogelijkheid van waarden Kan gebruikt worden bij zwangere vrouwen (speciale instellingen voor jongeren en zwangeren) Touch screen met weergave van De maternele alveolaire CO in COppm en in %COHb De waarde, overgegaan naar de foetus, in %FCOHb LED s (groen-oranje-rood) motivatie Prijs: 635, idem voor toebehoren

BabyCOmpact Smokerlyzer

BabyCOmpact Smokerlyzer Volledige set voor gebruik in prenatale setting door vroedvrouwen, artsen, COmpact Smokerlyzer, 1 D-stuk, 25 mondstukken, schijf en literatuur Prijs: 85

Beperkingen van de CO-meting Korte halfwaardetijd van CO Discussie over cut off point bij zwangere vrouwen: 10 ppm? Smokerlyzer, afhankelijk van toestel 9 ppm? Vergelijkbaar met zelfrapportage, Regules et al. 2008 8 ppm? Campbell et al., 2001 3 ppm? Usmani et al., 2008; Craig et al., 2008 Probleem bij lichte rokers: niet altijd opspoorbaar, korte halfwaardetijd Probleem bij passief roken?

Conclusies: gebruik CO-meter Craig et al., 2008; Crawford et al., 2008; Usmani et al., 2008; Chang et al., 2008 Voordelen van de CO-meting: Onmiddellijk resultaat Eenvoudig af te lezen, ook door de cliënte Gekleurde LED s, eventueel alarmsignaal: bruikbaar bij anderstaligen en laaggeschoolden Relatief goedkoop Niet-invasief Overal uit te voeren Nadelen van de CO-meting: Korte halfwaardetijd Cut off point

Conclusies Usmani et al., 2008; Chang et al., 2008 Belang in de prenatale setting: Bij de eerste consultatie: diagnostische waarde misclassificatie voorkomen Belang van opvolging in volgende consultaties: - motiverende waarde in rookstopproces - positief bekrachtigen!

Zwangerschap en rookstop 70% van de rokers wil stoppen Zonder effectieve behandeling of begeleiding stopt max. 5% van de zwangere rokers, MET behandeling is dit 25-30% Verminderen van aantal sig/dag leidt tot vermindering van de risico s, maar het effect is klein in vergelijking met rookstop De voordelen van rookstop voor de 30 zwangerschapsweek zijn het grootst, maar ook later in de zwangerschap is rookstop nog aan te raden

Rookstop bespreekbaar maken

Hoe moet het niet

Ervaren moeilijkheden Tijdsgebrek Ontgoocheling Wiens taak is dit? Wat met de partner? Gebrek aan de juiste gesprekstechnieken

Gesprekstechnieken Stages of change (transtheoretisch model) De 5 A s A-A-R methode Motiverende gespreksvoering Welke methode past bij mij??

Stages of change (Prochaska & DiClemente) Inleiding: geen plotse gebeurtenis, vraagt tijd en inspanning plan! Precontemplatie Contemplatie Preparatie Actie Behoud Herval (Definitief behoud)

Processes of change Aanknopingspunten voor interventies Experiëntiële of ervaringsprocessen: Bewustmaking: verhoogd bewustzijn over oorzaken, gevolgen, oplossingen ongezond gedrag Emotionele beroering: persoonlijke en emotionele ervaringen ivm ongezond gedrag Zelf-reëvaluatie: perceptie van zichzelf met of zonder ongezond gedrag, zowel emotioneel als cognitief

Processes of change Omgevings-reëvaluatie: beoordeling invloed ongezond gedrag op sociale omgeving, zowel emotioneel als cognitief Sociale bevrijding: bewustzijn, beschikbaarheid en aanvaarding voor opinies en invloeden van buitenaf ivm ongezond gedrag (beleidsinvloeden)

Processes of change Gedragsprocessen: Counter-conditionering: antecedente stimuli koppelen aan gezond ipv ongezond gedrag Stimuluscontrole: verwijderen cues of stimuli die ongezond gedrag uitlokken Contingentie-management: ontkrachten van voordelen van ongezond gedrag + belonen van stappen in de richting van gezond gedrag

Processes of change Zelfbevrijding: geloof dat men in staat is om te veranderen Sociale steun: vertrouwen, aanvaarding, en het gebruik van ondersteuning van belangrijke anderen in het veranderingsproces

Beslissingsbalans Afwegen van voor- en nadelen van het oude en het nieuwe gedrag

Self-efficacy Vertrouwen om in specifieke situaties met risico op herval om te gaan en vol te houden

Verleiding Moeilijke situaties waarin men kan hervallen in het oude gedrag Emotioneel onbehagen Groepsdruk Craving.

Integratie

Herval Gevoeligheid voor herval Trial en error Inspanningen Slippertje Universele risicosituaties: Negatieve emoties Sociale druk

Oefeningen Groepsindeling: 3 personen: observator, hulpvrager, hulpverlener Probeer aan de hand van een rollenspel aan te voelen hoe men een gesprek kan voeren over rookstop bij zwangere in precontemplatiefase, contemplatiefase,

Precontemplatiefase Hulpvrager: Ontkenning en minimalisering Rationalisatie Externaliseren Internaliseren Hulpverlener: Luisteren Empathiseren Vragen stellen

Contemplatiefase Hulpvrager: Vergelijken van voor- en nadelen Hulpverlener: Stijl afhankelijk van plaats op continuüm van de fases

Preparatiefase Hulpvrager: Barrières noteren die nieuw gedrag verhinderen Hulpverlener: Oplossingen en alternatieven helpen zoeken omgeving veranderen

Actiefase Samen een concreet plan opstellen: Specifieke doelen Termijn bepalen Realistisch én uitdagend Flexibel Opschrijven Prioriteiten stellen Beloningen niet vergeten!

Beloningen: wat? Behoud Steun van anderen om vol te houden: wie?

Herval Hulpvrager: Risicosituaties op voorhand definiëren Hulpverlener: Slippertje herval Hoe omgaan met specifieke en universele risicosituaties?

Voordelen van dit model Meer realistische verwachtingen Belang van specifiek doelgedrag (h)erkennen dat kleine verwezenlijkingen belangrijk zijn Meer successen op termijn Minder frustratie en burn-out

Nadelen van dit model Gezond gedrag is vaak geen alles of niets kwestie (belang van gezondheidsnorm) Soms discrepanties tussen werkelijk en gerapporteerd stadium (belang van duidelijke definitie)

De 5 A s ASK: Bevragen van het rookgedrag van de vrouw ADVISE: Advies geven om te stoppen met roken ASSESS: Vaststellen van intentie om te stoppen ASSIST: helpen om een concreet plan op te stellen voor wie wil stoppen ARRANGE TO FOLLOW-UP: persoonlijk of telefonische opvolging binnen de week na stopdatum

A-A-R methode A A R methode: Ask permission: toestemming vragen om rookgedrag te bespreken Assess readiness: is er bereidheid tot rookstop? Refer for follow-up: doorverwijzen naar een tabakoloog Iedere consultatie herhalen KORT

Motiverende gespreksvoering Website met: Online leertraject Gratis beschikbaar Dialogen Oefeningen

Motiverende gespreksvoering Vier patiëntenprofielen Stoppen met roken kan wel meevallen, maar ik heb er helemaal geen zin in. wil niet, kan wel Ik wil graag stoppen met roken, maar het lukt me niet. wil wel, kan niet Stoppen met roken lijkt me echt moeilijk. Ik geniet eigenlijk wel van mijn sigaretje. wil niet, kan niet Ik wil en ik kan wel echt af van die sigaretten, maar nu is het gewoon even niet het goede moment. wil wel, kan wel

Motiverende gespreksvoering Werken aan belang Het belang van de verandering is groot genoeg = essentieel onderdeel van zijn motivatie. Je kan hier aan drie zaken werken: Ambivalentie verkennen (tegenstrijdige gevoelens) BALANS Discrepantie ontwikkelen en vergroten (huidig rookgedrag is in strijd met bepaalde doelen/waarden) Verandertaal uitlokken en/of versterken (ingaan op redenen van cliënt)

Motiverende gespreksvoering Oefening op invullen van een balans

Motiverende gespreksvoering Werken aan belang Het belang van de verandering is groot genoeg = essentieel onderdeel van zijn motivatie. Je kan hier aan drie zaken werken: Ambivalentie verkennen (tegenstrijdige gevoelens) BALANS Discrepantie ontwikkelen en vergroten (huidig rookgedrag is in strijd met bepaalde doelen/waarden) Verandertaal uitlokken en/of versterken (ingaan op redenen van cliënt)

Motiverende gespreksvoering Verandertaal uitlokken: Door de nadelen van roken te bevragen. Waarom vindt u dat u iets moet doen aan uw rookgedrag? Door de voordelen van stoppen met roken te bevragen. Wat zijn volgens u de belangrijkste voordelen van stoppen met roken? Hoe belangrijk is het voor u om te stoppen met roken? Door optimisme over rookstop te bevragen. Als u beslist om te stoppen met roken, waarom denkt u dat het u zou lukken? Van wie zou je steun kunnen verwachten?

Motiverende gespreksvoering Door de bedoeling om te stoppen met roken onder woorden te brengen. Wat zou u willen proberen? De belangenliniaal Geef eens op een schaal van 1 tot 10 aan hoe belangrijk stoppen voor u is. 1 10 Waarom hebt u zichzelf dit cijfer gegeven en niet een lager cijfer? Wat zou u kunnen helpen om van dit cijfer een hoger cijfer te maken?

Motiverende gespreksvoering Door doelen en waarden te verkennen. Op deze manier komen bepaalde motieven met betrekking tot rookstop aan bod. Waar hecht u veel belang aan in uw leven? Welke mensen zijn voor u het belangrijkst in uw leven? Door terug en vooruit te kijken. Door te denken aan hoe het was voor men rookte of een toekomst voor ogen te nemen. Als je blijft roken, hoe zou je leven er dan uitzien over 15 jaar? Door over extremen na te denken. Wat zou het beste of het slechtste resultaat kunnen zijn?

Motiverende gespreksvoering Verandertaal versterken: Uitweiden en concretiseren Kan je hiervan een voorbeeld geven? Hoe bedoel je precies? Verandertaal bevestigen Dat lijkt me een uitstekend idee! Dat zou inderdaad kunnen helpen. Verandertaal samenvatten Je ziet verschillende redenen om te stoppen: minder afhankelijk zijn, een betere conditie, het goede voorbeeld geven voor je kinderen Informatie geven

Motiverende gespreksvoering WEERSTAND!! Je moet toch van iets doodgaan. Zo erg is dat nu toch ook weer niet. Ik vind dat u toch een beetje overdrijft. Voor u lijkt het misschien makkelijk, maar u hebt waarschijnlijk zelf nooit gerookt. Ik heb alles al geprobeerd, en niets werkt. Hou maar op, ik weet al wat u zal zeggen. Dat ik moet stoppen met roken.

Motiverende gespreksvoering Hoe ga je als hulpverlener om met weerstand? Reflecteren Eenvoudige reflectie: het gevoel van onvrede erkennen Bv. Dat is heel frustrerend voor u Tweezijdige reflectie: beide kanten van de ambivalentie benadrukken. Bv. Aan de ene kant, maar aan de andere kant Versterkte reflectie: op een versterkte of overdreven manier weerspiegel je wat de patiënt zegt, met de bedoeling nuancering door de patiënt uit te lokken. Bv. U vindt dat longkanker helemaal niets te maken heeft met roken.

Motiverende gespreksvoering Een aantal andere efficiënte reacties: Herkaderen: nieuwe betekenis of interpretatie geven aan een uitspraak om er een meer positieve betekenis aan toe te kennen. Bv. U lijkt me een doorzetter Keuzevrijheid: de verantwoordelijkheid en keuzevrijheid van persoon aangeven. Bv. Wat je met deze info doet, is jouw keuze Focus verleggen: door de aandacht af te leiden van aspecten die een struikelblok lijken, gaat de patiënt om de barrière heen. Bv. Hier moeten we ons nu nog niet druk om maken

Motiverende gespreksvoering Valkuilen In discussie gaan Argumenten geven Rol van de deskundige aannemen Pleiten voor rookstop Bekritiseren Opgeven

Oefeningen op weerstand U hebt makkelijk praten, u heeft waarschijnlijk nooit zelf gerookt

Oefeningen op weerstand Oké, ik rook een aantal sigaretten per dag, maar voor de rest leef ik heel gezond.

Oefeningen op weerstand Ik heb al verschillende keren geprobeerd om te stoppen, maar het lukt gewoon niet.

Oefeningen op weerstand Ik weet wel dat roken slecht is voor mijn gezondheid, maar ik rook maar een paar sigaretten per dag, dat is toch niet zo erg.

Motiverende gespreksvoering Klaar voor actie? Verminderde weerstand: de patiënt gaat bijvoorbeeld minder in discussie, onderbreekt en ontkent minder het probleem. Verandertaal: de patiënt doet uitspraken over stoppen met roken, ziet voordelen in van rookstop Bijvoorbeeld: - Ik wil graag stoppen met roken. - Misschien zou het wel lukken om te stoppen met roken. - Ik zou me denk ik wel beter voelen als ik zou stoppen. - Eigenlijk zou ik moeten stoppen. - Deze week heb ik al wat minder gerookt. - Ik wil toch proberen om te stoppen.

Motiverende gespreksvoering Klaar voor actie? Experimenteren Oplossen Minder discussie over roken Vragen naar informatie over rookstop De nieuwe situatie vóór zich zien en op voorhand nadenken over moeilijke situaties Bijvoorbeeld Wat doe ik dan op momenten dat ik veel stress heb?

Motiverende gespreksvoering Klaar voor actie? Valkuilen: Onderschatten van de ambivalentie Dé oplossing geven Te weinig richting geven Acties: Doorverwijzen: erkend tabakoloog Samen een veranderplan opstellen

Motiverende gespreksvoering Hoe kan je omgaan met terugval? Meestal 5 tot 6 stoppogingen nodig Vertrouwenstaal uitlokken en versterken is essentieel. Anticiperen op een aantal hoogrisicosituaties. Bijvoorbeeld hoe omgaan met stresssituaties, sociale situaties zoals met vrienden op café gaan

Motiverende gespreksvoering Meer weten?

Nicotinesubstitutie Te overwegen bij hoge dagconsumptie Onder supervisie en mits toestemming van arts Farmaca in combinatie met counseling Liefst intermittente producten (kauwgom, inhaler) Bij gebruik van patch (misselijkheid): voorkeur voor 16-urenpleister B.v. Nicorette

Doorverwijzen Lijst van tabakologen beschikbaar via internet www.rookvrijezwangerschap.be Terugbetaling Zwangere: 30 euro/consultatie met maximum van 8 consultaties per zwangerschap Niet-zwangere: 30 euro voor eerste consult, 20 euro voor de volgende, verspreid over 2 kalenderjaren

Besluit Totale rookstop laat toe om de risico s voor de GH van de foetus op voldoende wijze te verminderen Vermindering van het aantal sig/dag volstaat niet compenseren door intenser te inhaleren en bijgevolg worden meer andere schadelijke stoffen opgenomen Rookstop is niet schadelijk voor de zwangerschap

Besluit De grootste voordelen zijn vast te stellen bij rookstop in het begin van de zwangerschap, maar ook later in de zwangerschap is rookstop nog aan te raden Indien de zwangere voldoende begeleiding en ondersteuning krijgt hoeft rookstop niet stressvol te zijn Doorverwijzing kan naar een erkende tabakoloog

Vragen?