Gemeente Den Haag Dienst Stadsbeheer Parkeren. Parkeervoorzieningen voor mensen met een handicap

Transcriptie

1 Gemeente Den Haag Dienst Stadsbeheer Parkeren Parkeervoorzieningen voor mensen met een handicap Uitgave 2010

2 2 Parkeervoorzieningen voor mensen met een handicap Algemeen Als u door een handicap of aandoening slecht ter been bent, parkeert u natuurlijk het liefst zo dicht mogelijk bij uw woning of werk. Voor mensen met een handicap zijn er daarom bijzondere parkeervoorzieningen in Den Haag. In deze folder leest u welke voorzieningen dat zijn, wanneer u hiervoor in aanmerking komt en hoe u deze kunt aanvragen. Achterin vindt u een aanvraagformulier. In het midden van deze folder vindt u een antwoordkaart waarmee u een aanvraagformulier voor vergoeding van de kosten kunt aanvragen. Meer informatie Heeft u vragen na het lezen van deze folder? Kijk dan op www. denhaag.nl/parkeren. Of bel met de verantwoordelijke afdeling. U vindt de telefoonnummers op pagina 11. Welke voorzieningen? Er zijn twee soorten parkeervoorzieningen voor mensen met een handicap: 1 een gehandicaptenparkeerkaart en 2 een individuele gehandicaptenparkeerplaats bij uw woning en/ of werk. Hieronder leest u aan welke criteria u moet voldoen om hiervoor in aanmerking te komen. Gehandicaptenparkeerkaart Er zijn twee soorten gehandicaptenparkeerkaarten: De Europese Gehandicaptenparkeerkaart en de Stadsgewestelijke Gehandicaptenparkeerkaart. De Europese Gehandicaptenparkeerkaart is geldig in alle lidstaten van de Europese Unie en is er voor bestuurders en passagiers. De kaart is maximaal 5 jaar geldig. De Stadsgewestelijke Gehandicaptenparkeerkaart is alleen geldig in Den Haag en een aantal omliggende gemeenten: Delft, Leidschendam-Voorburg, Pijnacker-Nootdorp, Rijswijk,

3 3 Parkeervoorzieningen voor mensen met een handicap Wassenaar, Zoetermeer, Westland ( s-gravenzande, De Lier, Monster, Naaldwijk, Wateringen) en Midden-Delfland (Schipluiden, Maasland). De kaart is alleen bestemd voor bestuurders en is maximaal 2 jaar geldig. Na afloop van de geldigheidsduur moet opnieuw worden beoordeeld of u nog in aanmerking komt voor een gehandicaptenparkeerkaart. Voor beide gehandicaptenparkeerkaarten geldt het volgende: - In Den Haag hoeft u niet te betalen bij een parkeerautomaat. - Daarnaast mag u uw auto gratis parkeren op een algemene gehandicaptenparkeerplaats in Den Haag. - Op sommige plaatsen geldt een parkeerverbod. Met een gehandicaptenparkeerkaart mag u daar toch parkeren. Ook dat is gratis, maar u mag uw auto er niet langer dan drie uur laten staan. Op deze plaatsen bent u dan wel verplicht een parkeerschijf duidelijk zichtbaar naast uw gehandicaptenparkeerkaart te leggen. Let op: in parkeergarages kunt u niet gratis parkeren! Niet iedere gemeente kent een vrijstelling van het betalen bij een parkeer - automaat of een parkeermeter! Heeft u vragen over de regels die gelden in een bepaalde gemeente neem dan contact op met die gemeente, of kijk op internet, onder: Criteria voor het verkrijgen van een Gehandicaptenparkeerkaart Rijdt u zelf auto? Of u als bestuurder in aanmerking komt voor een gehandicaptenparkeerkaart is afhankelijk van de mate van uw handicap. Om dat te bepalen moet u medisch worden beoordeeld. Deze beoordeling wordt uitgevoerd door een arts of adviseur van de afdeling Sociaal Medische Zorg (SMZ) van de GGD. Er wordt gekeken of u een loopstoornis hebt van langdurige aard en de afstand die u nog met (gebruikelijke) hulpmiddelen (rollator, stokken, krukken e.d.) zelfstandig kunt overbruggen wordt bepaald.

4 4 Parkeervoorzieningen voor mensen met een handicap Kunt u meer dan 200 meter aaneengesloten zelfstandig overbruggen, dan komt u niet in aanmerking voor een gehandicaptenparkeerkaart. Kunt u tussen 100 en 200 meter aaneengesloten zelfstandig overbruggen, dan komt u in aanmerking voor de Stadsgewestelijke Gehandicaptenparkeerkaart. Kunt u minder dan 100 meter aaneengesloten zelfstandig overbruggen of bent u permanent rolstoelgebonden, dan komt u in aanmerking voor de Europese Gehandicaptenparkeerkaart. Bent u passagier? Ook als u niet zelf auto rijdt bestaat de mogelijkheid een gehandicaptenparkeerkaart te verkrijgen. Hierbij is van belang of u een loopstoornis heeft van langdurige aard, waardoor u minder dan 100 meter aaneengesloten met (gebruikelijke) hulpmiddelen (rollator, stokken, krukken e.d.) zelfstandig kunt overbruggen, en u voor uw vervoer van deur tot deur, dus bij het lopen op straat, continu afhankelijk bent van de hulp van een andere persoon. Alleen als u hieraan voldoet of als u permanent rolstoelgebonden bent, komt u in aanmerking voor de Europese Gehandicaptenparkeerkaart. Om dit te bepalen moet u medisch worden beoordeeld. Deze beoordeling wordt uitgevoerd door een arts of adviseur van de GGD/SMZ. Visuele handicap Heeft u alléén een visuele handicap? Dan komt u niet in aanmerking voor een gehandicaptenparkeerkaart. Instellingen Voor het (collectief) vervoer van mensen met een handicap die verblijven in een instelling (artikel 8 AWBZ of artikelen 5 en 41 van de WTZI) bestaat de mogelijkheid een Europese Gehandicaptenparkeerkaart af te geven. Op de parkeer-kaart wordt de achternaam van de directeur van de instelling vermeld en de naam van de instelling. De kaart is niet voertuiggebonden. Neem voor meer informatie contact op met het gemeentelijk ContactCentrum, het telefoonnummer en de openingstijden vindt u op pagina 11.

5 5 Parkeervoorzieningen voor mensen met een handicap Individuele gehandicaptenparkeerplaats In een aantal gevallen bestaat de mogelijkheid een individuele gehandicaptenparkeerplaats in de nabijheid van uw woning en/of werk aan te laten leggen. Deze parkeerplaats is gekoppeld aan het kenteken van uw voertuig. Rijdt u zelf auto? Als u voldoet aan de criteria voor het verkrijgen van een gehandicaptenparkeerkaart, zie pagina 3, dan kunt u ook een gehandicaptenparkeerplaats bij uw woning en/of werk aanvragen. Er wordt dan gekeken hoe hoog de parkeerdruk is binnen de voor u vastgestelde loopafstand. Als u over eigen parkeergelegenheid beschikt, komt u niet in aanmerking voor een gehandicaptenparkeerplaats. Bent u passagier? Voor passagiers bestaat ook de mogelijkheid om, in uitzonderlijke situaties, een gehandicaptenparkeerplaats aan te vragen. U moet dan wel voldoen aan de criteria voor het verkrijgen van een gehandicaptenparkeerkaart, zie pagina 3. Verder is van belang of u zich verplaatst per rolstoel. Het kenteken van het voertuig waarvoor u een parkeerplaats aanvraagt, moet geregistreerd staan op uw huisadres. De gezondheids toestand van uw inwonende partner of huisgenoot speelt ook een rol. Er wordt gekeken of hij/zij u kan begeleiden bij het in- en uitstappen van een voertuig. Het is dan ook nodig dat hij of zij meekomt naar de medische beoordeling. Ook bekijkt de gemeente of de bestuurder veilig kan stoppen nabij uw woning om u te helpen met het in- en uitstappen. Tenslotte is de parkeerdruk ter plaatse van belang. Overigens geldt dat als u over eigen parkeergelegenheid beschikt, u niet in aanmerking komt voor een gehandicaptenparkeerplaats.

6 6 Parkeervoorzieningen voor mensen met een handicap De aanvraagprocedure Bent u inwoner van de gemeente Den Haag* en denkt u in aanmerking te komen voor een van de voorzieningen? Volg dan de volgende stappen: 1 Vul het formulier volledig in, onderteken het en scheur het los van deze folder. 2 Voor een Europese Gehandicaptenparkeerkaart is één pasfoto nodig. Schrijf uw naam, voorletters en geboortedatum achter op de pasfoto en plak de foto op het aanvraagformulier. Op pagina 11 leest u waar u het aanvraagformulier heen moet sturen. 3 Maak het geld voor de kosten voor de medische beoordeling over op bankrekeningnummer van de Bank Nederlandse Gemeenten t.n.v. GEM. DEN HAAG GGD/SMZ. Maak het geld over onder vermelding van: medische beoordeling t.b.v. gehandicaptenparkeerfaciliteiten. U kunt niet aan de balie van GGD/SMZ betalen. Zie het kopje Kosten op pagina 7. 4 GGD/SMZ neemt uw aanvraag in behandeling zodra de kosten voor de medische beoordeling zijn ontvangen. U krijgt dan een oproep. Op de oproep staat waar en wanneer u verwacht wordt. De medische beoordeling Een arts of adviseur van de GGD/SMZ beoordeelt of u aan de criteria voldoet. Uw persoonlijke omstandigheden worden daarbij meegewogen. Neem de volgende zaken mee naar de beoordeling: - Afsprakenkaarten van uw bezoek aan specialist(en); - Geneesmiddelen, die u tot een maand voor het bezoek heeft gebruikt en/of een uitdraai van uw apotheek; - Medische gegevens, diagnose en beperkingen en sinds wanneer u hiervoor wordt behandeld. U kunt hierbij denken aan een uitdraai van het huisartsendossier, brieven van specialisten, verklaringen van uw behandelaars; * Staat u niet in de basisadministratie van de gemeente Den Haag ingeschreven? Wendt u zich dan voor het aanvragen van een Europese Gehandicaptenparkeerkaart tot het Ministerie van Verkeer en Waterstaat/Centraal Bureau Rijvaardigheidsbewijzen.

7 7 Parkeervoorzieningen voor mensen met een handicap - Uitslagen van functieonderzoek, zoals longfunctie, hartbelasting, looponderzoek, CARA en astma onderzoek, röntgen onderzoek etc. Als u als passagier een individuele gehandicaptenparkeerplaats heeft aangevraagd, wordt er ook gekeken naar de gezondheidstoestand van uw partner of huisgenoot. In dat geval is het nodig dat hij of zij meekomt naar de medische beoordeling. Na de beoordeling Binnen 1 week na ontvangst van de positieve uitslag van de medische beoordeling stuurt de afdeling Parkeren u bericht over het afhalen van de kaart. Op het aanvraagformulier kunt u aangeven op welk stadsdeelkantoor u de kaart wenst af te halen. Voor adressen en openingstijden, zie pagina 10. Na betaling van de kosten krijgt u de kaart mee. Onderaan deze pagina vindt u een overzicht van de kosten. Heeft u ook een individuele gehandicaptenparkeerplaats bij uw woning en/of werk aangevraagd, dan moet u rekening houden met een termijn van 12 weken na ontvangst van de positieve uitslag van de medische beoordeling. Neemt u svp pas contact op na de genoemde termijnen. Als de gemeente van plan is uw aanvraag voor een parkeer voorziening af te wijzen, krijgt u daarvan schriftelijk bericht. U kunt daarop reageren. Volgt er na uw reactie toch een afwijzing, dan kunt u officieel bezwaar aantekenen tegen de beslissing. Hoe u dat moet doen, staat beschreven in de afwijzing. Kosten De medische beoordeling en de parkeervoorzieningen zijn niet gratis. Houd rekening met de volgende kosten*: Medische beoordeling: 129,65. Bij een eventuele afwijzing wordt dit bedrag niet terugbetaald! Ook voor iedere volgende beoordeling betaalt u dit bedrag. Wanneer u de aanvraag intrekt nadat u heeft betaald, betaalt GGD/SMZ u 52,00 terug. * De bedragen gelden vanaf Jaarlijks worden de bedragen aangepast. Kijk voor actuele informatie op

8 8 Parkeervoorzieningen voor mensen met een handicap Kosten Europese Gehandicaptenparkeerkaart: 30,-. Bij diefstal betaalt u dit bedrag ook voor een vervangende kaart. Kosten Stadsgewestelijke Gehandicaptenparkeerkaart: Geen. Aanleg individuele Gehandicaptenparkeerplaats: 289,-. Verplaatsing individuele Gehandicaptenparkeerplaats: 238,-. Vervanging van het onderbord als uw kenteken gewijzigd is: 68,-. Opnieuw aanbrengen van de lijnen op straat: 118,-. Teruggave van kosten via WMO Mogelijk komt u in aanmerking voor teruggave van de kosten in het kader van de Wet Maatschappelijke Ondersteuning. Zie voor meer informatie de antwoordkaart in het midden van deze folder. U komt niet in aanmerking voor teruggave van deze kosten als u gebruik kunt maken van de Taxibus Maatregelen tegen diefstal Om de kans op diefstal te verkleinen, kunnen maximaal 3 kentekens worden vermeld op een parkeerkaart. Houdt u er rekening mee dat als het kenteken van een geparkeerd voertuig niet overeenkomt met een kenteken op de kaart, de kaart niet geldig is. U moet dan in gebieden waar betaald parkeren van kracht is, parkeergeld betalen. U mag dan ook niet parkeren op een algemene gehandicaptenparkeerplaats. Vermelding van één of meer kentekens is niet verplicht. Met de kaartkluis kunt u uw Europese Gehandicaptenparkeerkaart aan het stuurwiel van uw auto verankeren. De kaart wordt in een houder met een transparant venster geplaatst. De houder is gemaakt van robuust staal en het transparante deel is van slagvast, onbreekbaar polycarbonaat. De kaartkluis is door de felle kleurstelling van de buitenzijde van het voertuig goed zichtbaar. Dieven die gaan voor de snelle kraak zullen hier van af zien zodra zij de diefstalvertragende beveiliging opmerken. Bel voor meer informatie met CIB verkoop en advies BV, telefoon , of kijk op

9 9 Parkeervoorzieningen voor mensen met een handicap Verlies of diefstal Bij verlies of diefstal van uw parkeerkaart moet u aangifte doen bij de politie. Met deze aangifte kunt u bij de afdeling Parkeren langskomen om een duplicaat kaart aan te vragen. U vindt de openingstijden op pagina 10. U betaalt leges voor de duplicaat kaart (zie pagina 7). Neem de volgende documenten mee: - een kopie van de aangifte - een legitimatiebewijs - een pasfoto (voor bestuurders een rijbewijs) Overlijden Indien een gebruiker van een parkeerkaart en/of een individuele gehandicaptenparkeerplaats komt te overlijden en er dus geen recht meer op het gebruik is, dan moet dit zo spoedig mogelijk worden doorgegeven aan de afdeling Parkeren, de parkeerkaart moet worden ingeleverd. Zie pagina 11 voor het adres. Gebruik van de parkeerkaart De Europese Gehandicaptenparkeerkaart en de Stadsgewestelijke Gehandicaptenparkeerkaart kunnen verkleuren. Wij adviseren u om de kaart niet achter de voorruit te laten liggen indien u parkeert op een plaats waar geen parkeerkaart nodig is. Beschadigde parkeerkaarten, kopieën of kaarten waarop eigenmachtig wijzigingen zijn aangebracht zijn ongeldig! Verhuizing Heeft u een Gehandicaptenparkeerkaart en/of een individuele Gehandicaptenparkeerplaats, geef uw verhuizing dan schriftelijk, per fax of electronische post door aan de afdeling Parkeren, onder vermelding van uw achternaam, voorlettters en geboortedatum. Zie pagina 11 voor het adres van de afdeling Parkeren. Heeft u een individuele Gehandicaptenparkeerplaats en krijgt u (tijdelijk) een andere auto geef dat dan ook door aan de afdeling Parkeren.

10 10 Parkeervoorzieningen voor mensen met een handicap Overzicht openingstijden voor het afhalen van parkeerkaarten Stadsdeelkantoor Scheveningen, Scheveningseweg 303, Den Haag maandag tot uur dinsdag, woensdag, donderdag, vrijdag tot uur Stadsdeelkantoor Haagse Hout, Loudonstraat 95, Den Haag dinsdag maandag, woensdag, donderdag, vrijdag tot uur tot uur Stadsdeelkantoor Escamp, Genemuidenstraat 208, Den Haag dinsdag maandag, woensdag, donderdag, vrijdag tot uur tot uur Stadsdeelkantoor Segbroek, Fahrenheitstraat 190, Den Haag woensdag maandag, dinsdag, donderdag, vrijdag tot uur tot uur Stadsdeelkantoor Leidschenveen/Ypenburg, Ypenburgse Stationsweg 303 Den Haag woensdag tot uur maandag, dinsdag, donderdag, vrijdag tot uur Stadsdeelkantoor Laak, Slachthuisplein 25, Den Haag donderdag maandag, dinsdag, woensdag, vrijdag tot uur tot uur Stadsdeelkantoor Centrum, Spui 70, Den Haag donderdag maandag, dinsdag, woensdag, vrijdag tot uur tot uur Stadsdeelkantoor Loosduinen, Kleine Keizer 3, Den Haag vrijdag maandag, dinsdag, woensdag, donderdag tot uur tot uur Meer informatie

11 11 Parkeervoorzieningen voor mensen met een handicap Heeft u vragen na het lezen van deze folder? Bel dan met de juiste afdeling. Bel voor vragen over: - de medische beoordeling: GGD/SMZ , maandag t/m vrijdag: uur - de teruggave van de kosten: Centraal meldpunt SIO , maandag t/m vrijdag: uur - alle andere zaken: gemeentelijk ContactCentrum 14070, maandag t/m vrijdag: uur Adressen voor uw aanvraag of wijziging Aanvraag gehandicapten- GGD/Algemene Gezondheidszorg parkeerkaart en/of parkeerplaats afdeling Beheer en Ondersteuning (Th ) Stuur een pasfoto mee Antwoordnummer 1416, 2506 VD Den Haag Verlenging gehandicaptenparkeerkaart U ontvangt bericht van de afdeling Parkeren voordat uw kaart verloopt Afdeling Parkeren, maandag t.m. vrijdag Loosduinseweg 13-15, Den Haag tot uur Aanvraag gehandicapten- Parkeren, Antwoordnummer 1435, parkeerplaats (als u reeds 2501 VE Den Haag, Fax: een parkeerkaart heeft) parkeren@dsb.denhaag.nl Verplaatsing gehandicapten- Parkeren, Antwoordnummer 1435, Parkeerplaats 2501 VE Den Haag, Fax: parkeren@dsb.denhaag.nl Verhuizing Parkeren, Antwoordnummer 1435, 2501 VE Den Haag, Fax: parkeren@dsb.denhaag.nl

12 Colofon Tekst: Paragraaf, Den Haag Productie: Gemeente Den Haag Intern Dienstencentrum Basisontwerp: 2D3D, Den Haag Uitgave: Gemeente Den Haag, dienst Stadsbeheer, Parkeren, mei De inhoud van deze folder wordt regelmatig geactualiseerd. Aan deze folder kunnen geen rechten worden ontleend.

13 Gemeente Den Haag Voorzieningen voor mensen met een beperking in Den Haag Vergoeding: gehandicaptenparkeerkaart gehandicaptenparkeerplaats

14 Heeft u een gehandicaptenparkeerplaats of -kaart aangevraagd bij de dienst Stadsbeheer van de gemeente Den Haag? Dan moet u een aantal kosten zelf betalen. U kunt voor deze kosten een vergoeding aanvragen bij de afdeling Den Haag OpMaat. Voor welke kosten kunt u een vergoeding aanvragen? -Medische beoordeling -Parkeerkaart -Aanleg of verplaatsing van uw gehandicaptenparkeerplaats -Vervanging van onderbord bij wijziging kenteken -Opnieuw aanbrengen van lijnen op straat Let op. U komt niet in aanmerking voor teruggave van deze kosten als u gebruik kunt maken van de Taxibus. Voorwaarden Onder andere de hoogte van uw inkomen bepaalt of u in aanmerking komt voor een vergoeding van de kosten. U mag niet meer dan ,-bruto per jaar verdienen. Heeft u in uw gezin meer personen die gebruik maken van een vervoersvoorziening? Dan geldt een bruto inkomensgrens van ,-per jaar. Deze bedragen zijn geldig in Meer informatie vindt u in de brochure Voorzieningen voor mensen met een beperking: wonen en vervoer!. Voor vragen of het aanvragen van de brochure kunt u bellen met Den Haag OpMaat, Zodra u uw aanvraag voor een gehandicapten parkeerplaats heeft gedaan, kunt u een vergoeding van de kosten aanvragen. Zo kan Den Haag OpMaat bijvoorbeeld rechtstreeks de kosten voor de aanleg van uw gehandicapten parkeerplaats aan de dienst Stadsbeheer betalen. Gemeente Den Haag Februari 2010 Aan de tekst in deze brochure kunt u geen rechten ontlenen.

15 Vul de antwoordkaart in en u ontvangt een aanvraagformulier voor de vergoeding van de kosten. (Meisjes)naam Adres Postcode Geboortedatum Telefoonnummer Bent u al bekend bij Den Haag OpMaat? Zo ja, vul dan uw administratienummer in. Administratienummer Antwoordkaart

16 Gemeente Den Haag Den Haag Op Maat Antwoordnummer VB Den Haag Postzegel is niet nodig

17 Gemeente Den Haag Aanvraagformulier 2010 Parkeervoorzieningen voor mensen met een handicap Let op! Aan deze aanvraag zijn kosten verbonden. Lees pagina 12 van de folder Parkeervoorzieningen voor mensen met een handicap. Aanvraag Europese Gehandicaptenparkeerkaart* Bestuurderskaart (Vul vragen 1 t/m 7 en 11 t/m 25 in) Passagierskaart (Vul vragen 1 t/m 7 en 11 t/m 25 in) Aanvraag individuele Gehandicaptenparkeerplaats (Vul alle vragen in) Verplaatsing individuele Gehandicaptenparkeerplaats (Vul vragen 1, 4, 5, 8 t/m 11 en 20 in) Persoonlijke gegevens 1. Aanvrager parkeervoorziening(en) Naam en voorletters (eerste voornaam voluit) Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Geboortedatum man vrouw Telefoon overdag adres Heeft u eerder een Gehandicaptenparkeerkaart en/of Gehandicaptenparkeerplaats gehad? nee ja, vermeld het volgnr./kaartnr. 2. Correspondentie a.u.b. voeren met Naam en voorletters man vrouw Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Telefoon overdag adres 3. Bank-/gironummer aanvrager FORM_275709_ ,29 1

18 4. Identiteitsbewijs van aanvrager* Let op. Als u geen geldig rijbewijs heeft, dan komt u niet in aanmerking voor een gehandicaptenparkeerkaart voor bestuurders. bent u bestuurder bent u passagier Rijbewijs Soort identiteitsbewijs Nummer Geldig tot Nummer Geldig tot 5. Beschikt u over een eigen motorvoertuig nee ja, kenteken-/nummer: Aanvraag Europese Gehandicaptenparkeerkaart Om diefstal van de Europese Gehandicaptenparkeerkaart te voorkomen, kunt u één of meer kentekens laten vermelden op de kaart. 6. Wenst u vermelding van één of meer kentekennummers op de Europese Gehandicaptenkaart ja nee Indien ja; welke kentekens moeten worden vermeld op de kaart:** Waar wilt u de parkeerkaart afhalen: SDK Centrum SDK Segbroek SDK Escamp SDK Loosduinen SDK Scheveningen SDK Laak SDK Haagse Hout SDK Leidschenveen-Ypenburg Zie voor de adresgegevens en openingstijden pagina s 16 en 17 van de brochure Parkeervoorzieningen voor mensen met een handicap. Gehandicaptenparkeerplaats 8. Waar wenst u de parkeerplaats aan te laten leggen?* Bij verplaatsing: vul hier het nieuwe adres in bij uw woning (wij gebruiken het adres van vraag 1) bij uw werkadres, vul onderstaande gegevens in Naam bedrijf: Straat en huisnummer: Postcode en woonplaats: Werktijden van tot uur op welke dagen werkt u ma. di. wo. do. vr. za. zo. Contactpersoon FORM_275709_ ,29 * Verplicht invullen! **Bij aanvraag bestuurderskaart: vermeld hier het kenteken van uw auto 2

19 9. Beschikt u over parkeergelegenheid op eigen terrein of in een aan bewoners aangewezen parkeergarage? ja nee 10. Op welke momenten ervaart u parkeeroverlast in uw straat? ochtend middag avond bijzonderheden maandag dinsdag woensdag donderdag vrijdag zaterdag zondag Persoonlijke omstandigheden Om de medische beoordeling zo vlot mogelijk te laten verlopen, raden wij u aan onderstaande vragen ook in te vullen. 11. Hoe verplaatst u zich op straat?* lopend zonder hulp of hulpmiddel lopend met hulp van iemand anders met stok of kruk(ken) met rollator/rekje in een elektrische wagen in een rolstoel of duwwagen (ik word geduwd) in een rolstoel (ik kan mij zelf voortbewegen) 12. Kunt u zelfstandig van uw woning naar uw auto of de straat lopen?* ja, zelfstandig nee, alleen met hulp of ondersteuning van anderen 13. Kunt u zelfstandig in en uit uw auto stappen?* ja, zelfstandig nee, alleen met hulp of ondersteuning van anderen 14. Wat voor soort woning heeft u?* parterrewoning portiekwoning, op verdieping eengezinswoning galerijwoning, op verdieping 15. Hoe is deze woning bereikbaar?* met een lift met een trap (ongeveer treden) 16. Kunt u traplopen?* (Invullen indien van toepassing) gaat moeiteloos gaat alleen met hulp van anderen kost veel moeite met traplift beperk ik tot maximaal 1 keer per dag FORM_275709_ ,29 * Kruis aan wat van toepassing is 3

20 17. Heeft u een inwonende partner of huisgenoot?*) ja nee 18. Kan uw inwonende partner of huisgenoot u begeleiden bij het in- en uitstappen uit uw auto?* ja nee toelichting: 19. Beschikt uw inwonende partner of huisgenoot over een auto?* ja kenteken nee 20. Ondergetekende verklaart deze aanvraag naar waarheid te hebben ingevuld. Naam** Plaats Datum Handtekening houder** * Kruis aan wat van toepassing is ** Indien aanvrager een kind is: vermeld naam van één van de ouders of verzorgers en zet handtekening Stuur dit formulier in een ongefrankeerde envelop naar: plak hier een pasfoto Schrijf uw naam en geboortedatum op de achterzijde van de pasfoto Aanvraag parkeerkaart: GGD/AGZ/SMZ Afd. Beheer en Ondersteuning (Th.402) Antwoordnummer VD Den Haag Overige zaken: Parkeren Antwoordnummer VE Den Haag FORM_275709_ ,29 4

21 Gegevens over uw ziektegeschiedenis MEDISCH GEHEIM Vul deze pagina in en neem de pagina mee naar uw afspraak voor de medische beoordeling 1. Voor welke ziekte(n) bent u onder behandeling? hartziekte longziekte reuma vaatziekte neurologische ziekte orthopedische ziekte anders, nl. 2. Welke specialisten bezoekt u? 1 Naam specialist Ziekenhuis/afdeling Datum laatste bezoek Welke medicijnen gebruikt u? Wie is uw huisarts Naam Telefoon 5. Ondergetekende verklaart deze aanvraag naar waarheid te hebben ingevuld. Ondergetekende geeft toestemming aan de dienst Stadsbeheer om medische gegevens die beschikbaar zijn bij de afdeling Sociaal Medische Advisering van de GGD te gebruiken voor de beoordeling van deze aanvraag. Voorts geeft ondergetekende toestemming voor het gebruik van deze medische gegevens door de dienst Stadsbeheer in een beroeps- of bezwaarprocedure met betrekking tot deze aanvraag. Ondergetekende verklaart deze aanvraag naar waarheid te hebben ingevuld. Naam** Plaats Datum Handtekening houder** FORM_275709_ ,29 ** Indien aanvrager een kind is: vermeld naam van één van de ouders of verzorgers en zet handtekening 5