Oral medicine 7. Witte veranderingen van het mondslijmvlies

Transcriptie

1 J.G.A.M. de Visscher, E.H. vn der Meij, K.P. Schepmn Onderzoek en wetenschp Orl medicine 7. Witte vernderingen vn het mondslijmvlies An witte vernderingen vn het mondslijmvlies kunnen de meest uiteenlopende fwijkingen ten grondslg liggen. Meestl etreft het een enigne fwijking, mr soms is sprke vn een mligniteit of een voorstdium ervn. Vk eperkt de fwijking zich tot de mond. Er zijn ook fwijkingen die geprd gn met huidfwijkingen of systemische ndoeningen. Veel witte mondslijmvliesfwijkingen heen een zodnig kenmerkend klinisch spect dt de dignose op sis vn klinisch onderzoek kn worden gesteld. Wnneer de dignose onduidelijk is, wordt een proefexcisie verricht. Eventuele ehndeling is fhnkelijk vn de histologische dignose. Bij sommige fwijkingen is ehndeling niet nodig, terwijl ij ndere ehndeling niet mogelijk is omdt er geen effectieve therpieën ekend zijn. In gevl vn een potentieel mligne fwijking wordt ehndeld. Visscher JGAM de, Meij EH vn der, Schepmn KP. Orl medicine 7. Witte vernderingen vn het mondslijmvlies Ned Tijdschr Tndheelkd 2013; 120: doi: /ntvt Inleiding Uiteenlopende fwijkingen kunnen witte vernderingen vn het mondslijmvlies veroorzken. Meestl etreft het een enigne ndoening, mr soms is sprke vn een mligne fwijking. Het onderscheid tussen klinisch ogenschijnlijk gelijkende witte fwijkingen is drom vn elng. Door de diversiteit n witte mondslijmvliesfwijkingen is het onderscheid niet ltijd eenvoudig. Met enige ervring kn op sis vn het klinisch onderzoek de dignose worden gesteld. Het klinisch spect, de n- of fwezigheid vn klchten en de plts in de mond kunnen een nwijzing geven voor de mogelijke dignose. Zo worden focle witte lesies vk veroorzkt door lokle fctoren. Multifocle lesies worden gezien ij pseudomemrneuze cndidose en lichen plnus. Sommige witte fwijkingen mnifesteren zich ls een zwelling vn het mondslijmvlies, zols een ppilloom. Meestl zijn witte verkleuringen vn het slijmvlies pijnloos. Lichen plnus en lupus erythemtodes kunnen echter pijnlijk zijn. Wnneer de dignose niet duidelijk is of evestiging vn de klinische dignose gewenst is, is nvullend onderzoek nodig, meestl door middel vn een proefexcisie. Ondnks uitgereid onderwijs in de mondziekten tijdens de opleidingen voor tndrts en mondhygiënist, ezitten tndrtsen en mondhygiënisten meestl onvoldoende kennis om op klinische gronden een dignose te stellen. Voor evestiging vn de vermoedelijke dignose of dvies worden ptiënten vk verwezen nr een mondziekten-, kk- en ngezichtschirurg. Deze zl fhnkelijk vn het klinische eeld eventueel nvullend onderzoek verrichten en indien mogelijk de fwijking ehndelen. In deze ijdrge worden vk en minder vk voorkomende witte slijmvliesvernderingen esproken. Tel 1 geeft een overzicht vn witte of voornmelijk witte, definieerre fwijkingen vn het mondslijmvlies en de elngrijkste dignostische criteri. Leukoplkie en lichen plnus (en lichenoïde fwijkingen) zullen in prte ij drgen in dit tijdschrift uitgereider worden esproken. Lokle fctoren Chemische eschdiging Chemicliën, die ewust of usievelijk worden gedronken, en orl ingenomen geneesmiddelen komen in contct met het mondslijmvlies. Sommige chemicliën zijn rndend en ijtend, zols ntriumperort, terpentijn, loog en ccuvloeistof, en kunnen leiden tot eschdiging en necrose vn het slijmvlies en uiteindelijk litteken vorming veroorzken (f.1). Beplde stoffen die in de tndheelkundige prktijk worden geruikt, zols formocresol, ntriumhypochloriet, fenol, prformldehyde, trichloorzijnzuur, vernissen en etsmiddelen kunnen in sommige gevllen chemische eschdiging vn het mond slijmvlies veroorzken door direct contct. Door het geruik vn cofferdm ij Af.1. Witte verkleuring en littekenvorming voor in de mondodem door drinken vn loog. Af. 2. Slijmvliesverndering door lokl ppliceren vn spirine. Af. 3. Contctlesie door direct contct met de uccle mlgmresturtie in geitselement

2 De Visscher e..: Orl medicine 7 toepssing vn deze middelen kn slijmvlieseschdiging worden voorkomen. Een groot ntl geneesmiddelen kn recties vn het slijmvlies geven, voorl wnneer zij, in tegenstelling tot de voorschriften, lokl worden geppliceerd en lng in de mond worden gehouden en niet worden doorgeslikt. Dit komt nogl eens voor ij kinderen. Ook kn dit voorkomen ij ptiënten die eplde medictie geruiken zols spirine, isfosfont en het ntipsychoticum chloorpromzine. Vk etreft het slijmvliesdefect een ulcus, mr soms is er sprke vn een witte verkleuring. Een ekend vooreeld is de spirineverrnding vn het slijmvlies doordt het middel lngdurig op een eplde plts in de mond wordt gehouden (f. 2). Meestl ppliceert de ptiënt spirine om tnd- of kiespijn te onderdrukken. Wnneer lokl ppliceren vn het medicment wordt gestkt, geneest de oppervlkkige necrose vn het slijmvlies meestl innen 10 tot 14 dgen zonder littekenvorming. Beschdiging vn het mondslijmvlies kn ook worden veroorzkt door overvloedig geruik vn eplde mondspoelmiddelen zols Listerine. Mogelijk speelt het reltief hoge lcoholpercentge (26,9%) in dit spoelmiddel hierij een rol. Regelmtig spoelen met wterstofperoxide kn ook witte verkleuringen vn het slijmvlies veroorzken. Dit kn optreden ij geruik vn een wterstofperoxideconcentrtie vn 3%, mr ook ij een concentrtie vn 1%. Contctlesie Op lichen plnus gelijkende slijmvliesvernderingen (lichenoïde lesies) kunnen het gevolg zijn vn direct contct met resturties in de geitselementen. Meestl etreft het contct met mlgmresturties en minder vk met gouden resturties of composietresturties. Vnwege het directe contct zijn de voorkeursloklisties het wngslijmvlies en de lterle tongrnden (f. 3). De lesie is meestl eperkt tot het contctgeied met het slijmvlies, Afwijking Belngrijkste dignostische criteri Lokle fctoren Chemische eschdiging Contct lesie Frictionl lesie Huidtrnsplntt Line l Mteri l Mechnische en thermische eschdiging Morsictio Stomtitis nicotin Snuff geïndureerd kertose Anmnese Klinisch spect - lokl voorkomen, reltie met mlgmresturtie Klinisch spect - mechnische irrittie (tndenpoetsen) Anmnese - klinisch spect Klinisch spect - wngslijmvlies op niveu occlusievlk Klinisch spect - witte, fveegr lesie Anmnese Anmnese - klinisch spect regulire, vlokkerige fwijking Klinisch spect - roken Anmnese - klinisch spect - plts wr snuff is ngercht Angeoren oorzken Fordyce s spots Klinisch spect - wng en lippen Leukoedeem Klinisch spect - symmetrisch voorkomen, rcil Genodermtosen - Ziekte vn Drier Fmilienmnese - klinisch spect - Dyskertosis congenit Huidfwijkingen - histopthologie - Hereditire enigne intr-epithelile dyskertose Fmilienmnese - klinisch spect - histopthologie - Pchyonychi congenit Fmilienmnese - klinisch spect - histopthologie - Witte sponsnevus Fmiliir voorkomen - klinisch spect, vk symmetrisch Bcteriële, schimmel- en virusinfecties Syfilis, secundire stdium Cndidisis, pseudomemrneuze vorm Hrige leukoplkie Ppillomteuze fwijkingen Multifocle epithelile hyperplsie Klinisch spect - ntonen Treponem pllidum - serologie Klinisch spect - fschrpr Klinisch spect tongrnden - histopthologie inclusief EBV Klinisch spect - histopthologie Klinisch spect Niet infectieuze oorzken Lichen plnus Lichen sclerosus Lingu geogrfic Lupus erythemtodes Klinisch spect - symmetrisch voorkomen - histopthologie Klinisch spect genitle fwijkingen Klinisch spect - wisselt in de tijd Klinisch spect - huidfwijkingen - histopthologie Tel 1. Overzicht vn voorkomende witte of voornmelijk witte, definieerre fwijkingen vn het mondslijmvlies en de elngrijkste dignostische criteri. 313

3 De Visscher e..: Orl medicine 7 Onderzoek en wetenschp Af. 4. Frictionl lesie in de onderkk rechts (). Aspect 3 mnden n poetsen met een zchte tndenorstel (). Af. 5. Huidtrnsplntt voorn in mondodem. Af. 6. Line l op het wngslijmvlies rechts () en links (). mr is soms iets uitgereider. De term glvnische lesie wordt hiervoor soms geruikt, wrmee wordt ngeduid dt de slijmvliesverndering erust op continue elektroglvnische prikkeling vn het slijmvlies door een metl. Anwijzingen dt de slijmvliesverndering zou ontstn door eplde tndheelkundige mterilen ontreekt echter. Bij sommige ptiënten verdwijnt de fwijking ndt de mlgmresturtie is vervngen. Opmerkelijk is dt de slijmvliesrectie niet overl wr contct is tussen de resturties en het slijmvlies optreedt. De term lichenoïde contct stomtitis door tndheelkundige mterilen of contct lesie wordt hiervoor geruikt. Het etreft geen vorm vn lichen plnus. Lichenoïde contctstomtitis veroorzkt meestl geen klchten; soms is er wisselende irrittie. De dignose wordt gesteld op het klinisch eeld wrij lokl een witte slijmvliesverndering wordt gezien die een reltie heeft met een tndheelkundige resturtie. Omdt het klinisch eeld meestl voldoende specifiek is, is een proefexcisie vn de fwijking niet nodig. Wnneer de dignose contctlesie duidelijk is, is ehndeling niet noodzkelijk. Het etreft geen potentieel mligne fwijking. Wnneer de ptiënt klchten heeft, kn worden overwogen de mlgmresturtie te vervngen door een composietresturtie. Hiern kn het enkele mnden duren voordt de fwijking verdwijnt. Soms verdwijnt de fwijking niet n verwijderen vn de mlgmresturtie. Wnneer gedcht wordt n een ndere fwijking is een iopsie nodig. Frictionl lesie Frequente mechnische irrittie kn een witte verndering vn het mondslijmvlies en de gingiv veroorzken die klinisch lijkt op leukoplkie. Wnneer de fwijking verdwijnt n het wegnemen vn de vermoede irriterende fctor spreekt men vn een frictionl lesie. Vk etreft het een trum door stevig tndenpoetsen met een hrde tndenorstel. Door een zchte tndenorstel te geruiken en minder krchtig te poetsen verdwijnt de fwijking n enkele mnden (f. 4). Een frictionl lesie kn ook optreden ij edentten op de processus lveolris door irrittie vn de geitsprothese. Door ontlsten en npssen vn de prothese verdwijnt de witte fwijking in de loop der tijd. Wnneer de lesie n enige mnden niet is verdwenen, is er mogelijk sprke vn leukoplkie en is een iopsie geïndiceerd. Huidtrnsplntt Een huidtrnsplntt ter vervnging vn een deel vn het mondslijmvlies ij ijvooreeld een vestiulumplstiek of n een oncologische ingreep heeft in het egin een wit spect (f. 5). Vk verndert de kleur in de loop vn de tijd in witrood door een Cndid-infectie. Littekens vn het slijmvlies geven soms ook hypopigmenttie, wrdoor het geied er wit uitziet. Line l Line l etreft een meestl duelzijdig voorkomende, witte lijn op het wngslijmvlies ter hoogte vn het occlusievlk (f. 6). De fwijking wordt veroorzkt door chronische, mechnische irrittie vn de geitselementen ij het dichtijten. De mechnische irrittie kn worden veroorzkt door scherpe uccle knoels vn de geitselementen of door herhldelijk ewust of onewust zuigen wrij de wng tegen de geitselementen komt. De fwijking 314

4 De Visscher e..: Orl medicine 7 Onderzoek en wetenschp Af. 7. Mteri l (). Aspect n fvegen met een gsje (). Af. 8. Morsictio uccrum rechts () en links (). Af. 9. Stomtitis nicotin. veroorzkt nooit klchten. Line l etreft geen leukoplkie en een iopsie is drom niet geïndiceerd. Behndeling is niet noodzkelijk, mr kn estn uit egliseren vn de uccle knoels of drin nwezige resturties. Bij verdenking op een mogelijke zuiggewoonte ls oorzkelijk trum wordt de ptiënt hierop gewezen. Mteri l Door een slechte mondhygiëne en/of onvoldoende normle, fysiologische reiniging kunnen fschilderend epitheel- en voedselresten op het mondslijmvlies chterlijven. Vk etreft het ptiënten met een geitsprothese. De deris kn met een gs worden verwijderd (f. 7). N verwijdering vn de deris heeft het onderliggende slijmvlies een norml spect, dit in tegenstelling tot pseudomemrneuze cndidose wrij n wegvegen vn de witte fwijking een rood ontstoken slijmvlies chterlijft. Mechnische en thermische eschdiging Mechnische eschdiging kn optreden door lngdurig nwezig zijn vn een wttenrol tijdens tndheelkundige ehndeling. Ook rndwonden kunnen mechnische eschdiging veroorzken. Brndwonden die ijvooreeld kunnen optreden door het geruik vn hete drnken en voedsel en een verhitte tndrtsoor veroorzken nvnkelijk necrose vn het epitheel. In een lter stdium treedt littekenvorming op en een witte verkleuring vn het slijmvlies. Vk zijn de lippen ngedn. Morsictio De term morsictio komt vn het Ltijnse woord morsus en etekent ijten. Chronisch, uit gewoonte ijten op het slijmvlies veroorzkt een fwijking die voorl ilterl voorkomt op het wngslijmvlies (morsictio uccrum) en soms op het slijmvlies vn de lippen (morsictio liorum) en de tongrnden (morsictio lingurum) (f. 8). Vk is de ptiënt zich vn zijn gewoonte ewust, mr soms treedt het ook onewust op. De fwijking komt vker voor ij mensen die stress heen en zij die lijden n psychitrische ndoeningen. Soms wordt de fwijking lleen lokl op de tongrnd of lip gezien. Het etreft een diffuse, iets verdikte, wit schilferende verndering vn het slijmvlies met soms erosies en lokl trumtische ulcerties. Soms geeft de ptiënt n dt f en toe een witte sustntie kn worden verwijderd. Het klinisch eeld is kenmerkend en een iopsie is niet noodzkelijk. Morsictio etreft geen potentieel mligne fwijking. Behndeling is niet nodig. De ptiënt wordt gewezen op de gewoonte. Wnneer de ptiënt klchten heeft, kn een kunsthrs splint worden gedrgen die de knoels vn de geitselementen omvt. Hierdoor wordt utomutiltie vn het slijmvlies voorkomen en geneest de fwijking in enkele weken. Stomtitis nicotin Stomtitis nicotin, ook wel leucokertosis nicotin plti of rokers pltum genoemd, wordt gekenmerkt door witte vernderingen vn het gehemelteslijmvlies met drin rood ontstoken uitvoeropeningen vn de kleine speekselklieren (f. 9). De tlrijke, licht verheven ppels worden omgeven door wit verkleurd slijmvlies. Stomtitis nicotin wordt niet gerekend tot de leukoplkieën en etreft dus geen potentieel mligne fwijking. De slijmvliesverndering wordt voorl gezien ij mnnen ouder dn 45 jr die 315

5 De Visscher e..: Orl medicine 7 Onderzoek en wetenschp pijp en sigren roken. Hoewel gerelteerd n tksgeruik, lijkt de fwijking te worden veroorzkt door thermische eschdiging vn het pltumslijmvlies en niet door de chemicliën in tksrook. Omdt pijp roken meer hitte veroorzkt dn ndere vormen vn roken, wordt stomtitis nicotin hierij voorl gezien. De fwijking veroorzkt soms een irriterende of pijnlijke senstie. De fwijking verdwijnt enkele weken n stken vn de rook gewoonte. Snuff geïnduceerde kertose Nst roken kn ook worden gekuwd op tk of wordt tk in de omslgplooi gelegd. Hiervoor wordt de term smokeless tocco geruikt. Door direct contct vn tk met het slijmvlies kn een grijswitte verkleuring ontstn. Het optreden hiervn wordt eïnvloed door het merk tk, geruiksduur en hoeveelheid per dg en de pltsen in de mond wr tk wordt ngercht. Meestl duurt het 1 tot 5 jr voordt de slijmvliesverndering optreedt. N het stken vn de gewoonte, verdwijnt de slijmvliesverndering n enkele mnden. Angeoren oorzken Fordyce s spots Fordyce s spots of plekjes vn Fordyce zijn ectopische, in het mondslijmvlies gelegen tlgklieren. Tlgklieren komen norml voor in de huid en zijn vk met een hrfollikel veronden, wrij de tlguitvoergng in de hrfollikel uitmondt. Op sommige pltsen, zols op de genitliën, in het ooglid en in het lippenrood en wngslijmvlies monden tlgklieruitvoergngetjes rechtstreeks n het oppervlk uit. Ectopische tlgklieren vn het mondslijmvlies worden eschouwd ls een normle ntomische vritie en komen voor ij ongeveer 80% vn de evolking. Klinisch mnifesteren Fordyce s spots zich ls symptomtische, kleine, gele of witgele ppels die meestl in velden zijn gelegen op het wngslijmvlies of het lippenrood (f. 10). Sommige ptiënten heen slechts enkele lesies terwijl nderen tientllen tot honderden plekjes heen. Het slijmvlies kn ruw nvoelen. Ze komen vker voor ij volwssenen dn ij kinderen, omdt eplde hormonen, voorl ndrogenen, de tlgproductie eïnvloeden. De dignose wordt gesteld op het klinisch eeld en een iopsie is niet geïndiceerd. Behndeling is niet nodig. Leukoedeem Leukoedeem komt symmetrisch voor op het wngslijmvlies en kn zich nr voren uitreiden nr de lile mucos. Het wngslijmvlies heeft een diffuus, witgrijs, melkchtig spect en de fwijking is niet fveegr (f. 11). Het wngslijmvlies vertoont rimpels en plooien. De witte verkleuring verdwijnt ij het strekken vn de wngmucos. De oorzk is onekend. De fwijking komt minder vk voor ij het Kuksische dn ij het negroïde rs en wordt eschouwd ls een normle vritie. Ongeveer 80% vn de volwssenen vn het negroïde rs heeft leukoedeem. Histologisch wordt een verreding vn het epitheel met intrcellulir oedeem gezien. De dignose wordt gesteld op het klinisch eeld. Behndeling is niet noodzkelijk. Het etreft geen leukoplkie. Af. 10. Fordyce s spots. Af. 11. Leukoedeem vn het wngslijmvlies rechts () en links (). Af. 12. Witte sponsnevus vn het wngslijmvlies eiderzijds ( en ). Af. 13. Pseudomemrneuze cndidose. De ptiënt geruikt een corticosteroïdeninhler. 316

6 De Visscher e..: Orl medicine 7 Onderzoek en wetenschp Genodermtosen Angeoren huidfwijkingen die l dn niet geprd gn met stoornissen in ndere orgnsystemen worden genodermtosen genoemd. Sommige, zeldzm voorkomende genodermtosen, gn geprd met witte verkleuringen vn het mondslijmvlies zols dyskertosis folliculris, dyskertosis congenit, hereditire enigne intr-epithlile dyskertose, pchyonychi congenit en witte sponsnevus. Dyskertosis folliculris, ook ziekte vn Drier genoemd, etreft een zeldzme utosoml dominnte ndoening die zich op jonge leeftijd mnifesteert. Er is sprke vn een verstoring vn de verhoorning, wrdoor de integriteit vn de huid is verstoord. Klinisch uit de huidndoening zich ls ruinrode ppels met een kertotisch, ppillomteus oppervlk. Mondslijmvliesvernderingen komen voor ij 15 tot 50% vn de ptiënten en uiten zich ls multipele, 2-3 mm grote, witte ppels die kunnen conflueren. Deze komen voorl voor op het pltum durum en de ngehechte gingiv. Het etreft geen potentieel mligne ndoening vn het mondslijmvlies. Angeoren dyskertosis congenit etreft een verhoorningsstoornis en is een zeer zeldzm voorkomende genodermtose. Het is ook ekend ls het syndroom vn Zinsser-Cole-Engmn. Overerving vindt plts vi recessieve X-chromosomle overdcht, wrdoor het voorl ij jongens wordt gezien. De ndoening mnifesteert zich voor het tiende levensjr en wordt gekenmerkt door een toegenomen pigmenttie vn de huid in een netvormig ptroon op de nek, de dijen en de romp, frk vn de ngels, witte vernderingen vn het mondslijmvlies en de nus, plstische nemie en pncytopenie. De leukoplkische lesies vn het mondslijmvlies komen voor op de tong en de wng. De fwijkingen vn het mondslijmvlies zijn potentieel mligne. Bij ongeveer een derde vn de ptiënten vindt in de loop vn 10 tot 20 jr mligne ontrding in een plveiselcelcrcinoom plts. Regelmtige controle en proefexcisies vn de witte slijmvliesvernderingen zijn ngewezen om vroegtijdige dysplstische epitheelvernderingen of zelfs een plveiselcelcrcinoom vst te stellen. Behndeling vn de pncytopenie estt uit het toedienen vn geneesmiddelen zols erytropoëtine en hemtopoëtische groeifctoren, die de vorming vn grnulocyten evorderen om het lichm te stimuleren meer loedcellen te vormen. Een eenmergtrnsplnttie kn op lngere termijn een oplossing ieden. Hereditire enigne intr-epithelile dyskertose, ook ekend onder de nm syndroom vn Witkop-Sllmnn, is een zeldzme utosoml dominnte ndoening die tijdens het eerste levensjr l nwezig is wrij de lesies toenemen tot in de dolescentie. Hereditire enigne intr-epithelile dyskertose kenmerkt zich door witte fwijkingen vn het mondslijmvlies en dikke plques vn de ulire conjunctiv nst de corne. De dikke, witte orle plques zijn symptomtisch en heen klinisch het spect vn leukoedeem. Het etreft een enigne verndering vn het mondslijmvlies wrvoor geen ehndeling nodig is. Er is geen verhoogde kns op mligne ontrding. Pchyonychi congenit is een zeldzme, utosoml dominnte genodermtose. Kenmerkend zijn onder ndere kertinistie vn de ngelwl met uiteindelijk kns op verlies vn de ngels, hyperkertose vn de hndplmen en voetzolen en hyperhydrose vn hndplm en voetzolen. Mondslijmvliesfwijkingen komen voor ij pchyonychi type 1 (Jdssohn-Lewndowsky-vorm vn de ziekte). Het etreft verdikte, witte plques op de lterle tongrnden en dorsum vn de tong. Door een mild trum, zols de edentte processus lveolris door de geitsprothese, het pltum en de wngmucos, kunnen ook witte vernderingen in ndere delen vn de mond ontstn. Witte sponsnevus Witte sponsnevus is een zeldzme, utosoml dominnte erfelijke ndoening met een hoge penetrntie en vriele expressie. Het wordt veroorzkt door een defect vn de normle kertinistie vn het slijmvlies. Nst het mondslijmvlies kunnen ook slijmvliezen vn de neus, de oesophgus, de lrynx en het nogenitle geied ngedn zijn. Meestl zijn de witte sponsnevuslesies nwezig n de geoorte en op de vroege kinderleeftijd, mr soms ontwikkelt de ndoening zich tijdens de dolescentie. De ndoening is symptomtisch. De mondslijmvliesfwijkingen kenmerken zich klinisch door ilterle, symmetrische, verdikte, solitire of multipele witgrijze, sponschtige vernderingen vn voorl het wngslijmvlies (f. 12). Soms komt de witte sponsnevus voor op de tong en de vestiulire mucos. Het etreft een goedrdige fwijking en ehndeling is niet noodzkelijk. Bcteriële, schimmel- en virusinfecties Syfilis Bij secundire syfilis kunnen witte slijmvliesvernderingen (plque muqueuses) vn het mondslijmvlies voorkomen. Ze ontstn 4 tot 10 weken n het primire ffect. Soms zijn er ook ppillire lesies die gelijken op virle ppillomen: de condylom lt. De infectie wordt in het lgemeen overgercht door orogenitl seksueel contct. De veroorzkende cterie is Treponem pllidum. Cndidose, pseudomemrneuze vorm Cndid licns is een commensle gist (eencellige schimmel) die zich onder eplde omstndigheden ls een pthogeen micro-orgnisme kn gedrgen. Oppervlkkige infecties vn de slijmvliezen en huid komen het meest voor. Soms zijn interne orgnen erij etrokken: het ziekteeeld is dn veel ernstiger. Bij ongeveer 40% vn de gezonde evolking kn Cndid licns in de mondholte worden ngetoond. Bij goede gezondheid lijft de gist commensl, mr eplde lokle, itrogene en/of lgemene vernderingen kunnen de groei vn Cndid licns egunstigen. Er ontstn dn pseudohyfen die doordringen in de ovenste lgen vn het epitheel. Lokle predisponerende fctoren zijn chronische irrittie, slechte mondhygiëne, droge mond, rdiotherpie vn de mondholte en 317

7 De Visscher e..: Orl medicine 7 Onderzoek en wetenschp Af. 14. Hrige leukoplkie op eide tongrnden ( en ). Afwijking Sutype Orl ppilloom (wrt) 2, 6, 11, 57 Lrynxppilloom 11 Verruc vulgris (huid) 2, 4, 40 Condylom ccumint 6, 11 Focle epithelile hyperplsie 13, 32 Dysplstische wrt 16, 18 en ndere Verruceus crcinoom Mogelijk 16 en 18 Af. 15. Ppilloom. Af. 16. Verruc vulgris op de lip en de wijsvinger. Tel 2. Afwijkingen die vermoedelijk door sutypen humne ppillomvirussen worden veroorzkt. roken. Itrogeen kn een cndid-infectie worden evorderd door ntiiotic, corticosteroïden (inhlers ij longndoeningen) en cytosttic ijvooreeld ij leukemieptiënten (f. 13). Systemische cndidose worden gezien ij ptiënten met endocrinologische (zols ontregelde dietes mellitus) en immunologische stoornissen, een sterk verminderde weerstnd (ids), mlnutritie, mlsorptie en hemtologische ziekten. Wnneer de slijmvliezen, huid en ngels etrokken zijn ij de infectie spreekt men vn mucocutne cndidose. Er wordt gesproken vn een cndidose wnneer er een klinisch zichtre fwijking vn het mondslijmvlies is. Een orle cndid-infectie ij zuigelingen wordt ook wel spruw genoemd. Klinisch kn cndidose vn het mondslijmvlies zich mnifesteren ls een pseudomemrneuze, een erythemteuze en een chronische hyperplstische vorm. Bij de pseudomemrneuze vorm worden min of meer symmetrisch voorkomende, witte, licht verheven plques gezien. Ze komen voorl voor op het wngslijmvlies, de tongrnden en het gehemelte. Soms zijn er klchten vn een irriterend, rnderig, onngenm gevoel. De plques zijn mkkelijk fstrijkr met een gsje met chterlting vn een erythemteuze, soms erosieve odem. De dignose is meestl te stellen op sis vn het klinisch eeld en de nmnese. De gist kn ngetoond worden in een 20%-kliumhydroxide (KOH)-preprt of een kweek. Hrige leukoplkie Hrige leukoplkie is een uiting vn immuundeficiëntie die vrijwel ltijd wordt veroorzkt door het humne immunodeficiëntievirus (hiv). Het kn de eerste uiting zijn vn de ziekte. Klinisch etreft het een witgrijze, niet-fschrpre verndering eiderzijds op de tongrnden (f. 14). De licht verheven, witte lesies zijn wisselend vn grootte, scherp egrensd en heen een rimpelig en hrig oppervlk. Voor een definitieve dignose moet de nwezigheid vn het Epstein-Brr-virus worden ngetoond. De term leukoplkie ij de dignose hrige leukoplkie kn nleiding geven tot verwrring. Volgens de definitie etreft leukoplkie immers een klinisch niet-definieerre fwijking. Hrige leukoplkie is echter een definieerre fwijking en drom geen leukoplkie. Het is geen premligne fwijking. Behndeling vn hrige leukoplkie is niet noodzkelijk. Indien het vermoeden vn een eerste mnifesttie vn de ziekte wordt evestigd, is een gerichte verwijzing nr een infectioloog ngewezen. Ppillomteuze fwijkingen Sutypen vn het humn ppillomvirus kunnen wrtten of wrtchtige fwijkingen veroorzken (t. 2). Het humn ppillomvirus infecteert de huid en slijmvliezen door middel vn rechtstreekse inocultie vn het virus in het weefsel. De overdrcht vn het virus kn pltsvinden door direct contct met iemnd die een uitingsvorm vn 318

8 De Visscher e..: Orl medicine 7 Onderzoek en wetenschp Af. 17. Condylom ccumint op de ovenlip () en de penis () ij dezelfde ptiënt. Af. 18. Multifocle epithelile hyperplsie. Af. 19. Lichen plnus vn het reticulire type vn het wngslijmvlies. Kenmerkend is het duelzijdig voorkomen ( en ). Af. 20. Lichen sclerosus op de ovenlip. De ptiënt heeft ook vulvire mnifestties. het virus ij zich drgt of door indirect contct zols doucheruimten. Het humn ppillomvirus is een DNA-virus dt zich in de kern vn cellen vermenigvuldigt en de vorming vn ppillomteuze lesies op epithelile oppervlkken vn het lichm initieert. Een orl ppilloom is een goedrdig gezwel vn het epitheel dt wordt veroorzkt door een vn de sutypen humn ppillomvirus. Het etreft dezelfde fwijking ls een wrt op de huid (verruc vulgris). Een orl ppilloom mnifesteert zich ls een witte, loemkoolchtige, solitire of multipele zwelling vn het mondslijmvlies (f.15). Hoewel verwijdering niet strikt noodzkelijk is, kn dit pltsvinden door middel vn excisie of lserverdmping. Recidieven kunnen voorkomen, voorl ij ptiënten die ook wrtten op de vingers heen en op de vinger ijten of ngelijten (f.16). Condylom ccumint of genitle wrt is een ppillomteuze, infectieuze fwijking die voorl in de nogenitl streek voorkomt en soms in de mond. De fwijking wordt veroorzkt door humn ppillomvirussen, in het ijzonder door sutypen 11 en 16. Besmetting vindt vermoedelijk plts door direct genito-, oro- of nogenitl seksueel contct. Voorkomen in de mond zonder nogenitle fwijkingen is zeldzm (f. 17). Een condylom ccumint lijkt op een ppilloom en is hiervn klinisch niet te onderscheiden. Multifocle epithelile hyperplsie wordt gekenmerkt door multipele, symptomtische, niet pijnlijke nodulire zwellingen vn het mondslijmvlies. De kleine zwellingen komen gescheiden voor of kunnen met elkr conflueren. De kleur is meestl gelijk n die vn het omringende slijmvlies; soms zijn ze wit. De oorzk is vermoedelijk een humn ppillomvirus, vermoedelijk typen 13 en 32. De lesies kunnen overl in de mond voorkomen, mr worden voorl gezien op het wngslijmvlies, het lippenrood, de tong en de gingiv (f. 18). De dignose kn meestl worden gesteld op sis vn het klinisch eeld. Differentil dignostisch kn gedcht worden n een orl ppilloom, het syndroom vn Cowden (multipele hmrtomen) en orle mnifesttie vn de ziekte vn Crohn. Bij onduidelijkheid over de dignose is een proefexcisie geïndiceerd. De fwijkingen ehoeven geen ehndeling. Meestl verdwijnt ze innen 1 jr spontn. Niet-infectieuze oorzken Lichen plnus Lichen plnus etreft een ontstekingschtige fwijking vn de huid en de slijmvliezen. De etiologie is onekend. De prevlentie vn lichen plnus vn de huid edrgt ongeveer 1%. Lichen plnus vn het mondslijmvlies komt ij ongeveer 1,5% vn de evolking voor. Orle lichen plnus kn voorkomen zonder genitle en/of cutne mnifest- 319

9 De Visscher e..: Orl medicine 7 Onderzoek en wetenschp ties. Bij ongeveer een derde deel vn de ptiënten met lichen plnus vn de huid komen ook mnifestties vn de ndoening voor in de mondholte, niet noodzkelijkerwijs gelijktijdig. De mn-vrouwrtio voor orle lichen plnus is ongeveer 1:2. Lichen plnus kn op elke leeftijd voorkomen, mr wordt meestl gezien op middelre leeftijd. Orle lichen plnus wordt gekenmerkt door de nwezigheid vn per definitie ilterl voorkomende, multipele, min of meer symmetrische vernderingen vn het mondslijmvlies. De meest voorkomende vorm vn orle lichen plnus, de reticulire vorm, wordt klinisch gekenmerkt door fijne, witte, licht verheven lijntjes (strie vn Wickhm) (f. 19). Drnst kn orle lichen plnus voorkomen in een erosieve/ulcertieve vorm, plquevorm en zeldzme ulleuze vorm. De diverse vormen kunnen ij dezelfde ptiënt gelijktijdig voorkomen en vriëren in de tijd. De klinische specten vn orle lichen plnus met simultne genitle en/of cutne mnifestties verschillen niet vn die vn orle lichen plnus zonder fwijkingen elders in het lichm. Voorkeursloklisties zijn het wngslijmvlies, de gingiv, het dorsum vn de tong, de tongrnden en het lippenrood vn de onderlip. In deel 9 vn deze serie over orl medicine wordt nder ingegn op diverse specten vn lichen plnus en lichenoïde lesies (Vn de Meij et l, 2013). Lichen sclerosus Lichen sclerosus et trophicus is een chronische huidn Af. 21. Lndkrttong. Af. 22. Lupus erythemtodes vn het wngslijmvlies eiderzijds ( en ). Af. 23. Homogene leukoplkie. Af. 24. Niet-homogene leukoplkie. doening wrij de huid zijn elsticiteit verliest en drdoor strk nvoelt en wit verkleurt. De oorzk is niet ekend. De fwijking komt voorl voor op de geslchtsorgnen, voorl ij vrouwen en veel minder vk ij mnnen en kinderen. Klchten zijn jeuk, irrittie en een strk gevoel. Er is een kleine kns dt uit lichen sclerosus op den duur een plveiselcelcrcinoom ontstt. De fwijking kn ook op ndere pltsen voorkomen zols de ovenenen, de polsen, de hls en in de mond (f. 20). Lingu geogrfic Lingu geogrfic, lndkrttong, is een goedrdige fwijking op de tongrug die ij ongeveer 1% vn de evolking voorkomt. De etiologie is onekend. De fwijking kn op elke leeftijd voorkomen en komt 2 ml vker voor ij vrouwen dn ij mnnen. Een lndkrttong wordt klinisch gekenmerkt door, soms multipele, duidelijk gemrkeerde, gldde, erythemteuze geieden die deels worden omgeven door een licht verheven witte rnd fschilferend epitheel (f. 21). Soms ontreekt de witte rnd en is lleen sprke vn een rode verndering. Het erythemteuze geied is het gevolg vn trofie vn de filiforme ppillen. Het spect vn de tongrug kn innen enkele weken volledig vernderen. De voor lingu geogrphic ook wel geruikte term migrerende glossitis verwijst nr dit spect. Soms klgt de ptiënt over een rnderig of irriterend gevoel. De fwijking kn jrenlng, soms levenslng, nwezig lijven. Er zijn geen ehndelingsmogelijkheden. 320

10 De Visscher e..: Orl medicine 7 Onderzoek en wetenschp Lupus erythemtodes Lupus erythemtodes is een uto-immuunziekte wrij de huid, lle orgnen vn het lichm en soms de slijmvliezen kunnen zijn etrokken. De etiologie is niet ekend. Angenomen wordt dt een comintie vn genetische, immunologische en exogene fctoren een rol speelt. Bij cutne lupus erythemtodes, wrij lleen de huid is ngedn, worden fwijkingen gevonden op de n zonlicht lootgestelde delen vn de huid, zols het ngezicht, de hls, de rmen en de hnden en soms de enen. Wnneer een eperkt huidgeied is ngedn, wordt gesproken vn cutne discoïde lupus erythemtodes. Bij cutne gedissemineerde lupus erythemtodes zijn er meerdere over de huid verspreide lesies. De huidfwijkingen zijn scherp egrensde, erythemteuze ppels met schilfering en telengiëctsieën. Systemische lupus erythemtodes is een zeldzme, idiopthische uto-immuunziekte wrij er fwijkingen zijn n de interne orgnen die l of niet geprd gn met huidfwijkingen. Soms wordt de ziekte door geneesmiddelen veroorzkt. Mondslijmvlieslesies vn lupus erythemtodes presenteren zich ls schijfvormige, erythemteuze vernderingen met soms dunne, witte lijntjes n de rnden. Ze komen voorl voor op het wngslijmvlies, het pltum en de gingiv (f. 22). Het klinisch eeld kn lijken op dt vn lichen plnus en lichenoïde lesies. Leukoplkie In het voorgnde zijn fwijkingen eschreven wrij op sis vn de nmnese, het klinisch onderzoek, eventueel histopthologisch onderzoek en ndere onderzoeken een dignose kn worden gesteld. Het etreft dn een definieerre fwijking. Wnneer sprke is vn een niet-definieerre, witte of overwegend witte fwijking spreekt men vn leukoplkie. De term leukoplkie wordt voor het mondslijmvlies geruikt ls een klinische dignose voor een overwegend witte slijmvliesfwijking die niet direct ls een ndere entiteit kn worden gedefinieerd. Er wordt onderscheid gemkt tussen een voorlopige en een definitieve dignose leukoplkie. Vn een voorlopige dignose leuko plkie wordt gesproken wnneer een overwegend witte mondslijmvliesfwijking klinisch niet gedignosticeerd kn worden ls een ndere ekende witte fwijking. Het nemen vn een iopsie is dn vereist. Een definitieve dignose leukoplkie wordt gesteld ndt mogelijke oorzkelijke fctoren zijn geëlimineerd en de fwijking niet is verdwenen en/of histopthologisch onderzoek heeft uitgewezen dt de fwijking niet een ndere specificeerre slijmvliesfwijking etreft. Leukoplkie vn het mondslijmvlies mnifesteert zich meestl ls een solitire meestl scherp egrensde witte verndering vn het mondslijmvlies. Soms is sprke vn multipele meer diffuse vernderingen. Er estt een voorkeur voor het voorkomen op het wngslijmvlies, de tongrnden en de mondodem. Leukoplkieën kunnen klinisch onderverdeeld worden in homogene leukoplkie en niet-homogene leukoplkie. Een homogene leukoplkie wordt gedefinieerd ls een overwegend witte, vlkke, gldde en egle fwijking (f. 23). De term homogeen verwijst hier dn ook nr homogeniteit zowel vn kleur ls vn oppervlk. Onder een niet-homogene leukoplkie wordt een onregelmtige, niet-vlkke, soms verruceuze, overwegend witte of deels witte en deels rode fwijking verstn (f. 24). In het ltste gevl wordt ook wel gesproken vn erytroleukoplkie. Bij een geheel rode fwijking spreekt men vn erytroplkie. Niet-homogene leukoplkie kn geprd gn met milde klchten vn lokle pijn en irrittie. In deel 8 vn deze serie wordt nder ingegn op diverse specten vn leukoplkie (Schepmn et l, 2013) Litertuur * Schepmn KP, Meij EH vn der, Visscher JGAM de. Orl medicine 8. Leukoplkie vn het mondslijmvlies. Ned Tijdschr Tndheelkd 2013; 120: in druk. * Meij EH vn der, Schepmn KP, Visscher JGAM de. Orl medicine 9. Lichen plnus. Ned Tijdschr Tndheelkd 2013; 120: in druk. Summry Orl medicine 7. White lesions of the orl mucos White lesions of the orl mucos my e due to highly diverse disorders. Most of these disorders re enign ut some my e mlignnt or premlignnt condition. The disese is often confined to the orl mucos. There re lso disorders which re ccompnied y skin disorders or systemic diseses. Mny white orl mucos disorders hve such chrcteristic clinicl spects tht dignosis cn e mde on clinicl grounds only. When the clinicl dignosis is not cler, histopthologicl exmintion is crried out. Tretment depends on the histologicl dignosis. In some cses, tretment is not necessry while in other cses, tretment is not possile since n effective tretment is not ville. Potentilly mlignnt disorders re treted. Bron J.G.A.M. de Visscher 1, E.H. vn der Meij 1, K.P Schepmn 2 Uit 1 de fdeling Mondziekten, Kk- en Angezichtschirurgie vn het Medisch Centrum Leeuwrden en 2 de fdeling Mondziekten, Kk- en Angezichtschirurgie vn het Universitir Medisch Centrum Groningen Dtum vn ccepttie: 12 mrt 2013 Adres: dr. J.G.A.M. de Visscher, Medisch Centrum Leeuwrden, Henri Dunntweg 2, 8934 AD Leeuwrden J.de.Visscher@ZNB Dnkwoord De uteurs dnken de fotogrfen vn het Medisch centrum Leeuwrden voor de zorg die zij n de feeldingen heen esteed, lsmede prof.dr. I. vn der Wl voor het leveren vn feeldingen 12 en. 321