Echografisch Onderzoek Door de Fysiotherapeut

Transcriptie

1 Echografisch Onderzoek Door de Fysiotherapeut Wibbo Hummelen FysioEchografie Mobiel Haarlem / Noord-Holland Website: info@fysioechografie.nl

2 Inhoudsopgave Waarom Echografie in de Fysiotherapie... Indicaties Echografie... Schouder:... 5 Elleboog:... 5 Pols:... 6 Heup:... 6 Knie:... 7 Enkel:... 7 Algemeen:... 8 Betrouwbaarheid echografie:... 9 Conclusies en toekomstperspectief... 9 Conclusies proefschrift Rutten M Apparatuur Referenties... 12

3 Waarom Echografie in de Fysiotherapie De zorgsector is er een waarin flink wordt bezuinigt. Kosten moeten omlaag en effectiviteit omhoog. Ook voor de fysiotherapeut, als expert op het gebied van bewegen, is de vraag naar toenemende objectiviteit, validiteit en betrouwbaarheid een die sterker wordt. De klinische testen die vaak worden toegepast door de fysiotherapeut zijn niet discriminerend genoeg bevonden om verschillende pathologieën van elkaar te doen onderscheiden[1-4]. Echografie wordt geadviseerd om beter te kunnen onderscheiden in schouder pathologieën[1]. Echografie kan voor de fysiotherapeut bijdragen aaneen betrouwbaardere diagnose en daarmee een juiste keuze voor een optimaal behandeltraject. Na een gedegen opleiding is de fysiotherapeut goed in staat om de anatomie te scannen en te beoordelen op afwijkingen[5]. Voordelen van musculoskeletale echografie als aanvullend onderzoek zijn: Lage kosten Makkelijke toegankelijkheid Betrouwbaarheid Korte duur van onderzoek Contralaterale controle mogelijkheid Dynamisch onderzoek Direct zichtbaar Indicaties Echografie Het European Society of Muskuloskeletal Radiology (ESSR) heeft als doel het verbeteren van kennis, diagnosticeren en behandelen van zowel normale als pathologische musculoskeletale structuren door middel van beeldvorming. Voor de meeste gewrichten is er een richtlijn opgesteld waarin de bases structuren voorkomen over hoe ze te scannen. In 2012 heeft ESSR een artikel gepubliceerd omtrent de inzetbaarheid en voor welke indicaties echografisch onderzoek de voorkeur heeft of dat een ander onderzoeksmiddel beter ingezet kan worden[6]. (volledig artikel) 0 -echografie niet geïndiceerd 1 echografie geïndiceerd als andere beeldvormende techniek niet voldoen 2- echografie heeft gelijke waarde als andere beeldvormende technieken (andere beeldvormende technieken leveren mogelijk extra informatie) - echografie is eerste keus als beeldvormende techniek (andere beeldvormende technieken leveren zelden extra informatie). Deze gradatie is overgenomen in het onderstaande tabel met veel voorkomende blessures die de fysiotherapeut behandelt. Algemeen: Echografie is geïndiceerd bij het detecteren van vocht in het gewricht bij de meeste gewrichten in het lichaam.

4 Regio: indicatie Schouder: -rotatorcuff pathologie (volledige scheur / partiele scheur/ tendinopathie) - calcificatie -bicepspees (tenosynovitis / Luxatie / ruptuur) -bursitis (slijmbeurs) -impingement (subacromiaal / processus coracoideus / -AC gewricht (zwelling / instabiliteit / osteofyten(slijtage)) Elleboog: -olecranon bursitis (studenten elleboog) -epicondylitis lateralis (tennis elleboog) -epicondylitis medialis (golfers elleboog) Pols / Hand: -ganglion -carpaal tunnelsyndroom Heup: -zwelling in het gewricht -Bursitis (slijmbeurs) -spierscheuren -sporthernia Knie: -patellapees (tendinopathie / jumpers knee / Osgood Schlatter) -quadricepspees -bakerse cyste / meniscus cyste -bursitis (slijmbeurs) - zwelling in het gewricht -collateraal bandletsel ( binnen (MCL)- en buitenband (LCL)) -runners knee (iliotibiaal frictie syndroom) Enkel: -pees afwijkingen -ganglion - achillespees (scheur / tendinopathie) - Bursitis (slijmbeurs) -ligamentair letsel, verzwikte enkel (inversie trauma) -zwelling in het gewricht Voet: -hielspoor -fascitis plantaris -fat pad afwijkingen Beoordeling indicatie voor echografie (0-) (/2/?) (2//) Geen beoordeling (/2/2) 2 2 (//) (/2) (2/?) 2 (/) Geen beoordeling

5 Schouder: Structuren Echo beelden Anatomische beelden Pathologieën Bicepspees - Rupturen van de bicepspees. - Vocht in de sulcus kan duiden op mogelijk intraarticulaire schade. -luxaties tgv subscapularis schade Supraspinatus Infraspinatus -rupturen in de rotator cuff insertie - klakdepots -vulling van de bursa AC gewricht -vocht in gewricht -osteofyt vorming -instabiliteit Elleboog: Structuren Echo beelden Anatomische beelden Pathologieën Extensorenpees (tenniselleboog) -kalkdepots -rupturen Flexorenpees (golferselloboog) - Med coll ulnair ligament

6 Pols: Structuren Echo beelden Anatomische beelden Pathologieën Nervus -carpaal tunnel medianus syndroom TFCC -irritatie en beklemmingen van de pols. Extensoren loges Heup: Structuren Echo beelden Anatomische beelden Pathologieën Trochantor -Bursa

7 Knie: Structuren Echo beelden Anatomische beelden Pathologieën Suprapatellair -rupturen -heamatoom in knie gewricht Infrapatellair -bursa -osgood schlatter MCL -MCL afwijkingen -klein deel vd med meniscus zichtbaar Enkel: Structuren Echo beelden Anatomische beelden Pathologieën Achillespees -Tendinopathie -rupturen -neovascularisatie -tenovaginitis -bursa vulling Lig. Talofibulare anterior -inversietrauma -ruptuur -heamatoom Plantaire fascie -hielspoor element -ruptuur -vet kussen beschadigingen

8 Algemeen: Indicaties Tendinopathieën (v.b. achillespees) (neovascularisatie) Echo beelden Spierrupturen Vochtcollecties Kalkdepots Bot lijn afwijkingen (vb. osgood schlatter)

9 Betrouwbaarheid echografie: In 2010 heeft Dhr. M. Rutten een proefschrift geschreven: Ultrasound of the Shoulder; Efficacy studies [5, 7-12]. Hieronder kunt u de conclusie lezen. Het volledige proefschrift kunt onder deze link vinden. Schouderklachten treden frequent op, zijn belastend voor de patiënt en gaan gepaard met hoge kosten voor de samenleving. Patiënten met pijn of beperkte functie van de schouder worden belemmerd bij dagelijkse activiteiten alsook nachtrust en ervaren een verminderde kwaliteit van leven. Binnen de huisartsgeneeskunde is schouderpijn een van de frequentst gepresenteerde musculoskeletale klachten. Ongeveer 50% van alle patiënten met schouderpijn of disfunctie zoekt medische hulp. Schouderpijn kan worden veroorzaakt door bursitis, tendinose, ruptuur van de rotator cuff, adhesive capsulitis, impingement-syndroom, avasculaire necrosis, glenohumerale artritis en andere oorzaken van degeneratieve gewrichtsafwijkingen of traumatisch letsel, hetzij in combinatie of als aparte entiteiten. Rotator cuff-afwijkingen zijn met ongeveer 10% de meest voorkomende oorzaak van schouderpijn. De verschillende oorzaken van schouderpijn worden bij de meest patiënten gediagnosticeerd op basis van anamnese, gericht lichamelijk onderzoek en conventionele röntgenopnamen. Het maken van onderscheid tussen de verschillende oorzaken van schouderpijn blijkt echter soms moeilijk. Hiervoor kan, op indicatie, aanvullende beeldvormende diagnostiek, zoals met CT (artrografie), MR (artrografie) en/of echografie, van waarde zijn. De toepassing van echografie bij de diagnostiek van musculoskeletale pathologie heeft in het recente verleden een vlucht genomen. Dit komt deels door technische ontwikkelingen en verbeteringen, zoals het gebruik van transducers met hogere frequenties die een hogere resolutie met zich meebrengen in combinatie met een toename van de penetratiediepte. Een andere reden is dat echografie in vergelijking met MRI en CT goedkoop en goed beschikbaar is. Anderzijds heeft echografie ook zijn uitdagingen; het is onderzoekerafhankelijk en vereist technische expertise. Door verbetering van techniek en gebruiksvriendelijkheid zal de toepassing van echografie echter in het algemeen en voor de diagnostiek van schouderpathologie in het bijzonder in populariteit toenemen. Conclusies en toekomstperspectief Het proefschrift toont aan dat echografie van de schouder goed presteert op het niveau van technische effectiviteit en diagnostische effectiviteit (effectiviteitsniveau 1 en 2) (Figuur 5). We toonden ook aan dat schouderechografie goed presteert op het niveau van diagnostische impact (effectiviteitsniveau ). We hebben geconcludeerd dat wanneer een onderzoeker een vergelijkbare ervaring heeft met zowel echografie als MRI van de schouder, de keuze welke test uit te voeren niet wordt gebaseerd op de accuratesse van de test, maar op andere factoren, zoals het belang van aanvullende klinische informatie (verdenking op intra-articulaire pathologie), de aanwezigheid van een gewrichtsprothese, patiënttolerantie en voorkeur, beschikbaarheid en kosten.

10 Een ander voorbeeld van diagnostische impact zijn de echogeleide schouderinterventies. Echogeleide injectietechnieken bij MR-artrografie kunnen snel en betrouwbaar worden uitgevoerd, verbeteren de interpretaties door radiologen en de efficiëntie van patiëntenzorg. Het is ook een geschikt alternatief voor moeilijk uitvoerbare blinde therapeutische schouderinjecties, zoals bij postoperatief gewijzigde anatomie of indien er geen effectieve klinische verbetering optreedt na eerder blind uitgevoerde injecties. Figuur 5. Evaluatieschema voor echografie van de schouder met zes niveaus. De piramidevorm benadrukt het onderling belang van de verschillende effectiviteitsniveaus, waarbij ieder niveau afhankelijk is van de integriteit en validiteit van het onderliggende niveau. Voor de eerste twee effectiviteitsniveaus is er adequaat literatuur beschikbaar; op niveau, 4 en 5 (resp. diagnostische impact, therapeutische impact en impact op de gezondheid ) zijn de publicaties échter schaars, en op het zesde en laatste niveau van kosteneffectiviteit vanuit maatschappelijk perspectief is er vrijwel geen wetenschappelijk onderzoek verricht. Naar onze mening moeten om deze kennishiaten te ondervangen gerandomiseerde follow-upstudies met controlegroepen worden geïnitieerd. Wij pleiten voor het gebruik van echografie als een routineonderzoeksmethode bij patiënten met schouderklachten, onder voorwaarde dat het echografisch onderzoek op een gestandaardiseerde wijze wordt uitgevoerd door een goed opgeleide en toegewijde echografist, die kennis heeft van de anatomie en pathologie van de schouder. Op deze manier kunnen patiënten beter worden gestratificeerd en gerandomiseerd voor goed opgezette studies met een meer specifieke diagnose en meer gegevens over de effectiviteit van verschillende behandelingstrategieën. Omdat de effectiviteit van veel behandelingen niet is bewezen moeten de onderzoeken bij voorkeur worden uitgevoerd in

11 een onderzoeksetting waar sprake is van een continue feedback tussen de verwijzende arts en de echografist, inclusief de chirurgische bevindingen en de klinische follow-up. Conclusies proefschrift Rutten M Met een gestandaardiseerd echografisch onderzoek van de schouder kan de rotator cuff in zijn geheel en reproduceerbaar worden gevisualiseerd Met echografie kunnen totaalrupturen van de rotator cuff zeer nauwkeurig en partiële rupturen in iets mindere mate worden aangetoond. Een MRI-onderzoek heeft slechts weinig toegevoegde waarde. Literatuur omtrent de echografische detectie van rotator cuff-rupturen is vaak niet goed onderling vergelijkbaar, doordat de gebruikte echografische criteria voor totale en partiële rotator cuff-rupturen variëren en doordat nagenoeg alle studies één of meerdere methodologische tekortkomingen vertonen. De leercurve van een onervaren radioloog voor het echografisch detecteren van partiële en totale rotator cuff-rupturen is kort, op voorwaarde dat de onervaren onderzoeker met een grondige kennis van de anatomie van de schouder gebruikmaakt van gestandaardiseerde echografische onderzoekstechnieken en bekend is met het de echografische criteria van partiële en totale rotator- cuff rupturen. Een nieuw en betrouwbaar echografische kenmerk voor ossale fracturen is het zogenaamde Double Line Sign. Het palpatoir injecteren van de bursa subdeltoidea-subacromiale is even betrouwbaar als echogeleid. Voor injectie van het glenohumerale gewricht geniet de echogeleide anterieure benadering de voorkeur. Het is het succesvolst bij de eerste injectiepoging, aanzienlijk minder tijdrovend en leidt tot het minste ongemak voor de patiënt. Echografisch onderzoek bij posttraumatische schouderklachten leidt bij een meerderheid van de patiënten tot een andere werkdiagnose (75%) en een andere of aangepaste therapiekeuze, planning en management (>50%). Het vaststellen van de effectiviteit van schouderechografie is uiterst moeilijk, door een gebrek aan consensus over de indeling van schouderklachten, de diagnostische criteria, en het beperkt bewijs van de resultaten van de vele verschillende behandelingsopties.

12 Apparatuur De MyLabFive is een mobiel systeem voor musculoskeletale echografie. Het echografie apparaat is op basis van een PC. Dankzij een Dual Operating System worden beeldvorming en de beeldopslag gescheiden, waardoor het systeem snel is en hoge kwaliteit behoud. De MyLabFive is modulair samen te stellen. Het basissysteem is ideaal voor musculoskeletale toepassingen. FysioEchografie Mobiel heeft voor een Doppler module gekozen om de differentiaal diagnostiek nog verder te verbeteren. Met Doppler is het mogelijk om een bv. echo-arme holte een cyste/abces/hydrops of een echo-arme massa met daarin bloedvaten te onderscheiden en hypervascularisatie te beoordelen welke samen gaat met verhoogde weefselactiviteit en duidt op een ontstekingsreactie. Dat kan zijn in het kapsel/synovium, spier- of peesweefsel. Tevens is er voor gekozen om voor een upgrade te kiezen in transducer. Het toestel maakt gebruik van een Linear Array transducer MHz waarmee zeer nauwkeurig oppervlakkige structuren en diepere gelegen structuren zijn te scannen. Referenties 1. Silva, L., et al., Accuracy of physical examination in subacromial impingement syndrome. Rheumatology (Oxford), (5): p Lasbleiz, S., et al., Diagnostic value of clinical tests for degenerative rotator cuff disease in medical practice. Ann Phys Rehabil Med, (4): p Hegedus, C.E.C.E.J., Orthopedic Physical Examination Tests an evidence-based approach. 2008: Julie Levin Alexander. 4. Koel, G., Klinische tests bij schouderaandoeningen: zin, onzin en timing. Ned Tijdschr Fysiother, Rutten, M.J., G.J. Jager, and L.A. Kiemeney, Ultrasound detection of rotator cuff tears: observer agreement related to increasing experience. AJR Am J Roentgenol, (6): p. W Klauser, A.S., et al., Clinical indications for musculoskeletal ultrasound: a Delphi-based consensus paper of the European Society of Musculoskeletal Radiology. Eur Radiol, (5): p Rutten, M.J., et al., Ultrasound of the rotator cuff with MRI and anatomic correlation. Eur J Radiol, (): p Rutten, M.J., et al., Detection of rotator cuff tears: the value of MRI following ultrasound. Eur Radiol, (2): p Rutten, M.J., et al., Glenohumeral joint injection: a comparative study of ultrasound and fluoroscopically guided techniques before MR arthrography. Eur Radiol, (): p Rutten, M.J., et al., Injection of the subacromial-subdeltoid bursa: blind or ultrasound-guided? Acta Orthop, (2): p Rutten, M.J., G.J. Jager, and J.G. Blickman, From the RSNA refresher courses: US of the rotator cuff: pitfalls, limitations, and artifacts. Radiographics, (2): p Rutten, M.J., et al., Double line sign: a helpful sonographic sign to detect occult fractures of the proximal humerus. Eur Radiol, (): p