Stichting Beweging 3.0 Raad van bestuur Postbus GD AMERSFOORT

Transcriptie

1 > Retouradres Postbus DA Heerlen Stichting Beweging 3.0 Raad van bestuur Postbus GD AMERSFOORT Stadsplateau AZ Utrecht Postbus DA Heerlen T F Inlichtingen bij ri.utrecht@igz.nl Onderwerp bevindingen aangekondigd inspectiebezoek Stichting Beweging 3.0 locatie verpleegunit Davids Bolwerk Geachte raad van bestuur, Op 22 februari 2017 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie) een onaangekondigd bezoek gebracht aan verpleegunit Davids Bolwerk (hierna: Davids Bolwerk) van Stichting Beweging 3.0 (hierna: Beweging 3.0). Het bezoek is uitgevoerd door N.N., inspecteur en ondergetekende. Het bezoek vond plaats in het kader van het verscherpt toezicht op Beweging 3.0 van 13 oktober 2016 tot en met 13 juni In deze brief informeert de inspectie u over haar bevindingen. Doel Doel van dit bezoek was het nagaan van de voortgang van de verbeteracties naar aanleiding van het verscherpt toezicht over Beweging 3.0. Om inzicht te verkrijgen hoe Beweging 3.0 op Davids Bolwerk verbeteringen doorvoerde en borgde, raadpleegde de inspectie verschillende informatiebronnen: gebiedsmanager en coördinerend verpleegkundigen; uitvoerende medewerkers; cliëntenraad; behandelaars: een specialist ouderengeneeskunde (hierna SO) en een fysiotherapeute; tijdens de terugkoppeling: de voorzitter van de raad van bestuur en een kwaliteitsadviseur. Beschrijving locatie Davids Bolwerk is een gesloten verpleegunit voor 24 cliënten met psychogeriatrische problematiek. Davids Bolwerk heeft twee woongroepen (Spui en Singel) voor ieder twaalf cliënten met psychogeriatrische problematiek met een ZZP 5 of 7. Davids Bolwerk is gevestigd in verzorgingshuis De Koperhorst. Dit is een zelfstandige stichting en geen onderdeel van Beweging 3.0. Davids Bolwerk bevindt zich op een deel van de tweede etage van het gebouw, Beweging 3.0 huurt dit deel van het gebouw van De Koperhorst. De verpleegunit heeft een eigen Pagina 1 van 9

2 ingang op de tweede etage. Cliënten en cliëntvertegenwoordigers kunnen gebruik maken van de faciliteiten van De Koperhorst zoals een restaurant en de kapper. Davids Bolwerk valt sinds een herindeling van de gebiedsmanagers onder een nieuwe gebiedsmanager. De huidige gebiedsmanager is verantwoordelijk voor de locaties Davids Bolwerk en de locatie St. Jozef te Hooglanderveen. Davids Bolwerk werkte sinds de herindeling nauwer samen met de locatie Sint Jozef, onder andere door het delen van expertise tussen medewerkers. Bevindingen algemeen Davids Bolwerk organiseerde in de afgelopen periode medewerkerbijeenkomsten en familieavonden. Hierin gaf de gebiedsmanager een toelichting op het Beweging 3.0-brede plan van aanpak. Davids Bolwerk zette afgelopen periode in op de verbetering van de thema s medicatieveiligheid, hygiëne en het melden van incidenten. Gesprekspartners hadden het idee dat de borging van verbeteracties verbeterde door het gebruik van een kwaliteitsplan van de locatie. Verder stelde Davids Bolwerk aandachtsvelders aan in de teams. Medewerkers werden daardoor meer verantwoordelijk voor aandacht en verbeteringen op een specifiek thema (zoals medicatie of incidenten). De gebiedsmanager had het voornemen om de cliënttevredenheid binnen Davids Bolwerk te gaan meten. Kwaliteit en veiligheid De (coördinerend) verpleegkundigen op Davids Bolwerk kregen de rol als kartrekker in het ontwikkeltraject voor deze locatie. Zij ondersteunden de teams in het werken aan kwaliteit en toetsten de kwaliteit van zorg. De coördinerende verpleegkundigen en de gebiedsmanager vertelden dat zij conform het Beweging 3.0-brede plan van aanpak, binnen Davids Bolwerk, stuurden op de gewenste verbeteringen. De coördinerende verpleegkundigen beheerden een verbeterregister. In dit ontwikkeldocument stonden verbeteracties en maatregelen op basis van het Beweging 3.0 brede plan van aanpak. In de afgelopen periode besteedde Davids Bolwerk met name aandacht aan verbeteringen op het thema medicatieveiligheid. De coördinerende verpleegkundigen en specialisten kwaliteit en veiligheid deden deze checks op de andere woongroep dan de woongroep waar zij zelf werkten. Uit de eigen checks volgden verbeteracties. Zo constateerde de coördinerende verpleegkundige dat medicatie die een cliënt nuchter moest krijgen, in één baxterzakje zat met de overige ochtendmedicatie. De apotheek paste daarop de baxterrol aan en voegde een extra toedienmoment toe. Daardoor konden medewerkers de medicatie die de cliënt nuchter moest krijgen eerder op de ochtend aanbieden. De coördinerende verpleegkundigen stonden ten tijde van dit inspectiebezoek, op het punt om met de kwaliteitsmedewerker van Beweging 3.0 een plan te maken voor de verbetering van de cliëntdossiers. Analyse incidenten Davids Bolwerk besteedde afgelopen periode aandacht aan het verbeteren van het melden van medicatie-incidenten. De coördinerende verpleegkundige gaf aan dat medewerkers nu beter melden. Het aantal medicatiemeldingen nam volgens een coördinerend verpleegkundige daarna af, doordat verbeteracties uit meldingen tot verbeteringen leidden. De coördinerend verpleegkundigen Pagina 2 van 9

3 bespraken nu ook de uitkomsten van de incidentmeldingen met de teams. De coördinerend verpleegkundige gaf aan dat het stimuleren van MIC-meldingen aandacht kreeg. Medewerkers vonden het namelijk gewoon dat bijvoorbeeld agressie-incidenten voorkwamen. De coördinerend verpleegkundige stimuleerde de medewerkers om dit niet normaal te vinden en deze incidenten te melden. Davids Bolwerk maakte zonodig een prisma-analyse van meldingen. Een medewerker vertelde dat indien een prisma-analyse nodig was, zij dit samen deden met een specialist Kwaliteit en Veiligheid. Tijdens een gesprek met een medewerker kwam een valincident met overlijden van een bewoner ter sprake. Naar aanleiding van vragen van de inspectie over de context van dit valincident, stuurde de raad van bestuur na het bezoek de interne prisma-analyse met een toelichting aan de inspectie toe. De inspectie had naar aanleiding van deze toelichting geen verdere vragen. Verder vertelden medewerkers dat er relatief veel valincidenten in de middag plaatsvonden tussen en uur. Cliënten werden rond dat tijdstip volgens medewerkers vaak onrustig. Op dat moment was er één medewerker per twaalf cliënten aanwezig. Davids Bolwerk signaleerde deze trend en medewerkers zetten daardoor nu de televisie aan op dit tijdstip. Uit deze situatie werd voor de inspectie niet aantoonbaar duidelijk dat Davids Bolwerk passende verbeteracties of maatregelen nam. Uit de analyses die de inspectie inzag en de gesprekken met medewerkers, bleek dat binnen Davids Bolwerk nog geen sprake is van een systematische analyse van incidenten. In de begeleidende mail met nagezonden documenten, beaamde de raad van bestuur dat deze analyse nog niet plaatsvond. Cliëntenraad en cliëntgerichtheid De cliëntenraad bestaat sinds een half jaar uit één lid. De cliëntenraad was tevreden over de geboden zorg binnen Davids Bolwerk. De cliëntenraad gaf aan dat hij zich goed geïnformeerd voelde en vond dat hij serieus werd genomen door het management. De cliëntenraad kreeg niet altijd de antwoorden op basis van de vragen die hij stelde. Verder bleek de cliëntenraad niet bekend met het Centraal Platform Medezeggenschap (hierna: CPM). De cliëntenraad gaf aan dat medewerkers het uiterste deden binnen de tijd die zij hadden. Cliëntdossier Uit de gesprekken en de dossierinzage, zag de inspectie dat medewerkers gestart waren met het invullen en verbeteren van de kwaliteit van het cliëntdossier. De cliëntdossiers hadden onder andere een ingevulde levensgeschiedenis en actuele risicoanalyses. In de cliëntdossiers lag de afgelopen jaren vooral het accent op de medische/somatische beperkingen en behoeften van de cliënten. De domeinen gericht op welbevinden en gedrag moesten nog (meer) aandacht gaan krijgen. Medewerkers besteedden afgelopen periode tijdens de reguliere MDO s al meer aandacht aan de invulling van deze domeinen. Een coördinerende verpleegkundige had op de dag van het inspectiebezoek een afspraak met een kwaliteitsmedewerker. Samen zouden zij gaan kijken hoe zij aan de kwaliteit van het cliëntdossier gingen werken. Tijdens de inzage van de cliëntdossiers herkende de inspectie dat de focus van medewerkers in de gestelde doelen en acties vooral een medische/somatische inslag had. De rapportage betrof vooral de dagelijks gegeven ADL-zorg of beschreef dat cliënten zorg kregen volgens afspraken. Opdrachten of vragen van Pagina 3 van 9

4 betrokken specialisten, kregen een adequate opvolging. Medewerkers rapporteerden op basis van observatieopdrachten over zaken zoals wonden en zithouding van cliënten. Medewerkers stelden per cliënt 15 tot 25 doelen met daarbij passende acties. Medewerkers gaven aan dat de hoeveelheid aan doelen maakte dat zij niet op doelen konden rapporteren. Medewerkers hadden minder aandacht voor specifieke doelen en acties die voortkomen uit de specifieke psychogeriatrische problematiek van cliënten. Sommige dossiers bevatten wel doelen en acties op dit gebied, maar medewerkers rapporteerden hier niet of nauwelijks op. Personeel en deskundigheidsbevordering Personele inzet Op de woongroepen voor cliënten met psychogeriatrische problematiek werkten helpenden, verzorgenden-ig en (coördinerende) verpleegkundigen. Op alle momenten is er per woongroep minmaal één medewerker niveau 3 aanwezig. Op de woongroep Singel werken er s ochtends drie medewerkers, op de woongroep Spui zijn er dan twee medewerkers. Tussen uur en uur is er één medewerker per woongroep aanwezig. Daarna zijn er per woongroep twee medewerkers aanwezig. s Nachts is er één medewerker aanwezig. De cliëntenraad en medewerkers gaven dat de personele inzet s middags en s nachts kwetsbaar was. Formatie, verzuim en opleiding Davids Bolwerk had een vaste bezetting aan medewerkers en weinig verzuim. De gebiedsmanager was bezig met de invulling voor een vacature voor een coördinator vrijwilligers en welzijn (hierna: CVW). Uit de reactie van de raad van bestuur op de conceptrapportbrief, blijkt dat deze vacature inmiddels is ingevuld. Deskundigheid medewerkers Davids Bolwerk zorgde in de afgelopen periode dat medewerkers met name op het thema medicatieveiligheid verplichte scholing ontvingen. Medewerkers moesten aan een verplichte toets voldoen om medicatie te mogen delen. Andere onderwerpen zoals Bopz, onbegrepen gedrag en belevingsgerichte zorg kregen aandacht via verplichte e-learnings. Nadat medewerkers deze e-learning volgden, zou de psycholoog een praktijkles gaan geven over deze thema s. Medewerkers van Davids Bolwerk startten met het vastleggen van de scholing per medewerker in een kwaliteitspaspoort. Dagbesteding Davids Bolwerk had op dit moment geen activiteitenbegeleider. Medewerkers zorgden nu zelf voor de invulling van activiteiten van cliënten. Medewerkers en cliëntenraad gaven aan dat de tijd hiertoe beperkt was. Volgens de cliëntenraad hadden medewerkers bijvoorbeeld geen tijd om met een cliënt naar buiten te gaan. De fysiotherapeut stimuleerde medewerkers tot het uitvoeren van activiteiten in de dagelijkse gang van zaken. Zij organiseerde enige tijd geleden een Elfstedentocht aan activiteiten ter inspiratie voor medewerkers. Iedere cliënt had een eigen beweegplan. Medewerkers (en stagiaires) vulden waar mogelijk activiteiten in met de cliënten. Pagina 4 van 9

5 Davids Bolwerk gebruikte middelen van Waardigheid & Trots voor de aanschaf van diverse hulpmiddelen. Zo had Davids Bolwerk een brain-trainer (soort belevingsfiets) waarmee cliënten trappend zich (op een beeldscherm) door een bekende omgeving konden fietsen. De nog aan te stellen CVW diende een activiteitenplan te gaan maken ter versterking van de aandacht voor mogelijke activiteiten, samenwerking met cliëntenraad en cliëntvertegenwoordigers en de keuze voor te gebruiken middelen. Daarnaast zal de CVW ook ondersteuning bieden bij het organiseren van activiteiten. Medicatieveiligheid In de afgelopen periode zorgde Davids Bolwerk voor de implementatie van de bestaande procedure medicatiedistributie. Medewerkers voegden de actuele medicatieoverzichten per cliënt toe in de medicatieklapper. De coördinerend verpleegkundige, de SO en apotheker hielden samen een medicatiereview. Medewerkers parafeerden alle toedienmomenten op de medicatietoedienlijsten en voerden een dubbele controle uit van risicovolle medicatie. De medicatietoedienlijsten bevatten geen tweede vakje om de dubbele paraaf te noteren. Medewerkers noteerden daarom een schuine streep door een vakje van medicatie die zij dubbel dienden te paraferen. Medewerkers pasten de inhoud van de baxterzakjes niet aan. Medewerkers controleerden wekelijks de temperatuur van gekoelde medicatie. De registratie van de werkvoorraad was op orde. De controle van de voorraad medicatie was niet op orde. In die voorraad lagen twee pakjes Fentanyl-pleisters in een oude verpakking met een verlopen houdbaarheidsdatum (respectievelijk september en oktober 2016). Een insulinepen was niet geëtiketteerd. De pennen die de apotheek leverde waren wel voorzien van een cliëntgebonden etiket. De box van de retourmedicatie stond in een gesloten ruimte. Voor middelen welke onder de opiumwetgeving vielen, gebruikten medewerkers een afgesloten brievenbus voor de retourmedicatie. Vrijheidsbeperking en multidisciplinaire samenwerking Bopz-aanmerking Davids Bolwerk Tijdens het bezoek aan Davids Bolwerk bleek dat er 24 cliënten met psychogeriatrische problematiek op de locatie verbleven. Na het bezoek constateerde de inspectie dat Beweging 3.0 voor Davids Bolwerk een Bopz aanmerking had voor vijftien cliënten. De inspectie informeerde daarop op 22 maart 2017 telefonisch de raad van bestuur van Beweging 3.0 en verzocht de raad van bestuur per direct passende maatregelen te nemen. Traject Moeilijk Hanteerbaar Gedrag Davids Bolwerk zat in de beginfase van de invoering van het traject Moeilijk Hanteerbaar Gedrag (hierna: MHG). Medewerkers kregen scholing (of moesten deze nog krijgen) over de invloed van hun eigen gedrag en bejegening in relatie tot onbegrepen gedrag van cliënten. Nog niet alle medewerkers waren gestart met of geslaagd voor deze scholing. Medewerkers vertelden dat zij naast de cursus MHG meer overlegmomenten hadden over onbegrepen gedrag van cliënten. De psycholoog hield eenmaal per drie weken een gedragsspreekuur. De SO benoemde dat de psycholoog in het traject MHG de teams ondersteunde om stapsgewijs gedrag in beeld te brengen Pagina 5 van 9

6 en daarop passende acties af te spreken. Een mogelijk aandachtspunt hierbij waren volgens de SO de cliënten die minder opvallend gedrag vertoonden. Multidisciplinaire samenwerking Medewerkers en behandelaars waren tevreden over de onderlinge samenwerking. Uit de dossierinzage en gesprekken met medewerkers en behandelaars bleek dat medewerkers opdrachten van behandelaars goed opvolgden. De SO vond dat de medewerkers met name op somatisch vlak zaken goed en tijdig signaleerden. De medewerkers waren tevreden over de beschikbaarheid van vakkundige specialisten zoals de psycholoog, de SO en diverse paramedici. Toepassing vrijheidsbeperking De besluitvorming en toepassing van vrijheidsbeperkende middelen en maatregelen gebeurde conform de werkafspraken. De besluitvorming over en evaluatie van vrijheidsbeperking vond multidisciplinair plaats in MDO s. Davids Bolwerk gebruikte hierbij het overzicht van de vrijheidsbeperkende middelen en maatregelen. Tijdens gedragsspreekuren evalueerden medewerkers en behandelaars samen de inzet van vrijheidsbeperking. Het zorgleefplan bevatte de afspraken en besluiten over vrijheidsbeperking per cliënt. In de afweging van vrijheidsbeperkende middelen en maatregelen merkten de behandelaars op dat de activering van de cliënten nog aandacht nodig had. Zij zagen dat medewerkers wel bewust waren van het belang van passende activiteiten, maar hier niet altijd voldoende tijd voor hadden. Tot slot De inspectie geeft met deze rapportbrief geen oordeel over de normen. De inspectie constateerde tijdens dit bezoek dat Beweging 3.0 op locatie Davids Bolwerk verbeteringen realiseert conform de Beweging 3.0-brede aanpak. Gezien de focus die medewerkers en behandelaars afgelopen jaren met name op het medische/somatische vlak hadden, verdient de ontwikkeling van cliëntgericht werken voor deze specifieke doelgroep echter nog de nodige aandacht. De inspectie constateert dat op deze locatie aansturing nodig is op de kwaliteit van zorg op de thema s cliëntdossier, methodisch werken, bejegening en deskundigheid op deze locatie. Verder bleek dat Davids Bolwerk in de beginfase stond van het systematisch analyseren van incidenten en het vaststellen en implementeren van adequate verbetermaatregelen. De inspectie verwacht u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd. Hoogachtend, N.N. senior inspecteur Pagina 6 van 9

7 Bijlage 1 Geraadpleegde documenten De inspectie heeft de onderstaande documenten gebruikt bij het uitvoeren van het inspectiebezoek en bij het opstellen van dit rapport. De inspectie heeft de documenten niet in hun totaliteit beoordeeld, maar op specifieke onderwerpen doorgenomen. - Overzicht MIC 2016; - Prisma-analyse dhr. L; - Overzicht vrijheidsbeperkende middelen en maatregelen; d.d ; - Procedure melding bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg; d.d. februari 2016; - Kwaliteitsplan Davids Bolwerk; d.d ; Pagina 7 van 9

8 Bijlage 2 Overzicht wet- en regelgeving, veldnormen, circulaires en rapporten Wetgeving: Wet langdurige zorg (Wlz). Wet kwaliteit klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (Wgbo): Wijzigingswet Burgerlijk Wetboek. Wet klachtrecht cliënten zorgsector (Wkcz) 1. Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (Wmcz). Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz). Besluit langdurige zorg. Uitvoeringsbesluit Wkkgz. Besluit klachtenbehandeling Bopz. Besluit rechtspositieregelen Bopz. Besluit middelen en maatregelen Bopz. Besluit patiëntendossier Bopz. Besluit vaststelling van de minimumeisen voor de (verplichte) meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling. Veldnormen: Beleidsdocument veilig melden, KNMG, Handreiking werkvoorraad geneesmiddelen, ActiZ, GGZ Nederland, VGN, Handreiking Veilige principes in de medicatieketen, ActiZ, KNMP, NVZA, Verenso, BTN, LHV, LOC, NHG, NPCF, V&VN, Intentieverklaring Zorg voor Vrijheid, samen naar minder vrijheidsbeperking, CG-raad, LOC-LPR, Platform VG, NIP-NVO, NVAVG, NVVA, Sting, V&VN, ActiZ, VGN en IGZ, Klachtenrichtlijn gezondheidszorg versie 3.0, KNMG, Kwaliteitsdocument 2013 Verpleging, Verzorging en Zorg Thuis. Landelijke instructie voor Toediening Gereedmaken van medicatie in verpleeg- en verzorgingshuizen, V&VN, Beroepscode van Verpleegkundigen en Verzorgenden, januari Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten, ActiZ, GGZ Nederland, IGZ, KNMG, KNMP, LEVV, LHV, NFU, NHG, NICTIZ, NPCF, NVVA, NVZ, NVZA, Orde, V&VN, VWS, ZN, FNT, NMT en VGN, RIVM Hygiënerichtlijnen voor verpleeghuizen en woonzorgcentra, Richtlijn Probleemgedrag, Verenso, Risicovolle medicatie in verband met dubbele controle, KNMG, Van incident naar fundament, Movisie, Circulaires en rapporten: Bulletin Het mag niet, het mag nooit: seksuele intimidatie door hulpverleners in de gezondheidszorg, IGZ, augustus De Wkkgz, die per 1 januari 2016 in werking is getreden, vervangt de Wkcz per 1 januari 2017 of zoveel eerder als de zorgaanbieder zijn klachtenregeling aan de Wkkgz heeft aangepast. Pagina 8 van 9

9 Cultuuromslag terugdringen vrijheidsbeperking bij kwetsbare groepen in langdurige zorg volop gaande, duidelijke ambities voor 2011 nodig, IGZ, december De dagelijkse bezetting en kwaliteit van zorg in instellingen voor langdurige zorg, Nivel, Extra inspanning noodzakelijk voor terugdringen vrijheidsbeperking in langdurige zorg, IGZ, Medicatieveiligheid flink verbeterd in herbeoordeelde instellingen langdurige zorg en zorg thuis, IGZ, Richtinggevend kader vrijheidsbeperking, VWS, 26 maart Pagina 9 van 9