Voeding en overgewicht: theorie en praktijk De rol van zuivel Nieuwe ontwikkelingen in de huisartspraktijk Jaap van Binsbergen afdeling Eerstelijnsgeneeskunde Ja, obesitas; dat weten wij nu wel Trouwens: overgewicht en obesitas, hoezo een medisch probleem? Laten ze gewoon minder eten en meer bewegen! Maar de huisarts zit er wel mee neem alleen al: 1
Co-morbiditeit Cardiovasculair lijden Diabetes type 2 Galblaaslijden Subfertiliteit Vormen van kanker Slaap apnoea Psycho-, sociale problematiek Laag lumbale klachten Dermatomycosen Diabetes type 2 Wanneer het overgewicht/obesitas-tij niet wordt gekeerd zal tot 2024 de prevalentie van diabetes type 2 met 40% toenemen tot: 9% van de totale bevolking 2
Bovendien Reikwijdte: obesitas is een chronische ziekte welke levenslange begeleiding behoeft (WHO!) Vooroordelen, misverstanden en zin- en onzindiëten te over: reële doelstellingen tamelijk complex, dus.. Breed sociaal, maatschappelijk vlak: van fietspaden tot gymnastiekles, van voedingsmiddelenindustrie tot zorgverzekeraars en van werkgevers tot kinderbescherming Breed medisch vlak: van Chirurg tot Dermatoloog, van Psychiater tot Cardioloog, van Anesthesist tot Geriater en van Neuroloog tot Huisarts 3
Epidemiologie volwassenen 2007 Overgewicht en/of Obesitas: te dik 51% mannen en 42% vrouwen Mannen: 41% overgewicht en 10% obesitas Vrouwen: 28% overgewicht en 13% obesitas Ter zijde: de kinderen!! (nou ja, ter zijde??) Jongens 4-15 jaar: 13,6 % overgewicht 2,6% obees* Meisjes 4-15 jaar: 16,8% overgewicht 3,3% obees* * BMI 30,0 kg/m 2 (aangepaste tabel!) 4
Uit Medisch Contact 2005 Voortschrijdend inzicht Gezondheidsraad 2006 van geïsoleerde voedingsadviezen naar totale voedingspatroon inclusief beweegadviezen 5
PON: Partnerschap Overgewicht Nederland Doel: samenwerking alle gezondheidszorgwerkers die met overgewicht/obesitas van doen hebben inclusief patiëntenvereniging de CBO Richtlijn Obesitas te implementeren + Zorgstandaard Obesitas website 6
Nederlands Huisartsen Genootschap, 2009 NHG-Standaard Obesitas {LESA Obesitas, LTA Obesitas} website 7
Wanneer Obesitas en dus hoog risico? BMI 30 kg/m 2 Buikomvang mannen: 102 cm Buikomvang vrouwen: 88 cm Aldus in vogelvlucht.. Verhoogd risico op co-morbiditeit / mortaliteit Snel oplopend vóórkomen Obesogene leefomgeving Alarmerende situatie bij kinderen Negatieve beeldvorming bij medici Obesitas is een ziekte: dokters toch aan zet Wanneer regiefunctie huisartspraktijk? 8
Risicogroepen Laag sociaal-economische status Niet westerse allochtonen* Chronisch zieken en mensen met een beperking Mensen die stoppen met roken Zwangeren Vrouwen in de menopauze Snelle stijgers (bijv. gepensioneerden) 9
Stroomdiagram Volwassenen; breng in kaart: Onderliggende oorzaken Obesitas Eetgedrag Risicofactoren en co-morbiditeit Leefstijl, dieet en lichamelijke activiteit Omgeving, sociale en familiaire factoren Familie historie Obesitas en co-morbiditeit Motivatie om te veranderen Mogelijkheden gewicht te verliezen Psychologische problemen Medische problemen en medicatie Behoefte aan lotgenoten contact Onderzoek Lengte, gewicht, buikomvang Glucose en lipidenprofiel zo nodig TSH Cardiovasculair risicoprofiel 10
Buikomvang Nut buikomvang Voegt enerzijds weinig toe Helpt anderzijds voor indicatie dyslipidemie en hyperglycemie Buikomvang mannen 102 cm en vrouwen 88 cm is een Cardiovasculaire risicofactor Nuttig effectmeting beweeg-interventie: afname buikomvang bij gelijkblijvende BMI, meer spierweefsel, minder abdominaal vet; gunstig bij DM type 2 en HVZ 11
Maak een plek in het Elektronisch Medisch Dossier Voorbeeld: NHG-Standaard Cardiovasculair Risicomanagement Cardiovasculair Risicoprofiel In Voeding de huisartspraktijk & NHG-Standaard Cardiovasculair Risicomanagement 12
Samenhang andere NHG-Standaarden Cardiovasculair risicomanagement Diabetes type 2 COPD Slaapstoornissen Leveraandoeningen Knieproblemen Lagerugpijn Subfertiliteit Stoppen met roken Stoppen met roken en toename lichaamsgewicht Eerste weken tot maanden toename Stabilisering na half jaar Vrouwen komen meer aan dan mannen Variatie: van 2,5 tot 5 à 6 kg Rapport: Kilo s die in rook opgaan? De relatie tussen roken en lichaamsgewicht ontrafeld. Stivoro, Zon MW, Voedingscentrum, NIGZ, 2005 13
Peeters, et al Ann Intern Med 2003;138:24-32 Mannen en vrouwen van 40 jaar BMI 30 kg/m 2 : leven 6-7 jaar korter BMI 25-29,9 kg/m 2 : leven 3 jaar korter in combinatie met roken: leven 13-14 jaar korter Gezondheidsconsequenties: Obesitas is even belangrijke risicofactor als roken! Uit Medisch Contact 2009, istckphoto 14
Kernboodschap 1 Patiënten met overgewicht/obesitas hebben in het verleden een periode van wanverhouding tussen energie-inneming en -besteding doorgemaakt; op dit ogenblik kan die balans optimaal zijn Kernboodschap 2 Tegenregelmechanismen: Rustmetabolisme neemt af tgv afname spier- en orgaanmetabolisme; relatieve hypothyreoidie; perifere vasoconstrictie (warmte vasthouding); dalende polsfrequentie; dalende bloeddruk. Een dieet met 1,7 MJ = 400 Kcal (gewichtsverlies van 2,2% per week) geeft daling van de ruststofwisseling van 17%; bij 5 MJ = 1200 Kcal (1,3% gewichtsverlies per week) daalt de ruststofwisseling met 7% 15
Kernboodschap 3 Geringe positieve energiebalans leidt tot gewichtsstijging: 100 kcal/dag, 3-5 kg/jaar Noot: Meer dan 90% van de gewichtsstijging bij volwassenen in de VS komt door een positieve energiebalans van < 100 kcal/dag ABC of Obesity; BMJ publishers, 2007 Kernboodschap 4 Een relatief laag percentage daling van het lichaamsgewicht leidt reeds tot substantiële gezondheidswinst 16
Kernboodschap 5 Lukt gewichtreductie onvoldoende: streef naar behoud van optimale leefstijl Kernboodschap 6 Patiënten zien de huisarts als betrouwbare bron inzake voedingsvoorlichting 17
Kernboodschap 7 Richtlijnen Goede Voeding van de Gezondheidsraad Vuistregel Centrale plaats in de interventie; 10-15 à 20% gewichtsreductie geeft substantiële gezondheidswinst {met name in relatie tot CVRM en DM2} * Haslam et al. Obesity time to wake up. BMJ 2006;333:640-642 18
10-15% Gewichtsdaling* Bloeddruk systolisch/diastolisch 10% Diabetes type 2 Daling nuchtere glucosewaarden met 50% >30% daling nuchter of 2-uurs insuline spiegel >30% toename van de insuline sensitiviteit 40-60% daling in incidentie 10-15% Gewichtsdaling* Lipiden 10% daling totaal cholesterol 15% daling LDL-cholesterol 30% daling triglyceriden 8% stijging HDL-cholesterol 19
10-15% Gewichtsdaling* Mortaliteit >20% daling totale mortaliteit >30% daling diabetes gerelateerde mortaliteit >40% daling obesitas gerelateerde mortaliteit * Haslam et al. Obesity time to wake up. BMJ 2006;333:640-642 Opnieuw: gecombineerde leefstijlinterventie ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// De huisartspraktijk: het gaat om het bovenste deel van de piramide//////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 20
Gecombineerde leefstijlinterventie Huisarts/ Doktersassistente/ Praktijkondersteuner, -verpleegkundige: indicatiestelling Diëtist: Richtlijnen Goede Voeding, 600 kcal/2,5mj lagere intake per dag ~ 300-500 g daling lichaamsgewicht per week Fysiotherapeut: beweegadviezen Eerstelijnspsycholoog: cognitieve gedragstherapie, partner/gezin Gecombineerde leefstijlinterventie Reductie energie-inname scoort het hoogst: 600 kcal (2,5 MJ)/dag ~ halve kilo/week Meerwaarde gecombineerde leefstijlinterventie bestaat vooral uit bestendiging gedaald lichaamsgewicht op lange termijn 21
Richtlijnen Goede Voeding 2006 Bij personen met een BMI 25 kg/m 2 Verhoog de lichamelijke activiteit tot ten minste een uur matig inspannende activiteit per dag Beperk zoveel mogelijk het gebruik van producten met een hoge energiedichtheid. Het gaat dan om producten met een hoog gehalte aan verzadigde en trans-onverzadigde vetzuren en toegevoegde suikers (kale calorieën) Beperk het gebruik van dranken die suikers bevatten zoveel mogelijk Beperk de portiegrootte Wie eet volgens die Richtlijnen Goede Voeding 2006?? Hoeveel procent van de Nederlandse bevolking volgt deze Richtlijn consequent? < 2% 22
Voedingscentrum 23
Voedinggerelateerde adviezen: bewegen Stabiel en gezond lichaamsgewicht: voor volwassenen BMI: 18,5 24,9 kg/m 2 ; middelomtrek mannen < 94 cm en vrouwen < 80 cm Op ten minste vijf -maar bij voorkeur op alle - dagen van de week minstens een half uur matig inspannende lichamelijke activiteit (fietsen, stevig lopen, tuinieren) Bij personen met een BMI 25 kg/m 2 Verhoog de lichamelijke activiteit tot ten minste een uur matig inspannende activiteit per dag Zuivel Hoort thuis in een gezond, gevarieerd voedingspatroon Hoge nutriëntendichtheid/energie-eenheid 24
Tot slot: hoezo, geen tijd? Stel familie Santunis: Vader, moeder en twee kinderen Komen vier maal per jaar Tien minuten per consult Zitten tien jaar in de praktijk Per persoon 4x10x10=400 minuten/tien jaar In gezinsverband 1600 minuten/tien jaar Ofwel: 26,7 uur consulttijd voor gezin Santunis Daar kan toch wel even tijd besteed worden aan.. Bovendien: nog eens extra terugbestellen Oh ja, Assistente en POH-tijd nog niet eens meegerekend 25
Voeding en overgewicht: theorie en praktijk De rol van zuivel Nieuwe ontwikkelingen in de huisartspraktijk Jaap van Binsbergen afdeling Eerstelijnsgeneeskunde Dank voor uw aandacht! 26