Rol van de arts in het ziekenhuis

Transcriptie

1 Rol van de arts in het ziekenhuis Prof. dr. Renaat Peleman Hoofdarts UZ Gent Zaterdag 7 november Universitair Ziekenhuis Gent 1

2 klinisch leiderschap is de ultieme voorwaarde voor geslaagde netwerking Prof. dr. Dirk De Ridder, donderdag 5 november Universitair Ziekenhuis Gent 2

3 Overzicht Artsen in ziekenhuizen Een nieuw artsenmodel Professionals in the lead Klinisch leiderschap Ziekenhuisartsen en de evoluties in hun rol Hervorming van de ziekenhuisfinanciering Uitbreiding rol hoofdarts (?) Zesde staatshervorming en de artsen 3

4 Complexe organisatie ziekenhuisactiviteit Hoofddoelstelling: patiëntenzorg Diagnose Therapie Verpleging Andere doelstellingen Onderwijs, opleiding, onderzoek Omgevingsfactoren Financieel, stakeholders Duale aansturing Bureaucratische organisatie Professionelen 4

5 Artsen in ziekenhuizen 1900 : geneesheer-directeur 1960 : professionele bureaucratie (Mintzberg 1983) Macht bij professionals Managers voor facilitaire voorzieningen 1980 :paradigmashift van beheren naar managen (Powell 1999) Kwaliteitsmanagement Beleidsplannen Kwaliteitsindicatoren 1990 : managed professional business (Hinings 1999) 5

6 Managed professional business Traditionele professionele waarden Zakelijke en managementwaarden Focus op Efficientie Kosteneffectiviteit Centrale strategische controle Gedifferentieerde organisatiestructuren 6

7 Een nieuw artsenmodel Clinicus, in de medische zorg voor de individuele patiënt. De reden waarom de arts arts is Productmanager, als coach van het zorgend team Productontwikkelaar, teamspeler tussen andere actoren Beleidsparticipant, de arts als dé specialist in medische zorg 7

8 Artsen en beleid Modern management en technieken zijn doorgedrongen tot de overheids- en zogenaamde non-profitsector. Artsen: ze begrijpen er weinig van, maar ervaren wel van alles Marc Desmet, arts, SJ,

9 Vier gevolgen van toenemend management Veel veranderingen Men ondergaat Nooit genoeg, nooit rust Een soort geïnstitutionaliseerd wantrouwen waardoor een toenemend big brother gevoel Evaluaties Functioneringsgesprekken methodische twijfel over evidentie dat je zinvol werkt Dictatuur van het meetbare 9

10 Vier gevolgen van toenemend management Toenemende middelpuntvliedende krachten tov patiënt Core-business: patient centraal Minder tijd voor écht gesprek Méér administratie Meer kaderleden bij tekort aan zorgverleners Beslissingsmacht bij directie, managers, externen Ontmoedigende contradicties Winst maken en steeds moeten besparen Holle slogans 10

11 Canmeds 11

12 Het ziekenhuis als professionele organisatie (Strategische) beslissingen op midden- en laag niveau Kosten-drijvende beslissingen worden laag in de organisatie genomen Professionals bepalen voor belangrijk deel corporate spirit (kampioenen) 12

13 Professional in the lead Niet alleen inhoud Maar ook: Budget Personeel Organisatie Kwaliteit 13

14 inhoudelijke kennis & verantwoordelijkheid Zorg is toenemend complex, laat een expert ook de managerial beslissingen maar nemen Beslissingen worden vooral op inhoud genomen, andere factoren zijn minder prominent Professionals worden mede-verantwoordelijk voor (b.v. financiële) consequenties 14

15 makkelijk op de hoogte van wat er speelt in het bedrijf Wat gaat er goed en wat gaat er niet goed? Hoe is de stemming op de afdelingen en bij de medewerkers? 15

16 voorkomen van inhoudelijke chantage We moeten een DaVinci robot want dat staat in alle richtlijnen Als we dit geneesmiddel niet geven gaat de patient dood 16

17 acceptatie van autoriteit Professionals nemen makkelijker beslissingen aan van andere professionals (?) Taal, gedrag en cultuurverschil is kleiner 17

18 voorkomen van verhullend taalgebruik dat niet wordt verstaan door de organisatie Productie Governance Business case Transparantie Human resources Dashboard Balanced score Management tool Business unit 18

19 Pitfalls van de professional in the lead Geen kennis, opleiding en training op het gebied van management, organisatie, strategie of financiën 19

20 conclusie Model van professional in the lead leidt tot integrale verantwoordelijkheid brede definitie van professional dwars door de organisatie heen met voldoende opleiding en training en de juiste partnerships met bedrijfskundige professionals 20

21

22 Klinisch leiderschap Klinisch leiderschap is het beïnvloeden van professionals in een medische setting. veel specialisaties en super specialisaties taken of rollen zijn opgeknipt heel veel kennis en kunde op onderdelen het overzicht en de oorspronkelijke bedoelingen raken snel buiten beeld Klinisch leiderschap is daarom vooral een vorm van verbinden, het leggen van relaties tussen mensen, middelen en processen. 22

23 Klinisch leiderschap = verbinden Visie verbindt wereld van vandaag met toekomst Missie geeft een plaats aan de organisatie Doelstellingen koppelen missie aan doelgroep Organiseren is koppelen van processen aan betrokkenen Motiveren is koppelen van mensen en doelen Synthese en synergie door conflicten en dilemma s kort te sluiten 23

24 Professionals: beroepseer en beroepszeer Autonomie vs. sturing Solist vs. teamspeler Lid van beroepsgroep vs. lid van organisatie Vakoriëntatie vs. marktoriëntatie Engagement met klant vs. met organisatie Het werk en work-life balance Controleren vs. loslaten 24

25 Autonomie vs sturing Maatwerk en speelruimte vs uniformisering en standaardisering Bespreekbaar maken door concrete vragen naar werkwijze, tijdsindeling, inzet en aanschaf middelen Waardeer streven naar kwaliteit, maar schets het groter geheel met haar regels Heldere en bespreekbare kwaliteitscriteria Geef het goede voorbeeld als rolmodel 25

26 Solist vs teamspeler complexe vraagstukken vragen om samenwerking in snel wisselende teams Balans tussen stimuleren van individuele ondernemers en het voorkomen van de uitbouw van een staat in de staat Zorg voor passende onderlinge verhoudingen, zowel horizontaal als verticaal in teams 26

27 Lid van beroepsgroep vs lid van organisatie bedrijfscultuur komt zelden volledig overeen met die van discipline Bespreek de spanningen die ontstaan door botsende normen en waarden Pro-actief Als rolmodel 27

28 Vakoriëntatie vs marktoriëntatie potentiële splijtzwam De wens om hoogwaardige kwaliteit te leveren, kan botsen met het verlangen om klantvriendelijk te werken Bv als het ene vraagt om zorgvuldigheid en het ander om snelheid bespreek het dilemma tussen professionele diepgang enerzijds en het nut voor de klant anderzijds 28

29 Engagement met klant vs. met organisatie De klantgerichtheid of betrokkenheid die professionals eigen is, kan ten koste gaan van de belangen van de eigen organisatie. Of omgekeerd, als de richtlijnen van de organisatie prevaleren Bespreek, pro-actief, de mogelijke tegenstellingen 29

30 Het werk en work-life balance Veel voorkomende dilemma's zijn: balans tussen privé- en werkzame leven balans tussen roeping & beroep of tussen ambt & ambitie keuze voor duurzaamheid of korte termijn resultaten verzamelen van informatie of kennis versus het verwijderen van overtollige informatie wetenschappelijk versus intuïtief werken planmatig versus improviserend werken kiezen voor gelijk of voor geluk 30

31 Controleren vs loslaten Controle (toezicht, beheersing of bemoeienis), is in een aantal opzichten gelieerd aan leiderschap Loslaten, in de vorm van vertrouwen geven, delegeren of zelfs mensen hun eigen fouten laten maken, behoort tot de kunst van leiderschap Zorg voor erkenning als klinisch leider Creëer collectieve ambitie. Shared values verhogen motivatie Gebruik formele en informele benadering op passende wijze 31

32 Klinisch leiderschap in praktijk Klinisch leiderschap komt vooral tot uiting in het beïnvloeden van groepen, zoals (multidisciplinaire) teams. Dit vereist dat men de onderlinge samenwerking zo kan managen dat synergie ontstaat. Klinisch leiderschap is de beste garantie voor veilige zorg 32

33 Ziekenhuisartsen Er is een lange weg afgelegd structurering medische activiteit inspraak (medische raad + permanent overlegcomité) centrale inning kostenregeling transparante financiering Ziekenhuis is geen gewoon bedrijf niet echte vrije markt winst heeft beperkingen in sociale zekerheid tweehoofdige organisatie polikliniek + daghospitalisatie niet volledig geïntegreerd 33

34 Ziekenhuisartsen en knelpunten Zeer centrale organisatie ziekenhuis Medische verpleegkundige activiteit gestructureerd maar afzonderlijk Binnen medisch blok geen integratie Ziekenhuis is uiteindelijk verantwoordelijk Macht en gezag hoofdgeneesheer + diensthoofden Relatie artsen - beheerder vaak gespannen Sociaal statuut niet echt bestaand In ziekenhuis werken niet steeds lonend Gebrek aan transparantie Andere beroepen niet geïntegreerd 34

35 35

36 Plan van Aanpak Hervorming ziekenhuisfinanciering Commissie Volksgezondheid, 28 april 2015 Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid, Maggie De Block

37 37

38 Federaal regeerakkoord Rol van het ziekenhuis in het zorglandschap Vertrekt van gewijzigde behoeften patiënt Klinische netwerken tussen ziekenhuizen: samenwerking tussen academische, gespecialiseerde en basisziekenhuizen Samenwerking ziekenhuizen - extramurale zorgverleners Gespecialiseerde centra met concentratie van dure, moeilijke, zeldzame behandelingen en technologie Vermijden van onnodige en onnodig lange ziekenhuisopnames Reconversie van bedden in andere zorgvoorzieningen, al dan niet residentiële of transmurale opvang 38

39 39 39

40 Federaal regeerakkoord Aanpassing van de financiering van het ziekenhuis Correcte financiering van de werkingskosten Minder structuur- en prestatiegedreven, meer aandacht voor kwaliteit en resultaten Aangepast aan de gewijzigde behoeften Beheersen van de registratielasten Gemengd systeem met prospectieve financiering voor standaardiseerbare zorg Behoud van het principe van een honorarium per medische prestatie Hervorming van het bestaande systeem van afhoudingen op de artsenhonoraria Gegarandeerde deelname van de artsen in het medisch beheer van het ziekenhuis Aandacht voor specifieke activiteiten, zoals bv. opleidings- en onderzoeksactiviteiten 40

41 Behoud sterke punten - werk zwakke punten weg Sterke punten Brede toegankelijkheid Ruim zorgaanbod Grote nabijheid Geen significante wachtlijsten Hoge gepercipieerde kwaliteit (maar kwaliteit nabijheid) Betaalbare zorg Sterke inzet voorzieningen en zorgverstrekkers Zwakke punten Structurele onderfinanciering van verantwoorde zorg Complexiteit van financieringssysteem Administratieve last voor ziekenhuizen, verstrekkers en overheid Stimuleert niet tot efficiënte middeleninzet Sterk prestatiegedreven zorg Kwaliteit wordt niet beloond Fragmentatie van de zorg en financiering, silo s 41

42 Ziekenhuis opnieuw uitgevonden. Op maat van de patiënt van vandaag Ziekenhuis = medisch-technologisch expertisecentrum, met diagnostische en behandelplatformen. Niet langer beddenhuis. Ziekenhuis wordt knooppunt binnen één of meerdere (transmurale) netwerken van klinische zorg Ø Basisziekenhuizen referentieziekenhuizen universitaire ziekenhuizen Ø Concentratie, verdeling van pathologiegroepen en taakafspraken op basis van evidence en in belang van patiënt: kritische massa, kostprijs, continuïteit, etc. Ø Dure technologie wordt toegewezen op het niveau van het netwerk, niet op het niveau van het ziekenhuis Ø Ondernemerschap speelt, netwerken groeien bottom-up, overheid bepaalt spelregels en treedt op dysfuncties Ø Extramurale praktijken voldoen aan zelfde normen en vereisten qua infrastructuur, personeel, continuïteit en kwaliteit 42

43 Ziekenhuis opnieuw uitgevonden. Op maat van de patiënt van vandaag Samenwerkingsverbanden die de ziekenhuismuren overstijgen Ø Met lokale cure- en care actoren Ook netwerking tussen ziekenhuizen voor Ø Medisch-ondersteunende diensten Ø labo, apotheek Ø Ondersteunende diensten Ø aankoop, ICT 43

44 Heroriëntering ziekenhuis in zorglandschap Kernbegrippen: Concentratie van complexe / gespecialiseerde zorg in ziekenhuizen: Taakverdeling tussen ziekenhuizen: Verwijs/terugverwijsafspraken tussen ZH per pathologiegroep Verdeling pathologiegroepen (taakherschikking) Taakafspraken tussen UZ s en AZ s, en tussen UZ s, uitgaande van aanwezige competenties en expertise 44

45 Heroriëntering ziekenhuis in zorglandschap Kernbegrippen: Concentratie van complexe / gespecialiseerde zorg in ziekenhuizen: Concentratie grotere ziekenhuizen Referentiecentra zijn niet noodzakelijk universitaire ziekenhuizen Keuze tussen concentratie en spreiding: evidencebased (criteria: kritische massa, kostprijs technologie, prevalentie, continuïteit,.) IT ondersteuning à minder duplicatie onderzoeken, minder administratie, meer patiëntveiligheid 45

46 Heroriëntering ziekenhuis in zorglandschap Kernbegrippen: Ziekenhuizen bouwen een complementair zorgaanbod uit via netwerken: prikkel tot aanbieden van alle diensten, functies en zorgprogramma s in elk zh vermindert Soorten ziekenhuisnetwerken: Voor klinische zorg (verwijzing patïënten of verplaatsing zorgverleners) Regionaal (gespreide zorg) Supraregionaal (geconcentreerde zorg) Voor medisch-ondersteunende diensten (labo, anatomopathologie, apotheek) (verplaatsing stalen/materialen) Voor ondersteunende diensten (samenaankoop, tarificatiefacturatie, milieu & preventie, overheidsopdrachten voedselveiligheid) 46

47 Heroriëntering ziekenhuis in zorglandschap Kernbegrippen: Samenwerking tussen ziekenhuizen en andere zorgvoorzieningen in lokale transmurale cure en care ketens (huisartsen, thuiszorg, woon- en zorgcentra, ) in overleg met deelstaten Behoeftenraming à vereiste ziekenhuiscapaciteit Doelstellingen: Infrastructuur optimaliseren (minder sites, apparatuur, onderhoud), behoud toegankelijkheid Geen afbouw van zorgpersoneel Uitdaging: conformiteitscheck met deelstaten, zodat er geen nieuwe / uitbreiding van infrastructuur komt die niet compatibel is met het zorglandschap 2025 (plan uitgewerkt in 2016) 47

48 Nieuw ziekenhuisconcept Ziekenhuis beddenhuis medisch-technologisch expertisecentrum diagnostische en behandelplatformen Concept ziekenhuis: minimale vereisten kwalificatie als ziekenhuis: Geen structuur (aantallen, soorten bedden, diensten Wel opdrachten: Proximale (basis)zorg Referentie (gespecialiseerde) zorg Knooppunt in transmuraal zorgnetwerk 48

49 De realiteit (Knack 21 okt 2015) 49

50 50

51 Hiërarchie door meer samenwerking in netwerken (Trends 5 november 2015) In het ideale landschap dat De Block naar voren schoof, wordt die. Peter Degadt: We moeten wel weten wat ze bedoelt met netwerk. Kan dat van Veurne tot Maaseik lopen, of is dat meer geografisch gebonden? De Block: We beginnen niet van een leeg blad, maar gaan wel naar een nieuw zorglandschap. We willen rekening houden met de samenwerkingen die er al zijn. We hebben ook duidelijk aangegeven dat het niet om een besparingsoperatie gaat. We nemen geen middelen van ziekenhuizen af, want ze zijn nu al ondergefinancierd. 51

52 Nieuw ziekenhuisconcept Concept ziekenhuis: Kabinetschirurgie in extramurale praktijken: Zelfde normen qua omkadering, personeel voor extramurale en ziekenhuisgerelateerde poliklinieken à zelfde erkenningsnormen en exploitatievergunning Zelfde eisen qua permanentie, continuïteit van de zorgverlening en deelname aan wachtdiensten (i.e. cherrypicking vermijden) Identieke financiering à Te regelen via een voorontwerp van wet op praktijkvoering gezondheidszorg 52

53 Netwerkconcept Opdrachten: Toelating om bepaalde zorgen aan te bieden op netwerkniveau niét in alle ziekenhuizen die lid zijn van het netwerk Toekenning financiering (budget) bepaalde activiteiten Leden: Meerdere ziekenhuizen (of diensten) Ziekenhuizen kunnen lid zijn van één (lokale, regionale) of meerdere (supraregionale) netwerken Organisatie Te onderzoeken voor welke soorten netwerken een formele structuur (met rechtspersoonlijkheid) wenselijk is Belendende regelgeving mag samenwerking niet bemoeilijken (bv. BTW, detachering personeel) 53

54 Nieuw ziekenhuisconcept Governance model voor ziekenhuizen Netwerken: Formalisering in beheersstructuur ziekenhuizen Bevoegdheden medische raad? Sterke betrokkenheid artsen bij het transparant medisch beheer van ziekenhuizen: Identificatie praktijkdeel honoraria Te onderzoeken: koppeling praktijkdeel aan andere financiële stromen? 54

55 Financiering van specifieke opdrachten transparant Afzonderlijke financiering Ø Sociale factoren: profiel van de patiënt Ø Academische opdrachten van de universitaire ziekenhuizen Ø Zware medische apparatuur Ø Spoedgevallendiensten Ø Innovatie 55

56 Arts houdt zeggenschap over volledig honorarium Sleutelspeler in functioneren van het ziekenhuis arts behoudt zeggenschap over het volledig honorarium Transparant inzicht tussen de twee gedeelten van het honorarium: Professioneel vs Praktijkkosten gedeelte Te onderzoeken: op welke manier, en onder welke voorwaarden op termijn het praktijkkostengedeelte gekoppeld kan worden aan de financieringsstromen van het ziekenhuis Ø Op voorwaarde van een gegarandeerde zeggenschap en verantwoordelijkheid van de arts in de aanwending van deze middelen en het medisch beheer van het ziekenhuis 56

57 Wettelijk kader en grotere rol voor (hoofd)arts? KB van 25 april 2015 tot wijziging van het KB van 15 december 1987 houdende uitvoering van de artikels 13 tot en met 17 van de wet op de ziekenhuizen zoals gecoördineerd door het koninklijk besluit van 7 augustus 1987, BS 8 augustus

58 De hoofdgeneesheer krijgt nieuwe taken Verplichting om voor elke arts een persoonlijk dossier aan te leggen een medical audit te organiseren indien van oordeel dat de kwaliteit in gevaar komt visie over beheersbeslissingen gerelateerd aan de medische activiteiten toe te lichten aan de Raad van Bestuur 58

59 Een persoonlijk dossier per arts voor elke in het ziekenhuis werkzame arts moet een persoonlijk dossier aangelegd worden met gegevens betreffende: het diploma het visum van de provinciale geneeskundige commissie de genoten opleidingen en bijkomende vormingen de indiensttreding eventuele performantiebeoordelingen accreditering zoals bedoeld in de ZIV-wet de verzekeringstoestand inzake de burgerlijke aansprakelijkheid. zoveel mogelijk uit een authentieke bron 30 jaar bewaren na laatste prestatie Zorgverleners moeten patiënten informeren over hun vergunnings- of registratiestatus en verzekeringsstatus. 59

60 Medical audit Art 6/1: verplicht medical audit organiseren indien hij meent dat de goede gang van zaken met betrekking tot het risicobeheer en de veiligheid van de patiënten in het medisch departement in gevaar komt. Informeren medische raad en algemeen directeur, incl motivatie Mogelijk collega-artsen tot medewerking verplichten. Verplicht overleg voor, tijdens en na met betrokken diensthoofden Mogelijkheid tot betrekken ander ziekenhuispersoneel na overleg met hun departementshoofd Mondeling en schriftelijk rapport van verloop en resultaat audit tbv de beheerder Toelichting mogelijk door hoofdarts en betrokken artsen bij bespreking op Raad van Bestuur 60

61 Medical audit Resultaten over te maken aan de medische raad. enkel noodzakelijke persoonsgegevens Hoofdarts en diensthoofd: implementatieplan met actiepunten Hoofdarts evalueert de uitvoering van de actiepunten Procedure van gerichte medical audit: vastgesteld in het reglement inzake de organisatie en de coördinatie van de medische activiteit omvat minstens: 1 selectie en omschrijving van klinisch of organisatorisch probleem 2 vastleggen te verzamelen gegevens en eventueel af te toetsen standaarden conform de stand van de wetenschap 3 datacollectie 4 aanduiding van de actiepunten en overleg met de betrokken diensthoofden (art. 6/1 6). 61

62 62

63 Beheersbeslissingen art. 5, 3 : taak hoofdgeneesheer is de beheersbeslissingen inzake de organisatie en coördinatie van de medische activiteiten voor te bereiden en uit te voeren toegevoegd onder meer door zijn visie ter zake toe te lichten bij het orgaan dat volgens het juridisch statuut van het ziekenhuis belast is met het beheer van de uitbating van het ziekenhuis. Raad van Bestuur bijstaan bij de beheersbeslissingen inzake de medische activiteit. Gezondheidswet van 10 april 2015: nieuwe verplichting om de hoofdgeneesheer vast uit te nodigen op de Raad van Bestuur 63

64 En de zesde staatshervorming? Overgedragen bevoegdheden van de federale naar de Vlaamse overheid Ondersteuning van gezondheidszorgberoepen in de eerste lijn en de organisatie van de eerstelijnsgezondheidszorg Vanaf 1 juli 2015 kunnen alleen de deelstaten initiatief nemen op het vlak van gezondheidsbevordering Vlaanderen krijgt de volledige bevoegdheid inzake ouderenvoorzieningen, psychiatrische verzorgingstehuizen en beschut wonen. 64

65 En de zesde staatshervorming? Ziekenhuisbeleid De Vlaamse overheid krijgt volledige bevoegdheid over de categorale ziekenhuizen geïsoleerde geriatrische diensten (G-diensten) en gespecialiseerde diensten voor behandeling en revalidatie (Sp-diensten). De erkenningsnormen, de programmatie en de financiering van de categorale ziekenhuizen worden door Vlaanderen bepaald. Voor de universitaire en algemene ziekenhuizen blijft de federale overheid bevoegd voor de programmatie en financiering. 65

66 En de zesde staatshervorming? Arts Ziekenhuis relatie Acute ziekenhuizen: geen rechtstreekse invloed Categorale ziekenhuizen: de Vlaamse overheid krijgt volledige bevoegdheid Normeringsbevoegdheid en financiering komen naar Vlaanderen Nomenclatuur gebonden honoraria en de uitoefening van de geneeskunde blijven federaal Ø Gevolg: arts ziekenhuisrelatie kan wel beïnvloed worden 66