Vragenformulier Model Rechtspersonen (RP)

Transcriptie

1 Bijlage 1 Vragenformulier Model Rechtspersonen (RP) Dit formulier betreft een 1) omgevingsvergunning milieu (artikel 2.1, eerste lid, onder e Wabo) omgevingsvergunning beperkte milieutoets (artikel 2.1, eerste lid, onder i Wabo) omgevingsvergunning bouw (artikel 2.1, eerste lid, onder a Wabo juncto art. 3.26, eerste en vierde lid Wet ruimtelijke ordening Vragen omtrent de onderneming op grond van artikel 30 van de Wet BIBOB 1 a Onderneming ten behoeve waarvan de vergunning wordt aangevraagd (hiema: aanvrager) l b Is de aanvrager een: B.V. N.V. Stichting Coöperatieve Vereniging Rechtspersoon naar buitenlands recht, Zo ja, welk land? met welke rechtsvorm? Anders, namelijk Fiscaalnummer:... Indien B.V. of N.V.: onder welk nummer is de verklaring van geen bezwaar verleend 2?... 1 U wordt verzocht aan te kruisen wat van toepassing is. 2 Dit vindt u in de oprichtingsakte of de akte van wijziging van de statuten. 6

2 2 Statutaire naam van de aanvrager: Statutaire vestigingsplaats van de aanvrager 1 Feitelijk vestigingsadres: Straat: Huisnummer... Nummer van inschrijving Kamer van Koophandel (Handelsregister) a. De handelsnaam of handelsnamen waarvan de aanvrager gebruik maakt: b. De handelsnaam of handelsnamen waarvan de aanvrager de laatste vijf jaar gebruik heeft gemaakt: A Leidinggevenden Wie is thans belast met de leiding over de dagelijkse gang van zaken binnen de onderneming of is commissaris, procuratiehouder, gevolmachtigde dan wel beheerder? Naam envoornaam Woonplaats Geboortedatum en plaats Tijdvak waarin Funktie waarin indien afwijkend, wie is (zijn) dat in de in de afgelopen drie jaren geweest? Naam en voornaam Woonplaats Geboortedatum en - plaats Tijdvak waarin Funktie waarin 1) Statutaire vestigingsplaats is de plaats die vermeld staat in de akte van oprichting 7

3 3B Zeggenschap Wie hebben in de onderneming momenteel een belang dat groter is dan 5% en wie hebben in de afgelopen drie jaar een belang van meer dan 5% gehad? (Vermeld de s op een afzonderlijke bijlage; vermeld daarbij voor de natuurlijke personen de namen en geboortedata en voor rechtspersonen de statutaire naam en het inschrijvingsnummer van de Kamer van Koophandel. U wordt verzocht op de lijst te vermelden dat deze dient als bijlage bij vraag 3B van dit vragenformulier.) 3C Vermogensverschaffers Welke natuurlijke personen of rechtspersonen verschaffen momenteel vermogen of hebben in de afgelopen drie jaar vermogen verschaft aan de aanvrager? Naam Adres woonplaats/plaats van vestiging 4 Wijze van financiering van de vergunningplichtige activiteit Hoe worden de activiteiten van de onderneming, waarvoor de vergunning wordt gevraagd, gefinancierd? Met eigen vermogen Met vreemd vermogen via een bankinstelling Anders (zie hieronder) Indien anders, dan hieronder de s van de financier vermelden: Achternaam (indien van toepassing eigen naam en naam echtgeno(o)t(e) invullen): Voornamen: Woonadres: of: Naam onderneming:... Correspondentieadres:... Plaats:... NB De aanvrager wordt verzocht de financiering aan te tonen en alle relevante bewijsstukken hiervan bij dit formulier te voegen. U wordt verzocht op de bewijsstukken te vermelden dat deze dienen als bijlage bij vraag 4 van dit vragenformulier. 8

4 5 Andere vergunningen 5A Heeft de aanvrager in de laatste vijf jaar voorafgaand aan de datum van ondertekening van dit formulier bij een overheidsinstantie een of meer vergunningen aangevraagd op grond van: * Wet algemene bepalingen omgevingsrecht * Waterwet * Ontgrondingenwet * Woningwet Ja Nee Voor welk doel is de bovenbedoelde vergunning aangevraagd en bij welk bestuursorgaan? soort vergunning doel bestuursorgaan datum beschikking U wordt verzocht een kopie van de beschikking waarbij de vergunning werd verleend dan wel geweigerd bij te voegen en daarop te vermelden dat het gaat om bijlage(n) bij vraag 5A. 5B Heeft de aanvrager m.b.t. een (of meerdere) van de vergunning(en) onder vraag 5A in de laatste vijf jaar voorafgaand aan de datum van ondertekening van dit formulier te maken gehad met een of meer van de volgende situaties? Intrekking van de vergunning Verstrekking onder voorwaarden Aanvraag, die nog in behandeling is Oplegging van een bestuurlijke boete Toepassing van bestuursdwang Welk(e) bestuursorgaan(en) heeft(hebben) deze beschikking(en)?... Datum: Datum: Datum:... U wordt verzocht een kopie van deze beslissing(en)/vergunning(en)/boete(s) bij te voegen en daarop te vermelden dat het gaat om bijlage(n) bij vraag 5B. 9

5 6 Gegevens van degene die het formulier heeft ingevuld Achternaam (indien van toepassing eigen naam en naam echtgeno(o)t(e) invullen): Voornamen:. Woonadres: Functie en/of relatie tot de aanvrager: Legitimatienummer en soort legitimatiedocument 1) :... De ondergetekende(n) verklaart/verklaren in zijn/haar/hun hoedanigheid van bestuurder(s) van de aanvrager dat dit formulier naar waarheid is ingevuld, dan wel dat degene die dit formulier namens de aanvrager heeft ingevuld, dit op instructie van de bestuurders en namens de aanvrager heeft gedaan en dat ondergetekende(n) weet/weten volledig verantwoordelijk tot zijn voor de inhoud van de antwoorden. Datum:... Plaats:... Handtekening(en) en namen van de bestuurder(s) van de aanvrager Bijlagen bij vraag 3B o Ja o Nee Aantal: 4 o Ja o Nee Aantal: 5A o Ja o Nee Aantal: 5B o Ja o Nee Aantal: Voorts dient u bij te voegen: Uittreksel uit het Handelsregister van de Kamer van Koophandel; Een exemplaar van de jaarrekening over de laatste drie boekjaren; Voor een nieuw-vestiging: een ondernemingsplan 1) De identiteit van een natuurlijk persoon wordt vastgesteld m.b.v. één van de volgende documenten: - een geldig reisdocument in de zin van de Paspoortwet (Paspoort of Identiteitskaart); - een geldig rijbewijs dat is af op basis van de Wegenverkeerswet, dan wel een geldig rijbewijs als bedoeld in artikel 107 van de Wegenverkeerswet 1994; - een document waarover een vreemdeling ingevolge de Vreemdelingenwet 2000 moet beschikken ten bewijze van zijn identiteit en zijn verblijfsrechtelijke positie; 10