AANVRAAG VERGUNNING ESCORTBEDRIJF ALGEMENE PLAATSELIJKE VERORDENING HEERHUGOWAARD. Duidelijk leesbaar invullen!

Transcriptie

1 Gemeente Heerhugowaard Postbus AJ Heerhugowaard AANVRAAG VERGUNNING ESCORTBEDRIJF ALGEMENE PLAATSELIJKE VERORDENING HEERHUGOWAARD Duidelijk leesbaar invullen! Aan burgemeester en wethouders van de gemeente Heerhugowaard Ondergetekende vraagt een vergunning aan voor het exploiteren of wijzigen van een escortbedrijf op grond van artikel 3.2.1, van de Algemene plaatselijke verordening; 1. Gegevens van de aanvrager / exploitant (*) Naam natuurlijk of rechtspersoon:... (Evt.) Voornamen: (Evt.) Geboortedatum:... (Evt.) Geboorteplaats:... SoFi-nummer:... Nummer paspoort:... Adres:... Postcode en woonplaats:... (Evt.) Correspondentieadres:... Inschrijvingsnummer Kamer van Koophandel:... Is er de laatste 5 jaar tegen u proces-verbaal opgemaakt? ja / nee Zo ja, waar, wanneer en voor welk feit? Indien er sprake is van een rechtspersoon, wie is de tot vertegenwoordiging van die rechtspersoon bevoegde natuurlijke persoon? Naam:... Voornamen:... Geboortedatum:... Geboorteplaats:... SoFi-nummer:... Nummer paspoort:... 1

2 Adres:... Woonplaats: Inhoud van de aanvraag vestiging van nieuw escortbedrijf overname van bestaand escortbedrijf optreden van een nieuwe beheerder andere omstandigheden, namelijk Gegevens over de beheerder (**) Naam:... Voornamen:... Geboortedatum:... Geboorteplaats:... SoFi-nummer:... Nummer paspoort:... Adres:... Woonplaats:... Is er de laatste 5 jaar tegen de beheerder proces-verbaal opgemaakt? ja / nee Zo ja, waar, wanneer en voor welk feit?... 2

3 5. Gegevens pand(en) Bij de gegevens van het pand waaruit het escortbedrijf werkzaam is dient u te vermelden het perceelnummer en het volledige adres: Naam :... Adres:... Vestigingsplaats:.. 6. Advertentie gegevens: IP adressen: Vast telefoonnummer:. 7. Gegevens over personen die zich beschikbaar stellen tot het verrichten van seksuele handelingen met een ander tegen vergoeding. a. Wat is het maximale aantal personen dat voor uw escortbedrijf werkzaam is voor het verrichten van seksuele diensten? b. Kunnen deze personen altijd veilige seks beoefenen door bijvoorbeeld condoomgebruik? Ja / Neen c. Worden door u condooms verstrekt? Ja / Neen d. Zijn deze personen ouder dan 18 jaar? Ja / Neen e. Heeft u de leeftijd middels een geldig legitimatiebewijs gecontroleerd? Ja / Neen f. Zijn er personen met een andere nationaliteit dan de Nederlandse? Ja / Neen g. Zo ja, zijn deze personen afkomstig uit landen buiten de Europese Unie Ja / Neen h. Zo ja, hebben deze personen een geldige verblijfstitel? Ja / Neen 3

4 i. Vindt er tenminste eenmaal per drie maanden een onderzoek plaats door de GGD of een arts naar de gezondheidssituatie van deze personen? Ja / Neen j. Is deze afspraak contractueel vastgelegd? Ja / Neen k. Werken deze personen als zelfstandigen? Ja / Neen Zo ja, welke kosten worden aan hen in rekening gebracht?... l. Is er sprake van een dienstverband? Ja / Neen m. Als uw escortbedrijf als facilitair bedrijf functioneert, geef dan aan volgens welke verdeelsleutel de personen die werkzaam zijn voor het verrichten van seksuele diensten een deel van hun verdiensten aan uw bedrijf afstaan en omschrijf de faciliteiten die worden afgenomen. n. Zijn er nog overige personeelsleden (bijv. chauffeurs) in dienst, die geen seksuele dienstverlening verrichten?... Ja / Neen Zo ja, hoeveel? Wat is hun functie? Bij deze aanvraag nader over te leggen gegevens Bij deze aanvraag dient u bij te sluiten: a. Kopie van een geldig legitimatiebewijs in kleur, van de exploitant / beheerder en van al het werkende personeel; b. Uittreksel Kamer van Koophandel, van de exploitant / beheerder en het zelfstandig werkend personeel; c. Gedragsverklaring omtrent het gedrag van de aanvrager / exploitant en de beheerder (s); d. Uittreksel uit het bevolkingsregister. Ondergetekende verklaart vorenstaande gegevens naar waarheid te hebben ingevuld. Datum :... Plaats :... Handtekening : 4

5 (s.v.p. de ruimte hieronder niet beschrijven) Datum binnenkomst: In behandeling bij: Ontvangstbev. verz.: Afkondigen: ja/nee Datum afkondiging: Bezwaren: ja/nee Datum avr just.doc./hks: retour: Datum avr GBA: retour : Doorgezonden voor advies naar: Locatiecontrole: [ ] afd. bouwen datum: [ ] brandweer datum: [ ] anders :