Wijkinitiatief op grond van de Verordening op de wijkbudgetten Amsterdam Oud-Zuid

Transcriptie

1 Wijkinitiatief op grond van de Verordening op de wijkbudgetten Amsterdam Oud-Zuid In te vullen door het stadsdeel Datum ontvangst... Paraaf ambtenaar... Het stadsdeel verzoekt u om voor het invullen van dit formulier de Verordening op de wijkbudgetten Amsterdam Oud-Zuid en de toelichting zorgvuldig door te lezen. Ondergetekende dient hierbij het volgende wijkinitiatief in ter verbetering van de directe woonomgeving van de straat/laan/plein.....van Stadsdeel Oud-Zuid Algemene informatie Familienaam... Voornamen... Geboortedatum... Adres... Postcode... Telefoon... Informatie onderneming indien de aanvraag wordt ingediend door ondernemer(s) Bedrijfsnaam. Inschrijvingsnummer Kamer van Koophandel (U dient een uittreksel van de kamer van koophandel in te leveren.) Algemene informatie door indiener aangewezen plaatsvervanger Familienaam... Voornamen... Geboortedatum... Adres... Postcode... Telefoon... Aanvraagformulier Wijkinitiatief op grond van de Verordening op de Wijkbudgetten Amsterdam Oud Zuid 1

2 Toelichting op het wijkinitiatief Doel en verwachte resultaten (U dient ter verduidelijking tekening in te dienen) Manier om het doel te bereiken (stappenplan) Betrokken partijen bij de uitvoering Aanvraagformulier Wijkinitiatief op grond van de Verordening op de Wijkbudgetten Amsterdam Oud Zuid 2

3 Termijn waarbinnen het wijkinitiatief kan worden uitgevoerd... Beschrijving van de inzet van de indiener, ondersteuners en andere wijkbewoners bij de uitvoering van het wijkinitiatief en vervolgens bij het medebeheer hiervan. (Let op, voordat een wijkinitiatief kan worden uitgevoerd, dient de indiener een overeenkomst medebeheer aan te gaan met het stadsdeel.) Beschrijving van de verwachte voor- en nadelen van het wijkinitiatief voor de inwoners en/of ondernemers in de wijk Voordelen... Aanvraagformulier Wijkinitiatief op grond van de Verordening op de Wijkbudgetten Amsterdam Oud Zuid 3

4 Nadelen... Kosten van het wijkinitiatief met een berekening (Het stadsdeel adviseert om hierover te overleggen met het stadsdeel om te voorkomen dat een verkeerd bedrag wordt toegekend en het wijkinitiatief niet kan worden gerealiseerd.) Heeft u na het lezen van de verordening op de wijkbudgetten en de toelichting nog vragen? Afdeling Beheer Openbare Ruimte helpt u graag bij de voorbereiding van uw aanvraag en het invullen van dit formulier. De afdeling is telefonisch bereikbaar via Antwoord, en/of per via stadsdeel@oudzuid.amsterdam.nl Checklist voor indiening: - Handtekeningenlijst: Hiervoor kunt u de bijlage gebruiken. Op de lijst worden de familienamen, voornamen, geboortedata, volledige adressen en handtekeningen (digitale handtekening is niet geldig) van minstens 25 andere indieninggerechtigden die het wijkinitiatief ondersteunen ingevuld. - Tekening van het wijkinitiatief. - Ondernemers(verenigingen) dienen een uittreksel van de kamer van koophandel in te leveren. - Eventueel opgevraagde offertes ter onderbouwing van de kosten. Ondertekening Ondertekende verklaart dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld en verklaart zich hierbij bereid tot het aangaan van een overeenkomst medebeheer, Datum Handtekening indiener... Handtekening plaatsvervanger.. Het Dagelijks Bestuur beslist binnen 8 weken na ontvangst op uw aanvraag. U wordt hierover schriftelijk geïnformeerd. Aanvraagformulier Wijkinitiatief op grond van de Verordening op de Wijkbudgetten Amsterdam Oud Zuid 4

5 NAAM VOORNAAM GEBOORTEDATUM ADRES HANDTEKENING Aanvraagformulier Wijkinitiatief op grond van de Verordening op de Wijkbudgetten Amsterdam Oud Zuid 5

6 NAAM VOORNAAM GEBOORTEDATUM ADRES HANDTEKENING Aanvraagformulier Wijkinitiatief op grond van de Verordening op de Wijkbudgetten Amsterdam Oud Zuid 6