Polyfarmacie voor farmaceutisch consulenten

Transcriptie

1 Polyfarmacie 1/11 1/4 Polyfarmacie voor farmaceutisch consulenten Van alle bezoekers aan openbare apotheken gebruikt een op de tien meer dan vijf geneesmiddelen langdurig. Het aantal polyfarmaciepatiënten is groeiend, met name bij ouderen. Bij een derde van de mensen ouder dan 75 jaar is sprake van polyfarmacie. Hoe meer geneesmiddelen de cliënt gebruikt, hoe groter de kans op interacties en bijwerkingen. De therapietrouw neemt af en de cliënt heeft vaak moeite om de medicatie juist in te nemen. Deze cursus laat je zien waarom ouderen vaker te maken hebben met polyfarmacie, en hoe jij als farmaceutisch consulent kan bijdragen aan een goede farmacotherapeutische behandeling. Tijdens de bijeenkomst krijg je volop gelegenheid om ervaringen uit te wisselen en ga je actief aan de slag om te bepalen waarom en welke geneesmiddelengroepen wel of juist niet geschikt zijn voor ouderen. Wat is...? Als cliënten vijf of meer geneesmiddelen tegelijk gebruiken, is sprake van polyfarmacie. Hoe meer geneesmiddelen de cliënt gebruikt, hoe groter de kans op interacties en bijwerkingen. De therapietrouw neemt af en de cliënt heeft vaak moeite om de medicatie juist in te nemen. Dit leidt tot onnodige ziekenhuisopnames. Een jaarlijkse medicatiebeoordeling kan problemen in medicatiegebruik op tijd signaleren. Een op de drie Het chronisch gebruik van vijf of meer middelen komt vooral voor bij ouderen en mensen met chronische aandoeningen als hart- en vaatziekten, diabetes, astma of COPD. Van alle bezoekers aan openbare apotheken gebruikt een op de tien meer dan vijf geneesmiddelen langdurig. Het aantal polyfarmaciepatiënten is groeiend, met name bij ouderen. Bij een derde van de mensen ouder dan 75 jaar is sprake van polyfarmacie. Polyfarmacie bij ouderen Polyfarmacie komt vooral voor bij ouderen omdat bij het ouder worden de kans op lichamelijke en geestelijke klachten en aandoeningen toeneemt. Meer ziekte betekent automatisch meer medicijngebruik. En meer geneesmiddelen tegelijk betekent: meer interacties. Naarmate een cliënt ouder is, is ook de kans op bijwerkingen, verminderde therapietrouw en foutief geneesmiddelengebruik groter. Bijwerkingen en interacties zijn bij ouderen sneller klinisch relevant en daarom leidt polyfarmacie bij ouderen ruim tweemaal zo veel tot onnodige ziekenhuisopnames dan bij jongeren. Dit komt niet alleen doordat ouderen vaker meer geneesmiddelen tegelijk gebruiken die onderling interacties aangaan, maar ook doordat het oudere lichaam anders omgaat met de geneesmiddelen. Geneesmiddelen blijven in het oudere lichaam vaak langer werkzaam (veranderde farmacokinetiek) en vaak reageert het oudere lichaam anders op een geneesmiddel (veranderde farmacodynamiek). Veranderde farmacokinetiek De meest in het oog springende en meest onderzochte farmacokinetische verandering bij het ouder worden is een vermindering van de nierfunctie. Ook de leverfunctie vermindert geleidelijk met het ouder worden. Geneesmiddelen worden hierdoor minder snel uitgescheiden en blijven langer in het lichaam. Andere farmacokinetische veranderingen bij ouderen kunnen zijn: een verminderde absorptie, een verandering van het verdelingsvolume als gevolg van een veranderde lichaamssamenstelling (relatief meer vet en minder spierweefsel) en een verminderde binding aan plasma-eiwitten. Veranderde farmacodynamiek Naast farmacokinetische veranderingen hebben ook farmacodynamische veranderingen als gevolg van het ouder worden grote invloed op de gevoeligheid voor de werking of de bijwerkingen van geneesmiddelen. Veranderingen in receptordichtheid en receptorstructuur (veranderde gevoeligheid) zorgen voor een veranderde interactie tussen het geneesmiddel en zijn receptor, en dus het uiteindelijk farmacologisch effect. Ook daar moet dus rekening mee worden gehouden bij het voorschrijven van geneesmiddelen. De veroudering van verschillende weefsels en organen gaat gepaard met een verhoogde kwetsbaarheid van het lichaam. Bij functievermindering van een bepaald systeem schiet het adapterend vermogen van andere systemen tekort, omdat (door de veroudering) ook hun functie afgenomen is. Voorbeelden zijn de vermindering van het dorstgevoel, zelfs wanneer er sprake is van dehydratie, een verminderd evenwichtsgevoel, en een verminderd vermogen om de bloeddruk constant te houden. Door het gebruik van geneesmiddelen kan het adapterend vermogen verder dalen. Belangrijk Vooral bij het starten van de medicatie is het verstandig de dosering van geneesmiddelen bij ouderen wat lager te kiezen dan voor jongere volwassenen, als gevolg van een verminderde homeostase, een verhoogde gevoeligheid voor het geneesmiddel door een verminderde capaciteit van lever en nieren om de toegediende geneesmiddelen uit het lichaam te verwijderen. Start low and go slow! Doseer op effect!

2 Cognitieve, fysieke en sociale omstandigheden Polyfarmacie 2/11 Naast farmacokinetische en farmacodynamische veranderingen dragen ook cognitieve, sociale en fysieke factoren bij aan therapieontrouw en de risico s van geneesmiddelengebruik bij ouderen. Hier kom je achter in gesprek met de cliënt of mantelzorger. Bekijk hoe je de oudere daarin kunt begeleiden, zodat ook op dat gebied de therapietrouw wordt bevorderd en het gebruik van meerdere geneesmiddelen tegelijk effectiever en veiliger kan worden. Cognitieve achteruitgang Door de achteruitgang van de cognitieve vermogens (o.a. vergeetachtigheid) kunnen fouten optreden bij het innemen of toedienen van de geneesmiddelen, vooral bij het gebruik van meerdere geneesmiddelen. Gebruik van een medicijndoos met dag- en tijdsaanduiding, zo nodig gevuld in de apotheek of door een wijkverpleegkundige, kan de kans op fouten beperken. Tegenwoordig wordt er veel afgeleverd in weekrollen, de zogenoemde Baxters, waarbij medicijnen in zakjes per innamemoment verpakt zijn. Ouderen kunnen vaak het overzicht kwijt zijn doordat ze nog medicijnen van jaren geleden in de kast hebben liggen. Ook de wisselende verpakking/het wisselende uiterlijk van medicijnen werkt niet bevorderend voor de juiste inname van geneesmiddelen: het kan verwarring veroorzaken omdat ze het geneesmiddel niet meer herkennen en dus maar niet nemen. Of ze nemen hetzelfde middel juist twee keer: het oude en nieuwe uiterlijk. Fysieke factoren Een ander niet te verwaarlozen aspect zijn de praktische problemen die ouderen kunnen ondervinden bij het opvolgen van het gebruiksvoorschrift. Voorbeelden zijn: het niet kunnen lezen of onthouden van het gebruik; het zelf niet kunnen openen van flacons of strips; het niet kunnen delen van tabletten; gemakshalve eenmaal per dag drie tabletten innemen in plaats van driemaal per dag één; het moeilijk kunnen omgaan met inhalatietoedieningsvormen; het niet zelf kunnen toedienen van oogdruppels. De apotheek kan hierop inspelen door bijvoorbeeld het gebruiksgemak en daarmee de therapietrouw te verbeteren: andere toedieningsvormen, zoals een tweemaal daagse dosis vervangen door een eendaagse waar dat mogelijk is. Of een eenvoudiger inhalatieapparaat of het aanbieden van oogdruppelhulpmiddelen. Sociale factoren De fysieke factoren worden moeilijker op te lossen naarmate de oudere geen of een klein sociaal netwerk heeft. Ouderen zitten vaak in een isolement. Als er geen familie in de buurt is, of als er weinig contact is met de buren die de oudere kunnen begeleiden bij het gebruik van geneesmiddelen, is het belangrijk hiervoor hulp in te schakelen. Vooral bij alleenwonende ouderen neemt het risico van therapieontrouw toe. De apotheek of een verwijzing naar thuiszorg kan daar een rol in spelen. Geneesmiddelen en bijwerkingen bij polyfarmacie De meeste polyfarmaciepatiënten gebruiken geneesmiddelen voor chronische aandoeningen, zoals problemen met hart en bloedvaten en diabetes. Daarnaast worden vaak slaap- en kalmeringsmiddelen verstrekt aan deze cliënten. De meest gebruikte geneesmiddelengroepen onder polyfarmaciepatiënten: antithrombotica bètablokkers cholesterolverlagers maagzuurremmers ACE-remmers hypnotica/sedativa orale bloedglucoseverlagende middelen NSAID s corticosteroïden laxantia diuretica astma/copd-middelen. Bijwerkingen Ziekenhuisopnamen in verband met ernstige geneesmiddelgerelateerde bijwerkingen, vooral maagdarmbloedingen en vallen, komen vaak voor. Door doseringen aan te passen aan de nierfunctie, rekening te houden met andere aandoeningen, polyfarmacie, klinisch relevante interacties en met bekende bijwerkingen, kunnen ziekenhuisopnamen voorkomen worden. De geneesmiddelen die vooral ernstige bijwerkingen veroorzaken zijn: trombocytenaggregatieremmers vitamine K-antagonisten NSAID s antidiabetica diuretica psychofarmaca antibiotica. Preventieve maatregelen zoals maagbescherming bij gebruik van acetylsalicylzuur en NSAID s, kunnen bijwerkingen voorkomen.

3 Vermijdbare bijwerkingen Polyfarmacie 3/11 Belangrijkste vermijdbare bijwerkingen en bijbehorende geneesmiddelengroepen uit samengevoegde HARM- en IPCI-studiegegevens Potentieel vermijdbare bijwerking Gastro-intestinale / andere bloeding Elektrolytstoornis / dehydratie Fractuur Ontregeling / uitlokking diabetes Nierinsufficiëntie / hartfalen Constipatie Bradycardie Belangrijkste geneesmiddelengroepen Anticoagulantia Trombocytenaggregatieremmers NSAID s Diuretica RAS-remmers (hyperkaliëmie) Psychofarmaca (via val-incidenten) Corticosteroïden (via osteoporose) Bloedglucoseverlagende geneesmiddelen (vooral hypoglykemie) Corticosteroïden (hyperglykemie) RAS-remmers (alleen nierinsufficiëntie) NSAID s (nierinsufficiëntie / hartfalen) Opioïden Cardiale middelen (digoxine, sotalol) Interacties Wanneer een cliënt meerdere verschillende geneesmiddelen tegelijk gebruikt, ontstaat een complex netwerk van interacties. Het ene geneesmiddel kan de opname, afbraak en/of uitscheiding (farmacokinetiek) van een ander middel beïnvloeden, waardoor er onvoldoende werkzaamheid of juist een toxische ophoping van het betreffende middel ontstaat. Ook kunnen geneesmiddelen elkaars werking (farmacodynamiek) in positieve of negatieve zin beïnvloeden. En dan zijn er nog de interacties tussen geneesmiddelen en voeding, drank en kruiden, en interacties tussen geneesmiddelen en aandoeningen. Smalle farmacotherapeutische breedte De interacties die in de praktijk vooral van belang zijn, zijn de interacties met geneesmiddelen met een smalle therapeutische breedte en interacties met geneesmiddelen met een sterk remmend of inducerend effect op het CYPenzymsysteem in de lever. CYP-interacties Voor veel stoffen geldt dat de omzetting in de lever door fase-1-leverenzymen bepalend is voor de snelheid van eliminatie. Sommige geneesmiddelen stimuleren de enzymactiviteit (inductie), anderen remmen de activiteit af (inhibitie), waardoor het geneesmiddel (substraat) dat door het betreffende CYP-enzymsysteem wordt geklaard, respectievelijk meer of minder wordt gemetaboliseerd. Aanpassing van de dosering zal vooral noodzakelijk zijn bij geneesmiddelen met een smalle therapeutische breedte. Bij het stoppen van een geneesmiddel kan een eventueel aanwezige inducerende invloed van het gestaakte middel, bijvoorbeeld van carbamazepine, of inhiberende invloed, bijvoorbeeld van cimetidine, wegvallen. Houd daarom rekening met een verminderd of toegenomen effect van de medicatie die nog wordt gebruikt. Denk bij geneesmiddeleninteracties niet alleen aan geneesmiddelen. Ook roken, grapefruitsap en kruiden, zoals het sintjanskruid, kunnen hierbij een rol spelen via inhibitie van CYP3A4 (grapefruitsap) of inductie van CYP3A4 (sint-janskruid). Veelgebruikte geneesmiddelen bij ouderen waarbij een kleine wijziging in de serumconcentratie kan leiden tot klinisch relevante bijwerkingen Geneesmiddelen Anticonvulsiva Antiparkinsonmiddelen Antipsychotica Coumarinederivaten Digitalispreparaten Lithiumzouten Opiaten Sulfonylureumderivaten Tricyclische antidepressiva Verapamil Bijwerkingen Sufheid Hallucinaties, orthostatische hypertensie Sufheid, parkinsonisme Bloedingen Misselijkheid, bradycardie Delirium, misselijkheid, ataxie, sufheid Sufheid, ademdepressie, obstipatie Hypoglykemie Sufheid, orthostatische hypotensie Bradycardie, hypotensie, obstipatie

4 Dosisaanpassingen bij ouderen Bij ouderen met polyfarmacie moet om verschillende redenen vaker de dosis worden aangepast. Ten eerste door geneesmiddeleninteracties die invloed hebben op afbraak van een geneesmiddel, zeker als dat een middel is met een smalle therapeutische breedte. Ten tweede komen die geneesmiddeleninteracties bovenop een veranderd verdelingsvolume en een verminderde nier- of leverklaring door veranderde farmacokinetiek in het oudere lichaam. En de farmacodynamische effecten van geneesmiddeleninteracties kunnen door de veranderde farmacodynamiek in het ouder wordende lichaam extra worden versterkt. Een driedubbel effect dus. Farmacodynamische effecten van geneesmiddeleninteracties Geneesmiddel Interactie met Effect van de interactie Antihypertensiva Diuretica Antihypertensiva (RAS-remmers en bètablokkers) Diuretica Acetylsalicylzuur Corticosteroïden Bètablokkers Antihypertensiva Diuretica Tricyclische antidepressiva Antipsychotica NSAID s NSAID s Bloedglucoseverlagende middelen Versterking van bloeddrukverlagend effect; bij gecombineerd gebruik van lis- en thiazidediureticum snelle dehydratie; kans op orthostatische hypotensie Vermindering bloeddrukverlagend en diuretisch effect Toegenomen risico op maagulcera Kans op maskering hypoglykemie Digoxine Diuretica Toename gevoeligheid voor digoxine bij hypokaliëmie Antipsychotica Tricyclische antidepressiva Benzodiazepinen Anticholinerge middelen Antipsychotica Toename sederend effect Toename anticholinerge bijwerkingen, zoals droge mond, obstipatie, urineretentie, sufheid en verwardheid Toename sederend effect Lithiumzouten Antipsychotica Verhoogde neurotoxiciteit SSRI s Diuretica NSAID s Verhoogde kans op hyponatriëmie Verhoogde kans op maagbloeding Polyfarmacie 4/11 Nieren De uitscheiding van geneesmiddelen door de nier kan door interacties worden verminderd. Dit is vooral van belang voor combinaties van geneesmiddelen met digoxine en aminoglycoside antibiotica. Deze geneesmiddelen worden beide voornamelijk door de nier geklaard én hebben een smalle therapeutische breedte. Wees extra voorzichtig bij oudere cliënten. In het algemeen moet de dosering van deze geneesmiddelen bij hen verlaagd worden. Gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen die de nierfunctie ongunstig beïnvloeden, zoals NSAID s en ACE-remmers, kan stijging van plasmaspiegels van de renaal geklaarde geneesmiddelen veroorzaken met ernstige bijwerkingen als gevolg. Potentieel ongeschikte geneesmiddelen bij ouderen Niet alle medicatie is geschikt voor ouderen. De lijst met STOP-criteria (Screening Tool of Older Peoples Prescriptions) is een gevalideerde lijst met klinisch significante criteria voor potentieel ongeschikte geneesmiddelen bij oudere cliënten, geclassificeerd naar het fysiologisch systeem. Dit is geen verbodslijst, maar een hulpmiddel dat de apotheker kan gebruiken bij het uitvoeren van de farmacotherapeutische analyse. Dat geldt ook voor de in 2012 herziene Beerslijst, die een overzicht geeft van geneesmiddelen en doseringen die bij oudere cliënten vermeden moeten worden, onafhankelijk van aandoening of conditie. Voorkeursgeneesmiddelen bij ouderen Bij een medicatiebeoordeling wordt gekeken of alle aandoeningen en klachten op een doelmatige manier behandeld worden volgens de op dat moment geldende richtlijnen. De apotheker kan hierbij gebruikmaken van de tabel START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment) criteria. Dit is een gevalideerde lijst met voorschrijfindicatoren bij veelvoorkomende aandoeningen bij ouderen, geclassificeerd naar het fysiologisch systeem. Deze indicatoren zijn niet op iedere individuele cliënt van toepassing. Het is een hulpmiddel bij het uitvoeren van de farmacotherapeutische analyse.

5 Medicatiebeoordeling Wat doet de farmaceutisch consulent? Om de apotheker te ondersteunen kan een farmaceutisch consulent cliënten selecteren voor wie een medicatiebeoordeling zinvol is. Dat is afhankelijk van de voorwaarden die elke zorgverzekeraar stelt en deze kunnen per zorgverzekeraar verschillen. Verzamelen Daarnaast kan een farmaceutisch consulent alle gegevens verzamelen die nodig zijn opdat de apotheker een juiste medicatiebeoordeling kan uitvoeren. Hij kan een actuele uitdraai van het medicatieoverzicht met de cliënt bespreken, en nagaan welke geneesmiddelen en zelfzorgmiddelen de cliënt daadwerkelijk gebruikt. En let tijdens het gesprek op de cognitieve, fysieke en sociale omstandigheden van de cliënt, omdat ook die bijdragen aan het juiste geneesmiddelengebruik. Hier kom je vooral achter bij een gesprek met de cliënt thuis. Adviseren Bij een geneesmiddelgesprek met de cliënt geeft een farmaceutisch consulent eventueel praktische adviezen hoe en wanneer elk geneesmiddel ingenomen moet worden, als blijkt dat de cliënt tegen problemen aanloopt. Labwaarden opvragen Verder vraagt een farmaceutisch consulent actuele laboratoriumwaarden van de cliënt op, zoals nierfunctie, kalium en bloeddruk. Wat doet de apotheker? Als de apotheker alle gegevens van een cliënt heeft, voert hij een medicatiebeoordeling uit volgens de STRIP-methode: Systematic Tool to Reduce Inappropriate Prescribing. Krijgt de cliënt alles voorgeschreven wat hij zou moeten gebruiken? Hiervoor gebruik je de START-criteria. Is de gebruikte medicatie effectief (op basis van lab- of meetwaarden, of ervaringen cliënt)? Is voor alle gebruikte medicatie een indicatie (wordt er dus niets gebruikt dat niet (meer) nodig is of waarvoor betere alternatieven bestaan)? Is er sprake van mogelijke bijwerkingen? Zijn de geneesmiddelen goed op elkaar en op de andere aandoeningen van de cliënt afgestemd? Zijn de doseringen nog juist (o.a. aangepast aan leeftijd, nier- en/of leverfunctie)? Gebruikt de cliënt potentieel ongeschikte geneesmiddelen? Hiervoor gebruik je de STOP-criteria en de in 2012 herziene Beerslijst. Lukt het de cliënt nog alles juist in te nemen en kan hierbij nog ondersteuning geboden worden (zoveel mogelijk eenmaal daags, herhaalservice, baxter, andere hulpmiddelen?). Risicofactoren Een medicatiebeoordeling is in ieder geval zinvol bij cliënten van 65 jaar of ouder, die vijf of meer geneesmiddelen chronisch gebruiken en ten minste éeen van de volgende risicofactoren hebben: wonend in verzorgings- of verpleeghuis; verminderde nierfunctie (egfr < 50 ml/min/1,73m2); verminderde cognitie (dementie of aanwijzingen voor geheugen- en andere cognitieve stoornissen); verhoogd valrisico ( 1 maal gevallen in de afgelopen twaalf maanden) signalen van verminderde therapietrouw. Polyfarmacie 5/11 Farmacotherapeutisch gesprek door farmaceutisch consulent? De KNMP-richtlijn Medicatiebeoordeling geeft aan dat het farmacotherapeutisch gesprek voorafgaand aan de feitelijke medicatiebeoordeling door de apotheker gedaan moet worden. Afhankelijk van de apotheek wordt de farmacotherapeutische anamnese soms, onder eindverantwoordelijkheid van de apotheker, door farmaceutisch consulenten gedaan. Zij staan in veel gevallen dichter bij de cliënt en kunnen indien nodig, bijvoorbeeld bij veel inhoudelijke vragen vanuit de cliënt, altijd een vervolgafspraak met de apotheker plannen. Maak duidelijke afspraken over de overdracht. Als jij als farmaceutisch consulent het gesprek doet, rapporteer de verkregen informatie dan eenduidig en helder aan de apotheker zodat de apotheker daadwerkelijk alle informatie heeft om de medicatie goed te beoordelen. Documenteer bij voorkeur direct na het gesprek de verkregen informatie. Selectie cliënten Als farmaceutisch consulent kun je de apotheker ondersteunen bij de medicatiebeoordeling door te selecteren welke cliënten in aanmerking komen. Denk aan cliënten met een mogelijk ongeschikte farmacotherapie, cliënten die meer dan vijf geneesmiddelen gebruiken, cliënten met een hoog risico op farmacotherapiegerelateerde problemen en cliënten met een verhoogd risico op farmacotherapiegerelateerde ziekenhuisopnames. Je kunt deze cliënten zelf actief opsporen, eventueel met behulp van de SFKmodule zorgondersteuning Medicijn Gesprekken, maar ook kan een (zorg) vraag van de cliënt aanleiding zijn tot het selecteren van deze cliënt. Als bepaalde programma s worden gebruikt (denk aan de zorgregistratieprogramma s Ncontrol, Mediq GFZ, We Care, Benu Check en Nexus medicatie check), dan kunnen de selecties al klaar staan.

6 Het kan voorkomen dat je niet in alle gevallen beschikt over informatie over genoemde risicofactoren. Selecteer daarom in eerste instantie cliënten van 65 jaar en ouder die ten minste vijf geneesmiddelen chronisch gebruiken. Vervolgens kun je in overleg met de apotheker en eventueel de arts de cliënten uitkiezen met tenminste eeen van de genoemde risicofactoren. Polyfarmacie 6/11 Je kunt ook cliënten voorstellen die niet aan bovenstaande selectiecriteria voldoen, maar waarvoor wel een medicatiebeoordeling gewenst is. Dit kan bijvoorbeeld bij cliënten die jonger zijn dan 65 jaar, maar wel voldoen aan de overige genoemde criteria, of bij cliënten die om een andere reden een verhoogd risico lopen op vermijdbare geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnames. Zorgverzekeraars Via de afgesloten contracten met zorgverzekeraars krijgt een apotheek een vergoeding voor het doen van een medicatiebeoordeling op het moment dat een cliënt voldoet aan de gestelde voorwaarden. Vanwege het aantal medicatiebeoordelingen dat je als apotheker dient te verrichten, zul je dus over het algemeen niet afwijken van de gestelde voorwaarden. Medische voorgeschiedenis en labwaarden Naast een compleet en geactualiseerd medicatieoverzicht is een overzicht van de relevante medische voorgeschiedenis van groot belang. Verzamel daarom in samenwerking met de arts gegevens over de medische voorgeschiedenis/episodes (inclusief contra-indicaties) en actuele onderzoeks- en laboratoriumwaarden van de cliënt die relevant zijn voor behandeling en medicatiebewaking. Dus: episodelijst; recente labwaarden (voor zover er geen koppeling aanwezig is tussen apotheek en huisarts); journaal. Voorbeelden zijn bloeddruk, creatinine (nierfunctie), natrium, kalium, HbA1c, cholesterol, farmacogenetische parameters en spiegels van geneesmiddelen met kleine therapeutische breedte als die worden gebruikt. Voor de uitwisseling van labwaarden is nadrukkelijke toestemming van de cliënt nodig. Dat kan een mondelinge toestemming zijn, als dit maar goed wordt vastgelegd in het informatiesysteem. Nierfunctie Het is belangrijk om met de nierfunctie rekening te houden, omdat bij verminderde klaring de kans op bijwerkingen hoger wordt, met name voor geneesmiddelen met een smalle farmaceutische breedte. De belangrijkste factor voor het inschatten van de nierfunctie is de glomerulaire filtratiesnelheid (egfr). Het is het totale volume van voorurine dat in een gedefinieerde tijdseenheid gefilterd wordt door alle glomeruli van beide nieren. Bij mensen met een normale bloeddruk is dat ongeveer 0,12 liter per minuut, oftewel ca. 170 liter per dag. Fysiologisch daalt de GFR met de leeftijd, pathologisch bij verschillende nierziektes. Medicatiegesprek Het medicatieoverzicht dat bij jouw apotheek in de computer staat, is niet per definitie een overzicht van de geneesmiddelen die een cliënt ook echt gebruikt. Bij een gesprek met de cliënt over zijn actuele medicatie vraag je naar het daadwerkelijk geneesmiddelengebruik, de dosering, problemen rond gebruik, de effectiviteit van de farmacotherapeutische behandeling en eventuele bijwerkingen. Ook breng je het gebruik van zelfzorgmiddelen en geneesmiddelen die bij een andere apotheek of via een postorderapotheek verkregen zijn, in kaart. Laat de cliënt deze middelen meenemen naar het gesprek in de apotheek of vraag ernaar in de thuissituatie. Verder vraag je naar zorgen, verwachtingen en wensen van de cliënt rondom geneesmiddelengebruik. In apotheek of bij cliënt thuis De cliënt moet alle medicatie en medicijndoosjes naar het gesprek meenemen en jij neemt alle geneesmiddelen stuk voor stuk door (aan de hand van de doosjes, de medicijnlijst of het medicatieprofiel); de mantelzorger is welkom bij het gesprek. Een medicatiegesprek kan ook bij de cliënt thuis worden afgenomen. Voordeel van thuisbezoek is dat je beter inzicht krijgt in geneesmiddelgerelateerde risicofactoren, zoals het verzamelen van geneesmiddelen, slechte bewaarcondities en verschillende bewaarplekken in huis. Checklist Volgens de richtlijn Medicatiebeoordeling van de KNMP (2013) moeten de volgende onderwerpen aan de orde komen in het medicatiegesprek: het werkelijke geneesmiddelengebruik, inclusief het zo nodig -gebruik en het gebruik van zelfzorgmiddelen, alternatieve therapieën, plantaardige preparaten; het vergeten van medicatie en/ of redenen om af te wijken van voorgeschreven gebruik; de kennis over de medicatie, zoals reden van voorschrijven; welke voorschrijver de medicatie heeft voorgeschreven; de effectiviteit van de behandeling: zijn de klachten (grotendeels) verdwenen of bestaan er nog klachten; het optreden van bijwerkingen; de gebruiksproblemen, bijvoorbeeld slikproblemen, gebruik van inhalatoren, moeilijk te openen verpakkingen; de zorgen, verwachtingen, wensen en vragen van de cliënt omtrent de huidige therapie en eerder gebruikte medicatie. de mogelijkheden om therapietrouw te verbeteren.

7 Overdracht gegevens Op grond van jouw verzamelde gegevens naar aanleiding van het gesprek met de cliënt en de opgevraagde labwaarden, gaat de apotheker aan de slag met de feitelijke medicatiebeoordeling. Belangrijk is dus dat jij je bevindingen helder aan de apotheker presenteert. Polyfarmacie 7/11 Wat moet er ten minste in jouw overzicht staan? Episodelijst van de huisarts (matchen medicatie aan indicatie); overzicht van de laatste contacten; labwaarden; een met de cliënt geverifieerd medicatieoverzicht (uit eigen AIS). Verder: naam, geboortedatum, geslacht, adres en BSN van de cliënt; het telefoonnummer en of het medicatieoverzicht geverifieerd is met de cliënt; een overzicht van de medicatie (recept én zelfzorg): sterkte dosering toedieningsvorm gebruiksperiode reden van starten, stoppen of wijzigen initiator hiervan eerste voorschrijver actuele voorschrijver verstrekkende apotheken of de cliënt een innameschema heeft; contra-indicaties: aandoeningen allergieën of intolerantie ernstige bijwerkingen indien van toepassing: labwaarden (bijvoorbeeld de nierfunctie, met datum) indicatie als dat nodig is om de dosering te kunnen beoordelen de houding, beleving en verwachtingen van de cliënt, evenals wensen om de therapietrouw te verbeteren opvallende cognitieve, fysieke en sociale omstandigheden. Polyfarmacie is maatwerk Komt de apotheker bij de medicatieanalyse farmacotherapiegerelateerde problemen tegen, dan zal hij een voorstel doen om veranderingen in de medicatie door te voeren. Hierbij wordt de medicatie zoveel mogelijk afgestemd op de individuele behoefte van de cliënt. Overleg arts en apotheker De apotheker bespreekt de voorgestelde wijzigingen vervolgens met de arts. Afgesproken wordt welke problemen prioriteit hebben, wie de voorgestelde acties bespreekt met de cliënt, wie de acties evalueert en wanneer. De gesignaleerde problemen, het opgestelde behandelplan en de uitgevoerde (of uit te voeren) acties worden gedetailleerd en systematisch vastgelegd in het patiëntendossier. Driehoek: apotheker, arts en cliënt Het is belangrijk dat bij eventuele aanpassingen ook de cliënt wordt gevraagd naar zijn verwachtingen en wensen. Hij moet de voorgestelde veranderingen begrijpen, en ermee instemmen. Wordt hij er niet bij betrokken, dan kan dat leiden tot verminderde therapietrouw. Na toestemming van de cliënt kan het nieuwe behandelplan worden gestart. Follow-up Wijzigingen in medicatie worden doorgevoerd en zo nodig gecommuniceerd met andere behandelaren. Als farmaceutisch consulent evalueer jij met de cliënt de wijzigingen in de medicatie binnen drie maanden. Dit is noodzakelijk omdat het effect na een bepaalde periode kan afnemen: de aanvankelijk verbeterde therapietrouw neemt bijvoorbeeld toch weer af. Daarnaast kunnen er aandoeningen en medicijnen bij komen. En in een follow-up gesprek kun je nogmaals benadrukken waarom het belangrijk is om de geneesmiddelen volgens dosering in te nemen. Het evalueren van de afgesproken veranderingen binnen drie maanden na het vaststellen van het behandelplan met de cliënt is een willekeurig gekozen periode. In praktijk is maximaal drie maanden een logische periode omdat de apotheek binnen deze termijn ten minste één contactmoment heeft met de cliënt met het oog op herhaalreceptuur. Wanneer er veel veranderingen zijn afgesproken in het behandelplan die geleidelijk zullen worden doorgevoerd, kan de periode van drie maanden niet toereikend zijn.

8 Bijlage 1 Polyfarmacie 8/11 BIJLAGE 1. GESTRUCTUREERDE MEDICATIE-BEOORDELING dr A.J.Leendertse, A.C. Drenth-van Maanen, M.M. Verduijn, dr P.A.F. Jansen en dr R.J. van Marum STRIP SYSTEMATIC TOOL TO REDUCE INAPPROPRIATE PRESCRIBING Voorbereiding: 1. selectie patiënten door arts en apotheker 2. verzamelen gegevens: o medicatieoverzicht van apotheek, inclusief allergieën, overgevoeligheden en reden van start/stop o medische voorgeschiedenis/episode of probleemlijst o gegevens uit lichamelijk onderzoek (bloeddruk, pols, gewicht) o meetwaarden van het laboratorium over de afgelopen 12 maanden (nierfunctie, leverfunctie, evt. HbA1c, cholesterol, serumconcentraties etc) Stap 1: Farmacotherapeutische Anamnese Doelen: verzamelen van informatie over daadwerkelijk gebruik, ervaringen en beleving van de medicatie door de patiënt en het betrekken van de patiënt bij zijn farmacotherapie. De farmacotherapeutische anamnese wordt afgenomen bij de patiënt. Als de patiënt zijn medicatie niet (volledig) in eigen beheer heeft, participeert idealiter ook degene die de patiënt hierbij helpt (de verzorgende of mantelzorger) in het gesprek. Het medicatieoverzicht en de medicijndoosjes van de patiënt vormen de basis voor de farmacotherapeutische anamnese. Gebruik bij voorkeur een gestructureerde vragenlijst. Bespreek in ieder geval: o wat verwacht de patiënt van zijn medicatie, wat vindt de patiënt van zijn farmacotherapie? o wat zijn de ervaringen van de patiënt met de huidige medicatie en de eerder gebruikte medicatie? o heeft de patiënt klachten, is de farmacotherapeutische behandeling effectief? o ervaart de patiënt bijwerkingen? o wat gebruikt de patiënt daadwerkelijk aan medicatie? o gebruikt de patiënt zelfzorg- of kruidengeneesmiddelen? o hoe volgt de patiënt de gebruiksadviezen op? o ervaart de patiënt praktische problemen bij het gebruik van zijn medicatie? o Om welke redenen wijkt de patiënt af van het geadviseerde gebruik?

9 Bijlage 1 Polyfarmacie 9/11 Stap 2: Farmacotherapeutische Analyse Doel: identificatie van (potentiële) FTP s (farmacotherapie gerelateerde problemen) De analyse begint met het ordenen van de gegevens uit de voorbereiding en de farmacotherapeutische anamnese. De actuele aandoeningen en problemen worden gekoppeld aan de voorgeschreven actuele medicatie en indien mogelijk aan meetwaarden. Bij deze aandoeningen en problemen worden behandeldoelen geformuleerd. Deze behandeldoelen kunnen symptomatisch, curatief of palliatief zijn en worden in stap 3 met de betrokken behandelaren en in stap 4 met de patiënt vastgesteld. Controleer met deze geordende informatie op mogelijke FTP s zoals: o onderbehandeling o niet-effectieve behandeling o overbehandeling o (potentiële) bijwerking o klinisch relevante contra-indicatie en interactie o onjuiste dosering o probleem bij gebruik Identificeer de problemen met behulp van onderstaande vragen en aandachtspunten, de tabel Startcriteria en de tabel Stopcriteria (zie bijlage 2): onderbehandeling: o worden alle aandoeningen of klachten behandeld? o worden alle aandoeningen of klachten op een doelmatige manier behandeld (volgens de geldende richtlijnen)? o controleer met behulp van tabel Start-criteria (zie tabel 2). - niet effectieve behandeling o hebben alle geneesmiddelen het beoogde effect (worden behandeldoelen gehaald? o zijn er aandoeningen of klachten die onvoldoende effectief behandeld zijn? o controleer of de voorgeschreven dosering effectief is (sterkte, frequentie, duur, lab) Gebruik voor de effectiviteitsbeoordeling de gegevens uit de algemene voorbereiding (metingen, lab) en de farmacotherapeutische anamnese. overbehandeling o zijn er geneesmiddelen waarvoor geen indicatie (meer) is? (potentiële) bijwerking o controleer of er sprake is van een (potentiële) bijwerking van een geneesmiddel. o controleer met behulp van tabel Stop-criteria (zie bijlage 2). o controleer bij een potentiële bijwerking: B of dit een Bekende bijwerking is, A welke Alternatieve verklaringen er zijn voor de klacht(en), en T hoe de Tijdsrelatie is (is de bijwerking opgetreden na start van het verdachte geneesmiddel). Meld afwijkende bijwerkingen bij Lareb. o controleer of er bij risico op een bijwerking de benodigde monitoring wordt uitgevoerd (bijvoorbeeld laboratoriummetingen zoals nierfunctie of bloedbeeld, bloeddruk, evaluatie klachten met patiënt).

10 klinisch relevante contra-indicatie en interactie o controleer of er sprake is van geneesmiddeleninteractie of van contraindicaties (CI) voor een geneesmiddel. Bepaal vervolgens of de interactie of CI voor deze patiënt relevant is en of deze invloed heeft op de behandeling omdat deze mogelijk minder effectief of minder veilig is of dat de patiënt hier een bijwerking van ervaart. Denk hierbij ook aan interacties met voeding, grapefruitsap, kruiden of zelfzorgmiddelen. o controleer of er geneesmiddelen gecontra-indiceerd zijn gezien de nierfunctie van de patiënt. o controleer of bij geneesmiddelinteractie of bij een gecontra-indiceerd geneesmiddel de benodigde monitoring wordt uitgevoerd. onjuiste dosering o controleer of de voorgeschreven dosering past bij de indicatie o controleer of de voorgeschreven dosering veilig is (sterkte, frequentie, duur, lab) o controleer of de voorgeschreven dosering past bij de nierfunctie en leeftijd van de patiënt probleem bij gebruik o gebruikt de patiënt zijn geneesmiddelen volgens voorschrift? o is de patiënt gemotiveerd om zijn geneesmiddelen te gebruiken? o is de toedieningsweg het meest gemakkelijk en meest effectief voor de patiënt? o is de toedieningsvorm het meest gemakkelijk en meest effectief voor de patiënt? o kan het geneesmiddelgebruik gemakkelijker voor de patiënt: - kan de doseerfrequentie omlaag? - kan de patiënt baat hebben bij een andere formulering? - zijn er hulpmiddelen waardoor het gebruik gemakkelijker wordt voor deze patiënt? Bijlage 1 Polyfarmacie 10/11 Stap 3 Overleg arts en apotheker: Opstellen Farmacotherapeutisch Behandel Plan (FBP) Doelen: arts en apotheker bereiken overeenstemming over de behandeldoelen en hoe deze doelen voor de patiënt bereikt kunnen worden. De arts en apotheker bespreken en stellen vast: o de behandeldoelen voor de patiënt o de relevante FTP s uit stap 1 en 2) o prioritering van de FTP s o interventies door de verantwoordelijke zorgverlener o hoe, wanneer en door wie deze geëvalueerd worden Bespreek de gesignaleerde problemen uit stap 1 en 2. Prioriteer de verschillende interventies en verdeel de verantwoordelijkheid tussen arts en apotheker voor de verschillende acties (zoals overleg met de oorspronkelijke voorschrijver bij voorgestelde medicatiewijzigingen, recepten schrijven, gesprek met patiënt, aanpassen Actueel Medicatieoverzicht). Overweeg bij een potentiële bijwerking het geneesmiddel te stoppen en te herstarten. Doe dit alleen in overleg met de patiënt en als de patiënt hier open voor staat. Stel vast of een gesignaleerde interactie of contra-indicatie ook klinisch relevant is bij deze patiënt.

11 Bijlage 1 Polyfarmacie 11/11 Neem bij dit behandelplan de wensen van de patiënt naast specifieke patiëntkenmerken en ervaringen en levensverwachting ( time until benefit ) mee. Streef naar zo weinig mogelijk innamemomenten per dag, schrijf zo weinig mogelijk voor, schrijf alleen hele tabletten voor en houd het aantal wijzigingen per keer beperkt. Denk aan de mogelijkheid van weekdoseersystemen zoals medicatie op rol. Stap 4 Overleg patiënt: Vaststellen Farmacotherapeutisch Behandel Plan (FBP) Doelen: de patiënt participeert in zijn of haar farmacotherapie en hij begrijpt de interventies in het FBP. De participatie is afgestemd op de mogelijkheden van de patiënt. Bespreek met de patiënt (en/of diens verzorgende) de voorgestelde wijzigingen en neem op grond daarvan de definitieve beslissing welke wijzingen worden doorgevoerd. Maak daarbij een tijdpad voor elke verandering. Geef de wijzigingen op schrift mee zodat de patiënt dit desgewenst kan nalezen of kan bespreken met de mantelzorger. Geef iedere wijziging ook aan op het Actueel Medicatieoverzicht en communiceer dit met de andere behandelaren. Stap 5: Follow-up en monitoring Doelen: uitvoeren en evalueren van de voorgenomen interventies. Documenteer in het FBP welke controles uitgevoerd dienen te worden en op welke termijn. Bespreek met de patiënt hoe hij het geneesmiddelengebruik zelf kan evalueren en wanneer het goed is om contact op te nemen met de behandelend arts of apotheker. Documenteer tevens welke evaluatieafspraken er gemaakt zijn met de patiënt. Leg vast op welke termijn de medicatielijst opnieuw gereviseerd zal worden. Vervolgbeoordelingen Een vervolgbeoordeling dient minimaal 1x per jaar plaats te vinden. Dit is niet relevant voor patiënten die voor een opname in het ziekenhuis zijn, maar wel voor patiënten die in een ambulante setting worden behandeld. Samenwerking Spreek de organisatie van het doorlopen van de STRIP-methode lokaal af en besluit als arts en apotheker samen wie wat doet. Het opstellen en evalueren van het behandelplan gebeurt onder gezamenlijke verantwoordelijkheid van de arts en de apotheker. Praktijkondersteuners, verpleegkundigen, farmaceutische consulenten, doktersassistenten, apothekersassistenten en andere hulpverleners kunnen bij de uitvoering behulpzaam zijn. Bij het opstellen van deze STRIP zijn de voorheen in Nederland gebruikte instrumenten POM en GIVE in elkaar geschoven.