nummer 9 van 2011 Wijziging Beleidsregel Wet BIBOB bij aanbestedingen en milieuvergunningen

Transcriptie

1 nummer 9 van 2011 Wijziging Beleidsregel Wet BIBOB bij aanbestedingen en milieuvergunningen Besluit van gedeputeerde staten van Drenthe van 1 maart 2011, kenmerk 5.3/ , afdeling Duurzame Ontwikkeling

2 1 Nummer 9 van 2011 Besluit van gedeputeerde staten van Drenthe van 1 maart 2011, kenmerk 5.3/ , afdeling Duurzame Ontwikkeling, tot wijziging Beleidsregel Wet BIBOB bij aanbestedingen en milieuvergunningen Gedeputeerde staten van Drenthe; BESLUITEN: vast te stellen de navolgende wijzigingen van de Beleidsregels toepassing Wet BIBOB bij aanbestedingen en milieuvergunningen. A. De aanhef "Beleidsregels toepassing Wet BIBOB bij aanbestedingen en milieuvergunningen" wordt gewijzigd in: Beleidsregels toepassing Wet BIBOB bij aanbestedingen en omgevingsvergunningen B. De aanhef "Beleidsregels inzake toetsing van de integriteit bij milieuvergunningen als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIBOB en de artikelen 8.10, 8.20 en 8.25 van de Wet milieubeheer (Wm) (Beleidsregels toepassing Wet BIBOB op Wm-vergunningen)" wordt gewijzigd en komt als volgt te luiden. Beleidsregels inzake toetsing van de integriteit bij omgevingsvergunningen als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIBOB en de artikelen 2.1, 2.20 en 2.25 van de Wet algemene bepalingen omgevingsrecht (Wabo) (Beleidsregels toepassing Wet BIBOB op omgevingsvergunningen) C. Het eerste lid van artikel 1 wordt gewijzigd en komt als volgt te luiden. Bij een aanvraag voor een omgevingsvergunning op grond van artikel 2.1, eerste lid, onder e en/of i, van de Wet algemene bepalingen omgevingsrecht voor een inrichting als genoemd in categorie 28 van onderdeel C van bijlage I van het Besluit omgevingsrecht, beoordelen gedeputeerde staten of ernstig gevaar bestaat, zoals omschreven in de Wet BIBOB, dat de vergunning mede zal worden gebruikt om: a. uit gepleegde strafbare feiten verkregen of te verkrijgen, op geld waardeerbare, voordelen te benutten, of b. strafbare feiten te plegen. D. Het tweede lid wordt vernummerd tot het vierde lid. E. Het tweede lid komt als volgt te luiden. In aanvulling op het eerste lid voeren gedeputeerde staten deze beoordeling eveneens uit bij andere categorieën bedrijven dan bedoeld in onderdeel C van bijlage I van het Besluit omgevingsrecht indien

3 2 de officier van justitie gedeputeerde staten heeft geïnformeerd op grond van artikel 26 van de Wet bevordering integriteitsbeoordelingen door het openbaar bestuur. F. Het derde lid wordt gewijzigd en komt als volgt te luiden. Het in het eerste en tweede lid bepaalde is ook van toepassing, indien feiten en omstandigheden erop wijzen of redelijkerwijs doen vermoeden dat ter verkrijging van de aangevraagde beschikking een strafbaar feit is gepleegd. G. Het vierde lid wordt gewijzigd en komt als volgt te luiden. In afwijking van het bepaalde in het eerste lid vindt een beoordeling als bedoeld in dat lid niet plaats in die gevallen dat: a. de aanvrager van een vergunning een overheidsdienst is, of b. binnen 3 jaar na het indienen van een aanvraag waarvoor een beoordeling als bedoeld in het eerste lid heeft plaatsgevonden voor dezelfde inrichting een aanvraag voor een omgevingsvergunning wordt ingediend. Het vierde lid wordt vernummerd tot het vijfde lid. H. Artikel 2 wordt gewijzigd en komt als volgt te luiden. Voor de beoordeling, bedoeld in artikel 1, hebben gedeputeerde staten een vragenformulier vastgesteld, dat is opgenomen in de bij deze beleidsregels behorende en daarvan deel uitmakende bijlage. Het door gedeputeerde staten vastgestelde vragenformulier dient te worden ingevuld en gelijktijdig met de aanvraag van de omgevingsvergunning als bedoeld in artikel 2.1, eerste lid, onder e en/of i, van de Wet algemene bepalingen omgevingsrecht te worden gezonden aan gedeputeerde staten. Bij het inzenden van het vragenformulier worden daarin aangegeven documenten overgelegd. I. Het eerste lid van artikel 6 wordt als volgt gewijzigd. De zinsnede "zoals bedoeld in artikel 8.25 van de Wm" wordt vervangen door "zoals bedoeld in artikel 2.20 van de Wet algemene bepalingen omgevingsrecht". J. Het tweede lid van artikel 6 wordt als volgt gewijzigd. De zinsnede "zoals bedoeld in artikel 8.20, tweede lid, van de Wm" wordt vervangen door "zoals bedoeld in artikel 2.25 van de Wet algemene bepalingen omgevingsrecht". K. Deze beleidsregels treden in werking op de dag na bekendmaking van het besluit in het Provinciaal blad. L. Artikel 8 wordt gewijzigd en komt als volgt te luiden. Deze beleidsregels worden aangehaald als: Beleidsregels toepassing Wet BIBOB op omgevingsvergunningen.

4 3 M. De nota van toelichting bij de Beleidsregels toepassing Wet BIBOB op omgevingsvergunningen wordt ingetrokken en komt als volgt te luiden. NOTA VAN TOELICHTING SAMENVATTING Het college van gedeputeerde staten van Drenthe heeft besloten het BIBOB-beleid van toepassing te laten zijn op omgevingsvergunningen met een milieudeel voor zover het gaat om afvalstoffeninrichtingen. In bepaalde gevallen kan het beleid breder worden toegepast. De wet en deze beleidsregels zijn ook van toepassing bij overgang van een inrichting naar een andere drijver van de inrichting. Tevens willen gedeputeerde staten gebruikmaken van de wettelijke mogelijkheden die de Wet BIBOB het college geeft bij het intrekken van een vigerende vergunning als handhavingsinstrument. Voor de beoordeling van de integriteit kunnen gedeputeerde staten een advies inwinnen van het Bureau BIBOB. Voor het gebruik van hun bevoegdheden hebben gedeputeerde staten besloten tot deze beleidsregels. 1, INLEIDING De afgelopen jaren is in ruime mate onderzoek gedaan naar de mogelijkheden van criminaliteit binnen de milieubranche. Uit verschillende onderzoeken van bijvoorbeeld de Commissie van Traa, het onderzoek Schijn bedriegt en overige onderzoeken door het Wetenschappelijk Onderzoeks- en Documentatiecentrum (WODC) van het Ministerie van Justitie en de politie, alsmede uit enkele grote strafzaken (affaire tank cleaning Rotterdam), blijkt dat het werkveld milieu wel degelijk gevoelig is voor criminele handelingen. Dit kan variëren van het overtreden van milieuregels, een combinatie van overtreding van milieuregels en commune delicten, tot het gebruiken van bedrijven als dekmantel voor criminele handelingen. Het is dus noodzakelijk dat de provincie desgewenst het BIBOB-instrument kan inzetten binnen het werkveld milieu. Vanwege de grote mate van bestuurlijke keuzevrijheid bij de toepassing van de Wet BIBOB verdient het de voorkeur dat de toepassing gebeurt op basis van een beleidslijn, waarin het bestuursorgaan aangeeft op welke wijze de Wet BIBOB door het bestuursorgaan toegepast zal worden. Dit schept duidelijkheid naar de burgers en ondernemingen die potentieel aan een BIBOBonderzoek kunnen worden onderworpen. Met name de afweging om tot een BIBOB-onderzoek over te gaan, dient - juist met het oog op het ingrijpende karakter van het instrument - weloverwogen en met inachtneming van de beginselen van behoorlijk bestuur te worden genomen. Daarbij spelen proportionaliteit, subsidiariteit, rechtszekerheid en rechtsgelijkheid een belangrijke rol. 2, BELEIDSLIJN TOEPASSING BIBOB IN PROCES VAN OMGEVINGSVERGUNNINGVERLENING MET MILIEUDEEL Algemeen De Wet BIBOB heeft in principe betrekking op alle vergunningen als bedoeld in artikel 2.1, eerste lid, onder e en i, van de Wet algemene bepalingen omgevingsrecht. De wet is niet van toepassing op bedrijven die onder algemene regels vallen en in gedoogsituaties. Op grond van de Wet BIBOB kan een vergunning krachtens de Wet algemene bepalingen omgevingsrecht worden geweigerd of worden ingetrokken (BIBOB als handhavingsinstrument) indien het vermoeden bestaat van een ernstig feit zoals bedoeld in de wet.

5 4 Artikel 1 Per jaar worden bij de provincie Drenthe zo n 40 tot 50 vergunningen aangevraagd waarvoor het BIBOB-instrumentarium kan worden aangewend. Met de BIBOB-toets waarover hierna wordt gesproken, wordt bedoeld het aan de hand van de gehele vragenlijst bepalen of er een advies van het Bureau BIBOB moet worden gevraagd. Omdat in de praktijk is gebleken dat de grootste risico s in de afvalsector spelen is ervoor gekozen het beleid in beginsel op deze sectoren van toepassing te verklaren. Als er echter aanleiding voor is kan een BIBOB-toets ook bij andere bedrijven aan de orde zijn. In beginsel dient voor elke aanvraag voor een omgevingsvergunning met een milieudeel die betrekking heeft op een afvalstoffeninrichting een vragenformulier ingevuld te worden. Aan de hand hiervan wordt beoordeeld of het Bureau BIBOB dient te worden ingeschakeld. In het vijfde lid is wel als uitzondering opgenomen dat dit niet nodig is wanneer onmiskenbaar duidelijk is dat er geen BIBOB-toets nodig is, omdat dit geen andere (nieuwe) informatie op zal leveren dan die al bij het bestuur bekend is. Dit is aan de orde wanneer met zekerheid bekend is hoe de bedrijfsstructuur en financiering van een bedrijf in elkaar steekt en wie de drijver van de inrichting zelf zal zijn. In geval van een aanvraag om vergunning door een overheidsdienst is hiervan sprake, evenals in het geval dat door een aanvrager regelmatig een veranderingsvergunning wordt aangevraagd. In dergelijke gevallen wordt geen vragenformulier meegezonden en vindt derhalve geen BIBOB-toets plaats. Artikel 2 Het standaardaanvraagformulier voor de omgevingsvergunning wordt aangevuld met een BIBOBvragenformulier waarin een aantal vragen wordt opgenomen. Conform de Wet BIBOB zullen deze vragen en de antwoorden daarop niet ter inzage worden gelegd gedurende de termijn van tervisielegging; een en ander met inachtneming van het bepaalde in de Wet openbaarheid van bestuur. Het gaat hier om vragen over de onderneming zelf, zoals handelsnaam en eerdere handelsnamen waaronder de onderneming heeft geopereerd, vragen over de personen die leidinggeven in de onderneming en andere personen met zeggenschap over de onderneming en als laatste vragen over de wijze waarop de activiteiten van de onderneming worden gefinancierd. Door deze nieuwe werkwijze zal de aanvrager bij zijn vergunningaanvraag een aantal extra gegevens dienen te overleggen om een eerste beoordeling in de zin van de Wet BIBOB mogelijk te maken. Het niet-voldoen aan die inleverplicht kan leiden tot het niet in behandeling nemen van de aanvraag tot vergunning. Artikel 3 Met de aanvrager van de vergunning wordt bedoeld de beoogde vergunninghouder. Dit is in ieder geval de (rechts)persoon die verantwoordelijk is voor het naleven van de beperkingen verbonden aan en de voorschriften gevoegd bij een milieuvergunning. Artikel 4 Indien uit de analyse van de antwoorden op het vragenformulier blijkt dat er meer informatie nodig is om de integriteit van de aanvrager goed te kunnen beoordelen, wordt om extra gegevens gevraagd om de integriteit van de drijver en de onderneming goed te kunnen vaststellen. Artikel 5 Aan de hand van onderstaande lijst van indicatoren nemen gedeputeerde staten vervolgens het besluit al dan niet het Bureau BIBOB om een onderzoek te vragen. Deze indicatoren zijn:

6 5 1. de BIBOB-officier van justitie geeft een tip om in het kader van een aanvraag van een vergunning, dan wel een bestaande vergunning, een advies aan het Bureau BIBOB te vragen; 2. er blijven bij de provincie vragen bestaan over: - de bedrijfsstructuur of de activiteiten in en/of in de directe omgeving van de onderneming; - de financiering van het bedrijf; - de omstandigheden in de persoon van de aanvrager, de financier van de onderneming of de eigenaar van het pand/de inrichting waarin de onderneming is gevestigd; - (andere) omstandigheden die de provincie doen vermoeden dat er sprake is van een ernstig gevaar dat de vergunning zal worden gebruikt voor het plegen van strafbare feiten, of het gebruiken van voordelen uit strafbare feiten; - (andere) omstandigheden die de provincie doen vermoeden dat ter verkrijging van de aangevraagde dan wel gegeven vergunning een strafbaar feit is gepleegd. Aan de hand van de beoordeling van de antwoorden en de extra gegevens zal worden bepaald of het Bureau BIBOB in 's-gravenhage gevraagd zal worden om een onderzoek te doen. De beslissing van gedeputeerde staten om bij het Bureau BIBOB een advies te vragen is geen beschikking in de zin van de Algemene wet bestuursrecht. Hiertegen staat derhalve geen bezwaar of beroep open. Wel is het de aanvrager van een vergunning te allen tijde toegestaan de aanvraag in te trekken. De aanvrager zal door de provincie schriftelijk worden bericht dat de provincie voornemens is een BIBOB-advies aan te vragen. Op basis van informatie uit eigen onderzoek en/of op basis van een advies van Bureau BIBOB kan het bestuursorgaan vervolgens besluiten een vergunning te weigeren of in te trekken omdat er een gevaar bestaat dat daarmee strafbare feiten gepleegd zullen worden of dat uit strafbare feiten verkregen geld benut zal worden. Artikel 6 1. Naast een instrument in het kader van vergunningverlening is de Wet BIBOB ook een instrument dat in het kader van de handhaving ingezet kan worden. De Wet BIBOB biedt namelijk naast een weigeringsgrond ook een grondslag om bestaande vergunningen in te trekken. In de praktijk komt het er dan op neer dat een drijver van een inrichting die over een geldende vergunning beschikt verzocht wordt een volledig BIBOB-vragenformulier in te vullen op basis waarvan dan een zware toets plaatsvindt. Dit kan uiteindelijk resulteren in een adviesaanvraag bij het Bureau BIBOB en een intrekkingsprocedure van de vergunning. Een dergelijke procedure zal opgestart worden na een advies van handhaving of de (BIBOB-)officier van justitie. Daarnaast zal voordat een dergelijke toets wordt gedaan, altijd overleg gepleegd worden met het Openbaar Ministerie van het arrondissement waarin de inrichting gelegen is om zeker te stellen dat door de BIBOBprocedure geen strafrechtelijke onderzoeken doorkruist worden. 2. Er is sprake van een overgangstermijn indien een ander dan de vergunninghouder de inrichting gaat drijven. De vergunninghouder dient een maand voordat een nieuwe drijver de inrichting overneemt, gedeputeerde staten te informeren omtrent de nieuwe drijver (artikel 2.25, tweede lid, van de Wet algemene bepalingen omgevingsrecht). Die termijn is gedeputeerde staten gegund om te beoordelen of het bedrijf (of de persoon) van de nieuwe drijver aanleiding is de vergunning in te trekken overeenkomstig de Wet BIBOB. Op het niet melden van de wijziging van de drijver is straf gesteld in de Wet op de economische delicten (artikel 1a, onder 2o, juncto artikel 2, eerste lid). N. De bijlagen 1 en 2 bij de Beleidsregels inzake toetsing van de integriteit bij milieuvergunningen als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIBOB en de artikelen 8.10, 8.20 en 8.25 van de Wet milieubeheer worden ingetrokken en komen als volgt te luiden.

7 6 BIJLAGE 1 Vragenformulier model rechtspersonen (RP) Dit formulier betreft* Een aanvraag voor een omgevingsvergunning als bedoeld in artikel 2.1, eerste lid, onder e en of i, van de Wet algemene bepalingen omgevingsrecht. Het melden van de overdracht van een omgevingsvergunning aan een ander (artikel 2.25, tweede lid, van de Wet algemene bepalingen omgevingsrecht). * U wordt verzocht aan te kruisen wat van toepassing is dan wel de gevraagde informatie in te vullen. Vragen omtrent de onderneming op grond van artikel 30 van de Wet BIBOB 1a. Onderneming ten behoeve waarvan de vergunning wordt aangevraagd (hierna: aanvrager) Is de aanvrager een: BV NV stichting coöperatieve vereniging rechtspersoon naar buitenlands recht Zo ja, welk land? Met welke rechtsvorm? Anders, namelijk 1b. Fiscaal nummer Indien BV of NV, onder welk nummer is de verklaring van geen bezwaar verleend?** ** Dit gegeven vindt u in de oprichtingsakte of de akte van wijziging van de statuten. 2. Statutaire naam van de aanvrager Statutaire vestigingsplaats van de aanvrager*** Feitelijk vestigingsadres Straat Huisnummer Plaats Nummer van inschrijving Kamer van Koophandel

8 7 (Handelsregister) a. De handelsnaam of handelsnamen waarvan de aanvrager gebruikmaakt b. De handelsnaam of handelsnamen waarvan de aanvrager de laatste 5 jaar gebruik heeft gemaakt *** Statutaire vestigingsplaats is de plaats die vermeld staat om de akte van oprichting. 3a. Leidinggevenden Wie is thans belast met de leiding over de dagelijkse gang van zaken binnen de onderneming of is commissaris, procuratiehouder, gevolmachtigde dan wel beheerder? Leidinggevenden Naam en voornaam Woonplaats Geboortedatum en -plaats Tijdvak waarin leiding werd gegeven Functie waarin leiding werd gegeven Indien afwijkend, wie is (zijn) dat in de afgelopen 3 jaar geweest? Leidinggevenden Naam en voornaam Woonplaats Geboortedatum en -plaats Tijdvak waarin leiding werd gegeven Functie waarin leiding werd gegeven 3b. Zeggenschap Wie hebben in de onderneming momenteel een belang dat groter is dan 5% en wie hebben in de afgelopen 3 jaar een belang van meer dan 5% gehad? (Vermeld de gegevens op een afzonderlijke bijlage; vermeld daarbij voor de natuurlijke personen de namen en geboortedata en voor rechtspersonen de statutaire naam en het inschrijvingsnummer van

9 8 de Kamer van Koophandel. U wordt verzocht op de lijst te vermelden dat deze dient als bijlage bij vraag 3b. van dit vragenformulier.) 3c. Vermogensverschaffers Welke natuurlijke personen of rechtspersonen verschaffen momenteel vermogen of hebben in de afgelopen 3 jaar vermogen verschaft aan de aanvrager? Vermogensverschaffers Naam Adres Woonplaats/-plaats van vestiging 4. Wijze van financiering van de vergunningplichtige activiteit Hoe worden de activiteiten van de onderneming, waarvoor de vergunning wordt gevraagd, gefinancierd? Met eigen vermogen Met vreemd vermogen via een bankinstelling Anders (zie hieronder) Indien anders, dan hieronder de gegevens van de financier vermelden. Achternaam (indien van toepassing eigen naam en naam echtgeno(o)t(e) invullen) Voornamen Woonadres Plaats of Naam onderneming Correspondentieadres Plaats N.B. De aanvrager wordt verzocht de financiering aan te tonen en alle relevante bewijsstukken hiervan bij dit formulier te voegen. U wordt verzocht op de bewijsstukken te vermelden dat deze dienen als bijlage bij vraag 4 van dit vragenformulier. 5. Andere vergunningen

10 9 5a. Heeft de aanvrager in de laatste 5 jaar voorafgaand aan de datum van ondertekening van dit formulier bij een overheidsinstantie een of meer vergunningen aangevraagd op grond van: - Wet milieubeheer - Wet algemene bepalingen omgevingsrecht - Waterwet - Ontgrondingenwet - Woningwet Ja Nee Voor welk doel is de bovenbedoelde vergunning aangevraagd en bij welk bestuursorgaan? Soort vergunning: Doel Datum beschikking U wordt verzocht een kopie van de beschikking waarbij de vergunning werd verleend dan wel geweigerd bij te voegen en daarop te vermelden dat het gaat om bijlage(n) bij vraag 5a. 5b. Heeft de aanvrager met betrekking tot een (of meerdere) van de vergunning(en) onder vraag 5a. in de laatste 5 jaar voorafgaand aan de datum van ondertekening van dit formulier te maken gehad met een of meer van de volgende situaties? - Intrekking van de vergunning - Verstrekking onder voorwaarden - Aanvraag, die nog in behandeling is - Oplegging van een bestuurlijke boete - Toepassing van bestuursdwang?oplegging dwangsom? Welk(e) bestuursorga(a)n(en) heeft(hebben) deze beschikking(en) gegeven?... Datum.... Datum.... Datum. U wordt verzocht een kopie van deze beslissing(en)/vergunning(en)/boete(s) bij te voegen en daarop te vermelden dat het gaat om bijlage(n) bij vraag 5b. 6. Gegevens van degene die het formulier heeft ingevuld Achternaam (indien van toepassing eigen naam en naam echtgeno(o)t(e) invullen) Voornamen Woonadres Plaats Functie en/of relatie tot de aanvrager

11 10 Legitimatienummer en soort legitimatiedocument*: * De identiteit van een natuurlijk persoon wordt vastgesteld met behulp van één van de volgende documenten. - een geldig reisdocument in de zin van de Paspoortwet (paspoort of identiteitskaart); - een geldig rijbewijs dat is afgegeven op basis van de Wegenverkeerswet, dan wel een geldig rijbewijs als bedoeld in artikel 107 van de Wegenverkeerswet 1994; - een document waarover een vreemdeling ingevolge de Vreemdelingenwet 2000 moet beschikken ten bewijze van zijn identiteit en zijn verblijfsrechtelijke positie. De ondergetekende(n) verklaart/verklaren in zijn/haar/hun hoedanigheid van bestuurder(s) van de aanvrager dat dit formulier naar waarheid is ingevuld, dan wel dat degene die dit formulier namens de aanvrager heeft ingevuld, dit op instructie van de bestuurders en namens de aanvrager heeft gedaan en dat ondergetekende(n) weet/weten volledig verantwoordelijk te zijn voor de inhoud van de gegeven antwoorden. Datum:... Plaats:... Handtekening(en) en namen van de bestuurder(s) van de aanvrager Bijlagen bij vraag 3b. Ja Nee Aantal: 4. Ja Nee Aantal: 5a. Ja Nee Aantal: 5.b. Ja Nee Aantal: Voorts dient u bij te voegen: - een uittreksel uit het Handelsregister van de Kamer van Koophandel - een exemplaar van de jaarrekening over de laatste 3 boekjaren - voor een nieuwe vestiging: een ondernemingsplan - een verklaring omtrent het gedrag (indien van toepassing)

12 11 BIJLAGE 2 Vragenformulier model natuurlijke personen (NP) Dit formulier betreft*: een aanvraag voor een omgevingsvergunning als bedoeld in artikel 2.1, eerste lid, onder e en of i, van de Wet algemene bepalingen omgevingsrecht. het melden van de overdracht van een milieuvergunning aan een ander (artikel 2.25, tweede lid, van de wet algemene bepalingen omgevingsrecht). * U wordt verzocht aan te kruisen wat van toepassing is dan wel de gevraagde informatie in te vullen. 1. Gegevens aanvrager (aanvrager is de natuurlijk persoon ten behoeve van wie de vergunning wordt aangevraagd) Achternaam (indien van toepassing eigen naam en naam echtgeno(o)t(e) invullen) Voornamen Woonadres Plaats Geboortedatum Geboorteplaats Geboorteland Sofinummer Legitimatienummer en soort legitimatiedocument*: * De identiteit van een natuurlijk persoon wordt vastgesteld met behulp van een van de volgende documenten: - een geldig reisdocument in de zin van de Paspoortwet (paspoort of identiteitskaart); - een geldig rijbewijs dat is afgegeven op basis van de Wegenverkeerswet, dan wel een geldig rijbewijs als bedoeld in artikel 107 van de Wegenverkeerswet 1994; - een document waarover een vreemdeling ingevolge de Vreemdelingenwet 2000 moet beschikken ten bewijze van zijn identiteit en zijn verblijfsrechtelijke positie. 2. Gegevens van de onderneming die de vergunningplichtige activiteiten gaat uitvoeren Naam onderneming Adres Vestigingsplaats Nummer van inschrijving Kamer van Koophandel (Handelsregister)

13 12 Rechtsvorm van de onderneming a. De handelsnaam of handelsnamen waarvan de onderneming thans gebruikmaakt b. De handelsnaam of handelsnamen waarvan de onderneming de laatste 5 jaar gebruik heeft gemaakt: 3. Leidinggevenden Wie is thans belast met de leiding over de dagelijkse gang van zaken binnen de onderneming of is commissaris, procuratiehouder, gevolmachtigde dan wel beheerder? Leidinggevenden Naam en voornaam Woonplaats Geboortedatum en plaats Tijdvak waarin leiding werd gegeven Functie waarin leiding werd gegeven Indien afwijkend, wie is (zijn) dat in de afgelopen 3 jaar geweest? Leidinggevenden Naam en voornaam Woonplaats Geboortedatum en plaats Tijdvak waarin leiding werd gegeven Functie waarin leiding werd gegeven 4. Wijze van financiering Hoe worden de activiteiten van de onderneming, waarvoor de vergunning wordt gevraagd, gefinancierd? Met eigen vermogen; (geef hierbij over de laatste 24 maanden (in een bijlage) aan wat de hoogte van uw inkomen was en van wie u dat ontving) Met vreemd vermogen via een bankinstelling Anders (zie hieronder) Indien anders, dan hieronder de gegevens van de financier vermelden. Achternaam (indien van toepassing eigen naam en naam echtgeno(o)t(e) invullen) : Voornamen

14 13 Woonadres Plaats of Naam onderneming Correspondentieadres Plaats N.B. De aanvrager wordt verzocht de financiering anders dan met eigen vermogen aan te tonen aan de hand van bewijsstukken en deze in afschrift bij dit formulier te voegen. U wordt verzocht op de bewijsstukken te vermelden dat deze dienen als bijlage bij vraag 4 van dit vragenformulier. 5. Andere vergunningen 5a. Heeft de aanvrager in de laatste 5 jaar voorafgaand aan de datum van ondertekening van dit formulier bij een overheidsinstantie een of meer vergunningen aangevraagd op grond van: - Wet milieubeheer - Wet algemene bepalingen omgevingsrecht - Waterwet - Ontgrondingenwet - Woningwet Ja Nee Andere vergunningen Soort vergunning: Doel: Datum beschikking U wordt verzocht een kopie van de beschikking waarbij de vergunning werd verleend dan wel geweigerd bij te voegen en daarop te vermelden dat het gaat om bijlage(n) bij vraag 5a. 5b. Heeft de aanvrager met betrekking tot een (of meerdere) van de vergunning(en) zoals vermeld bij vraag 5a in de laatste 5 jaar voorafgaand aan de datum van ondertekening van dit formulier te maken gehad met de volgende situaties? - Intrekking van de vergunning - Verstrekking onder voorwaarden - Aanvraag, die nog in behandeling is - Oplegging van een bestuurlijke boete

15 14 - Toepassing van bestuursdwang/oplegging dwangsom? Welk(e) bestuursorga(a)n(en) heeft(hebben) de onder 5a bedoelde beschikking gegeven?... Datum.... Datum.... Datum... U wordt verzocht een kopie van deze beslissing(en)/vergunning(en)/boete(s) bij te voegen en daarop te vermelden dat het gaat om bijlage(n) bij vraag 5b. 6. Gegevens van degene die het formulier heeft ingevuld Achternaam (indien van toepassing eigen naam en naam echtgeno(o)t(e) invullen) Voornamen Woonadres Plaats Functie en/of relatie tot de aanvrager Legitimatienummer en soort legitimatiedocument* * De identiteit van een natuurlijk persoon wordt vastgesteld met behulp van een van de volgende documenten: - een geldig reisdocument in de zin van de Paspoortwet (paspoort of identiteitskaart); - een geldig rijbewijs dat is afgegeven op basis van de Wegenverkeerswet, dan wel een geldig rijbewijs als bedoeld in artikel 107 van de Wegenverkeerswet 1994; - een document waarover een vreemdeling ingevolge de Vreemdelingenwet 2000 moet beschikken ten bewijze van zijn identiteit en zijn verblijfsrechtelijke positie. VERKLARING De ondergetekende verklaart dat dit formulier naar waarheid is ingevuld, dan wel dat degene die dit formulier namens hem/haar heeft ingevuld, dit op instructie van de aanvrager heeft gedaan en dat ondergetekende/aanvrager weet dat hij/zij volledig verantwoordelijk is voor de inhoud van de gegeven antwoorden. Datum Plaats. Handtekening en naam aanvrager Bijlagen bij vraag 4. Ja Nee Aantal: 5a. Ja Nee Aantal: 5b. Ja Nee Aantal: Voorts dient u bij te voegen: - Een uittreksel uit het Handelsregister van de Kamer van Koophandel - Een exemplaar van de jaarrekening over de laatste 3 boekjaren - Voor een nieuwe vestiging: een ondernemingsplan - Een verklaring omtrent het gedrag (indien van toepassing)

16 15 Gedeputeerde staten voornoemd, J. Tichelaar, voorzitter mevrouw drs. J.M. Imhof, secretaris Uitgegeven 16 maart 2011