Zelfverwonding bij adolescenten

Transcriptie

1 1 Zelfverwonding bij adolescenten

2 2 Inhoudsopgave Inleiding... 3 Prevalentie... 4 Oorzaken... 6 Gevolgen... 8 Hoe ZVG herkennen?... 9 Aanpak...10 Contactgegevens auteurs dossier...12 Aanbevolen literatuur...13 Informatie voor ouders...14

3 3 Inleiding Opzettelijk zelfverwondend gedrag is sociaal onacceptabel gedrag waarbij een persoon zichzelf opzettelijk en op een directe manier fysiek letsel toebrengt zonder de bedoeling te hebben zich het leven te benemen (Claes & Vandereycken, 2007, p. 14). De laatste toevoeging wijst erop dat zelfverwondend gedrag diagnostisch verschillend is van een poging tot suïcide. Claes en Vandereycken (2007a) voegen hieraan toe dat het een sociaal onaanvaardbaar gedrag is, ten einde opzettelijk zelfverwondend gedrag van esthetische vormen van zelfverwonding (zoals piercings en tatoeages) te differentiëren. Claes en Vandereycken (2007a) beperken de term zelfverwondend gedrag tot directe verwondingen van de huid, zoals zichzelf snijden, branden en krassen. Met deze bepaling worden andere types van gedragingen die een element van zelfbeschadiging inhouden uitgesloten. De drie voornaamste uitingen hierbij zijn: middelenmisbruik, eetstoornissen en suïcidepoging.

4 4 Prevalentie Doorheen internationale studies wordt de life-time prevalentie van opzettelijk zelfverwondend gedrag geschat op 12%-24% (Jacobson & Gould, 2007). Zo rapporteert Nixon et al. (2008) dat 16.9% van de adolescenten tussen 12 en 18 jaar oud ooit opzettelijk zelfverwondend gedrag stellen. Zelfverwonding door snijden, krabben en slaan zijn de vaakst voorkomende vormen van opzettelijke zelfverwonding (83.2%). Ross en Heath (2002) onderzochten, op basis van interviews, de prevalentie van opzettelijk zelfverwondend gedrag bij adolescenten en rapporteren een prevalentie van 13.9%. Snijden was de meest voorkomende vorm van zelfverwonding, gevolgd door slaan, krabben en bijten. In Vlaanderen worden gelijkaardige prevalentiecijfers gerapporteerd. In een grootschalige web-survey bij Vlaamse jongeren tussen jaar oud, geven 14.68% van de jongeren (219/1492) aan zichzelf ooit opzettelijk te hebben verwond, zonder de intentie zichzelf van het leven te benemen (Baetens et al., 2011). De jaarlijkse incidentie van zelfverwondend gedrag is 8.91%. In 2007 voerde In Petto (De Graef, 2007), in samenwerking met de Vrije Universiteit Brussel, een grootschalig onderzoek uit naar gelukkig zijn bij 874 Vlaamse jongeren tussen 14 en 18 jaar. De onderzoeksresultaten van De Graef (2007) wijzen uit dat 18.1% van de jongeren ooit opzettelijk in pols, arm of andere lichaamsdelen heeft gesneden, zonder te intentie zichzelf van het leven te benemen. In deze vergelijkende studies worden geen geslachtsverschillen gevonden tussen jongens en meisjes inzake zelfverwonding, wanneer krassen, snijden, branden, slaan worden opgenomen als methoden van zelfverwonding (Nixon & Heath, 2009). In klinische populaties komt zelfverwonding frequenter voor bij meisjes dan bij jongens, met een ratio van 3 op 1 (Claes & Vandereycken, 2007b). Er zouden wel geslachtsverschillen zijn in methode van ZVG: meisjes gaan zichzelf vaker snijden en krabben dan jongens (Baetens et al., 2012), terwijl jongens vaker slaan en bonken aangeven als methoden van ZVG. Het risico op het stellen van zelfverwondend gedrag is het hoogst tijdens de adolescentiejaren (Nixon & Heath, 2009). Claes en Vandereycken (2007b) stellen dat 90% van alle zelfverwondingen in de pubertijd plaatsvindt. Zelfverwondend gedrag begint meestal vanaf een leeftijd van 12 à 14 jaar (Baetens et al., 2011) en de ernst en frequentie van zelfverwonding neemt toe met de leeftijd en daalt na de adolescentie. De functies van ZVG zijn heel uiteenlopend en verschillen van persoon tot persoon. Een aantal veelvoorkomende redenen zijn: het verminderen van negatieve gevoelens, het ontladen van spanning en stress, zelfbestraffing, ZVG als teken van macht en controle, als signaalfunctie, ZVG als middel tot het verdrijven van eenzaamheid, enzovoort. Nock en Cha (2009) beschrijven een vier-factoren model om de functies van ZVG te groeperen. De verschillende functies kunnen worden gesitueerd t.a.v. twee dichotome dimensies. De eerste dimensie, de bekrachtiging van gedrag, kan negatief of positief zijn. Negatieve bekrachtiging betekent dat een ongewenste prikkel ophoudt of gereduceerd wordt, na het stellen van een bepaald gedrag. Bij positieve bekrachtiging ontstaat of versterkt een bepaald gedrag of gevoel (Nock & Prinstein, 2004). De tweede dimensie, de bron van de bekrachtiging, maakt een onderscheid tussen zichzelf (intra-psychische of automatische bekrachtiging) of de omgeving (inter-psychische of sociale bekrachtiging). De combinatie van de twee dimensies levert vier mogelijke functies van ZVG op.

5 5 Figuur 1 Bij APB wordt ZVG gebruikt om gevoelens op te wekken (bijvoorbeeld: gevoel van controle). Bij ANB dient de zelfverwonding om te ontsnappen aan bijvoorbeeld een aanhoudende emotionele spanning. Bij SPB is het doel van het ZVG dat het de aandacht trekt van personen in de omgeving. Bij SNB wordt de zelfverwonding gebruikt als ontsnapping aan een interpersoonlijke eis van derden. Het is echter zo dat ZVG vaak meer dan één functie vervult (Klonsky, 2007). Jongeren die zichzelf verwonden geven gemiddeld 2.50 functies van zelfverwonding aan (Baetens et al., 2011).

6 6 Oorzaken Er wordt vanuit verschillende invalshoeken onderzoek gedaan naar de oorzaken van zelfverwondend gedrag bij jongeren. Onderzoeksresultaten verwerpen één enkele causale oorzaak, en stellen dat eerder een cumulatie van verschillende risicofactoren de kans op ZVG doet toenemen. Internationale literatuur rapporteert verscheidende individuele risicofactoren (psychische, emotionele, cognitieve) en omgevingsfactoren, die de kans op ZVG in de adolescentie doen toenemen. Op vlak van individuele risicofactoren worden temperaments-, emotionele en coping factoren besproken. Ten eerste worden bepaalde temperamentskenmerken naar voren geschoven als risicofactor bij ZVG. Claes en Vandereycken (2007b) geven aan dat een impulsief temperament vaak een rol speelt in het ontstaan van ZVG in klinische populaties. Baetens, Claes, Willem et al. (2011) vonden in hun onderzoek dat een verhoogde negatieve affectiviteit (negatief affect) en het ontbreken van effortful control (gedragssturing) samenhangen met ZVG. Verder toont internationaal onderzoek (Klonsky & Muehlenkamp, 2007) aan dat mensen die zichzelf verwonden meer en intensere negatieve emoties ervaren dan zij die zichzelf niet verwonden. Hierbij wordt het belang van co-morbiditeit met zowel internalizerende als externalizerende problemen beklemtoond (Baetens et al., 2011). Verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat er een sterk verband is tussen depressie en ZVG (Glassman, Weierich, Hooley, Deliberto, & Nock, 2007). Hiermee samenhangend toont internationaal onderzoek een sterk verband met een negatief zelfbeeld (Claes, Houben, Vandereycken, Bijttebier en Muehlenkamp (2010): adolescenten die zichzelf verwonden omschrijven zich vaak als minder intelligent en minder aantrekkelijk dan zij die zichzelf niet verwonden. Verder wordt door Klonsky en Muehlenkamp (2007) zelf-kritiek in verband gebracht met ZVG: adolescenten die zichzelf verwonden zijn vaak erg kritisch ten opzichte van zichzelf. Zij voelen ook vaak een sterke zelfhaat of woede die op zichzelf gericht is. Wanneer er daarenboven nog problemen zijn met het reguleren van negatieve emoties stijgt het risico op ZVG (Glenn & Klonsky, 2009). ZVG wordt gezien als een maladaptieve vorm van omgaan met emoties, stress en frustratie. Naast individuele factoren spelen omgevingsfactoren een rol bij de ontwikkeling van ZVG in de adolescentie. Een significant aantal jongeren die zichzelf verwonden rapporteren een ingrijpende gebeurtenis. Voorbeelden van dergelijke gebeurtenissen zijn verwaarlozing, fysiek en emotioneel misbruik, ernstige ziekte of overlijden binnen familie- of vriendenkring, zelfverwondend gedrag of suïcide in de omgeving, relatiebreuk. Deze ervaringen brengen gevoelens van angst, woede, machteloosheid en hulpeloosheid met zich mee. Deze ingrijpende gebeurtenissen kunnen leiden tot een verminderd welbevinden en een negatieve zelfbeeld. ZVG is voor sommigen een manier om met deze overweldigende gevoelens om te gaan. Verder worden in de internationale literatuur - risicofactoren in het gezin gerapporteerd. Een van de risicofactoren binnen een gezinssituatie is de onderdrukken van het uiten van emoties (Klonsky & Glenn, 2009). Doordat emoties niet getoond mogen worden binnen het gezin leert een kind niet op een adaptieve manier omgaan met hevige emoties. Verder is het opgroeien in een gebroken gezin een risicofactor voor ZVG in de adolescentie (Sourander et al., 2006). Het verband tussen echtscheiding en ZVG wordt echter

7 7 gemedieerd door een toename van psychopathologie bij de gescheiden ouders. Zo ook zijn gezondheidsproblemen van een ouder een mediërende risicofactor (Sourander et al., 2006). Een andere risicofactor wordt gevormd door bepaalde relationele kenmerken van de opvoedingssituatie: een opvoedingssituatie waarin er een gebrek is aan ouderlijke warmte en een overdreven ouderlijke controle kan een rol spelen in de ontwikkeling van ZVG (Bureau, Martin, Freynet, Poirier, Lafontaine, & Cloutier, 2010). Tot slot, zou ook een onveilige gehechtheid een risicofactor kunnen zijn voor ZVG. Deze onveilige gehechtheid kan ontstaan door factoren als verwaarlozing en misbruik. Voornoemde risicofactoren kunnen de kans op ZVG vergroten, maar zijn op zichzelf geen voldoende voorwaarden op ZVG tot stand te brengen.

8 8 Gevolgen ZVG heeft op korte termijn en lange termijn gevolgen. Op korte termijn rapporteren jongeren die zichzelf verwonden overwegend positieve gevolgen. Zo daalt dadelijk na de act van zelfverwonding de mate van spanning, kwaadheid, en verwarring. Echter op lange termijn zijn er voornamelijk negatieve gevolgen. ZVG induceert gevoelens van schuld en schaamte. De littekens herinneren de jongere permanent aan de moeilijke periode. Indien het gedrag verborgen wordt gehouden voor de omgeving, voelt men zich eenzaam en geïsoleerd. Wanneer ZVG wordt ontmanteld uit de geheimhouding, reageert de omgeving (familie, vrienden, hulpverleners) vaak emotioneel en afwijzend. Bovendien kan het risico op herval en suïcide(-poging) stijgen (Joiner, 2005).

9 9 Hoe ZVG herkennen? Meer teruggetrokken, gesloten, stiller dan anders Niet langer deelnemen aan activiteiten Stemmingswisselingen: het ene moment heel blij, en het andere moment triest Snel kwaad of gefrustreerd worden Een recente levensgebeurtenis (zoals relatiebreuk, overlijden, ) Meer stress omtrent schoolwerk, hoewel dit vroeger niet het geval was Onverklaarde krassen en wonden Bedekken van delen van het lichaam (bijvoorbeeld: lange mouwen, of een reeks armbanden dragen tijdens warme zomerdagen)

10 10 Aanpak In de aanpak van ZVG zijn drie pijlers van belang, met name preventie, diagnostiek en behandeling. Vroegtijdige preventie, ondersteund door overheid, eerstelijnshulp en de scholengemeenschap, is onontbeerlijk aangezien gemiddeld één op zes leerlingen in het reguliere Vlaamse onderwijsnet zichzelf minstens eenmaal opzettelijk verwondt. Scholen en eerstelijnscentra kunnen baat hebben bij uitgeschreven protocollen voor preventie van ZVG, alsook ruimere preventieprogramma s die zich richten op het algemeen welbevinden van leerlingen. Een uitgeschreven protocol voor scholen is zinvol om leerkrachten, zorgleerkrachten en directies te begeleiden in het omgaan met ZVG. Het voordeel van geschreven protocollen is dat scholen systematisch en strategisch kunnen reageren op ZVG. Een goed startpunt voor het uitwerken van schoolprotocollen kan gevonden worden in Bubrick, Goodman, en Whitlock (2011) en het uitgewerkte preventie pakket SOSI (Jacobs, Walsh, McDade, & Pigeon, 2009). Op vlak van diagnostiek wordt verwezen naar de gevalideerde NSSI-at vragenlijst (Baetens & Claes, 2011: Op vraag te verkrijgen imke.baetens@vub.ac.be als screeningsinstrument. De NSSI-at kan worden afgenomen als interview of vragenlijst. De NSSI-at peilt naar methoden, frequentie en ernst van ZVG, de functies van ZVG en belangrijke correlaten (zoals startleeftijd, hulp-zoekgedrag, attituden). In de toekomstige DSM V ZVG mogelijk opgenomen zal worden als aparte categorie. Hieronder volgt een Nederlandse vertaling van de criteria die door de DSM-V commissie wordt voorgesteld. A. In het afgelopen jaar, heeft het individu, op vijf of meer dagen, zichzelf opzettelijke schade toegebracht aan het oppervlak van zijn of haar lichaam, van een soort dat waarschijnlijk bloeden of blauwe plekken of pijn (bijvoorbeeld snijden, branden, steken veroorzaken, slaan, overmatig wrijven) inhoudt, voor doeleinden die niet sociaal geaccepteerd zijn, maar uitgevoerd met de verwachting dat de schade zal leiden tot slechts een geringe of matige lichamelijke schade. De afwezigheid van suïcidale intentie is ofwel gerapporteerd door de patiënt of kan worden afgeleid door het veelvuldig gebruik van methoden waarvan de patiënt, uit ervaring, weet dat ze niet potentieel dodelijk zijn (Bij onzekerheid, code NOS 2). Het gedrag is niet van een gebruikelijke en triviale aard, zoals plukken aan een wond of nagelbijten. B. Het opzettelijk letsel wordt geassocieerd met ten minste twee van de volgende: 1. Negatieve gevoelens of gedachten, zoals depressie, angst, spanning, boosheid, gegeneraliseerde angst, of zelfkritiek, in de periode direct voorafgaand aan de zelfverwondende daad. 2. Voorafgaand aan de daad, een periode van preoccupatie met het beoogde gedrag dat moeilijk is om te weerstaan.

11 11 3. De drang om zichzelf te verwonden komt vaak voor, hoewel er misschien niet naar wordt gehandeld. 4. De activiteit is verbonden met een doel, dit kan zijn: verlichting van een negatief gevoel/cognitieve toestand of interpersoonlijke moeilijkheden of het opwekken van een positief gevoel. De patiënt verwacht dat deze zich zullen voordoen tijdens of onmiddellijk na de zelfverwonding. C. Het gedrag en de gevolgen daarvan veroorzaken in significante mate lijden of beperkingen in interpersoonlijke, academische, of andere belangrijke gebieden van het functioneren. D. Het gedrag komt niet uitsluitend voor tijdens een staat van psychose, delirium, of vergiftiging. Bij personen met een ontwikkelingsstoornis, is het gedrag geen onderdeel van een patroon van repetitieve stereotypische gedragingen. Het gedrag kan niet worden verklaard door een andere psychische of medische aandoening (dat wil zeggen, psychotische stoornis, pervasieve ontwikkelingsstoornis, mentale retardatie, Lesch-Nyhan syndroom). Een derde pijler is behandeling en begeleiding. We raden professionele hulpverleners aan om een behandelplan op te stellen samen met de jongere die zichzelf opzettelijk verwondt. Belangrijk is een houding van respectvolle nieuwsgierigheid aan te nemen, zonder te gaan beschuldigen of het gedrag onmiddellijk te proberen stoppen (Walsh, 2006). Ernst taxeren en risico op suïcide inschatten (indien nodig medische hulp of residentiële behandeling inschakelen) Verantwoordelijkheid opnemen ten opzichte van ZVG: leer de jongere zelf de wonden te verzorgen, en schakel indien nodig medische hulp in Verminderen van letsels ten gevolge van ZVG Identificeren van uitlokkende prikkels en hier anders leren op reageren Vertrouwenspersonen en plaatsen voor hulp identificeren om verlangen naar ZVG te minimaliseren Vermijden van objecten die kunnen worden aangewend om zichzelf te verwonden Adaptieve vormen van coping aanleren Het Trimbos Instituut in Den Haag, NL heeft een materialenbox ontworpen voor preventie van zelfverwondend gedrag. Een praktijkgerichte training voor hulpverleners wordt aangeboden door Trimbos ( en Praxis P (meer info: Imke.baetens@ppw.kuleuven.be). Bij ernstige of chronische vormen van ZVG is specialistische hulpverlening aangewezen. Internationaal onderzoek toont de effectiviteit van DBT, gedragstherapie probleemoplossende therapie, dialectische therapie en gezinstherapie aan. Een overzicht m.b.t. de effectiviteit van bovenstaande behandelvormen, vindt men in Nixon en Heath (2009). Bij psychiatrische co-morbiditeit of een verhoogd risico op suïcide is een residentiële behandeling onontbeerlijk. Neem hiervoor contact op met een kinderpsychiatrische afdeling.

12 12 Contactgegevens auteurs dossier Imke Baetens, Associate Professor Department of Clinical & Life Span Psychology, Vrije Universiteit Brussel - VUB Pleinstraat Brussel imke.baetens@vub.ac.be Prof. Dr. Laurence Claes KULeuven, Faculteit Psychologie en Pedagogische Wetenschappen Klinische Psychologie Tiensestraat Leuven Laurence.Claes@ppw.kuleuven.be

13 13 Aanbevolen literatuur Claes, L., Vandereycken, W., & Vertommen, H. (2007). Self-injury in female versus male psychiatric patients: A comparison of characteristics, psychopathology and aggression regulation. Personality and Individual Differences, 42, De Wilde, E. J. (2000). Adolescent suicidal behaviour: A general population perspective. In K. Hawton & C. Van Heeringen (Eds.) (2000). The International handbook of suicide and attempted suicide. West-Sussex, U.K: Wiley. Evans, E., Hawton, K., Rodham, K., & Deeks, J. (2005). The prevalence of suicidal phenomena in adolescents: a systematic review of population-based studies. Suicide and Life-threatening Behavior, 35, Hawton, K. & James, A. (2005). ABC of adolescence: Suicide and deliberate self harm in young people. British Medical Journal, 330, Hilt, L. M., Nock, M. K., Lloyd-Richardson, E. E., & Prinstein, M. J. (2008). Longitudinal study of nonsuicidal self-injury among young adolescents. Journal of Early Adolescence, 28, Horesh, N., Nachshoni, T., Wolmer, L., & Toren, P. (2009). A comparison of life events in suicidal and non-suicidal adolescents and young adults with major depression and borderline personality disorder. Comprehensive Psychiatry, 50, Hooley, J. M. (2008). Self-harming behavior: introduction to the special series on non-suicidal self-injury and suicide. Applied and Preventive Psychology, 12, Laye-Gindhu, A. & Schonert-Reichl, K. A. (2005). Nonsuicidal self-harm among community adolescents: Understanding the whats and whys of self-harm. Journal of Youth and Adolescence, 34, Muehlenkamp, J.J., & Gutierrez, P.M. (2004). An investigation of differences between selfinjurious behavior and suicide attempts in a sample of adolescents. Suicide and Life Threatening Behavior, 34, Nock, M. & Favazza, A. (2009). Nonsuicidal self-injury: definition and classification. In M. Nock (Ed.) (2009). Understanding non-suicidal self-injury: Origins, assessment and treatment. Washington, DC: American Psychological Association. Nock, M. K., Joiner, T. E., Gordon, K. H., Lloyd-Richardson, E., & Prinstein, M. J. (2006). Non-suicidal self-injury among adolescents: Diagnostic correlates and relation to suicide attempts. Psychiatry Research, 144, Nixon, M.K., & Heath, N.L. (2009). Self-injury in youth: The essential guide to assessment and intervention. New York, NY: Taylor and Francis Group. Prinstein, M. J. (2008). Introduction to the special section on suicide and non-suicidal selfinjury: A review of unique challenges and important directions for self-injury science. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76, 1-8.

14 14 Whitlock, J. L., Eckenrode, J., & Silverman, D. (2006). Self-injurious behaviors in a college population. Paediatrics, 117, Informatie voor ouders Op Groeimee.be vind je een dossier over zelfverwondend gedrag bij adolescenten opgemaakt voor ouders.

15 15 Dit dossier is een product van EXPOO, het expertisecentrum opvoedingsondersteuning van de Vlaamse overheid. Dossier opgemaakt door Imke Baetens (Associate Professor Klinische Psychologie VUB en gezinstherapeute en Laurence Claes (Prof. Klinische Psychologie KULeuven en gedragstherapeute). Contacteer EXPOO Hallepoortlaan 27, 1060 Brussel 02/