Titel: Samenwerking en specialisatie is de toekomst van HAP en SEH: Een kwalitatief onderzoek naar organisatie van acute zorg. Auteur: Luc Coenen

Transcriptie

1 1 Titel: Samenwerking en specialisatie is de toekomst van HAP en SEH: Een kwalitatief onderzoek naar organisatie van acute zorg. Auteur: Luc Coenen Meer informatie over de auteur: L.A. Coenen MA. Onderzoek uitgevoerd als afstudeerscriptie voor master Organisatie, Verandering en Management van de Universiteit Utrecht. Postadres: Hoogravenseweg 125, 3523 TJ Utrecht. Correspondentie: Belangenverstrengeling: In opdracht van Vereniging Huisartsenposten Nederland. Samenvatting Doel: In de afgelopen jaren zijn er vele pleitbezorgers geweest voor een nauwe samenwerking van HAP en SEH. Het was tot nog toe onduidelijk welke effecten deze samenwerkingen op de organisaties zouden hebben en of dit gevolgen zou hebben voor het gekozen samenwerkingsmodel. Doel van het onderzoek was om vanuit het perspectief van de organisaties te beschrijven welke manier van samenwerken het meest wenselijk is. Methode: Schriftelijke en mondelinge interviews over heel Nederland verspreid leveren een beeld op van 41 verschillende werkgebieden waar acute zorg aangeboden wordt. Resultaten Elke locatie in Nederland kent zijn eigen unieke configuratie van voor- en nadelen die vorm en inhoud van samenwerkingsverbanden bepalen. Er blijkt de overtuiging te bestaan dat samenwerking van huisartsenpost en spoedeisende hulp positieve effecten heeft op de medische kwaliteit, patiëntvriendelijkheid en kosten. Anderzijds bestaan er enkele beperkingen aan de samenwerking, die bepaalde constructies onmogelijk maken of die in praktijk niet geheel perfect functioneren. Samenwerking heeft meer kans van slagen onder enkele specifieke voorwaarden.

2 2 Conclusies Samenwerken aan gezamenlijke uitdagingen en patiëntengroepen, maar tegelijkertijd specialiseren in de eigen unieke competenties lijkt vanuit een menselijk perspectief gezien het beste besturingsprincipe voor de organisaties. Aandacht is nodig voor het ontwikkelen van nieuwe praktijken alsmede gezamenlijke normen voor zorgverlening.

3 3 Manuscript Inleiding De verwachtingen omtrent de voordelen van samenwerking van huisartsenpost (HAP) met spoedeisende hulp (SEH) zijn hooggespannen. Samenwerking zou de kwaliteit van zorg moeten verbeteren door meer duidelijkheid te creëren voor de patiënt. Bovendien zouden er door meer overleg en verbeterde coördinatie minder fouten gemaakt worden. (1) Tegelijkertijd is de verwachting dat de samenwerking leidt tot een meer doelmatige dienstverlening. (2) Voornaamste speerpunt is het ombuigen van de stroom zelfverwijzers van de SEH richting de huisartsenpost. Voor het merendeel van de patiënten zou de HAP namelijk dezelfde kwaliteit zorg kunnen leveren tegen lagere kosten. (3-5) Dit zijn technische, functionele argumenten om te kiezen voor een samenwerking tussen huisartsenpost en spoedeisende hulp. Tot nu toe is buiten beschouwing gelaten wat voor effecten de voorgestelde samenwerking heeft op de organisaties en de huisartsen, specialisten, verpleegkundigen en doktersassistentes die te maken krijgen met de samenwerkingsverbanden. Naar dit laatste aspect werd een onderzoek ingesteld. Het is een kwalitatief onderzoek aan de hand waarvan een beschrijving is gegeven van de ontwikkelingen bij beide organisaties. Organisaties als sociale constructies Voor een beter begrip van de werking van samenwerkingsverbanden is het belangrijk om te begrijpen hoe organisaties functioneren onder veranderende omstandigheden. In het onderzoek zijn de organisaties bekeken als sociale constructies. (6-10) Een sociale constructie is een door mensen gecreëerd verband om een bepaalde taak uit te voeren. Watson verwoordt het als volgt: Organizations are sets of ongoing human relationships utilizing various technologies in which people cooperate to achieve tasks which would otherwise not be possible, either at all or from an equivalent resource base. (9) Gezamenlijk werkend aan de collectieve taak ontwikkelen mensen collectieve denk- en gedragspatronen die hen in staat stellen om te kunnen

4 4 functioneren als groep. Dit wordt de organisatiecultuur genoemd. Wanneer deze cultuur niet meer past bij de uitdagingen waarvoor zij ooit ontworpen is dan kan de organisatie niet optimaal functioneren. Er is sprake van cultural lag. (6) Er ontstaat een noodzaak voor (leden van) de organisatie om nieuwe manieren van handelen en denken aan te leren. De aangeleerde patronen bestaan uit twee componenten die een wederkerige relatie met elkaar hebben; namelijk denken en doen. Hoe men over een zaak denkt bepaalt het handelen, maar uiteindelijk beïnvloedt het handelen ook de wijze waarop over een zaak wordt gedacht. Een individu dat leert zorgt ervoor dat zijn handelen de consequenties heeft die vooraf bedoeld waren. Indien dit niet het geval is past hij/zij zijn handelen aan, zodat hij/zij wél de bedoelde resultaten bereikt. Deze vorm van leren wordt single loop leren genoemd, omdat alleen wordt gekeken of het handelen leidt tot bedoelde gevolgen. De onderliggende normen voor de gevolgen staan niet ter discussie. (11) In sommige gevallen is het echter noodzakelijk dat niet alleen wordt gekeken of de gewenste gevolgen bereikt worden, maar ook of de bestaande normen nog wel passen bij de actuele uitdagingen. Zowel normen als handelen moeten dan veranderd worden en dit noemt men double loop leren. (11) Kennis van de patronen en normen van de organisatie geven handvatten voor het ontwikkelen van effectieve samenwerkingsverbanden. In dit onderzoek is bekeken welke factoren de belangrijkste aspecten zijn bij samenwerking tussen HAP en SEH en welke implicaties deze hebben voor de toekomst van beide organisaties. Methoden Centraal in het onderzoek stonden de managers van de huisartsenpost en de spoedeisende hulp, omdat zij in de praktijk vorm geven aan de samenwerkingsverbanden HAP-SEH. Voor de HAP is gekozen voor de directeuren van de huisartsendienstenstructuren. Voor de SEH was de doelgroep de dagelijkse leiding van de SEH. De data zijn hoofdzakelijk verzameld door middel van schriftelijke en mondelinge interviews.

5 5 Er zijn veertien mondelinge interviews afgenomen, onder zowel HAP- als SEH-managers. Hiernaast zijn er twee interviews gedaan met zijdelings betrokken stakeholders. Elk interview duurde ongeveer drie kwartier en is afgenomen op de werklocatie van de geïnterviewde. De respondenten voor de mondelinge interviews zijn willekeurig gekozen, maar gecontroleerd op spreiding door het land. Het schriftelijke interview is toegezonden aan alle managers; Respons was op eigen initiatief van de respondent. Deze vragenlijsten bevatten ongeveer 45 open vragen en zijn opgesteld na enkele weken vooronderzoek. Ze werden voor definitieve verzending getest en becommentarieerd door twee directeuren van huisartsenposten. De vragenlijst voor de HAP kregen alle directeuren via een directe memo in hun mailbox. Twee weken later ontvingen zij een herinnering. Bovendien was het mogelijk om de vragenlijst telefonisch in te vullen. De ziekenhuizen konden de vragenlijst van de site van de NVZ downloaden. Deze heeft er twee weken op gestaan en zij hadden eveneens de mogelijkheid om telefonisch vragen te beantwoorden. Naast de interviews zijn er ook data verzameld door middel van het bijwonen van werkbezoeken, congressen en vergaderingen in de rol van projectmedewerker van de VHN (triangulatie). Alle data zijn getranscribeerd, gecodeerd en cyclisch geanalyseerd op basis van de literatuur en de eerste bevindingen. De totale respons van het onderzoek was onder huisartsenposten 73% en onder ziekenhuizen 11%. Het aantal mondelinge interviews was bij beide organisaties wel gelijk. De totale onderzoeksgroep heeft een representatie gegeven van 41 situaties waar huisartsenpost en spoedeisende hulp kunnen samenwerken. Hoewel er een groot verschil in respons bestaat tussen de managers van de HAP en die van de SEH kunnen we er om twee redenen vanuit gaan dat de weergave toch valide is.

6 6 Ten eerste is er gevraagd naar de omschrijving van het fenomeen samenwerking. Hiervoor kunnen de respons van HAP en SEH bij elkaar opgeteld worden. Ten tweede is de respons voor de SEH op zichzelf ook bruikbaar met zeven mondelinge interviews en vier schriftelijke. Hierbij waren de responderende ziekenhuizen verschillend van elkaar in grootte en soort SEH. Het onderzoek is uitgevoerd door één onderzoeker, maar de resultaten zijn tot driemaal toe voorgelegd aan een gevarieerd samengestelde stuurgroep van de VHN. Deze maatregelen hebben een indirecte member check opgeleverd. Door de gevoelige informatie die de respondenten prijs hebben gegeven in de interviews is het niet mogelijk dat derden de onderzoeksdata inzien. Het onderzoek levert geen harde feiten op, maar door de omvang van de onderzoeksgroep zijn de gegevens wel waardevol voor managers en beleidsmakers. Resultaten Samenwerkingen van HAP en SEH bestaan in vele vormen en maten en kennen verschillende niveaus van gezamenlijkheid. Het belangrijkste kenmerk van de samenwerkingen is dat de HAP zich dichtbij, naast of in een ziekenhuis vestigt en zich op de een of andere wijze meer gaat bezighouden met de zelfverwijzers van de SEH. Hierdoor zou in theorie het aantal patiënten op de SEH afnemen en tevens de complexiteit van klachten van patiënten op de SEH toenemen door een versterkte filterfunctie van de HAP. De gekozen organisatievormen zijn het resultaat van een afweging van contextafhankelijke voor- en nadelen. Onderstaand een weergave van de belangrijkste factoren. Motivaties vóór samenwerking Samenwerkingsverbanden tussen HAP en SEH worden nagestreefd om de volgende redenen:

7 7 Verbetering van patiëntvriendelijkheid. Het realiseren van een gezamenlijke vestiging is het ideaal. Hierdoor is duidelijk voor patiënten op welke locatie zij met een acute hulpvraag terecht kunnen in de avond-, nacht- en weekenduren. Ten tweede voorkomt de gezamenlijke vestiging onnodige en tijdrovende verplaatsingen van een patiënt. Verbetering van de medische kwaliteit. Patiënten melden zich automatisch bij de juiste zorgaanbieder, waardoor er sneller behandeld kan worden. De snelheid van behandeling is een belangrijke indicator voor medische kwaliteit in de acute zorg. (12,13) Verbetering van de banden tussen huisartsen,specialisten en ziekenhuispersoneel. Meer gezamenlijk functioneren stimuleert overleg en verbetert de coördinatie. Bovendien wordt de intensivering van de persoonlijke contacten gewaardeerd, omdat dit ten goede zou komen aan de werksfeer. Vergroting van efficiëntie en een meer flexibele inzet van capaciteit. Voordeel van samenwerking is dat bij grote drukte voor elkaar ingesprongen kan worden, terwijl in rustige situaties een gezamenlijke bezetting kostenbesparend werkt. Tot slot zijn er enkele directeuren van huisartsenposten die een samenwerking willen opzetten om hun positie te versterken als eerstelijnszorgaanbieder en dus als filter en regisseur van de acute zorg. Zorgaanbieders van de SEH willen graag patiënten met huisartsgeneeskundige klachten verwijzen naar de huisarts, zodat de SEH zich kan richten op specialistische zorg. Verder noemen de SEH-managers als ondergeschikte motivatie het voordeel dat zij door hun samenwerking een betere positionering in de markt kunnen bewerkstelligen. Als positief neveneffect noemen beide groepen managers de mogelijkheid kostenbesparingen voor de organisaties te realiseren door het behalen van schaalvoordelen bij gezamenlijke vestiging.

8 8 Waarom niét samenwerken? Een belangrijke factor die de samenwerking van HAP en SEH belemmert is de huidige manier van bekostigen. De gewenste ombuiging van de stroom zelfverwijzers richting de huisartsenpost leidt voor de HAP tot een grotere werkdruk zonder financiële compensatie. Aan de andere kant verliest het ziekenhuis inkomen doordat het minder patiënten gaat behandelen. Een tweede factor zijn de verschillende functies en de hiermee samenhangende cultuurverschillen tussen huisartsenpost en spoedeisende hulp. Het beste voorbeeld hiervan is de opvatting dat de HAP een patiënt ziet als gezond tot het tegendeel bewezen is, terwijl de SEH de patiënt als ziek ziet tot het tegendeel bewezen is. Maar het cultuurverschil komt in meer zaken naar voren, zoals bijvoorbeeld de verschillende rol die verpleegkundigen of doktersassistenten spelen en de verschillende wijze van trieëren. Het cultuurverschil is (deels) de oorzaak van de derde factor die samenwerking bemoeilijkt: namelijk de ongelijke krachtsverhouding van de organisaties. Vooral huisartsenposten zijn bang om hun autonomie en identiteit te verliezen ten opzichte van het ziekenhuis, terwijl deze door de managers als belangrijk worden gezien. Tot slot blijkt dat sommige organisaties zo goed aangepast zijn aan de huidige situatie dat samenwerking voor hen geen voordelen zou opleveren. Een voorbeeld hiervan zijn ziekenhuizen met opleidingsfuncties die veel patiënten moeten zien om onervaren artsen op te leiden. Een ander voorbeeld zijn ziekenhuizen die de kosten voor hun hoogcomplexe zorg deels financieren met de inkomsten uit laagcomplexe zorg. Bij het realiseren van de samenwerkingsverbanden ontstaan er ook enkele praktische problemen. Zo blijft in veel gevallen een grotere scheiding tussen de organisaties bestaan dan aanvankelijk was beoogd. Mogelijk is dit te verklaren door de cultuur- en functieverschillen die ondanks afspraken in stand blijven. Ten tweede gaat de start van een nieuwe samenwerking altijd gepaard met kinderziekte. Ten slotte vereist samenwerking veel investeringen om de

9 9 praktische problemen en de negatieve prikkels voor samenwerking op te lossen. Succesfactoren Enkele fenomenen hebben een katalyserende werking op het ontstaan van samenwerkingsverbanden. De belangrijkste katalysator blijkt de invloed van zorgverzekeraars op de samenwerkingsverbanden van HAP en de SEH. Zorgverzekeraars heffen soms met tijdelijke afspraken de negatieve financiële prikkel op die de hedendaagse bekostiging kenmerkt. Bovendien treden zij in sommige gevallen op als initiator van het proces, met als doel het realiseren van kostenbesparingen. Op het gebied van het menselijke aspect noemen de managers twee factoren die samenwerkingen stimuleren. Ten eerste ervoeren managers dat het in kleinere organisaties gemakkelijker was om veranderingen door te voeren. Ten tweede gaven bestuurders aan dat een goed persoonlijk contact met hun tegenhanger van de samenwerkende organisatie een katalysator was voor het realiseren van samenwerkingsafspraken. Nog een succesfactor ontstaat als samenwerking slechts een kleine verandering inhoudt ten opzichte van de huidige situatie, waardoor er minder weerstand ontstaat bij het realiseren van de afspraken. Voorbeelden hiervan zijn het bestaan van een gesloten SEH of ziekenhuizen waarbij de specialisten in loondienst zijn. In beide gevallen is het inkomensverlies voor ziekenhuis of specialist beperkt en daarmee samenhangend ook de weerstand. Ten slotte blijkt het vertrouwen van de managers in het slagen van samenwerking en de voordelen daarvan van groot belang. Dit is opvallend omdat veel positieve effecten nog slechts gebaseerd zijn op verwachtingen en niet op feiten. Beschouwing Samenwerking van HAP en SEH biedt vanuit het perspectief van de managers in de praktijk enkele concrete verbeteringen voor het zorgstelsel.

10 10 De verschillen tussen de twee organisaties zijn echter groot en veroorzaken beperkingen voor de gezamenlijke organisatie van zorg. Voordelen zijn duidelijkheid voor de patiënt, verbeterde professionele logistiek en coördinatie en tot slot kostenbesparingen. De gekozen modellen kennen meestal een beperkte mate van gezamenlijkheid/integratie. Uit de resultaten blijkt dat de voordelen van samenwerking liggen op de raakvlakken van de zorgverlening (zelfverwijzers en verwijzingen), maar niet door substitutie van functies. Er blijven dus substantiële verschillen bestaan in werkwijze, kernfunctie, bekostiging en organisatievorm. Uit de omschrijvingen van taken en competenties van beide zorginstellingen blijkt dat deze verschillende manieren van functioneren van HAP en SEH gezien kunnen worden als complementair. De rol van de HAP wordt omschreven als poortwachter en regisseur van de acute zorg. Ook de termen laagdrempelig, goed en goedkoop worden genoemd als belangrijke kwaliteiten van de huisartsenpost. De rol van de SEH wordt omschreven als leverancier van complexe, urgente, specialistische zorg of als zorg die niet in de eerste lijn kan. Uit verschillende grote onderzoeken blijkt dat de filterende rol van de HAP als eerstelijns, generalistische zorg vóór specialistische zorg door het ziekenhuis een positief effect heeft op zowel de kwaliteit als de betaalbaarheid van een zorgstelsel. (14,15) Het lijkt logisch om dit verschil in functies te handhaven. Gezien het grote aantal patiënten dat onnodige specialistische zorg ontvangt ligt, zeker in de acute zorg, overbehandeling en overdiagnostiek op de loer. (3) Met andere woorden: juist de combinatie van twee instanties met gescheiden, complementaire functies is een instrument voor doelmatige zorg. Bovendien is nooit overtuigend bewezen dat het volledig integreren van HAP en SEH een verbetering is van het zorgstelsel. (16) Het tweede, nevengeschikte argument voor ketensamenwerking is dat de SEH en de HAP al jaren een enigszins gescheiden en verschillende patiëntenpopulatie hebben. (3,17)

11 11 Dit heeft als voordeel dat beide zorginstellingen zich kunnen specialiseren op hun eigen aandoeningen. Uit de literatuur blijkt dat het behandelen van grote volumes min of meer gelijke patiënten leidt tot significant betere uitkomsten voor patiënten. (18) Samenwerking zorgt in dit geval voor de juiste zorg op de juiste plaats, zodat de meest geschikte aanbieder de patiënt kan behandelen. Samenwerking zal vooral de zorg verbeteren voor de patiënten die zich niet op de juiste plaats melden (zelfverwijzers met huisartsgeneeskundige klachten). Dit geldt eveneens voor patiënten die verwezen worden van de HAP naar het ziekenhuis. Toekomst HAP-SEH Om op goede wijze vorm te geven aan het adagium specialiseren en samenwerken moeten HAP en SEH verschillende nieuwe vaardigheden en kennis verwerven. De samenwerking is namelijk verantwoordelijk voor het ontstaan van een specifiek cultural lag, omdat de samenwerkingsafspraken het op verschillende manieren noodzakelijk maken om als organisatie nieuwe gedrag- en denkpatronen aan te leren. (zie verder theoretisch kader) Ten eerste moeten de organisaties nieuwe praktijken ontwikkelen voor hun eigen functioneren op basis van bestaande normen: het zogeheten single loop leren. Voorbeelden zijn het ontwerpen van goede doorverwijsprotocollen, maar ook goede gezamenlijke huisvesting, deugdelijke juridische constructies en taakomschrijvingen. Op de gebieden waar de organisaties gezamenlijk zorg dragen voor de patiëntenstroom moeten zij gezamenlijke normen, waarden en daarmee samenhangende praktijken verwerven (double loop leren). Voorbeelden voor het ontwikkelen van deze gezamenlijke normen zijn bijvoorbeeld wie en op welke manier zelfverwijzers trieert en of de patiënt primair wordt gezien als ziek of gezond. Ondanks de min of meer beperkte mate van gezamenlijkheid die hier wordt gepropageerd is er nog veel werk te doen. Aandacht voor de eigenheden van de beide organisaties is essentieel voor het effectief vormgeven aan een gezamenlijke organisatie van acute zorg.

12 12 Dankbetuiging Ik bedank Christel van Vugt (Vereniging Huisartsenposten Nederland) voor haar bijdrage aan dit artikel. Bibliografie (1) Giesen P, Huibers L, Padros M, Willekens M. Tussen droom en daad. Toekomstvisie huisartsen op hun positie in de spoedzorg. Medisch Contact 2007;62(15): (2) Balestra W, Wiechers J, Rozeboom A, Dalen J. Een onderzoek naar de mogelijkheden van verregaande samenwerking in de acute zorg en de gevolgen voor de dienstverlening en doelmatigheid (3) Giesen P, Franssen E, Mokkink H, van den Bosch W, van Vugt A, Grol R. Medische zorg buiten kantooruren: de huisartsenpost of de spoedeisende eerste hulp? Huisarts & Wetenschap 2007;50(5): (4) Dale J, Lang H, Roberts JA, Green J, Glucksman E. Cost effectiveness of treating primary care patients in accident and emergency: A comparison between general practitioners, senior house officers, and registrars. Br.Med.J. 1996;312(7042): (5) Murphy AW, Bury G, Plunkett PK, Gibney D, Smith M, Mullan E, et al. Randomized controlled trial of general practitioner versus usual medical care in an urban accident and emergency department: Process, outcome, and comparative cost. Br.Med.J. 1996;312(7039): (6) Bate P. Strategies for Cultural Change. Oxford: Butterworth-Heineman; (7) Alvesson M, Deetz S. Chapter 2: Alternative Social Science Perspectives. Doing Critical Management Research London: Sage Publications; p (8) Hallet T. Symbolic Power and Organizational Culture. Sociological Theory 2003;21(2): (9) Watson TJ. In Search of management: Culture, Chaos and Control in managerial work. Second ed. London: Thomson Learning; (10) Parker M. Organizational Culture and Identity. London: Sage Publications; 1999.

13 13 (11) Argyris C, Schön D. What is an organization that it may learn? Organizational Learning: A theory of action perspective Reading: Addison Wesley; p (12) Bernstein SL, Aronsky D, Duseja R, Epstein S, Handel D, Hwang U, et al. The effect of emergency department crowding on clinically oriented outcomes. Acadamic Emergency Medicine 2009;16(1):1-10. (13) Moskop JC, Sklar DP, Geiderman JM, Schears RM, Bookman KM. Emergency Department Crowding- Part 1: Concept, Causes and Moral Consequences. Annals of Emergency Medicine 2009;53: (14) Porter ME, Teisberg EO. Redefining Healthcare. First ed. Boston: Harvard Business School Press; (15) Lee A, Kiyu A, Milman HM, Jimenez J. Improving health and building human capital through an effective primary care system. Journal of Urban Health 2007;84(SUPPL. 1). (16) Moll Van Charante EP, Bindels PJE. Should out-of-hours primary care and emergency care be integrated? Huisarts en Wetenschap 2008;51(5): (17) Moll Van Charante EP, Riet G, Bindels P. Self-referrals to the A&E department during out-of-hours: Patients' motives and characteristics. Patient Educ.Couns. 2008;70(2): (18) David G, Brachet T. Retention, learning by doing, and performance in emergency medical services. Health Serv.Res. 2009;44(3):

14 14 Kaderteksten Wat is bekend? Samenwerking van huisartsenpost en spoedeisende hulp kan voordelen hebben voor de professionele kwaliteit van de zorg, evenals de betaalbaarheid van deze zorg. De voordelen van integratie zijn nooit bewezen, maar de voordelen van samenwerking wel. Wat is nieuw? Huisartsenpost en spoedeisende hulp zijn erg verschillende organisaties, met hun eigen functies en competenties. Hierbij hebben zij wel enkele kleine raakvlakken op het gebied van zelfverwijzers en verwijzingen Integratie van huisartsenpost en spoedeisende hulp op grote schaal behoort niet tot de mogelijkheden op basis van een menselijk perspectief op de organisaties. Elke vorm van samenwerking is uniek op basis van contextafhankelijke factoren die samenwerking stimuleren of juist problematiseren. Managers denken over het algemeen positief over de samenwerkingen en zijn daarom bereid om de problemen te overwinnen. Het ontwikkelen van gezamenlijke normen en waarden gaat een grote rol spelen bij werkbare en effectieve samenwerkingsverbanden.