INTERN KWALITEITSJAARVERSLAG 2014

Transcriptie

1 INTERN KWALITEITSJAARVERSLAG 2014 Versie Activiteit Datum Resultaat/opmerkingen Vs. 0.1 Opstellen concept door Januari 2015 kwaliteitsmedewerker Vs. 0.2 Ter vaststelling voorgelegd aan hoofd bureau 2 februari februari 2015 Akkoord Vs. 1.0 Toezending directeur Publieke Gezondheid 17 februari febriuari 2015 Akkoord De directeur Publieke Gezondheid heeft in dit document voldoende basis gevonden om een oordeel uit te spreken over mogelijke kansen of noodzaak tot verbetering dan wel wijziging van het kwaliteitsmanagementsysteem (KMS). Indien van toepassing: Ter verbetering van de doeltreffendheid van het KMS en de bijbehorende processen en prestatie zullen de volgende corrigerende of preventieve maatregelen worden getroffen: Daartoe worden de volgende middelen en informatie te beschikking gesteld:. Directeur Publieke Gezondheid (P. van der Velpen) Datum:. 2015

2 INHOUDSOPGAVE Status kwaliteitsmanagementsysteem... 3 Inleiding/leeswijzer Verbetermanagement / klachten preventieve en corrigerende maatregelen De mate waarin de organisatie voldoet aan de doelstelling van de beschreven processen en indicatoren en de mate waarin de prestaties voldoen aan de eisen, behoeften en verwachtingen van het bestuur van de veiligheidsregio De waardering van bestuur van de veiligheidsregio, klanten, partners en functionarissen van de GHOR Resultaten van de interne en externe audits... 5 In bijlage 4 van de eindejaarsmarap worden de resultaten van de interne en externe audits beschreven. Samenvatting: Beide audits zijn goed verlopen en geen afwijkingen geconstateerd. De enkele aanbevelingen zijn opgenomen in het verbetersysteem Functie- en bekwaamheidseisen van de GHOR-functionarissen Medewerkertevredenheidonderzoek/evaluaties personeelsbeleid Leveranciersbeoordeling Prestaties en risico s van de primaire en ondersteunende processen Prestaties van primaire en ondersteunende processen Risico s van primaire en ondersteunende processen Acties uit vorige directiebeoordeling Interne en externe veranderingen die hebben op het KMS Bevindingen van de inspectie Samenvatting werking instrumenten KMS Conclusie werking KMS (Trend)Analyse en aanbevelingen door de kwaliteitsmedewerker... 9 Kwaliteitsjaarverslag GHOR-bureau 2014, pagina 2 van 9

3 Status kwaliteitsmanagementsysteem November 2006 is het HKZ-certificaat aan het GHOR-bureau verstrekt. September 2009 is het HKZ-certificaat voor 3 jaar verlengd. November 2012 is het HKZ-certificaat voor 3 jaar verlengd. (Hercertificatie: gepland september 2015) Inleiding/leeswijzer In dit interne kwaliteitsjaarverslag wordt beschreven hoe het kwaliteitsmanagementsysteem (KMS) van het GHOR-bureau Amsterdam-Amstelland in 2014 heeft gewerkt. Dit verslag is de basis voor de jaarlijkse beoordeling van de geschiktheid en doeltreffendheid van het KMS door de directeur Publieke Gezondheid. Daarnaast is het bedoeld om bij te dragen aan toekomstig beleid en verbeteringen. In de vorm en inhoud van dit kwaliteitsjaarverslag is aangesloten op de eisen voor de directiebeoordeling (HKZ rubriek Beleid en Kwaliteitsmanagementsysteem 4.5 continue verbeteren). Het betreft: 1. Verbetermanagement inclusief klachten en preventieve en corrigerende maatregelen; 2. De mate waarin de organisatie voldoet aan de doelstelling van de beschreven processen en de vastgestelde indicatoren en de mate waarin deze prestaties voldoen aan de eisen, behoeften en verwachtingen van het bestuur van de veiligheidsregio; 3. De waardering van bestuur van de veiligheidsregio, klanten, partners en functionarissen van de GHOR; 4. Resultaten van de interne en externe audits; 5. De functie- en vakbekwaamheidseisen van de functionarissen van de GHOR; 6. Medewerkertevredenheidonderzoek/evaluaties van het personeelsbeleid; 7. De leveranciersbeoordelingen; 8. Prestaties en risico s van primaire en ondersteunende processen; 9. De acties die zijn voortgekomen uit directiebeoordelingen; 10. De interne en externe veranderingen die invloed kunnen hebben op het kwaliteitsmanagementsysteem; 11. Maatregelen die voortkomen uit bevindingen van de inspectie. Deze meetinstrumenten worden in de hierna volgende hoofdstukken uitgewerkt. Daarnaast wordt in dit kwaliteitsverslag de onderlinge relatie tussen de verschillende kwaliteitsprocessen zichtbaar gemaakt. Dit is opgenomen in de drie laatste onderdelen van dit verslag en bevat de: 12. Samenvatting van alle resultaten van het KMS; 13. Analyse van de werking van het KMS; 14. Trendanalyse met aanbevelingen voor 2015 Vanaf eind 2014 is een groot deel van de bovenstaande onderdelen ook terug te vinden in de eindejaarsmarap van de GGD. Als daarin al verslaglegging over een onderdeel heeft plaatsgevonden wordt daar naar verwezen. In de aanbevelingen voor 2015 wordt een voorstel gedaan voor een nieuwe vorm van de jaarlijkse verslaglegging KMS. Kwaliteitsjaarverslag GHOR-bureau 2014, pagina 3 van 9

4 1. Verbetermanagement / klachten preventieve en corrigerende maatregelen Het basisprincipe van het kwaliteitsmanagementsysteem (KMS) is de Plan-Do-Check-Actcyclus (PDCA) met als uitgangspunten: Het GHOR-bureau is regisseur in een netwerkorganisatie. Het GHOR-bureau werkt samen met zeer veel externe organisaties (gemeentelijk, regionaal en landelijk, zowel binnen als buiten de zorgsector). Voor de uitvoering van taken is het GHOR-bureau vaak afhankelijk van andere organisaties. Deze organisaties hebben veelal ook te maken met eigen dynamische processen die effect hebben op de uitvoering en nakoming van afspraken. Werkzaamheden zijn voor een deel moeilijk in te schatten in tijdsduur en afhandeling. Dit is inherent aan de taak: voorbereiding op en bestrijding van crises en rampen. Zowel prettige gebeurtenissen, zoals de huldiging van een wereldkampioen of als grootschalige incidenten hebben direct effect op uitvoering van de reguliere werkzaamheden van het GHOR-bureau. De medewerkers zijn zelf verantwoordelijk voor de kwaliteit van de uitvoering van hun werkzaamheden. Alle taken moeten worden uitgevoerd met een beperkt budget. Het KMS van het GHOR-bureau richt zich dan ook op het zo goed mogelijk beheersen en verbeteren (PDCA) van de uitvoering van de wettelijk en andere taken, binnen de hiervoor geschetste uitgangspunten. De verbetercyclus in de interne afstemmingsstructuur is daarbij ondersteunend. De verbeteracties voor primaire of ondersteunende processen, met zo nodig preventieve of corrigerende maatregelen, worden daar ingebracht en vastgesteld en de voortgang en afhandeling bewaakt. Verbeteracties worden door de medewerkers ingebracht als ze het eigen werkproces overstijgen. Of ze komen voort uit andere meetinstrumenten van het KMS, waaronder klachten en afwijkingen, en de verder in dit verslag besproken onderwerpen. In hoofdstuk 8. wordt de verbetercyclus in relatie tot de primaire en ondersteunende processen verder uitgewerkt. Het verbetermanagement dient ook alle resultaten in samenhang te beoordelen en zo nodig maatregelen te treffen om ongewenste situaties op te heffen en verdere verbetering te bereiken. Een (trend)analyse van het verbetermanagement is dan ook na alle instrumenten opgenomen. Deze analyse is zelf daarmee ook weer onderdeel van de PDCA-cyclus. 2. De mate waarin de organisatie voldoet aan de doelstelling van de beschreven processen en indicatoren en de mate waarin de prestaties voldoen aan de eisen, behoeften en verwachtingen van het bestuur van de veiligheidsregio Hiervoor wordt verwezen naar de eindejaarsmarap GHOR hoofdstuk 2.2. en 2.3. waarin wordt ingegaan op de algemene doelstellingen en de daarbij behorende resultaten (ook uitgedrukt in prestatie-indicatoren). In deze doelstellingen zijn ook de eisen, behoeften en verwachtingen van het bestuur van de veiligheidsregio opgenomen. De speerpunten voor 2014 zijn vrijwel allemaal opgepakt en afgerond. Wat nog niet is afgerond wordt opnieuw op prioriteit beoordeeld en zo nodig opgenomen in het jaarplan Kwaliteitsjaarverslag GHOR-bureau 2014, pagina 4 van 9

5 3. De waardering van bestuur van de veiligheidsregio, klanten, partners en functionarissen van de GHOR In 2013 is een partnersamenwerkingsonderzoek uitgezet waarvan de resultaten in 2014 zijn verwerkt. Dit is opgenomen in eindejaarsmarap in bijlage 4. De resultaten van het onderzoeken maken zichtbaar dat de uitvoering van de werkzaamheden naar tevredenheid verloopt en de waardering is toegenomen naar gemiddeld een 7,5 (in 2010: 7,3). 4. Resultaten van de interne en externe audits In bijlage 4 van de eindejaarsmarap worden de resultaten van de interne en externe audits beschreven. Samenvatting: Beide audits zijn goed verlopen en geen afwijkingen geconstateerd. De enkele aanbevelingen zijn opgenomen in het verbetersysteem. 5. Functie- en bekwaamheidseisen van de GHOR-functionarissen De resultaten hiervan zijn een onderdeel van de prestatie-indicatoren in de eindejaarsmarap hoofdstuk 2.3. De implementatie van de nieuwe crisisstructuur was begin 2014 nog niet afgerond en waren een aantal piket-functionarissen nog niet volledig opgeleid om de functie te kunnen vervullen terwijl ze wel beschikbaar waren als piketfunctionaris. De directeur PG heeft daarvoor de verantwoordelijkheid genomen. 6. Medewerkertevredenheidonderzoek/evaluaties personeelsbeleid Voor de uitvoering van de PVB-cyclus zie hoofdstuk 4.3. van de eindejaarsmarap. De uitkomsten van medewerkerstevredenheidsonderzoek zijn in het kwaliteitsjaarverslag van 2013 verwerkt. 7. Leveranciersbeoordeling Voor de resultaten van de leveranciersbeoordeling 2013 wordt verwezen naar bijlage 4 van de eindejaarsmarap. Er waren geen maatregelen nodig. De leveranciersbeoordeling over 2014 wordt in februari 2015 opgestart. 8. Prestaties en risico s van de primaire en ondersteunende processen Naast de resultaten- en prestatiemeting van de algemene doelstellingen zijn de acties uit de verbetercyclus en de risicoanalyse belangrijke indicatoren voor de werking van de verbetercyclus. 8.1 Prestaties van primaire en ondersteunende processen Dit jaar is verder gewerkt aan de herinrichting van het KMS op basis van processen en het referentiemodel bedrijfsprocessen GHOR. Het referentiemodel dient als kapstok om de relatie naar alle bedrijfsprocessen, en de onderlinge samenhang daarin, binnen het GHOR-bureau te verduidelijken. Voor vrijwel alle primaire producten zijn processchema s opgesteld. Diverse werkprocessen binnen het GHOR-bureau sluiten aan op deze indeling in primaire producten, waaronder de productbegroting, tijdschrijven en jaarplan. In het verbeterregister 1 worden de bureau brede acties bewaakt voor prestaties van primaire en ondersteunende processen die bij de uitvoering van de taken naar voren komen. De ervaring heeft geleerd dat sommige verbeteringen van belang zijn voor GHOR-processen, maar zich niet binnen de directe invloedsfeer van het GHOR-bureau bevinden. 1 Het verbeterregister bij het kwaliteitsjaarverslag is beschikbaar bij de kwaliteitsmedewerker GHORbureau. Kwaliteitsjaarverslag GHOR-bureau 2014, pagina 5 van 9

6 Om de regierol van het GHOR-bureau te optimaliseren dienen deze verbeteringen en het verloop daarvan wel zichtbaar te blijven. Daarom worden deze acties bewaakt als Ketenpartneracties. Algemene verbeteracties Uit het verbeterregister 2014 blijkt dat in totaal 129 acties zijn bewaakt (in 2013: 122 acties / 2012: 77 acties / 2011: 40 acties). Voor de analyse van de werking van de verbetercyclus zijn een aantal indicatoren van belang: 1. Een eerste indicator voor de werking van het systeem is of er acties ter verbetering zijn opgenomen. In 2014 zijn 78 acties ingebracht uit diverse bronnen. (2013:88 acties / 2012:65 acties / 2011: 6 acties) De belangrijkste bronnen voor verbeteracties in 2014: a. Netwerkdagen GHOR-functionarissen b. Inzetten (ook preventief): i. Troonswisseling ii. 14 incidenten ( GRIP 1 of GRIP 2 inzetten) c. Partnersamenwerkingsonderzoek 2. Een tweede indicator is of en hoeveel acties zijn afgerond. Het aantal afgeronde acties is 73, waarvan 40 ingebracht in 2012 en Een derde indicator is de niet tijdig afgehandelde acties (vertraging 2 ). Er staan januari 2015 nog 52 acties open (2013:64 acties / 2012:45 acties / 2011:13 acties ) waarvan 23 uit 2013/2012. Van de openstaande acties heeft 19 acties vertraging opgelopen. Deze vertraging kan globaal worden onderscheiden in prioritering van andere werkzaamheden/werkdruk (10), afhankelijkheid van externe partners/derden (6), maar ook omdat een actie geen actie blijkt te zijn maar een langdurig implementatietraject (3). Van de acties die openstaan (al dan niet met vertraging) ligt een groot deel op het gebied van veiligheid, evaluatietraject, LCMS (vanuit diverse bronnen zelfde acties), slachtofferregistratie, ketenregie en terugkoppeling van zaken naar GHOR-functionarissen. Deze acties sluiten ook aan op speerpunten in het jaarplan De conclusie kan getrokken worden dat de verbetercyclus goed heeft gedraaid. En ook dit jaar weer werkdruk en afhankelijkheid van derden effect heeft op de afhandeling. Naast deze verbeterstructuur is er binnen OTO een verbetersystematiek specifiek gericht op OTO en GHOR-functionarissen. Deze systematiek is door werkdruk en personeelswisselingen in 2014 nog niet geïmplementeerd. Ketenpartnerverbeteracties In 2014 zijn 35 K(etenpartner)-acties (Ambulance Amsterdam/Meldkamer) bewaakt, waarvan een groot deel uit 2013 en een deel uit Er zijn in dit jaar 9 K-acties afgerond. De acties worden bij de GHOR-tafel ingebracht. 8.2 Risico s van primaire en ondersteunende processen Eind 2014 heeft de jaarlijkse actualisatie van de algemene risicoanalyse plaatsgevonden. Ter voorbereiding daarvan is aan alle medewerkers gevraagd een proces/risicoanalyse van de eigen werkprocessen te maken. Deze risicoanalyse dient ook als input voor de doelstellingen en jaarplan Voor de inhoud wordt verwezen naar de eindejaarsmarap bijlage 3 PDCA/prospectieve risicoinventarisatie. 2 Vertraging betekent: voor de 2 e maal ter herinnering ingebracht in het afdelingsoverleg. Kwaliteitsjaarverslag GHOR-bureau 2014, pagina 6 van 9

7 9. Acties uit vorige directiebeoordeling Er zijn geen acties uit vorige directiebeoordeling. 10. Interne en externe veranderingen die hebben op het KMS De belangrijkste interne en externe veranderingen in 2015 die effect hebben op het KMS zijn: 1. Nieuwe Gemeenschappelijke Regeling Veiligheidsregio Amsterdam-Amstelland. 2. BTW problematiek: zowel m.b.t. diensten van als voor derden. 3. GNK-c overdracht aan Ambulance Amsterdam. 4. Multidisciplinaire kwaliteitsontwikkelingen. 5. GGD als RVE binnen de gemeente Amsterdam en de positionering van de GHOR daarin. De eerste 4 ontwikkelingen zijn opgenomen in de A3 en jaarplan 2015 van het GHOR-bureau. Het 5 e onderwerp zal worden gevolgd door het hoofd bureau. 11. Bevindingen van de inspectie 1. De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft een onderzoek gedaan naar het beheer van de Geneeskundige Combinatie, m.n. de implementatie van de protocollen over het beheer middelen uit de opiumwet. Daarbij is geconstateerd dat de voorgeschreven zegels niet op de juiste wijze waren gebruikt. Deze afwijking is meegenomen in de interne audit in september en daarbij is geconstateerd dat thans conform de protocollen wordt gewerkt. 2. De Inspectie van Veiligheid en Justitie en de Inspectie voor de Gezondheidszorg hebben gezamenlijk een landelijk onderzoek gedaan naar Stand van zaken terugkerende knelpunten bij slachtofferregistratie. De aanbevelingen uit het onderzoek worden thans landelijk geïmplementeerd en daar zal t.z.t. in onze regio op worden aangesloten. Kwaliteitsjaarverslag GHOR-bureau 2014, pagina 7 van 9

8 12. Samenvatting werking instrumenten KMS Hieronder een samenvatting van de werking van de hiervoor genoemde instrumenten van het KMS: De mate waarin de organisatie voldoet aan de doelstelling van de beschreven processen en vastgestelde indicatoren en de mate waarin de prestaties voldoen aan de eisen, behoeften en verwachtingen van het bestuur van de veiligheidsregio: Het overzicht van de doelstellingen en resultaten, maakt zichtbaar dat het merendeel van speerpunten is opgepakt en uitgevoerd. De enkele speerpunten die nog niet waren afgerond zijn opnieuw beoordeeld en zo nodig in het jaarplan 2015 opgenomen. De waardering van bestuur van de veiligheidsregio, klanten, partners en functionarissen van de GHOR: Het resultaat van het Partnersamenwerkingsonderzoek is een gemiddelde score van 7,5 (in 2010: 7,3) Audits o De interne audit: heeft geen afwijkingen zichtbaar gemaakt wel een 2-tal aanbevelingen. o De externe audit geeft aan dat het kwaliteitszorgsysteem passend is bij de aard en omvang van de organisatie. Functie- en bekwaamheidseisen van de functionarissen van de GHOR zijn vastgelegd in kwalificatieprofielen. De bekwaamheid wordt structureel bewaakt door OTO. Medewerkertevredenheid/evaluaties personeelsbeleid: Het MTO is verwerkt in het kwaliteitsjaarverslag van Evaluaties personeelsbeleid is onderdeel van de MARAP. De leveranciersbeoordeling: Er was geen noodzaak tot maatregelen richting leveranciers. Prestaties en risico s van de primaire en ondersteunende processen: o Prestaties: de indicatoren van de verbetercyclus geven aan dat verbeteracties uit diverse bronnen zijn opgenomen en zijn afgerond. De niet tijdige afronding van nog openstaande in 2012 geplande acties wordt beïnvloed door: externe omstandigheden. andere prioritering en werkdruk blijkt meer een implementatietraject dan een actie. o Risico s: Eind 2013 en eind 2014 hebben de jaarlijkse risicoinventarisatie/actualisatie plaatsgevonden. De beheersmaatregelen van de risico s zijn aandachtspunten binnen de reguliere bedrijfsvoering en worden meegenomen bij het bepalen van de taken/jaarplan Geen acties uit directiebeoordelingen. De interne en externe veranderingen. De genoemde veranderingen zijn onderdeel van het jaarplan Maatregelen die voortkomen uit bevindingen van de Inspectie: De geconstateerde protocollaire afwijking m.b.t. beheer middelen uit de opiumwet door de Inspectie voor de Gezondheidszorg is inmiddels gecorrigeerd (correctie ook geconstateerd in de interne audit). 13. Conclusie werking KMS Uit de diverse meetinstrumenten blijkt dat het GHOR-bureau ook in 2014 in staat is geweest de kwaliteit van de werkzaamheden te handhaven. De afgesproken prestaties zijn grotendeels gerealiseerd en de PDCA-cyclus en risicoanalyse zijn structureel onderdeel van de werkzaamheden. Externe omstandigheden en werkdruk zijn zowel een factor in vertraging van uitvoering van verbeteracties als in de vastgestelde risico s. Kwaliteitsjaarverslag GHOR-bureau 2014, pagina 8 van 9

9 14. (Trend)Analyse en aanbevelingen door de kwaliteitsmedewerker Voor 2014 was de aanbeveling gedaan om te evalueren of de formatie-uitbreiding van 2012 de disbalans tussen arbeidspotentieel en uit te voeren taken had opgeheven en daarbij ook een nieuwe samenwerkingsstructuur binnen het GHOR-bureau te gaan bespreken. Begin 2014 zijn deze onderwerpen in een themabijeenkomst besproken en zijn voorstellen ontwikkeld hoe verder samengewerkt wordt. Voor 2014 was de aanbeveling gedaan om de afspraken over de relatie traumacentra/ziekenhuizen/ghor eerst goed te hebben afgerond voordat de focus op de ziekenhuizen wordt opgeheven. En ook de focus op de samenwerking met Ambulancedienst/Meldkamer te behouden en de onderlinge samenwerking bij de evaluatie van het convenant te optimaliseren. Voor 2015 wordt dezelfde aanbeveling gedaan daar de activiteiten nog niet zijn afgerond. Een derde aanbeveling was om in 2014 alle primaire producten beschreven te hebben en vanuit deze primaire producten ook de werkprocessen van alle medewerkers aan te haken. Hiermee is ook daadwerkelijk gestart en daarnaast worden de processen structureel besproken in het afdelingsoverleg. De aanbeveling voor 2015 is om vóór de herceritificatie in september deze beschrijvingen afgerond te hebben. Het OTO-verbetersysteem dient nog te worden geïmplementeerd. De aanbeveling is om dat in 2015 ook daadwerkelijk op te pakken en voor de hercertificatie geïmplementeerd te hebben.. De laatste aanbeveling voor 2014 was om naast de managementrapportage binnen de GGD nog het interne kwaliteitsjaarverslag op te stellen. Dit omdat de managementrapportage nog niet aan de vereisten van de directiebeoordeling in het HKZ-schema GHOR-bureau voldeed. Bij het opstellen van het interne kwaliteitsjaarverslag van dit jaar blijken thans vrijwel alle onderwerpen een plaats te hebben in de eindejaarsmarap van de GGD. De kwaliteitsgegevens voor deze marap worden aangeleverd door de kwaliteitsmedewerker. De aanbeveling is om over 2015 geen afzonderlijk intern kwaliteitsjaarverslag meer op te stellen. Daarmee wordt dubbel werk voorkomen. De onderdelen uit dit verslag die nog niet opgenomen zijn in de eindejaarsmarap zouden dan onder de kwaliteitsparagraaf toegevoegd kunnen worden. Dit betreft mogelijk de onderdelen: Medewerkerstevredenheidsonderzoek Werking verbetercyclus/verbeteracties Trendanalyse Bijlage: Eindejaarsmarap 2014 Kwaliteitsjaarverslag GHOR-bureau 2014, pagina 9 van 9