Waardegedreven zorginkoop. Heup- en knieartrose

Transcriptie

1 Waardegedreven zorginkoop Heup- en knieartrose 1

2 2

3 Inhoudsopgave 1 Inleiding CZ groep streeft naar waardegedreven 4 inkoop 1.2 Vier aspecten die waarde voor de patiënt 5 beschrijven 1.3 Omslag naar waardegedreven zorg voor 7 aantal aandoeningen 2 Waardegedreven zorginkoop: zorg bij 8 heupen knieartrose 2.1 Onze visie De waarde van de zorg bij heupen 10 knieartrose vergroten 2.3 Conclusie 14 3

4 1 Inleiding Inkopen op Waarde 1.1 CZ groep streeft naar waardegedreven inkoop CZ groep wil zorg inkopen die zoveel mogelijk waarde toevoegt voor de verzekerde. Dit is zorg die aansluit bij de behoefte van de patiënt, op de juiste plek geleverd wordt, van goede kwaliteit is, tegen acceptabele kosten. Visie CZ groep richt zich met zijn inkoop op het realiseren van de beste zorg voor zijn verzekerden. Hierbij zet CZ groep de behoefte van de cliënt centraal waarbij de kwaliteit en toegankelijkheid geborgd zijn, tegen acceptabele kosten. De prijs van een behandeling is nu nog vaak leidend bij de zorginkoop. Wij vinden dat kwaliteit waar mogelijk een meer prominente rol moet gaan spelen in de zorginkoop. Ook de patiënt zelf vraagt steeds meer om inzicht in kwaliteit. CZ groep geeft hier al vanaf 2009, met de start van zijn selectieve inkoopbeleid borstkanker, invulling aan. Via selectieve inkoop trajecten, de ontwikkeling van regiovisies en innovatie trajecten heeft CZ groep de afgelopen jaren een start gemaakt om kwaliteit een steeds grotere rol te laten spelen. Landelijk zijn er ook veel ontwikkelingen geweest om de kwaliteit van zorg inzichtelijk te maken. Hierbij zien we een verschuiving van indicatoren die zich richten op faciliteiten en processen naar indicatoren die de uitkomsten van zorg inzichtelijk maken. Ook patiëntervaringen spelen een steeds grotere rol. Deze ontwikkelingen maken het mogelijk om ons beleid om kwaliteit een steeds prominentere rol te geven verder uit te bouwen. Patiëntgericht Patiënten worden betrokken bij de behandeling en de behandelkeuze. Patiëntervaringen met de zorg worden gemeten via de PREM en spelen een rol bij de zorginkoop. Uitkomsten Patiënten hebben een stem in de ontwikkeling en selectie van (uitkomst)indicatoren. Indicatoren focussen zoveel mogelijk op klinische uitkomstmaten en PROM s. Inkoop gebaseerd op beschikbare uitkomstindicatoren. Ketenzorg Zorg geleverd door meerdere zorgverleners, wordt in samenwerking, en waar mogelijk geïntegreerd, geleverd. Zorg wordt waar mogelijk integraal ingekocht. Kosten Kosten worden integraal gemeten en er wordt gestreefd naar zo realistisch mogelijke kosten. 4

5 Om ons beleid hierop verder uit te bouwen sluiten we aan bij het principe van waardegedreven zorginkoop. De patiënt staat hierbij centraal en de focus ligt op specifieke doelgroepen en aandoeningen. Voor elk van deze doelgroepen en aandoeningen wordt inzichtelijk gemaakt welke knelpunten patiënten ervaren gedurende hun gehele behandeling. De keten van zorg staat hierbij centraal. CZ groep brengt in kaart in welke mate bij elk onderdeel (voortraject, diagnostiek, de interventie zelf en het natraject) de zorg patiëntgericht wordt geleverd. Hierbij wordt in kaart gebracht welke zorgaanbieders betrokken zijn, welke zorgproducten geleverd worden en hoe de patiënt de geleverde zorg ervaart. CZ groep stelt hiervoor 4 specifieke aspecten vanuit waardegedreven zorginkoop centraal, te weten de mate van patiëntgerichtheid, de uitkomsten van de zorg, de mate waarin de keten van zorg functioneert en de kosten van zorg. Via deze pijlers wordt gekeken op welke wijze CZ groep de waarde voor verzekerden kan verhogen. 1.2 Vier aspecten die waarde voor de patiënt beschrijven Waarde is een complex begrip. Essentieel is dat vanuit de gehele zorgketen van de patiënt gekeken wordt hoe de zorg kan worden verbeterd. De patiënt staat hierbij centraal. Om inzichtelijk te maken op welke wijze CZ groep dit opneemt in zijn inkoopbeleid, vertalen we dit naar inkoopactiviteiten op de 4 onderstaande aspecten: de mate van patiëntgerichtheid, uitkomsten van zorg, de mate waarin de zorg in een keten wordt geleverd en kosten van zorg. In de volgende paragrafen lichten we deze aspecten verder toe Zorg is patiëntgericht De eerste pijler van het concept waarde is de patiëntgerichtheid van de zorg. Zorg moet aansluiten bij de behoefte van de patiënt. Zo vinden we het belangrijk dat er binnen het zorgtraject, op de momenten dat er iets te kiezen valt, ruimte is voor samen beslissen. Samen beslissen moet een vanzelfsprekend onderdeel zijn van zorg en behandeling en zo actieve betrokkenheid van patiënten bij besluitvorming rondom behandeling vergroten. Dit betekent dat de arts en patiënt samen bespreken wat de medische mogelijkheden zijn, wat de voor- en nadelen zijn van de verschillende mogelijkheden, rekening houden met de persoonlijke voorkeur van de patiënt en vervolgens gezamenlijk tot een besluit komen. CZ groep zet zich met het Programma Samen beslissen actief in voor betere besluitvorming en verhoging van de patiënttevredenheid. Door onder meer in gesprek te gaan met patiëntenorganisaties over ons beleid, willen we patiënten betrekken bij de invulling hiervan. Ook onze Ledenraad betrekken we actief bij het zorginkoopbeleid. Om te achterhalen wat patiënten nu écht belangrijk vinden en wat voor hen kwaliteit van zorg is. Dit kan voor verschillende groepen patiënten verschillend uitpakken, een patiënt met een levensbedreigende ziekte die een operatie moet ondergaan zal andere aspecten belangrijk vinden dan een chronische COPD patiënt. Daarom vinden we het tot slot ook zo belangrijk om bij het meten van de uitkomsten van zorg ook te kijken naar patiëntervaringen (PREM/ Zorgkaart Nederland) met de geleverde zorg. De PREM (patient reported experience measures) en Zorgkaart Nederland focussen op de beleving van patiënten met de zorg en gaan in op aspecten zoals de bejegening, de informatievoorziening, de mate waarin er ruimte was voor samen beslissen en het proces van de geleverde zorg. Dit geeft CZ groep waardevolle inzichten in hoe de zorg geleverd wordt en of deze aansluit bij de behoefte van patiënten. Wij streven ernaar om beschikbare informatie over patiëntervaringen steeds meer op te nemen in onze zorginkoop afspraken. Zo maken we bijvoorbeeld binnen ons inkoopbeleid farmacie expliciete afspraken met apothekers over de uitkomsten van metingen van patiëntervaringen. Apothekers die, naast goede kwaliteit en doelmatigheid, de zorg ook patiëntgericht leveren, krijgen van ons een extra vergoeding Uitkomsten meten en transparant maken In de afspraken die wij met zorgaanbieders maken, willen we zoveel mogelijk kijken naar uitkomsten van zorg. Samen met de patiënt willen we definiëren wat de belangrijkste uitkomsten zijn van het zorgproces. Hierbij gaat het zowel om de klinische uitkomsten van de zorg (zoals percentage complicaties, overleving, percentage heroperaties) als de patiënt ervaren uitkomsten van zorg (mate van herstel, mate waarin dagelijkse activiteiten weer kunnen worden uitgevoerd). Deze uitkomsten nemen wij mee in de zorginkoop. Zo willen we ervoor zorgen dat de geleverde zorg van zo hoog mogelijke kwaliteit is en aansluit bij de behoefte van de patiënt. Landelijk zijn steeds meer partijen bezig met het ontwikkelen en transparant maken van uitkomstindicatoren die inzicht geven in de kwaliteit van de geleverde zorg voor een betreffende aandoening. Dit betreft bijvoorbeeld organisaties als DICA (Dutch Institute for Clinical Auditing), het Zorginstituut Nederland en Meetbaar Beter. CZ groep 5

6 streeft ernaar om de landelijk beschikbare informatie actief te gebruiken binnen zijn zorginkoop. Hierbij stimuleren wij zorgaanbieders ook om de resultaten onderling te bespreken en via een kwaliteitsyclus de zorg die zij leveren steeds verder te verbeteren. CZ groep stimuleert dit onder andere door de informatie inzichtelijk te maken voor zorgaanbieders en de verschillen bespreekbaar te maken. Daarnaast maakt CZ groep verschillen ook inzichtelijk voor verzekerden, hetgeen niet alleen keuze-informatie voor de verzekerde biedt, maar zorgaanbieders ook kan stimuleren om de beste zorg te leveren. CZ groep maakt deze informatie op de website (Zorgvinder) inzichtelijk. De verzekerde vindt hier informatie over de kwaliteit van de zorg (gebaseerd op de landelijk openbare kwaliteitsindicatoren), de wachttijden en de patiëntervaringen. Hier presenteert CZ groep ook de criteria die de basis vormen voor zijn inkoopbeleid. Bij onze selectieve inkoop van de aandoeningen borstkanker, bariatrie, schisis en infectieprothesiologie is bijvoorbeeld al op detailniveau terug te vinden hoe ziekenhuizen scoren op de volgens ons belangrijkste indicatoren. CZ groep is voornemens om in 2017 alle beschikbare kwaliteitsinformatie op detailniveau openbaar te maken via Zorgvinder. CZ groep bespreekt deze kwaliteitsinformatie ook met de betreffende zorgaanbieders. Hiervoor heeft CZ groep bench mark rapportages ontwikkeld die inzicht geven op welke aspecten een zorgaanbieder goed of minder goed presteert Zorg in samenhang bezien Als we het hebben over zorg die zoveel mogelijk waarde toevoegt voor onze verzekerden, dan kijken we bij voorkeur breder naar de hele keten van zorg, in plaats van naar losse onderdelen van de zorg. De juiste zorg op de juiste plek, dat kan alleen door integraal naar de hele keten van zorg te kijken. CZ groep stimuleert hierbij onder andere netwerkvorming tussen zorgaanbieders. Zorgaanbieders stemmen onderling af waar de zorg op dat moment voor een specifieke patiënt het best geleverd kan worden en leggen dit bijvoorbeeld vast in een transmuraal zorgpad. Daarnaast stimuleert CZ groep samenwerking door middel van specifieke contract afspraken die betrekking hebben op de gehele keten. Voor een aantal doelgroepen heeft CZ groep hiervoor inzichtelijk gemaakt met welke zorgverleners een patiënt te maken krijgt gedurende zijn zorgproces. Op basis van deze inzichten wordt gekeken hoe de zorg geoptimaliseerd kan worden door de samenwerking tussen zorgaanbieders te verbeteren en netwerkvorming te stimuleren. Een voorbeeld hiervan is ons beleid op complexe wondzorg waarbij al bij de indicatiestelling gekeken wordt waar in de keten de patiënt het beste geholpen kan worden. Dat kan in sommige gevallen betekenen dat een patiënt met een complexe wond meteen bij een gespecialiseerde zorgaanbieder terecht komt, zodat de patiënt zo snel mogelijk de juiste zorg ontvangt Kostenbewustzijn vergroten De laatste pijler betreft de kosten van de zorg. Bij waardegedreven zorginkoop gaat het zoals gezegd over zorg die zoveel mogelijk waarde toevoegt voor de patiënt. Dit betekent dat er naast het inzichtelijk maken van kwaliteit van zorg ook inzicht moet zijn in de kosten van de zorg. Op het niveau van de afzonderlijke aandoeningen zal een afweging gemaakt moeten worden wat accep tabele kosten zijn, gegeven het kwaliteitsniveau en de impact van de aandoening. CZ groep ziet het als zijn verantwoordelijkheid om vervolgens te kijken hoe hoge kosten, verspilling, inefficiency en kostenverschillen tussen zorgaanbieders bespreekbaar gemaakt en aangepakt kunnen worden Relatie tussen kosten en kwaliteit In onze uiteindelijke inkoop zet CZ groep de kwaliteit, waaronder de aspecten patiëntgerichtheid, ketenbenadering en inzicht in uitkomsten van de zorg vallen, af tegen de kosten van de zorg. De mate waarin kwaliteit dan wel prijs leidend is bij de inkoop hangt af van een aantal factoren. Allereerst is het belangrijk dat er inzicht is in de kwaliteit en kosten van de zorg, patiëntervaringen en eventuele praktijkvariatie tussen zorgaanbieders. Deze informatie is essentieel om daadwerkelijk op waarde te kunnen sturen bij de zorginkoop. Daar waar geen kwaliteitsinformatie beschikbaar is, of de uitkomsten niet onderscheidend zijn, gaan we uit van een voldoende kwaliteit van zorg (zoals onder meer geborgd in opleiding, registratie en getoetst door de IGZ), maar zal prijs nog steeds leidend zijn in de zorginkoop. Bij de weging van prijs en kwaliteit speelt ook de impact van de aandoening op het dagelijks leven van de patiënt mee. Zo zal de weging van kwaliteit ten opzichte van prijs anders zijn bij hoogcomplexe oncologische zorg dan bij een laagcomplexe, routinematige behandeling. Tot slot speelt ook de totale schadelast een rol. Waar de zorg/behandeling een groter beslag legt op de beschikbare middelen, zal prijs naast kwaliteit zwaarder meewegen in de totale zorg inkoop. We hebben immers een grote verantwoordelijkheid om de zorg betaalbaar te houden. 6

7 Kosten Kosten Kwaliteit Kwaliteit Kosten zijn leidend als: Kwaliteit is leidend als: Beperkt inzicht in kwaliteitsgegevens Inzicht in kwaliteitsgegevens, inclusief Weinig variatie in kwaliteit tussen zorgaanbieders uitkomstmaten Kostenverschillen tussen zorgaanbieders Variatie in kwaliteit tussen zorgaanbieders Beperkte impact van de ziekte Kosten verschillen tussen zorgaanbieders Laag complexe zorg Hoge impact van de ziekte Hoge schadelast Hoog complexe zorg Beïnvloedende factoren: 1.3 Omslag naar waardegedreven zorg voor aantal aandoeningen Om deze omslag naar waardegedreven zorg concreet te maken heeft CZ groep een viertal doelgroepen aan ge wezen voor inkoop Dit betreft darmkanker, wondzorg, dementie en heupen knieartrose. We starten bewust met een beperkt aantal doelgroepen waarin dit concept verder wordt uitgedacht / uitgewerkt om ervaring op te doen en inzicht te krijgen in de mogelijkheden. Dit houdt niet in dat voor andere doelgroepen en sectoren kwaliteit geen rol speelt binnen de inkoop, integendeel. Ook bij andere doelgroepen en sectoren wordt gekeken hoe, op basis van beschikbare kwaliteitsinformatie, kwaliteit een zo groot mogelijke rol kan spelen binnen de zorginkoop. Voor de omslag naar waardegedreven zorg, wordt echter voor alle 4 om schreven aspecten de zorg in kaart gebracht en wordt nagedacht hoe de inkoop zo ingericht kan worden dat ook voor de behaalde waarde betaald wordt. Daarbij wordt voor deze zorg ook naar de totale keten van zorg gekeken en niet naar delen van de zorg binnen de keten. inzicht impact schadelast Voor elk van deze doelgroepen werken we hieronder uit wat ons lange termijn visie is rondom waardegedreven inkoop. Hierbij zoomen we in op alle 4 de afzonderlijke aspecten. 7

8 2 Waardegedreven zorginkoop: zorg bij heupen knieartrose Artrose is een veelvoorkomende gewrichtsaandoening die vaak leidt tot pijn en beperkingen bij het bewegen. In 2015 waren er naar schatting 1,2 miljoen Nederlanders met artrose. 1 Het komt het meest voor in heupen en knieën; ruwweg twee derde van de mensen heeft heupartrose, knieartrose of beide. Vrouwen hebben vaker artrose dan mannen en de aandoening komt vaker voor naarmate mensen ouder worden. Naar verwachting stijgt het aantal mensen met artrose in de toekomst. Tot 2040 wordt een stijging van 52% verwacht in vergelijking met Daarbij komt nog het effect van een toekomstige stijging van (ernstig) overgewicht, een van de belangrijkste risicofactoren voor artrose. Door de hoge prevalentie van artrose zijn de zorgkosten die ermee gemoeid zijn hoog. In 2011 waren de totale zorgkosten voor artrose 1,1 miljard euro. 1 Dat staat gelijk aan ongeveer 1,2% van de totale kosten van de Nederlandse gezondheidszorg. Naar verwachting zal dit bedrag de komende jaren toenemen. Ongeveer 54% van deze zorgkosten werd besteed aan medisch specialistische zorg (MSZ) en 34% aan ouderenzorg. Er zijn verschillen tussen de zorgaanbieders die heupen knieartrose behandelen. Zo verschilt de proportie revisie-ingrepen binnen 1 jaar na een primaire totale heupprothese opvallend sterk tussen zorgaanbieders, zie figuur 1. Ook zien we bijvoorbeeld dat het percentage patiënten dat operatief wordt behandeld voor knieartrose aanzienlijk verschilt tussen zorgaanbieders, zie figuur 2. De praktijkvariatiescore van Vektis verschilt met ongeveer een factor 2,5 tussen instellingen in 2015 (gebaseerd op de verhouding tussen het 95 e en 5 e percentiel). 1 Nationaal Kompas Volksgezondheid, RIVM. 2 Verbetersignalement zorg bij artrose van knie en heup, Zorginstituut Nederland. Figuur 1: Proportie revisie-ingrepen binnen 1 jaar na primaire totale heupprothese ( ) Proportie revisie-ingrepen binnen 1 jaar per zorgaanbieder (%) Zorgaanbieder Gemiddelde 1-jaarsrevisie (%) 95% BI (Betrouwbaarheidsinterval) Aantal ptimaire totale heupprothese-ingrepen per zorgaanbieder in Figuur 2: Praktijkvariatiescore per instelling voor knievervanging vanwege artrose (2015) Gecorrigeerd aantal geopereerden per volwassenen voor knievervanging Instellingen Bron: LROI-rapportage heup 8 Bron: Vektis-rapportage praktijkvariatie electieve zorg

9 Vanwege de hoge en toenemende prevalentie van artrose, de bijbehorende zorgkosten en de verschillen tussen zorgaanbieders, wil CZ groep de waarde van de artrosezorg over de hele zorgketen heen verhogen. Omdat het overgrote deel van de patiënten heupen/of knieartrose heeft, ligt daar onze focus op. In de volgende paragrafen leggen we onze visie op deze zorg uit. Ook geven we de focus van onze zorginkoop voor de komende jaren weer. Verder leggen we uit wat dit betekent voor de zorgaanbieders die betrokken zijn bij heupen knieartrose. We sluiten hierbij aan bij de bestaande richtlijnen, zoals die van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV) en het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). Daarnaast houden we rekening met de verschillende instrumenten voor samen beslissen. We nemen ten slotte ook de conclusies uit het rapport Verbetersignalement voor zorg bij artrose van knie en heup van het Zorginstituut Nederland mee. 2.1 Onze visie CZ groep vindt dat mensen met heup- of knieartrose zorg horen te krijgen die past bij hun situatie. Als er klachten ontstaan, ontvangt de patiënt zorg volgens het stepped care-principe, waarbij een huisarts pas doorverwijst als hij de NHG-richtlijn volledig heeft gevolgd. Als een patiënt een heup- of knievervanging heeft gehad, krijgt hij daarna passende revalidatie en ondersteuning. Wij vinden dat de zorg bij heupen knieartrose op elk moment moet voldoen aan de stand van de wetenschap en praktijk. De zorg is dus bewezen effectief, heeft de beste uitkomst en wordt op een doelmatige manier verleend. De zorgaanbieders verzamelen allemaal dezelfde uitkomsten van zorg. Deze zijn transparant voor onze verzekerden en voor CZ groep. Verzekerden gebruiken de resultaten om de juiste zorgaanbieder te kiezen. Wij gebruiken de uitkomsten bij onze zorginkoop. Ook de patiëntervaringen worden verzameld en transparant gemaakt. De zorg is verder overal patiëntgericht. Samen beslissen is bij alle zorgaanbieders een vast onderdeel van de zorg. Onderstaande afbeelding geeft onze visie en de belangrijkste zorginkoopactiviteiten weer, uitgewerkt in 4 pijlers: patiëntgericht, ketenzorg, uitkomsten en kostenbewust. Inkopen op Waarde heupen knieartrose Visie CZ groep wil dat patiënten met heup- of knieartrose steeds passende zorg krijgen. Ze kunnen kiezen voor de juiste zorgaanbieder en beslissen samen met hem over de behandeling. Zorgaanbieders functioneren als een keten. Ze leveren bewezen effectieve zorg met de beste uitkomsten, op een doelmatige manier. Patiëntgericht Samen beslissen bij huisarts en specialist Zelfmanagement, vooral voor een (eventuele) operatie Patiëntervaringen transparant voor patiënt, zorgaanbieder en zorgverzekeraar Uitkomsten Binnen ziekenhuiszorg belonen voor goede kwaliteit Binnen Geriatrische Revalidatiezorg en fysiotherapie transparantie van kwaliteit realiseren Ketenzorg Stepped care voor een (eventuele) operatie Samenwerking tussen huisarts en orthopeed Uniforme indicatiestelling voor operatie Matched care na een operatie met afgebakende doelgroepen Kosten Onnodige verwijzingen terugdringen Praktijkvariatie inzichtelijk maken en meenemen in zorginkoop Doelmatige zorgaanbieders belonen 9

10 2.2 De waarde van de zorg bij heupen knieartrose vergroten Per pijler hebben we uitgangspunten voor ons zorginkoopbeleid geformuleerd. In de pijler ketenzorg streven we ernaar dat een patiënt met heup- of knieartrose zorg krijgt die past bij zijn situatie. Dit heeft betrekking op de patiëntenstroom en de samenwerking tussen zorgaanbieders voorafgaand en na een (eventuele) operatie. De pijlers uitkomsten en kostenbewust pakken we samen; CZ groep wil zorginkoop op basis van kwaliteit en doelmatigheid. In de pijler patiëntgericht richten we ons op het stimuleren van zelfmanagement, samen beslissen en patiëntgerichter werken. Bij al deze onderwerpen streven we naar transparantie. In onderstaande paragrafen werken we de uitgangspunten voor onze zorginkoop verder uit: Ketenzorg verbeteren door stepped care en matched care; Zorginkoop op basis van kwaliteit en doelmatigheid; Patiëntgerichte zorg stimuleren Ketenzorg verbeteren door stepped care en matched care In figuur 3 hebben we de zorgketen voor heupen knieartrose in beeld gebracht. Dit schema is gebaseerd op de NHG-standaard Niet-traumatische knieklachten, het rapport Verbetersignalement voor zorg bij artrose van knie en heup van het Zorginstituut Nederland en de consultkaarten Artrose aan de knie en Artrose aan de heup. We willen de werking van deze keten verbeteren en streven naar een optimale samenwerking tussen alle zorgaanbieders. Patiënten worden pas doorverwezen naar een orthopeed als de NHG-richtlijn volledig gevolgd is. Na een operatie volgt er een naadloze uitstroom naar passende nazorg. Figuur 3: Zorgketen voor heupen knieartrose Leefstijl veranderen Voeding, actief bewegen. Zo nodig begeleiding door dienst of fysiotherapeut Thuis Zo nodig paramedische zorg gericht op herstel. Geen of lichte ondersteuning (bijv. Wijkverpleegkundige) Thuis Milde tot sterke ondersteuning Pijn aan heup of knie Huisarts Pijnstillers slikken Paracetamol, NSAID of tramadol. Daarnaast verandering leefstijl Huisarts Orthopeed Kunstheup of (bijv. WMO of wijkverpleeg kundige). Zo nodig paramedische zorg gericht op herstel Zelfzorg knie Eerstelijnsverblijf Sterke ondersteuning, verblijfzorg. Alleen bij knieartrose Weinig tot geen paramedische zorg gericht op herstel Injecties in knie Geriatrische revalidatiezorg Corticosteroïd injectie. Daarnaast Sterke ondersteuning, verblijfzorg. verandering leefstijl. Multidisciplinaire paramedisch zorg gericht op herstel 10

11 Stepped care als uitgangspunt in het voortraject Ons eerste uitgangspunt is stepped care in het traject voor een (eventuele) heup- of knievervanging. Volgens dit principe wordt zorg geboden die niet zwaarder is dan nodig en worden complexere interventies pas aangeboden als eenvoudige maatregelen onvoldoende resultaat hebben opgeleverd. 3 Als een patiënt pijnklachten aan zijn heup of knie krijgt en daarvoor naar de huisarts gaat, volgt deze de NHG-richtlijn volledig en zet hij in op een conservatieve behandeling. Dat begint met leefstijladviezen, educatie en lichte pijnstillers (paracetamol). Als dit niet voldoende is, kan worden ingezet op oefenen (eventueel onder begeleiding van een fysiotherapeut), sterkere pijnstillers (NSAID s of tramadol) en een eventuele verwijzing naar een diëtist. Bij knieartrose kunnen ook corticosteroïde injecties worden gegeven. Als deze interventies niet (meer) helpen, vindt pas een verwijzing naar een orthopeed plaats. Om dit voor elkaar te krijgen, zet CZ groep in op 2 onderwerpen: Samenwerking tussen de huisarts en de orthopeed verbeteren CZ groep onderzoekt samen met het veld hoe de samenwerking tussen de huisarts en de orthopeed verbeterd kan worden. We kijken daarbij specifiek naar het moment van doorverwijzing. In 2011 toonde een Nederlandse studie aan dat 81% van de patiënten die zijn doorverwezen naar een orthopeed onvoldoende of geen conservatieve behandel opties hebben gekregen. 4 In 2015 werd ongeveer 73% van de patiënten met knieartrose en ongeveer 48% van de patiënten met heupartrose die doorverwezen werden naar een orthopeed alsnog conservatief behandeld (Vektis, 2017). Wij vinden daarom dat een deel van de patiënten met heup- of knieartrose onnodig snel verwezen wordt, omdat de conservatieve behandeling primair in de eerste lijn plaats kan vinden. We onderzoeken hoe onnodige verwijzingen verminderd kunnen worden. Daarvoor voeren we 2 pilots uit, die starten in 2017, waarin we onderzoeken of de zorg voor heupen knieartrose in een anderhalvelijnsetting kwaliteits- en doelmatigheidswinst oplevert. Indicatiestelling voor operatie uniformeren CZ groep wil dat huisartsen een patiënt met heup- of knieartrose pas doorverwijzen als de volledige NHG-richtlijn gevolgd is. Als de huisarts een patiënt doorverwijst, voert een orthopeed de uiteindelijke indicatiestelling voor een prothese uit. Bij sommige patiënten met heup- of knieartrose is het duidelijk wanneer een operatie echt niet, of juist wél de juiste behandeling is. Er is echter ook een aanzienlijk grijs gebied waarin de indicatiestelling minder eenduidig is. Hierdoor kunnen patiënten een andere indicatie krijgen, afhankelijk van welke orthopeed de indicatiestelling uitvoert. CZ groep onderzoekt in samenwerking met instellingen in de MSZ hoe deze indicatiestelling te uniformeren is, waarbij naast objectieve criteria ook samen beslissen een grote rol speelt. Matched care als uitgangspunt in het na-traject Revalidatie na een heup- of knieoperatie maakt deel uit van de zorg bij heupen knieartrose. Patiënten die een knie- of heupvervanging hebben gehad, moeten passende nazorg krijgen. Deze bestaat uit de juiste combinatie van herstelgerichte zorg en ondersteuning. Ons streven is dat zo veel mogelijk mensen direct naar huis gaan, al dan niet licht of sterk ondersteund met wijkverpleging of vanuit de Wmo. Thuis kan de patiënt zo nodig paramedische zorg krijgen, gericht op herstel. Als revalidatie en ondersteuning thuis niet mogelijk is, wordt een patiënt tijdelijk opgevangen in een eerstelijnsverblijf (ELV) of in de geriatrische revalidatiezorg (GRZ), waarna de patiënt alsnog naar huis kan. ELV is aangewezen als er primair een ondersteuningsvraag is en bij minder intensieve (monodisciplinaire) revalidatietrajecten. GRZ is aangewezen bij kwetsbare ouderen met een sterke ondersteuningsvraag en complexe multimorbiditeit, waardoor een intensiever multidisciplinair revalidatietraject nodig is. Om deze passende nazorg voor elkaar te krijgen, zet CZ groep in op 2 elementen: Afbakenen van doelgroepen Op dit moment zijn de doelgroepen voor de verschillende vormen van nazorg na een knie- of heupvervanging niet duidelijk afgebakend. Uit onze data blijkt bijvoorbeeld dat zo n 10% van de patiënten na een operatie uitstroomt naar de GRZ. Hierbij is vooralsnog onduidelijk of al deze mensen kwetsbare ouderen zijn die multidisciplinaire revalidatiezorg nodig hebben en waarbij het behandelen van complicaties en het reguleren van de bijkomende aandoeningen belangrijk is, zoals de bedoeling is van de GRZ. Op basis van de beschikbare data en in samenwerking met zorg - verleners, waaronder specialisten ouderengeneeskunde, fysiotherapeuten, medisch specialisten en wijkverpleegkundigen, onderzoeken we in 2017 welke doelgroepen onderscheiden kunnen worden voor de verschillende vormen van nazorg na een heup- of knievervanging. 3 Verbetersignalement zorg bij artrose van knie en heup, Zorginstituut Nederland, pagina Improving conservative treatment of knee and hip osteoarthritis, Gijs Snijders. 5 NZa. 11

12 Triageprotocol geriatrische revalidatiezorg CZ groep is bij GRZ voorstander van regionale, uniforme en onafhankelijke triage in het ziekenhuis door de specialist ouderengeneeskunde, in overleg met de behandelend medisch specialist. Dit geldt ook bij mogelijke indicatiestelling voor GRZ na een heup- of knievervanging. Wij zien hier steeds meer regionale initiatieven ontstaan, waarbij zorgaanbieders samenwerken om deze manier van triage mogelijk te maken. Wij hopen deze initiatieven in 2018 te vertalen naar landelijk beleid. Periodiek evalueren het ziekenhuis, de huisartsen en de instellingen voor ELV en GRZ in een regio de juistheid van de triage, de kwaliteit van de transfer en trends in de benodigde opnamecapaciteit. Figuur 4: Potentiële indicatoren voor zorginkoop op basis van kwaliteit en doelmatigheid bij MSZ Waarde Doelmatigheid Kwaliteit Alleen bij THP Alleen bij TKP Zowel bij TKP als THP Praktijkvariatie Prijs Medische kwaliteit Patiëntgerichtheid Zorginkoop op basis van kwaliteit en doelmatigheid CZ groep wil zorginkoop op basis van kwaliteit en doelmatigheid. Dat is onze uitwerking van de pijlers uitkomsten en kosten. Hierbij willen we dat alle schakels binnen de zorgketen, alle zorgaanbieders, bewezen effectieve zorg leveren met de beste uitkomsten en op een doelmatige manier. Zorgaanbieders die dit aantoonbaar doen, willen we belonen en zorgaanbieders die dit aantoonbaar minder goed doen, prikkelen we om zichzelf te verbeteren. Als de kwaliteit en doelmatigheid van de zorg transparant zijn, zetten we hierop in. Als dat nog niet zo is, richten we ons op het bereiken van die transparantie. Type acetabulumcomponent Verhouding operatief/conservatief Type femurcomponent PROM verschilscore 3 maanden Aantal orthopeden dat <10 THPs/TKPs plaatst % diepe wondinfecties binnen 90 dagen % revisies eigen patiënten binnen 1 jaar Response rate PROM Online facaliteiten Welke soorten pijnstillers/verdoving mogelijk Alle afspraken op één dag Gebruik keuzehulp Medisch specialistische zorg Voor MSZ willen we in de zorginkoop 2018 aantrekkelijkere afspraken maken met instellingen die én kwalitatief beter én doelmatiger zijn. Bijvoorbeeld door ruimte te geven voor volumegroei. Hiervoor willen we de volgende data gebruiken: de analyses van de praktijkvariatie (Vektis); de prijsafspraken die CZ groep met de instellingen heeft gemaakt; de kwaliteitsgegevens die jaarlijks worden aangeleverd bij het Zorginstituut Nederland. De potentiële indicatoren die we hiervoor kunnen gebruiken, staan in figuur 4. Diverse indicatoren zijn aan het begin van het tweede kwartaal van 2017 voor het eerst openbaar. Als dit het geval is, analyseren we of er daadwerkelijk relevante verschillen zijn tussen instellingen. Hierbij gaan we ook nadrukkelijk in gesprek met patiënten(verenigingen). Als die verschillen er zijn, bepalen we op basis van hun input de definitieve indicatoren en hun weging. Zijn die verschillen er niet, dan verbinden we geen consequenties aan de indicatoren. Als er relevante verschillen zijn tussen instellingen, deelt CZ groep hen in 4 kwadranten in op basis van kwaliteit en doelmatigheid. We maken met instellingen die kwalitatief beter én doelmatiger zijn aantrekkelijkere afspraken. Bijvoorbeeld door ruimte te geven voor volumegroei. Voor de zorginkoop 2019 zijn wij van plan een volumekrimp te realiseren bij instellingen die én kwalitatief minder goed én minder doelmatig zijn. Met deze instellingen gaan we de komende maanden in gesprek. We voeren ook gesprekken met de overige instellingen om te kijken hoe ze respectievelijk beter dan wel doelmatiger kunnen worden. 12

13 Geriatrische revalidatiezorg Binnen de GRZ worden kwaliteitsindicatoren 6 gemeten over de zorg die verleend wordt aan patiënten die een electieve heup- of knievervanging hebben gehad. Deze informatie is echter nog niet standaard beschikbaar voor patiënten en zorgverzekeraars. Via een monitor wordt een deel van deze informatie uitgevraagd, maar CZ groep vindt deze informatie nu nog niet voldoende om zorgaanbieders die kwalitatief beter en doelmatiger zijn te belonen. Daarom richten wij ons voor de zorginkoop 2018 op het verder transparant maken en bespreken van kwaliteit en doelmatigheid. Wij maken de beschikbare informatie zichtbaar in specifieke spiegelinformatie op het gebied van electieve orthopedie. Afwijkingen of zaken die opvallen, kunnen aanleiding zijn voor een gesprek en zijn ook input voor ons beleid. In de aanloop naar 2018 willen we duidelijkheid krijgen over de kwaliteitsindicatoren die gemeten moeten worden voor GRZ na een electieve heup- of knievervanging. Wij onderzoeken of we aan kunnen sluiten bij indicatoren die voorafgaand aan het revalidatietraject of na het revalidatietraject elders in de keten worden gemeten. Fysiotherapie CZ groep wil dat alle fysiotherapeutische zorg die geleverd wordt, voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk, en doelmatig is. Binnen de fysiotherapie is echter nog geen kwaliteitsinformatie beschikbaar voor patiënten met heupen knieartrose. Daardoor is het niet mogelijk om fysiotherapeuten die betere kwaliteit leveren te belonen. CZ groep wil graag dat deze kwaliteitsinformatie beschikbaar komt. In de aanloop naar het zorginkoopbeleid 2018 willen we duidelijkheid over de kwaliteitsindicatoren die we moeten meten voor heupen knieartrose. Wij sluiten hiervoor aan bij ontwikkelingen in het veld, vooral bij de ontwikkeling van de KNGF-richtlijn Artrose van heup-knie, met als einddatum 31 maart We willen dat zo veel mogelijk fysiotherapeuten vanaf 2018 de indicatoren gebruiken die in de KNGF-richtlijn worden opgenomen. In 2018 maakt CZ groep voor zijn verzekerden openbaar welke fysiotherapeuten deze indicatoren in hun praktijkvoering hebben geïmplementeerd en transparant zijn over de meetresultaten. Wij zijn van plan om het gebruik van de minimale datasets en transparantie over de meetresultaten verplicht te maken binnen de overeenkomst Om de doelmatigheid van de zorg inzichtelijk te krijgen, maken we de geleverde zorg voor heupen knieartrose zichtbaar in de spiegelinformatie. Afwijkingen of zaken die opvallen, kunnen aanleiding zijn voor een gesprek Patiëntgerichte zorg stimuleren Ons derde uitgangspunt is patiëntparticipatie in de spreekkamer. Patiënten moeten samen met de arts kunnen beslissen over de zorg en (de uitvoering van) de behandeling (zelfmanagement). Zo krijgt iedere patiënt de zorg die zo veel mogelijk aansluit bij zijn persoonlijke situatie en voorkeuren. 7 Daarnaast is het belangrijk om inzicht te krijgen in patiëntervaringen. Hieronder lichten we deze onderdelen nader toe. Samen beslissen Bij sommige patiënten met heup- of knieartrose is direct duidelijk welke behandeloptie de beste is. Bijvoorbeeld wanneer een operatie echt niet, of juist wél de beste behandeling is. Er is echter ook een aanzienlijk grijs gebied, waarin de indicatiestelling minder eenduidig is. Dan zijn er verschillende behandelopties, elk met zijn eigen voor- en nadelen. De behandelkeuze hangt dan af van de voorkeuren van de behandelaar en de patiënt. Patiënten met heup- of knieartrose gaan er vaak van uit dat een nieuwe heup of een nieuwe knie sowieso helpt. 8 Zij hebben echter niet altijd oog voor de nadelen en mogelijke complicaties van een operatie en de voordelen van alternatieve behandelopties. Een operatie is altijd risicovol, omdat er infecties, bloedingen en andere complicaties kunnen optreden. Ook heeft een kunstheup of knie een beperkte levensduur. Verandering van leefstijl, pijnstilling of injecties kunnen goede alternatieve behandelopties zijn. Daarom moet de behandelaar de patiënt duidelijk vertellen wat de mogelijke behandelingen zijn, inclusief de bijbehorende nadelen en mogelijke complicaties. Ook moeten zij samen bespreken wat de patiënt wil en verwacht van een behandeling. CZ groep vindt het belangrijk dat samen beslissen deel uitmaakt van de zorg bij alle behandelaren die bij heupen knieartrose betrokken zijn. Specifiek vinden wij dat de beschikbare keuzehulpen of consultkaarten gebruikt moeten worden. Dit geldt in ieder geval voor de behandelaren in instellingen voor MSZ. Waar mogelijk nemen wij hierover afspraken op in de overeenkomst voor De consultkaarten kunnen echter ook gebruikt worden in de eerste lijn, in een gesprek tussen huisarts en patiënt. 6 Barthelscore opname/ontslag, ontslagbestemming, Net Promotor Score. 7 De participerende patiënt, Raad van Volksgezondheid en Zorg. 8 Verbetersignalement zorg bij artrose van knie en heup, Zorginstituut Nederland. 13

14 Zelfmanagement Als de behandelkeuze is gemaakt, bepalen de behandelaar en de patiënt idealiter samen welke handelingen de patiënt zelf uitvoert. 9 Bij knie- en heupartrose is dit zeker in het traject voor een (eventuele) operatie zeer relevant. Patiënten kunnen zelf hun pijnklachten verminderen en het fysiek functioneren bij knie- en heupartrose verbeteren, of de verergering ervan verminderen. Bijvoorbeeld door een verandering van voeding, waardoor zij afvallen. Of door een balans te vinden tussen belasting en belastbaarheid, of door meer te bewegen en zo hun fitheid te verbeteren. Dit is zeker bij knieartrose relevant, omdat de klachten bij een derde van de patiënten in de loop der jaren kunnen verbeteren en bij een derde stabiliseren. 10 De overige een derde van de patiënten met knieartrose en de meerderheid van de patiënten met heupartrose hebben uiteindelijk een prothese nodig, maar het moment van de operatie kan wel worden uitgesteld. Patiëntervaringen Patiëntervaringen zijn van groot belang voor onze verzekerden. Deze geven zorgaanbieders ook inzicht in mogelijke verbeteringen van hun zorgaanbod. Daarom willen we dat binnen de hele keten de ervaringen van patiënten worden verzameld en worden gedeeld met ons en onze verzekerden. Voor fysiotherapie verwachten we dat de PREM in 2018 voor 100% van de verzekerden van CZ groep wordt ingezet. Ook voor MSZ streven we ernaar dat de PREM in 2018 wordt gebruikt om patiëntervaringen te meten. Voor de GRZ geldt in 2018 hetzelfde voor de NPS. We verwachten dat alle resultaten worden aangeleverd aan ons en voor landelijke benchmarking. Wij maken de beschikbare patiëntervaringen transparant voor onze verzekerden. 2.3 Conclusie In dit hoofdstuk hebben we onze visie op de zorg voor knie- en heupartrose uiteengezet. Per pijler hebben we uitgangspunten gedefinieerd voor ons zorginkoopbeleid. De komende jaren werken we deze visie verder uit en werken we via onze zorginkoop toe naar de ver wezen lijking daarvan. We werken daarbij samen met patiëntvertegenwoordigers, experts en zorgaanbieders. Concrete zorginkoopacties voor 2018 komen terug in de zorginkoopbeleidsdocumenten van MSZ, GRZ, Eerstelijns paramedische zorg en Huisartsenzorg. Daarin vindt u ook meer informatie over onder meer de planning van de zorginkoop 2018, de minimumeisen om in aanmerking te komen voor een overeenkomst, onze bereikbaarheid en de ruimte voor innovatief zorgaanbod. In de zorginkoop voor 2019 en volgende jaren bouwen we voort op de acties van Vooral waar we dit jaar zaken onderzoeken of waar kwaliteitsinformatie beschikbaar komt, gaan we met de vergaarde informatie steeds een stap verder. 9 Verbetersignalement zorg bij artrose van knie en heup, Zorginstituut Nederland. 10 KNGF-richtlijn artrose heup-knie. 14

15 Alles voor betere zorg