VWOG-aanbevelingen bij de diagnose en chirur gische behandeling van het epitheliaal ovariumcarcinoom*

Transcriptie

1 VWOG-aanbevelingen bij de diagnose en chirur gische behandeling van het epitheliaal ovariumcarcinoom* Peter van Dam, Patrick Berteloot, Geert Vlaemynck, Eric de Jonge, Patrick Neven, Rudy Van den Broecke, Frédéric Amant Deze VWOG-aanbevelingen beschrijven een minimum standaard van zorg te verlenen door een gynaecologisch oncoloog. Ze zijn gebaseerd op wetenschappelijke evidentie, hebben een adviserend karakter en werden gekoppeld aan minimale kwaliteitsnormen. Deze VWOG-aanbevelingen werden opgesteld door nazicht van bestaande klinische protocollen en richtlijnen, en op basis van een Medline-literatuurzoektocht. Zoektermen: s u r g e r y s ta g i n g ovary epithelial cancer GV135N_2008 Inleiding In Vlaanderen worden jaarlijks ongeveer 650 nieuwe gevallen van epitheliaal ovariumcarcinoom geregistreerd. Ongeveer een kwart van alle gynaecologische kankers zijn van ovariële origine (1). Het epitheliaal ovariumcarcinoom is verantwoordelijk voor bijna de helft van alle sterfgevallen tengevolge van een maligne tumor van de vrouwelijke genitale tractus. In de leeftijdscategorie van vrouwen tussen jaar bedraagt de incidentie ongeveer 15,7 gevallen per , waarna deze gradueel stijgt tot circa 54 gevallen per bij vrouwen tussen 75 en 79 jaar. Oudere vrouwen worden vaker dan jongere vrouwen geconfronteerd met een gevorderd ovariumcarcinoom. Dit is de belangrijkste reden dat de 5-jaarsoverleving bij patiënten ouder dan 65 jaar slechts de helft is vergeleken met die van patiënten onder de 65 jaar (1). Erfelijkheid is de belangrijkste risicofactor. Daarnaast kunnen ook een vroege menarche, late menopauze en nullipariteit het risico om een ovariumcarcinoom te ontwikkelen, verhogen. Gebruik van orale contraceptiva reduceert de kans om ooit een epitheliaal ovariumcarcinoom te ontwikkelen (5 jaar gebruik geeft tot 50-70%-bescherming) en hormonale substitutietherapie geeft aanleiding tot een beperkte verhoging van het risico (tot circa 10%). Mogelijk is de kans dat een vrouw ooit geconfronteerd wordt met een epitheliaal ovariumcarcinoom rechtstreeks gecorreleerd met het aantal ovulaties die ze tijdens haar leven heeft doorgemaakt. Exogene factoren spelen waarschijnlijk ook een rol daar het ovariumcarcinoom een ziekte is die veel frequenter voorkomt in de geïndustrialiseerde wereld, en sterilisatie een protectief effect heeft tegen deze aandoening (mogelijk doordat deze procedure de toegang tussen de peritoneale caviteit en de buitenwereld afsluit) (2). * De tubacarcinomen worden behandeld in analogie met de epitheliale ovariumcarcinomen. Evidentiebepaling - Level A: gerandomiseerde studies, prospectieve cohortstudie. - Level B: retrospectieve cohortstudie met consistent protocol, casecontrolstudies, extrapolaties vanuit level A-studies. - Level C: caseseriestudies of extrapolaties vanuit level B-studies. - Level D: expertopinie. Stadiëring en preoperatieve onderzoeken (Tabellen 1 en 2) Stadiëringsbeleid De stadiëring is chirurgisch en gebaseerd op de laparotomiebevindingen (met of zonder laparoscopie), het klinisch en het radiologisch onderzoek. Alle radiologische onderzoeken zijn toegestaan. Een grondige anamnese inclusief familiale antecedenten zijn obligaat. Daarna moet een klinisch en gynaecologisch onderzoek (rectovaginaal!) en een uitstrijkje gebeuren (1). Een grondige echografische evaluatie (evenueel met doppleronderzoek) is onontbeerlijk. Afhankelijk van de morfologie van het echografisch onderzoek moet men meer of minder beducht zijn voor maligniteit. Het is wenselijk om gebruik te maken van een echografisch risico op maligniteitsscore (3). De stadiëring gebeurt op basis van de bevindingen bij laparotomie, en de evaluatie van de histologie en beeldvormingsonderzoeken. Peroperatoire volledige inspectie en exploratie van de peritoneale caviteit zijn obligaat teneinde occulte microscopische of macroscopische metastasering van de ziekte vast te stellen en de operabiliteit in te schatten (met als doel geen resttumor). De standaardaanpak bestaat nog steeds uit een mediane laparotomie. 184

2 Tabel 1: Preoperatieve onderzoeken bij vermoeden van een maligne ovariële tumor. - Biochemie - Routinebloedname - Tumormerkers - Standaard: CA 125 en CEA - Bij jonge vrouwen (< 35 jaar): α-foetoproteïne, β-hcg, LDH en NSE - Bij postmenopauzale vrouwen met solide (unilaterale) tumor: inhibine B - Bij vrouwen met masculinisatie: testosteron - Bij hyperoestrogenisme: FSH, LH, E2 - Karyotype bij premenarchale patiënten (op perifeer bloed) met vermoeden van kiemceltumor - RX thorax - RX mammografie indien meer dan 2 jaar geleden - Vaginale echografie + doppler (expertise gynaecologische echografie) - CT abdomen (evaluatie van o.a. klieren, parta hepatis, lever ) - RX colon (bij vermoeden invasie) Bij vermoeden van stadium III (bij pelviene massa + ascites en/ of omentale en/of para-aortale klieren en/of andere extrapelviene metastasen) - Open laparoscopie - Gastroscopie bij niet-sereuze tumoren - Facultatief: rectoscopie cystoscopie andere - Pleurapunctie voor cytologisch onderzoek bij pleuravocht - CT thorax: bij para-aortale klieren of pleuravocht of vermoeden van pleurale of longmetastasering Tabel 2: Stadiëring van het ovariumcarcinoom. Stadium I: tumor beperkt tot de ovaria - Stadium Ia: tumor beperkt tot 1 ovarium, geen ascites, geen tumor op de uitwendige oppervlakte, kapsel intact - Stadium Ib: tumor beperkt tot beide ovaria, geen ascites, geen tumor op de uitwendige oppervlakte, kapsel intact - Stadium Ic: stadium Ia of b maar met tumor aan de oppervlakte van 1 ovarium of beide ovaria, of geruptureerd kapsel, of ascites met maligne cellen of positieve peritoneale washings Stadium II: tumor in 1 ovarium of beide ovaria met pelvische extensie - Stadium IIa: extensie en/of meta s in de uterus en/of tubae - Stadium IIb: extensie naar andere pelvische organen - Stadium IIc: stadium IIa of b met tumor aan de oppervlakte van 1 ovarium of beide ovaria, of geruptureerd kapsel, of ascites met maligne cellen of positieve peritoneale washings Stadium III: tumor in 1 ovarium of beide ovaria met peritoneale implanten buiten de pelvis en/of positieve retroperitoneale of inguinale lymfeklieren, metastasen op het leveroppervlak is gelijk aan een stadium III, tumor beperkt tot de pelvis maar met histologisch bewezen extensie naar dunnedarm of omentum - Stadium IIIa: negatieve nodi maar met histologisch bewezen microscopische uitzaaiing op abdominaal peritoneum - Stadium IIIb: macroscopisch peritoneale metastasen, alle < 2cm in diameter. Nodi negatief. - Stadium IIIc: abdominale implanten > 2cm en/of retroperitoneale of inguinale nodi Stadium IV: 1 ovarium of beide ovaria met meta s extraabdominaal. Pleuraal vocht moet cytologisch positief zijn. Leverparenchymaantasting = IV Daarna wordt de buikholte volledig gespoeld met fysiologische zoutoplossing waarna dit wordt geaspireerd en verstuurd voor cytologisch onderzoek. Uterus en adnexen worden geïnspecteerd alsook het colon, ileum, jenunum, appendix, lever, milt, diafragma en alle peritoneale oppervlakken (4). Volgens de aanbevelingen die worden gegeven in de sectie behandeling/chirurgie (zie verder) worden daarna multipele biopsies gepreleveerd voor histologische analyse. De peroperatoire bevindingen worden nauwkeurig genotuleerd in het operatieverslag: o.a. aanwezigheid van metastasen, schatting van het aantal, grootte, normale structuren (in een addendum aan deze tekst wordt een voorbeeld van een standaard operatieverslag gegeven). Deze staging geldt voor alle maligne ovariumtumoren. Behandeling van het epitheliaal ovariumcarcinoom Heelkunde is de hoeksteen van de behandeling van het ovariumcarcinoom. Chirurgie stelt de chirurg in staat om een weefseldiagnose te verkrijgen, de uitgebreidheid van de ziekte te evalueren en zoveel mogelijk tumor te verwijderen. Ruptuur van een ovariële tumor dient zo veel mogelijk vermeden te worden bij vroegtijdig ovariumcarcinoom, daar dit een nadelige invloed heeft op de prognose (level A-evidentie) (5). Het laparoscopisch verwijderen van ovariële cysten dient beperkt te worden tot patiënten waar de preoperatieve vaginale echografie (en eventueel CA125-bepaling) suggestief is voor een goedaardige cyste (level C, D-evidentie) (6). Adequate stadiëring is essentieel om ogen schijnlijk vroegtijdig ovariumcarcinoom te differentiëren van een gevorderd gemetastaseerd ovariumcarcinoom (level A-evidentie). Circa 15% van alle klinische stadium I-epitheliale ovarium carcinomen blijkt een hoger tumorstadium te hebben (1). Een correcte stadiëring en tumorgraad zijn de enige significante prognostische factoren voor overleving van het vroegtijdig ovariumcarcinoom in de multivariaatanalyse van de EORTC ACTION trial (level A-evidentie) (7). Primaire cytoreductieve heelkunde door een gynaecologisch oncoloog is de optimale standaardaanpak van de meeste patiënten 185

3 met een gevorderd ovariumcarcinoom (level B-evidentie) (8). Bij optimale chirurgie moet men trachten om geen residuele tumor achter te laten (level B-evidentie). Een combinatie van zes cycli paclitaxel en carboplatine in een 3-wekelijks schema is de huidige standaard adjuvante chemotherapie (level A-evidentie) (1). Interval-debulkingchirurgie wordt gedefinieerd als een cytoreductieve operatie na 2-3 cycli (platine/taxaan)-houdende inductiechemotherapie. Deze procedure is alleen maar zinvol als er een respons is op de neoadjuvante systemische therapie (9, 10). Een gerandomiseerde EORTC-GCG trial toonde aan dat intervaldebulkingchirurgie door een ervaren gynaecologisch chirurg de overleving van patiënten die primair geen optimale ingreep hadden ondergaan, significant verbeterde (level A-evidentie) (11). De eveneens gerandomiseerde GOG 152-studie toonde aan dat interval-cytoreductieve heelkunde zinloos is bij patiënten die reeds een maximalistische poging tot primaire heelkunde door een gespecialiseerd gynaecoloog ondergingen (level A-evidentie) (12). Open laparoscopie is tot op heden de beste procedure om de operabiliteit te evalueren en in te schatten (level B-evidentie). De resultaten van de gerandomiseerde studie EORTC-GCG/NCI Canada zullen eind 2008 duidelijkheid verschaffen of primaire heelkunde dan wel interval-cytoreductieve chirurgie evenwaardig zijn wat overleving betreft, zoals retrospectieve studies tot op heden suggereerden. Secundaire debulking bij recidief ovariumcarcinoom is aangewezen bij patiënten die initieel een complete respons hadden na chemotherapie, een ziektevrij interval van minstens 12 maanden hadden en zich presenteren met reseceerbare ziekte (grotere massa, en geen uitgebreide peritoneale carcinomatose) (level B- evidentie). Chirurgie Wanneer een maligne tumor van het ovarium wordt gevonden en histologisch kwaadaardigheid wordt bevestigd (hetzij door middel van peroperatoir vriescoupeonderzoek, dan wel postoperatief door anatomopathologische evaluatie van een echografisch benigne-lijkende ovariële cyste) is een volledige stadiëringsoperatie obligaat (14, 15). Afhankelijk van de klinische situatie zijn volgende aanbevelingen gangbaar: Stadium I - Jonge patiënte met zwangerschapswens, én stadium Ia, én goed gedifferentieerd, én diploïde Conservatieve chirurgie: unilaterale salpingo-oöforectomie met hoog afbinden van de infundibulopelvische vaatsteel + omentectomie + appendectomie + biopsies diafragma, paracolisch, bekken en cytologie van het peritoneaal vocht. Er wordt een contralaterale adnexectomie + hysterectomie aanbevolen wanneer aan de kinderwens van de patiënte voldaan is (zeker bij de sereuze tumoren die vaker bilateraal zijn). Deze patiënten hebben weinig baat bij een pelviene en para-aortale lymfadenectomie. - In alle andere stadium I-patiënten Radicale chirurgie: totale hysterectomie + bilaterale salpingo-oöforectomie + omentectomie + appendectomie + biopsies diafragma, paracolisch, bekken en cytologie van het peritoneaal vocht + pelviene en para-aortale lymfaden ectomie. N.B.: uitzonderlijk kan overwogen worden bij correct gestadieerde stadium Ia-patiënten met matig tot slecht gedifferentieerde tumoren, fertiliteitsparend te opereren mits patiënten op de hoogte zijn dat dit risico s met zich meebrengt. Stadium II tot IV Totale hysterectomie met bilaterale salpingo-oöforectomie, infracolische of gastrocolische (indien metastasen in het supracolisch omentum) omentectomie, appendectomie en biopsies diafragma, paracolische goot, bekken en cytologie van het peritoneaal vocht. Pelviene en para-aortale lymfadenectomie: retroperitoneale lymfekliermetastasen (para-aortisch of bekken) kunnen voorkomen bij stadia I en II in respectievelijk 25 à 50% van de patiënten. Dit verklaart waarom een lymfadenectomie het stadium bij deze patiënten kan veranderen. Bij alle FIGO stadium II-IV-patiënten met een epitheliaal ovariumcarcinoom waar een optimale debulking mogelijk is, wordt een pelviene en para-aortale lymfadenectomie uitgevoerd. Het verwijderen van macroscopisch aangetaste klieren behoort tot het principe van de cytoreductie (15). Er moet naar gestreefd worden om bij de cytoreductieve heelkunde geen resttumor achter te laten. Dunnedarmresectie 30%, diafragma-stripping 22%, hemicolectomie (Li/Re) 10%, splenectomie 6%, partiële leverresectie 3% en cholecystectomie 3% zijn noodzakelijk om tot een optimale cytoreductie te komen (17). Een nauwkeurige beschrijving van de bevindingen tijdens de laparotomie is essentieel. Men moet niet alleen de lokalisatie van de metastasen, maar ook het aantal en de grootte van de metastasen en van de primaire tumor aangeven. De volgende organen moeten steeds besproken worden: diafragma, lever (oppervlakkige of parenchymmetastasen), milt, maagwand, para-aortale en bekkenlymfnodi, omentum, nieren, colon, dunnedarm (met inbegrip van het mesenterium), bekkenperitoneum en de resten van het pariëtaal peritoneum en de interne genitalia. Er dient steeds cytologie genomen te worden van ascites of spoelvocht en biopsies van alle vergroeiingen of verdachte laesies, tevens kleine biopsies van het diafragma, paracolisch, bekken en cytologie van het peritoneaal vocht. 186

4 Bij de patiënten met een stadium II, III en IV op basis van positieve pleuracytologie in goede algemene toestand, moet een radicale resectie uitgevoerd worden (eventueel met resectie van het rectum, diafragma-stripping, peritoneumresectie ). Primaire agressieve debulkingchirurgie is zinvol bij de meeste patiënten,er moet steeds naar gestreefd worden om geen resttumor achter te laten. Primaire debulking tot geen resttumor is de standaard. Nochtans zijn er situaties waarbij de voorkeur uitgaat naar interval-cytoreductieve heelkunde na neoadjuvante chemotherapie (9). Indicaties voor interval-cytoreductieve heelkunde zijn (level C-D-evidentie): 1) de patiënten die een algemene toestand hebben die dit soort ingreep niet toelaat; 2) stadium IV met metastasen intrahepatisch of extra-abdominaal (exclusief inguinale of supraclaviculaire klieren) van > 2cm; 3) metastasen > 2cm rond de truncus coeliacus of aan de achterzijde van de porta hepatis; 4) zeer uitgebreide (plaquevormige) metastasering op dunne- en dikkedarm (meso is hierin niet bepalend) die een darmresectie van > 1,5m zou noodzakelijk maken. De diagnose en operabiliteit wordt best laparoscopisch gesteld. Teneinde de incidentie van trocar-implantatiemetastasen te minimaliseren, kan best een open laparoscopie gebeuren waarbij de buikwand in lagen wordt gesloten (level B-evidentie) (16) Er wordt geen second look-operatie uitgevoerd, heeft geen bewezen nut. Adjuvante behandeling Stadium I Patiënten worden behandeld met 6 cycli carboplatine AUC 6 bij één van de volgende hoogrisicokenmerken: 1) matig en weinig gedifferentieerd; 2) aneuploïdie; 3) heldercellige tumoren. Paclitaxel kan eventueel in compassionate use toegevoegd worden bij patiënten in goede algemene toestand in functie van leeftijd en risico op recidief (bv. > 20% kans op recidief): 6 cycli paclitaxel (175mg/m 2 over 3 uur)/carboplatine (AUC 6). Stadium II-IV 6 cycli paclitaxel (175mg/m 2 over 3 uur)/carboplatine (AUC 6). Bij oudere patiënten of patiënten in slechte algemene toestand is monotherapie met carboplatine (AUC 5) de standaard. Er is onvoldoende bewijs dat intraperitoneale chemotherapie bij deze patiënten een meerwaarde kan betekenen. Volgens de huidige stand van zaken is er (nog) geen indicatie voor targeted therapie. Recidief epitheliaal ovariumcarcinoom Secundaire debulking bij recidief ovariumcarcinoom is aangewezen bij patiënten die initieel een complete respons hadden na chemotherapie, een goede biologische leeftijd hebben, een ziektevrij interval van minstens 12 maanden en zich presenteren met een reseceerbare ziekte (level C-evidentie). Een geïsoleerd recidief in afwezigheid van peritoneale carcinomatose lijkt de beste kansen voor een zinvolle en geslaagde ingreep te bieden (18). De keuze van systemische therapie houdt rekening met het ziektevrij interval na platinum- en voorgaande therapie (level A-evidentie). Niet platinum-resistent - Recidief 6-12 maanden na de laatste platinum-houdende behandeling. Carboplatine (AUC 4)/gemcitabine 800mg/m 2, dag 1,8. - Recidief > 12 maanden na de eerste behandeling. Secundaire debulking of secundaire interval-debulking te overwegen. 6x carboplatine (AUC 4)/gemcitabine (compassionate use) 800mg/m 2, dag 1,8 (1ste keuze chemotherapie). Eventueel 6x paclitaxel (175mg/m 2 over 3 uur)/carboplatine AUC 6 (om de 3 weken) (bij lang ziektevrij interval en geen neurotoxiciteit bij adjuvante paclitaxel/carboplatine) en reeds carbo/gemci gehad. Platinum-resistent (enkel stabilisatie of progressie tijdens platinum-houdende chemotherapie of recidief < 6 maanden na de eerste behandeling) - Gepegyleerde liposomale doxorubicine - Topotecan - Paclitaxel/carboplatine wekelijks (zie hierboven) - Tamoxifen 20mg/dag (compassionate use) Onzekerheden - Is interval debulking gelijkwaardig aan een primaire debulking? - Exacte waarde en optimale indicatiestelling van secundaire cytoreductieve heelkunde. - Bij welke subgroepen patiënten is intraperitoneale chemotherapie zinvol? Toekomst - Hyperthermische intraperitoneale chemotherapie - Targeted medicatie - Onderhoudstherapie 187

5 Dankwoord: met dank aan prof I. Vergote en de medewerkers van de dienst Gynaecologische oncologie van het UZ KULeuven voor het lenen van hun protocolboek. Referenties 1. Cannistra SA. Cancer of the ovary. N Engl J Med 2004;351(24): Review. 2. Modan B, Hartge P, Hirsh-Yechezkel G, Chetrit A, Lubin F, Beller U et al. National Israel Ovarian Cancer Study Group. Parity, oral contraceptives, and the risk of ovarian cancer among carriers and noncarriers of a BRCA1 or BRCA2 mutation. N Engl J Med 2001;345(4): Timmerman D, Testa AC, Bourne T, Ameye L, Jurkovic D, Van Holsbeke C et al. Simple ultrasound-based rules for the diagnosis of ovarian cancer. Ultrasound Obstet Gynaecol 2008;31(6): Trimbos JB. Staging of early ovarian cancer and the impact of lymph node sampling. Int J Gynaecol Cancer 2000;10(S1): Vergote I, De Brabanter J, Fyles A, Bertelsen K, Einhorn N, Sevelda P et al. Prognostic importance of degree of differentiation and cyst rupture in stage I invasive epithelial ovarian carcinoma. Lancet 2001;357(9251): Ghezzi F, Cromi A, Uccella S, Bergamini V, Tomera S, Franchi M et al. Laparoscopy versus laparotomy for the surgical management of apparent early stage ovarian cancer. Gynaecol Oncol 2007;105(2): Trimbos JB, Vergote I, Bolis G, Vermorken JB, Mangioni C, Madronal C et al. EORTC-ACTION collaborators. European Organisation for Research and Treatment of Cancer-Adjuvant ChemoTherapy in Ovarian Neoplasm. Impact of adjuvant chemotherapy and surgical staging in early-stage ovarian carcinoma: European Organisation for Research and Treatment of Cancer-Adjuvant ChemoTherapy in Ovarian Neoplasm trial. J Natl Cancer Inst 2003;95(2): Shylasree TS, Howells RE, Lim K, Jones PW, Fiander A, Adams M, All Wales Gynaecological Cancer Steering Group. Survival in ovarian cancer in Wales: Prior to introduction of all Wales guidelines. Int J Gynaecol Cancer 2006;16(5): Vergote I, van Gorp T, Amant F, Leunen K, Neven P, Berteloot P. Timing of debulking surgery in advanced ovarian cancer. Int J Gynaecol Cancer 2008;18(Suppl 1):11-9. Review. 10. Vergote IB, De Wever I, Decloedt J, Tjalma W, Van Gramberen M, van Dam P. Neoadjuvant chemotherapy versus primary debulking surgery in advanced ovarian cancer. Semin Oncol 2000;27(3 Suppl 7): van der Burg ME, van Lent M, Buyse M, Kobierska A, Colombo N, Favalli G et al. The effect of debulking surgery after induction chemotherapy on the prognosis in advanced epithelial ovarian cancer. Gynaecological Cancer Cooperative Group of the European Organization for Research and Treatment of Cancer. N Engl J Med 1995;332(10): Rose PG, Nerenstone S, Brady MF, Clarke-Pearson D, Olt G, Rubin SC et al., Gynaecologic Oncology Group. Secondary surgical cytoreduction for advanced ovarian carcinoma. N Engl J Med 2004;351(24): Park JY, Kim DY, Suh DS, Kim JH, Kim YM, Kim YT et al. Comparison of laparoscopy and laparotomy in surgical staging of early-stage ovarian and fallopian tubal cancer. Ann Surg Oncol 2008;15(7): Obermair A, Fuller A, Lopez-Varela E, van Gorp T, Vergote I, Eaton L et al. A new prognostic model for FIGO stage 1 epithelial ovarian cancer. Gynaecol Oncol 2007;104(3): du Bois A, Quinn M, Thigpen T, Vermorken J, Avall-Lundqvist E, Bookman M et al., Gynaecologic Cancer Intergroup; AGO-OVAR; ANZGOG; EORTC; GEICO; GINECO; GOG; JGOG; MRC/NCRI; NCIC-CTG; NCI-US; NSGO; RTOG; SGCTG; IGCS; Organizational team of the two prior International OCCC consensus statements on the management of ovarian cancer: final document of the 3rd International Gynaecologic Cancer Intergroup Ovarian Cancer Consensus Conference (GCIG OCCC 2004). Ann Oncol 2005;16 Suppl 8:viii7-viii12. No abstract available. 16. van Dam PA, DeCloedt J, Tjalma WA, Buytaert P, Becquart D, Vergote IB. Trocar implantation metastasis after laparoscopy in patiënts with advanced ovarian cancer: can the risk be reduced? Am J Obstet Gynecol 1999;181(3): Scholz HS, Tasdemir H, Hunlich T, Turnwald W, Both A, Egger H. Multivisceral cytoreductive surgery in FIGO stages IIIC and IV epithelial ovarian cancer: results and 5-year follow-up. Gynaecol Oncol 2007;106(3): Tebes SJ, Sayer RA, Palmer JM, Tebes CC, Martino MA, Hoffman MS. Cytoreductive surgery for patiënts with recurrent epithelial ovarian carcinoma. Gynaecol Oncol 2007;106(3): Samenvatting State of the Art -behandeling van het epitheliaal ovariumcarcinoom - Preoperatieve diagnostiek om de optimale behandelingsstrategie (primaire versus interval-debulking) voor de individuele patiënt te bepalen. - Adequate intraoperatieve besluitneming tot primaire operabiliteit. - Doel van chirurgie is geen resttumor achter te laten. - Gedetailleerde beschrijving van intraoperatieve bevindingen volgens een gesystematiseerd formaat. Behandeling Stadium I - Laparoscopische exploratie van adnexiële massa alleen indien preoperatieve echografie suggestief is voor benigne aandoening. - Bij maligniteit stadiëringslaparotomie bestaande uit hysterectomie met bilaterale adnexectomie, appendectomie, omentectomie, cytologie spoelvocht, multipele biopsies en pelvische en hoogpara-aortale lymfadenectomie. - Fertiliteitsparende heelkunde alleen bij correct gestadieerde stadium I-patiënten met kinderwens. - Bij goed gedifferentieerde unilaterale tumor kan een lymfadenectomie achterwege gelaten worden. - 6 cycli carboplatine AUC 5-6 bij één van de volgende hoogrisicokenmerken: matig en weinig gedifferentieerd, aneuploïdie, heldercellige tumoren. Stadium II, III en IV door positief pleuravocht - Chirurgie: primaire debulking tot geen resttumor is de standaard. - Na optimale debulking: chemotherapie paclitaxel/carboplatine (6 cycli) (175mg/m 2 over 3 uur/auc 6). - Interval cytoreductieve heelkunde na (preferentieel 3 kuren) neoadjuvante platinum-houdende chemotherapie bij patiënten waarbij het bij preoperatieve evaluatie duidelijk lijkt dat niet alle ziekte primair verwijderd zal kunnen worden of bij patiënten in een slechte algemene toestand. - Bij oudere patiënten of patiënten in slechte algemene toestand is monotherapie met carboplatine (AUC 5) de standaard. Recidief ovariumcarcinoom Secundaire debulking bij recidief ovariumcarcinoom is aangewezen bij patiënten die initieel een complete respons hadden na chemotherapie, een ziektevrij interval van minstens 12 maanden hadden en zich presenteren met reseceerbare ziekte (grotere massa, en geen uitgebreide peritoneale carcinomatose). 188

6 Ad d e n d u m OPERATIEVERSLAG OVARIUMCARCINOOM Patiënt: Chirurgen: Preoperatieve diagnose: Aard van de ingreep: Postoperatieve diagnose: Dossiernummer: Bevindingen Beschrijving van de primaire ovariële tumoren: grootte, aspect, cystisch of vast, ruptuur?, woekering in de cyste of op kapsel, vergroeiingen/mobiliteit. Beschrijving van de volgende organen: geef per orgaan de doormeter van de grootste metastase, het aantal metastasen, en indien mogelijk een schatting van het aantal gram metastasen per orgaan. Geef tevens het macroscopisch aspect + de mobiliteit van de metastasen. Lever (intrahepatisch!), nieren, para-aortale lymfeklieren, bekkenlymfeklieren. Beschrijving van andere abnormale bevindingen ter hoogte van bovengenoemde organen of van bv. maag, galblaas, blaas, colon, rectum, dunnedarm, uterus, buikwand Beschrijving van peritoneale metastasering ter hoogte van de volgende regio s: geef per regio de doormeter van de grootste metastase, het aantal metastasen, en indien mogelijk een schatting van het aantal gram metastasen per regio. Geef tevens het macroscopisch aspect + mobiliteit van de metastasen. Omentum, linkerdiafragma, omentum minus, maag duodenum, jejunum, ileum, colon ascendens, colon transversum, colon descendens, linker paracolische ruimte, rechter paracolische ruimte, rechterdiafragma, bekkenperitoneum, pariëtaal peritoneum, lever, serosa, milt en bursa omentalis. Aanwezigheid van ascites? Aantal liters, neem steeds cytologie. Indien geen ascites, afname van peritoneaal spoelvocht voor cytologie (bij voorkeur ter hoogte van verschillende regio s). Bij stageringslaparotomie dienen multipele blinde biopsies genomen te worden (meer dan 5), bij voorkeur ter hoogte van vergroeiingen en dergelijke. Techniek Uitvoerige beschrijving van de operatieve techniek. Aantal liters bloedverlies, peroperatieve complicaties, drainage. Duur van de ingreep. Conclusie Geef aan hoeveel tumor er zich postoperatoir nog bevindt ter hoogte van ieder orgaan en iedere regio (aantal metastasen, grootte en indien mogelijk een schatting van het aantal gram). 189