HPV En Cervix Carcinoma

Transcriptie

1 HPV En Cervix Carcinoma Primaire Screening en/of ASCUS Triage Vaccinatie wereldwijd???

2 Enkele gegevens sterfgevallen per jaar Tweede meest voorkomende kanker in vrouwen nieuwe gevallen per jaar 80% in ontwikkelingslanden In 99,7% aanwezigheid van HPV HPV is een carcinogeen agens Cervikale kanker is een ziekte van de second class people

3 Enkele gegevens ~1 jaar HR HPV infectie > 2 jaar transiënte infectie persisterende infectie LG dysplasie CIN 1 Invasieve kanker 2-5 jaar 4-5 jaar 9-15 jaar HG dysplasie CIN 2/3

4 HPV types Moleculaire basis voor het verschil tussen hoog- risico en laag-risico types

5 Genotypes > 120 genotypes 40tal infecteert de genitale mucosa (epitheliale cellen) na sexuele overdracht 15 tot 18 sterk carcinogeen = high risk (HR) HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 82 and new HPV 26, 53 en 66 Wratten (condylomata( condylomata) ) worden veroorzaakt door de low risk (LR) types zoals HPV6 en 11, met massieve productie van virus partikels HR letsels initieel hetzelfde als LR HR en LR verschil door biochemische eigenschappen van de virale genproducten E6 en E7

6 HPV: dsdna virus P-early: E6, E7, E1 en E2 via TF van de cel P-late: E1, E2, E4, E5 en L1 en L2 Verhoogde E6/E7 expressie door E2 disruptie of chromatine veranderingen

7 Infectiecyclus HPV Creatie van een HPV tolerante omgeving: ontwijking van de aangeboren en humorale immuunrespons

8 HPV infectie cyclus

9 Bosch, F X et al. J Clin Pathol 2002;55:

10 Levenscyclus HPV Lowy, D. R. et al. J. Clin. Invest. 2006;116:

11 Normale Levenscyclus HPV: Latente (normale cytologie) en replicatieve (CINI): episomale HPVs

12 Persisterende, gedereguleerde HPV: Copyright 2006 American Society for Clinical Investigation

13 HPV epidemiologie Voorkomen in normale en afwijkende cytology Overdraagbaarheid van HPV

14 Normale cytology Meta-analyse analyse door S. De Sanjose : 78 studies wereldwijd vrouwen getest positief voor HPV (10,41%) 30% HPV16 en 7% HPV18 Op wereldvlak (6,59 miljard mensen, 51% vrouwen): 290 miljoen HPV+ 105 miljoen HPV16/18

15 Normale cytology IARC prevalentie groep (Clifford vrouwen (15-74 jaar) GP5/6+ EIA Clifford GM, Lancet 2005) Voorkomen HPV regio afhankelijk: 1,4% Spanje 25,6% Nigeria HPV type regio afhankelijk: HPV16 Europa > Zuid-Amerika > Afrika sub-sahara Verschillen belangrijk: Soort van screening test Effect van vaccins op de incidentie

16 Sexuele overdraagbaarheid STI = sexual transmittable infection Via computer simulatie techniek (Burchell 2006) Per daad overdraagbaarheidsprobabiliteit HPV: 5-100%, mediaan 40% HIV: 0,1% HPV vergelijkbaar met bacteriele STI s Vaccins moeten dus heel erg effectief zijn!!!

17 HPV detectiesystemen Hybrid Capture versus PCR technieken

18 Hybrid Capture technologie DNA/RNA hybridisatie techniek RNA proben >1kb HPV RNA L1 13 HR-HPV HPV types (16/18/31/33/35/39/45/51/52/56/58/59 en 68) Gevalideerd voor Digene, ThinPrep en Surepath In house minimale technische validatie voor Seroa en EasyFix LaboNord Cross-reactiviteit reactiviteit met LR en IR/HR HPV (10-15% 15% bijna altijd in CIN) Lage inter-labo variabiliteit Klinische relevante gevoeligheid: 5000 kopijen per reactie (1pg HPV DNA/ml)

19 Hybrid Capture technologie

20 Hybrid Capture technologie Klinische gevoeligheid CIN2+ bij ASCUS: 81,8% tot 100% (gemiddeld 94%, 16 studies, Arbyn 2005) Lörincz (Digene) 31 grote studies HC2 versus PCR : 94% HC2 versus 83% PCR Klinische validatie via grote studies (o.a. ALTS, Kaiser,, etc )

21 HC2 in ASCUS triage (CIN2+) HC2 bijsluiter Arbyn 2005 (16 studies ) Aantal Sensitiviteit 93% 82% 100% (94%) Specificiteit 61% 37 80% (62%) NPV 99% 28% - 100% (99%) PPV 17% 8% - 69% (22%) prevalentie 8% 4% - 37% (10%) % positief 43% 29% - 100% (45%)

22 PCR-technieken Klein gedeelte van genoom getest: L1-gebaseerde technieken (SPF1/2, GP5+/6+ en MY11/MY9) Variatie in gevoeligheid naargelang HPV type E6/7 gebaseerde technieken (type specifiek) Varianten kunnen gemist worden Bij maximum 5% L1 disruptie na integratie Genotypering door direct sequencing, type specifieke hybridisatie of restrictie digest. Uitsluiten inhibitie via interne controle: vb. beta-globin globin: correcte cut-off voor slecht staal? Eerste commercieel systeem: Roche Amplicor: 13 HR types FDA approval 2007 CE markering

23 PCR in klinische setting Niet te gevoelig!! (tot 10 kopijen/reactie) Geen standaardisatie behalve bij GP5/GP6+ in Meijer s s labo en nu Roche Validatie van de afname systemen (DNA stabiliteit) Klinische evaluatie Analytische versus klinische sensitiviteit Alleen HC2 en GP5/6+ PCR klinisch gevalideerd Monsonego: Roche Amplicor ~ HC2 en PCR voor triage, voor screening meer evaluaties nodig Sensitiviteit CIN % Mediaan 82% (31 studies) Sterk afhankelijk expertise labo Internationale standaard en proficiency testing nodig: via WHO op komst voor analytische gevoeligheid

24 HPV in primaire screening Nuttig en/of betaalbaar?

25 Detectie van CIN2+ via primaire HPV screening 20-30% gevoeliger dan cytology,, of zelfs tot 50% 6% minder specifiek dan cytology HC2 + ASCUS: : 4% gevoeliger dan HC2 alleen 16 studies HART studie 2003 (Cuzick( Lancet) HC2 VUSABOB studie Utrecht vrouwen HPV+ cytologie versus cytologie HC2, 2 jaar FU POBASCAM studie Amsterdam HPV+ cytologie versus cytologie (+ blinded HPV) GP5/6+ EIA, 5 jaar FU Alle studies cytologie + HPV

26 Screening: : HART study Lancet 2003 CIN2+ Sensitiviteit specificiteit PPV PAP afwijkend 76,6% 95,8% 34% HPV positief 97,1% 93,3% 12,8% Beide 100% 94% 14,4% vrouwen (30-60 jaar) 15 verschillende centra

27 Screening POBASCAM (stop 2007) Normaal 96,5% BMD 2,5% > BMD 1% HR - 96% 8-10 jaar Screening interval HR + 4% Nood FU + Revisie cytologie HR - 65% 5 jaar Screening interval HR + 35% colposcopie HR - 10% HR + 90% Fractie CIN3

28 Specificiteit verhogen Virale load (DNA) Genotypering Detectie van integratie Biomerkers Detectie van HPV mrna E6/E7 Virale persistentie self-sampling herhaling HPV Cytology

29 Virale load Weinig evidentie voor een goede correlatie tussen virale load en risico voor CIN3 of kanker: Oorzaak: cut-off verschillend bij elk HPV type Cut-off belangrijk voor klinische bruikbaarheid HC2 cut-off voor primaire screening waarschijnlijk iets te laag, beter RLU/CO 2-5 Enkel een iets hoger risico bij hoger virale load van HPV16 in cytology negatieve PAPs (aanwezig letsel dat werd gemist) POBASCAM trial (Snijders 2006 Int. J. Cancer): GP5/6+ PCR positief voor HPV16, 18, 31 en 33 Via real-time type specific PCR (light cycler) Voor 33% van de vrouwen, minder aggressieve behandelingsschema kan worden voorzien Niettemin toch boodschap virale load te variabel als triage methode, standaardisatie nodig

30 Genotypering technieken Linear Array HPV genotyping test Roche (37 types) InnoLipa (Innogenetics) PreTect HPV-Proofer Proofer (Norchip,, nu Biomerieux) PCR + sequencing Type specific PCR PCR GP5+/GP6+ with type specific probe and enzyme immuno assay (EIA) GP5+/GP6+ RLB assay Luminex technologie (bead( bead-basedbased multiplex genotyping) PapilloCheck (Greiner) Clinical Array HPV (Genomica( Genomica)

31 Genotypering in ASCUS triage Kaiser study (ASCUS triage, Khan JNCI 2005) : cumulative incidence rate over 10 jaar voor CIN3 HPV16: 17,2% (95% CI = 11,5%-22,9%) HPV18: 13,6% (95% CI = 3,6%- 23,7%) HC2HR+ other: 3,0% (95% CI = 1,9%- 4,2%) HC2neg: 0,8% (95% CI = 0,6%- 1,1%) Zelfde tendens bij normale cytology Castle JNCI 2005:2 jaar cumulatief absolute risico voor CIN3 ASCUS of LSIL HPV16+: 32,5% en 39,1% ASCUS other HR+: 8,4% ~ ASCUS alleen LSIL other HR+: 9,9% < LSIL alleen 15%

32 Genotypering Schiffman (Virology 2005) : Guanacasta primaire screening vrouwen in Costa-Rica HPV16 meer persistent HPV16 indien persistent, meer CIN3 19,9% HPV16 binnen 5 jaar CIN3 of meer HPV16: nood voor verschillend management Andere HPVs, als ze persisteren, geven ook CIN3 maar minder

33 Genotypering Cross-sectional sectional meta-analyse analyse van specifiek voorkomen van HPV types (Franceschi and Clifford JNCI 2005) LSIL (8308, 50 studies), HSIL (4338, 52 studies) en SCC (10058, 85 studies) HPV16/18: SCC > HSIL >>LSIL Andere HPVs: LSIL <= HSIL HPV 33/45: SCC = LSIL HPV 31, 52 en 58: SCC < LSIL HPV16, 18, 31, 33, 45, 52 en 58 beste voor goede sensitiviteit en specificiteit in DNA assay en 90% van SCC worden teruggevonden HPV 39, 51, 56, 59, 68 en de nieuwe HPV 26, 53, 66, 73 en 82 komen voor in minder dan 1% van SCC

34 Genotypering conclusies Nuttig voor risico stratifiering zowel in ASCUS als in normale cytology Opgepast: beperkte data over andere HPVs dan HPV16/18 kan het risico maskeren. HPV genotypering is duidelijk één n van de belangrijkste potentiele triage testen in primaire screening,, maar zelfs ook in ASCUS triage. HPV16/18: noodzaak voor extra klinische aandacht ongeacht de cytology. HPV18 sterke associatie met ACC

35 HPV mrna detectie waarom?

36 HPV mrna detectie waarom?

37 HPV mrna techniek

38 HPV mrna techniek Biomerieux

39 HPV mrna techniek NASBA

40 HPV mrna techniek

41 HPV mrna prevalentie

42 mrna voor opsporen CIN2+

43 HPV mrna Cross-sectional sectional data to detect any lesion Sensitiviteit specificiteit DNA 90,6% 58,5 RNA 69,1% 88,3

44 HPV mrna detection DNA-test kan geen onderscheid maken tussen een transiënte nte of transformerende (naar kanker leidende) HPV infectie lagere specificiteit Nog geen grote, gerandomiseerde trials Kleinere studies: goede resultaten ivm specificiteit en sensitiviteit Commerciele kit: PreTect HPV Proofer,, werkt enkel op ThinPrep stalen!!!! mrna negatief in CIN2/3: meestal regressie

45 HPV persistentie Kjaer BMJ 2002 Regressie wordt gezien tussen maand Beste tijd voor herhalingstest 12 maand

46 Reflex cytologie HPV negatief 5 jaar HPV positief, cytologie normaal/borderline herhaal HPV en Cyto na maand HPV positief, HSIL CIN2+ HPV positief, LSIL/ASCUS transiente HPV infectie, regressie CIN1 letsel

47 Biomerkers voor proliferatie Surrogate markers or proliferation markers including p16ink4a, p14, survivin, cdc2, cdc6, mcm5, mcm2, ki-67 etc. Unspecific and low analytical sensitivity Cytologische criteria voor positiviteit en standaardisatie van cel bewaring en cellulariteit van stalen nodig Mogelijks nuttig in triage, maar niet in alle categoriën van cytologie Klinische validaties ontbreken nog

48 HPV primaire screening Internationale erkenning van de superioriteit van de HPV test alleen of + cytology: Sensitiviteit HPV (88-98%) tov cytology (51-86%) Gecombineerde sensitiviteit en NPV 100% Specificiteit wel lager: HPV (83-94%) tov cytology (92-99%) HPV test zeker veel beter voor adenocarcinoma (wordt gemist op cytologie)

49 HPV preventie HPV infecties vermijden?

50 HPV preventie Condoom gebruik lijkt niet altijd effectief Anionische polysacchariden zoals heparine kunnen infectie blokkeren CARRAGEENANs meer dan 3 log beter dan heparine IC50 = 2 ng/ml Extractie uit zeewier (rode zee algen) Genitale HPV s gevoelig, cutane veel minder, HPV5 zelfs resitent Verhinderd aanhechting van het virus, maar ook gedeeltelijk post-infectie bescherming Wordt gebruikt als voedsel adjunctief (stabilisator en food thickener/gelling agent)

51 HPV vaccinatie Niet-opgeloste zaken en toekomstige verwachtingen

52 Voorkomen (prevalentie) 70% van de cervicale kankers veroorzaakt door HPV16 (50-60%) en HPV18 (10-20%) HPV16 meer prevalent, hogere incidentie HPV16 meer persisterend HPV16 meer kans voor ontwikkeling van kanker 18% door HPV31, 33, 35, 45, 52 en 58 90% van de externe cervicale wratten door HPV6 en 11

53 Vaccins Eerste testen met mono (HPV16) of bi-valente (HPV16-18) 18) HPV VLP vaccins door MSD en GSK Bivalent (HPV16-18) 18) GSK (The Lancet 2004) Cervarix Drie dosissen (0, 1 maand en 6 maand) ASO4 adjuvant 1113 naïeve vrouwen (15-25 jaar) Incidentie infectie: 91,6% Persisterende infectie: 100% gedurende 4 jaar Monovalent (HPV16) MSD (NEJM 2002)

54 Vaccins 2 HPV VLP vaccins: Cervarix (GSK)) en Gardasil (MSD) Cervarix: HPV16 en HPV18 Gardasil: HPV16, HPV18 en HPV6, HPV11 100%, of bijna 100%, type-specifieke effectiviteit tegen de vooropgestelde eindpunten van de studies: Persisterende cervicale infecties (94%) cervicale wratten CIN % 45% bescherming tegen ASCUS

55 Resultaten quadrivalent MSD Munoz N. en Villa L for the Future II study group 3 trials, vrouwen (16-26 jr), Amerika/Europa/Asia Asia 99% effectief voor genitale wratten

56 Niet-opgeloste zaken Bescherming tegen andere types Langdurige bescherming: Tot nu toe slechts studies tot 4,5 jaar na vaccinatie screening programma s nog voor lange tijd belangrijk

57 Bescherming tegen andere types 4,5 jaar FU (GSK trial bivalent) HPV45: bijna 100% HPV31: 50% Andere types: geen bescherming Verklaring: HPV18 en 45 sterk verwant HPV16 en 31 tamelijk verwant 4 jaar FU (MSD trial monovalent) Geen bescherming tegen andere types 100% bescherming tegen HPV16 Verklaring verschil GSK en MSD: MSD geen HPV18 MSD kijkt naar dysplasie, GSK naar infectie Verschillend adjuvant (ASO4-Th1 of Alum-Th2) Verschillende productiesystemen (insect cellen of gist) of de invitro assemblage

58 Vaccinatie: wie, wanneer en hoeveel Vrouwen en mannen beter (klein verschil) 90% van de vrouwen VOOR sexuele activiteit 91% vermindering van HPV16 positieve cervicale kankers Na begin sexuele activiteit verminderde impact van het vaccin Vaccin moet minstens 3 tot 4 decennia bescherming bieden Programma s s moeten gepaard gaan met goed gedocumenteerd data van HPV prevalentie, Ab productie, kanker prevalentie, etc NOOD aan goede databank zoals bv.. in Zweden.

59 Vaccins Conclusies Effectiviteit > 90% voor persisterende infectie 100% voor kanker (5 jr FU) ) bij personen naïef voor de vaccin types Immunogeniciteit Duur van de bescherming veiligheid Hoge antilichaam concentraties tot 1000 x > dan bij natuurlijke infecties Antilichaam titers blijven hoog tot 5 jaar na vaccinatie Nog geen serieuze nadelige effecten waargenomen in de verschillende trials (70000 vrouwen)

60 Algemene conclusies

61 Algemene conclusies HPV test gebruiken als primaire screening in combinatie met cytologie Genotypering en/of mrna detectie als bijkomende test Gebruik van klinisch gevalideerde test Vaccins zijn type specifiek, screening protocols blijven nodig Nood aan een goede registratie van vaccinaties en screenings Type-specifieke HPV test nodig voor vaccin monitoring In toekomst, verminderde validiteit van screening testen

62 Vaccinatie is het antwoord voor de vrouwen die nu worden geboren HPV screening is het antwoord voor de vrouwen die vandaag leven