Baarmoederhalskanker screening: update. Dr. F. Claerhout

Transcriptie

1 Baarmoederhalskanker screening: update Dr. F. Claerhout

2 Inhoud HPV infectie Pathofysiologie Cervixcarcinoom Preventieve strategiën: Primaire preventie Vaccinatie Secundaire preventie Screening voor cervicale afwijkingen door middel van cytologie door middel van HPV Behandeling van letsels Heelkunde Therapeutische vaccinatie» Effect op HPV

3 HPV en cervixkanker CX ca «multistep carcinogenesis» HPV noodzakelijk Oncogene types Cofactoren: De gastheer zelf : trauma, immuniteit, hormonaal,.. Omgevingsfactoren : Voeding, hygiëne, orale contraceptie, roken.

4 HPV genotype HPV types in cervical cancer Other % X Muñoz N et al. Int J Cancer 2004; 111: % baarmoeder- halskankers worden veroorzaakt door HPV type 16 en 18 Bijna 90% door HPV 16,18,31,33,45,52,58 Cervical cancer cases attributed to the most frequent HPV genotypes (%) % 77.4% 80.3% 82.9% 85.2% 87.4% 88.8% 4.4

5 Human Papilloma Virus Capsomeren L1 en L2 (immunogeen)

6

7 Cel gemedieerde immuniteit

8 Infectie met HPV Overall prevalence in België : 15,7% Merckx et al Eur J Cancer Prev % van HPV infecties zijn transiënt met spontane resolutie binnen het jaar Al dan niet gepaard met benigne letsels Voornamelijk bij jonge populatie Cave overbehandeling Minderheid HPV infecties zijn persistent: virus ontloopt (gedeeltelijk) de afweermechanismen van de gastheer premaligne en maligne letsels Sommige infecties blijven latent aanwezig en kunnen letsels vormen lange tijd na primo-infectie

9

10 Latente infectie en reactivatie Cel gemedieerde immuniteit

11 HR-HPV: months

12 Cervix ca Pathogenese: cx ca ontstaat stapsgewijs De evolutie van premaligne naar maligne : Gemiddelde duur tussen infectie en invasief carcinoom 10-15j CIN I zal in 1 % evolueren naar CxCa en dus vaak naar herstel CIN III zal zeldzaam naar normaal evolueren in 50 % naar CxCa binnen 10 jaar in 80 % naar CxCa binnen 30 jaar

13 Indeling HPV infectie Pathofysiologie cervixcarcinom Preventieve strategiën: Primaire preventie Vaccinatie Secundaire preventie Screening door middel van cytologie Door middel van HPV Behandeling van letsels Heelkunde Therapeutische vaccinatie» Effect op HPV

14 HPV-VACCINATIE Prophylactisch vaccin voorkomt infectie met HPV

15 HPV-vaccin Vaccin Gardasil Cervarix Gardasil Quadrivalent Bivalent Nonovalent HPV VLP L Aanmaaksysteem Gistcellen (saccharomyces cerevisiae) Insect cellen (Baculovirus) Gistcellen (saccharomyces cerevisiae) Adjuvant AAHS ASO4 AAHS (x2) Concentratie 20 µg HPV 6, 40 µg HPV 11, 40 µg HPV 16, 20 µg HPV µg HPV 16 en HPV µg HPV 6, 40 µg HPV 11, 60 µg HPV 16, 40 µg HPV 18, 20 µ voor de overige Dosis IM 0,5 ml 0,5 ml 0,5ml Schema 3 doses maand maand maand 2 doses 0 6 of 12 maand 0 6 of 12 maand 0 6 of 12 maand Prijs 118,18 euro 68,86 euro 138,5 euro

16

17 BE/CER/0004/16 november 2016 Doeltreffendheid van Cervarix bij vrouwen 25j Viviane study Doeltreffendheid op 84m (7j) en 48m (4j) na 1 ste vaccinatie Vaccine efficacy in the TVC Wheeler et al. Lancet Infect Dis 2016;16: PI: persistent infection TVC: total vaccinated cohort

18 HPV- vaccinatie Take home messages Vaccinatie duidelijk meest effectief bij HPV naïeve personen België: opgenomen in basisvaccinatiekalender voor meisjes 10-14j 2 vaccins gratis Eventueel catch-up op tot 25j België: gedeeltelijk terugbetaling vaccins voor meisjes die eerste vaccin krijgen >12j en <19j Vaccinatie bij jongens (9-14j 2 vaccins ) wordt aanbevolen door HGR (sept/2017) Routine vaccinatie > 25 jaar weinig zinvol HPV bepaling pre-vaccinatie is niet zinvol Grote dekking van vaccinatie heeft ook een herd of kudde effect : er treedt ook een beschermend effect op bij de niet vaccineerde populatie Nonovalent vaccin kan efficiëntie van vaccin eventueel met nog 5% verhogen zonder nadelige effect op de bescherming tegen HPV 16 en 18

19 Inhoud HPV infectie Pathofysiologie cervixcarcinom Preventieve strategiën: Primaire preventie Vaccinatie Secundaire preventie Screening voor cervicale afwijkingen door middel van cytologie Door middel van HPV Behandeling van letsels Heelkunde Therapeutische vaccinatie» Effect op HPV

20 Screening voor cervicale afwijkingen Screening blijft belangrijk gezien vaccinatie niet beschermt tegen alle oncogene HPV s en niet iedereen correct is gevaccineerd Start van de screening : België (KCE richtlijn) 25j vs US 21j <25j >of =25j Risico cx ca 1.4/ / Regressie CIN II 70% 30-50% in 2j Progressie CIN III Ca 0,5% 1-2% Screeningsregime wordt niet beïnvloed door vaccinatiestatus Efficiënt : Cxca vermindert ( 4/1000 tot 5/ (>90% )) Slechts 60% van de Belgische populatie wordt gescreend

21 Screening voor cervicale afwijkingen 1x/3j Cervix cytologie Primaire HPV bepaling Liquid based cytology en eventueel secundaire HPV bepaling op hetzelfde staal Colposcopie en biopsie bij afwijkende PAP > 15 % vals negatieve resultaten en lage specificiteit (70%) met een groot aantal vals positieve resultaten

22 Cervixcytologie Afname van het uitstrijkje Wanneer screenen? Tussen 5e en 12e dag van de cyclus voor het vaginaal onderzoek cave : NIET Premenstrueel tijdens zwangerschap postpartum/ lactatie ( > 6 weken ) < 24 uur na vaginale medicatie ( 1 wk voor antimycoticum ) vulvovaginitis en cervicitis < 3 maand na vorig strijkje / conisatie en dgl.

23 ASCCP American society for colposcopy and cervical pathology Triage abnormale cytologie % HR-HPV CIN II-III Invasief Ca ASC-US (uitz <25j en post-menopauzaal) HR-HPV pos : colposcopie ASCCP 2012 Domus medica 2011 Belgian cervical cyt guidelines 2009 HR-HPV neg : PAP + HPV 3j HR-HPV pos : colposcopie HR-HPV neg : PAP 1j HR-HPV pos : colposcopie HR-HPV neg : PAP 1j ASC-H % Colposcopie +/- endocervicale curettage LSIL (uitz <25j en post-menopauzaal) HR-HPV pos: colposcopie HR-HPV neg: PAP + HPV 1j HSIL Colposcopie +/- endocervicale curettage AGC Colposcopie + endocervicale cur +/- endometriumbiopsie Colposcopie +/- endocervicale curettage PAP + HPV (?) na 6 m HR-HPV pos : colposcopie HR- HPV neg : PAP 1j Colposcopie +/- endocervicale curettage Colposcopie + endocervicale cur +/- endometriumbiops Colposcopie +/- endocervicale curettage HR-HPV pos: colposcopie HR-HPV neg : PAP 1j Colposcopie +/- endocervicale curettage Colposcopie + endocervicale cur +/- endometriumbiops

24 LSIL > 25 jaar en niet postmenopauzaal Cytologie en HR-HPV neg Cytologie na 3 jaar LSIL HR-HPV negatief Co-testing na 1 jaar > of= ASC of HR-HPV pos LSIL HR-HPV positief Colposcopie * CIN II- III LLETZ conisatie Uitz <30j Cytologie en HR-HPV neg LSIL HR-HPV ongekend Neg of CIN I** Cotesting na 6m > of= ASC of HR-HPV pos * endocervicale curettage indien colposcopie onvolledig of geen lesie zichtbaar ** CIN 1 gedurende > 2j : overweeg vaporisatie of LLETZ uitz < 30j

25 ASCUS > 25 jaar en niet postmenopauzaal LSIL HR-HPV negatief Cytologie na 3 jaar LSIL HR-HPV positief Colposcopie* CIN II- III LLETZ conisatie Uitz <30j Cytologie en HR-HPV neg LSIL HR-HPV ongekend Neg of CIN I** Cotesting na 6m > of= ASC of HR-HPV pos * endocervicale curettage indien colposcopie onvolledig of geen lesie zichtbaar ** CIN 1 gedurende > 2j : overweeg vaporisatie of LLETZ uitz < 30j

26 ASCUS/LSIL bij bijzondere groepen <25j Zinvolheid van cervicale screening? HPV- triage niet zinvol Hoge klaring van HPV LSIL/ ASCUS: controle PAP smear 6 m Cfr schema Postmenopauzale patiënten Laag risico cx ca indien geen VG cx afwijkingen Colposcopie frequent inconclusiefbelang van endocervicale curettage Afwijking kan gevolg zijn van atrofie of upper genital tract afwijking Indien evidentie voor atrofie en geen CI voor oestrogenen : start vaginaal oestriol pre-colposcopie LSIL/ASCUS : HPV bepaling HR-HPV pos : colposcopie HR-HPV neg : controle PAP 12m, indien opnieuw normaal routineschema

27 LSIL/ASCUS <25 j Normaal Cytologie 12 m Normaal Cytologie na 3j Normaal Cytologie 12 m Controle cytologie 6 m ASCUS of LSIL Cytologie 6 m Colposcopie + cytologie 4-6m of behandelen (24m) > of= ASC CIN II- III CIN II- III Colposcopie + cytologie 4-6m ASH of HSIL Colposcopie Neg of CIN I > Of ASC Neg of CIN I Cytologie 12 m Normaal

28 Triage abnormale cytologie AGC: atypische cellen van glandulaire oorsprong Glandulaire oorsprong van endocervicale, endometriale of ongekende oorsprong 0,1-2,1% van alle PAP smears Colposcopie en endocervicale curettage en endometriumbiopsie Kans op premaligne of maligne letsels 30% Cave =skip lesions Glandulaire cellen van endometriale origine zijn HPV-neg % HR-HPV CIN II-III Squameus CIN II-III 11% Invasief carcinoom 0.3-1% Glandulair AIS 3-4% Adenocarcinoom cx 1-2% Endometriumcarcinoom 2-3%

29 Opvolging na behandeling van cervicale dysplasie Cytologie + HPV: 6m na behandeling: > of = ASC en/of HR-HPV pos colposcopie + biopsiename Beide neg cxcyt + HPV-test na 24m beide neg routine schema gedurende minstens 20j

30 Opvolging na behandeling HR-HPV maandelijkse eradicatie van 5% HR-HPV >90% is na één jaar HR-HPV negatief Evolutie na R/ CIN II-III Kans op persisterende of recurrente ziekte CxCyt neg en HPV neg na 6m 4,6% CxCyt neg en HPV neg na 6m en 24m 1,8% CxCyt of HPV pos na 6m of 24m 45-60%

31 Screening voor cervicale afwijkingen Cervix cytologie Primaire HPV bepaling Hogere sensitiviteit dan cytologie : meer detectie van patiënten met CIN of cervixcarcinoom Co-testing verhoogt sensitiviteit niet Veel vals positieven Triage? In België enkel terugbetaald i.k.v. triage na een tweede lezing bij ASCUS resultaat of follow-up na een positieve screening QUID HPV-negatieve cervix carcinoom (<1% - endocervicale adenocarcinoom)?

32 CIN III Na neg cytologie Na neg HPV

33 KCE aanbeveling 2015 Vrouwen 25-29j PAP met enkel HPV bepaling voor triage Vrouwen > of = 30j tot 64j: HPV testing ipv cytologie 5 jaar ipv 3 jaar Triage met cytologie

34

35 Triage bij HR-HPV positief - HPV SCREENING (1jaar) reflexcytologie +

36 HPV genotypering laten toe om patiënten te stratifiëren ifv risico

37

38

39 HPV negatieve cervix carcinoma Kleine subgroep van adenocarcinoma (>1% van alle cxca) is niet gelinkt aan HPV maar dit rechtvaardigt vermoedelijk niet het gebruik van cyto-hpv co-testing (cost-analyse lopende door KCE)

40 Zelf-testing voor HPV Accuraatheid van zelftest is even goed als HPV test afgenomen door de clinicus, op voorwaarde dat gevalideerde HR-HPV assays worden gebruikt. Dekkingsgraad kan worden verhoogd indien grote ongescreende populatie Pilootstudie nodig voordat algemene implementatie gebeurt.

41 Inhoud HPV infectie Pathofysiologie cervixcarcinom Preventieve strategiën: Primaire preventie Vaccinatie Secundaire preventie Screening voor cervicale afwijkingen door middel van cytologie Door middel van HPV Behandeling van de infectie of letsels Heelkunde Therapeutische vaccinatie Papillocare

42 HPV-VACCINATIE Therapeutisch vaccin controleert de progressie van een HPV infectie of voorkomt herval bij patiënten met reeds CIN Geen goede resultaten

43 Papilocare Doel is een verbetering van het vaginaal microbioom en een herstel van de reëpithelialisatie van de cervix en stimulering van de immuun respons.

44 Conclusies HPV veroorzaakt 99% van alle cervixcarcinomen HPV is een ingenieus virus dat zich goed weet te verbergen voor immuunsysteem. Persisterend dragerschap kan leiden tot premaligne of maligne letsels Nonovalent vaccin voor jongens en meisjes< 14 j aanbevolen Primaire HPV screening is superieur aan cytologie, mogelijks via zelftesting. Interval kan verlengd worden tot 5 jaar.