SCEM Gericare Behandeling van SOLK en persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen 26 maart 2019

Transcriptie

1 Persoonlijkheidsstoornis bij ouderen: Nieuwe ontwikkelingen Dr. A.C. (Arjan) Videler Psychotherapeut/GZ-psycholoog/Senior Onderzoeker Hoofd behandelzaken Expertisecentrum PersonaCura en Topklinisch Centrum Lichaam, Geest & Gezondheid Tranzo, Tilburg University Persoonlijkheidsstoornissen Conceptuele veranderingen Diagnostiek bij ouderen Nieuwste behandelopties Integratieve casus SOLK en persoonlijkheidsstoornis Definitie persoonlijkheidsstoornis (DSM-5; ICD-11) Langdurig patroon van innerlijke ervaringen en gedrag dat afwijkt van de cultuur Pervasief en inflexibel Oorsprong in adolescentie, door interactie tussen genetische en omgevingsfactoren Leidt tot lijden en beperkingen bij de persoon zelf en/of anderen Kern persoonlijkheidsstoornis Onveilige hechting Problemen emotieregulatie Moeite met mentaliseren Rotsvaste negatieve overtuigingen Overlevingsmechanismen die niet meer functioneel zijn Gemiddeld 50% erfelijk bepaald Psychopathic personality (1923) Theodore Millon ( ) 1

2 Deel II Persoonlijkheidsstoornissen Cluster A (vreemd-excentriek) Paranoïde Schizoïde Schizotypische (Ook in hoofdstuk Schizofreniespectrum-stoornissen) Cluster B (dramatisch-emotioneel) Borderline Narcistisch Antisociaal (Ook hoofdstuk Disruptieve, impulsbeheersings- en gedragsstoornissen) Histrionisch (was theatraal ) Cluster C (zorgelijk-angstig) Vermijdend (was ontwijkend ) Dwangmatig (was obsessief-compulsief ) Afhankelijk Overige: Andere gespecificeerde persoonlijkheidsstoornis Ongespecificeerde persoonlijkheidsstoornis Persoonlijkheidsverandering door een somatisch aandoening Deel II Persoonlijkheidsstoornissen Cluster A (vreemd-excentriek) Paranoïde Schizoïde Schizotypische (Ook in hoofdstuk Schizofreniespectrum-stoornissen) Cluster B (dramatisch-emotioneel) Borderline Narcistisch Antisociaal (Ook hoofdstuk Disruptieve, impulsbeheersings- en gedragsstoornissen) Histrionisch (was theatraal ) Cluster C (zorgelijk-angstig) Vermijdend (was ontwijkend ) Dwangmatig (was obsessief-compulsief ) Afhankelijk Overige: Andere gespecificeerde persoonlijkheidsstoornis Ongespecificeerde persoonlijkheidsstoornis Persoonlijkheidsverandering door een somatisch aandoening Deel II Persoonlijkheidsstoornissen Cluster A (vreemd-excentriek) Paranoïde Schizoïde Schizotypische (Ook in hoofdstuk Schizofreniespectrum-stoornissen) Cluster B (dramatisch-emotioneel) Borderline Narcistisch Antisociaal (Ook hoofdstuk Disruptieve, impulsbeheersings- en gedragsstoornissen) Histrionisch (was theatraal ) Cluster C (zorgelijk-angstig) Vermijdend (was ontwijkend ) Dwangmatig (was obsessief-compulsief ) Afhankelijk Overige: Andere gespecificeerde persoonlijkheidsstoornis Ongespecificeerde persoonlijkheidsstoornis Persoonlijkheidsverandering door een somatisch aandoening Cluster A Vreemd & excentriek Paranoïde Schizoïde Schizotypisch Cluster B Dramatisch & emotioneel Narcistisch Antisociaal Borderline Histrionisch Cluster C Angstig & inflexibel Afhankelijk Vermijdend Dwangmatig 2

3 Persoonlijkheidsstoornis of maladaptieve trekken? Persoonlijkheidsstoornis of maladaptieve trekken? Persoonlijkheid Persoonlijkheidsstoornis Persoonlijkheid Persoonlijkheidsstoornis Adaptief Maladaptief Adaptief Maladaptief -Autonoom en competent functioneren -Effectief en efficiënt reageren op de omgeving -Een subjectief gevoel van tevredenheid -De mogelijkheid tot (zelf) verwerkelijking -Starre patronen te weinig adaptatie -Vicieuze cirkels van gedrag -Gedrag waardoor tegendeel van oorspronkelijk doel bereikt wordt -Verminderde draagkracht waardoor spanning en labiliteit Persoonlijkheidsstoornis of maladaptieve trekken? Persoonlijkheidsstoornis of maladaptieve trekken? Persoonlijkheid Persoonlijkheidsstoornis Persoonlijkheid Persoonlijkheidsstoornis Adaptief Maladaptief Adaptief Maladaptief Persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen 3

4 Prevalentie V&V-sector Revalidatieprogramma verpleeghuis kwetsbare ouderen:16% (Bakker, Collet, van den Brink & Oude Voshaar, 2018) Gerontopsychiatrische units verpleeghuis: 23 % (Collet e.a., 2017) Kritiek op categoriale model Veel overlap tussen stoornissen Vaak meerdere classificaties tegelijk Veel heterogeniteit binnen stoornissen Geen ernstmaat Cutoff willekeurig Categoriale model en ouderen Beloopsstudies tonen afname, maar gaan niet verder dan 45 jaar Meest weten we van borderline persoonlijkheidsstoornis Bovendien: IRT-analyse toonde 22-29% measurement bias aan bij ouderen (65-99 jaar) Niet leeftijdsneutraal (Mulder, Newton-Howes, Crawford & Tyrer, 2011) (Balsis, Gleason, Woods, & Oltmanns, 2007; McMahon et al., 2019) Deel II Persoonlijkheidsstoornissen Deel II Persoonlijkheidsstoornissen Gedragscriteria Trekken/schema s Structuur/temperament 4

5 Deel II Persoonlijkheidsstoornissen Voorbeeld: Expressie van Borderline persoonlijkheidsstoornis bij ouderen Gedragscriteria Trekken/schema s Structuur/temperament BPS bij ouderen Impulsiviteit neemt weliswaar af Onderliggende beperkingen persisteren tot in de ouderdom en veroorzaken wederom psychosociale problemen: Persisterende affectieve symptomen zoals chronische dysforie, woede en leegte Persisterende interpersoonlijke symptomen gerelateerd aan verlatingsangst Emotionele dysregulatie & verstoorde interpersoonlijke relaties persisteren bij oudere BPS patiënten (Videler, Hutsebaut, Schulkens, Sobczak & van Alphen, in prep.) BPS bij ouderen Klinische ervaring wijst op: Groeiende prevalentie van BPS in zorgsettingen voor ouderen Kenmerken van BPS verergeren door contextuele veranderingen, zoals verlies van naasten of voorheen stabiliserende sociale context Zorgafhankelijkheid triggert onveilige hechtingsstijlen, verlatingsangst en onstabiele relaties (Beatson et al., 2016; Videler et al., in prep.) Late onset persoonlijkheidsstoornis Pre-existente maladaptieve persoonlijkheidsconstellatie en contextuele veranderingen verergeren symptomen zodat voor het eerst aan voldoende criteria voldaan wordt in de ouderdom (Van Alphen et al., 2012; Rosowsky et al., 2017) Late onset opgenomen in ICD-11! 5

6 Expressie van BPS Expressie van BPS Aanklampgedrag Drop-out van school Driftbuien Aanklampgedrag Drop-out van school Driftbuien Auto mutilatie Identiteits diffusie Alcohol misbruik Eetbuien Suicidaal gedrag Expressie van BPS Expressie van BPS Aanklampgedrag Drop-out van school Driftbuien Auto mutilatie Identiteits diffusie Alcohol misbruik Eetbuien Suicidaal gedrag Gevoelens van leegte Excessief benzodiazepinen gebruik Aanklampgedrag Drop-out van school Driftbuien Auto mutilatie Identiteits diffusie Alcohol misbruik Eetbuien Suicidaal gedrag Gevoelens van leegte Excessief benzodiazepinen gebruik Conflicten met thuiszorg Medicatie weigeren Kroketten bakken HAP bellen Persoonlijkheidsstoornissen in levensloopperspectief (Hutsebaut, Videler, Verheul & van Alphen, in press; Videler et al., in prep) Persoonlijkheidsstoornis in de kern een chronische stoornis Waxing & waning door de levensloop Afhankelijk van contextuele, biologische en psychologische factoren 6

7 Conceptuele veranderingen Van categoriaal naar dimensioneel Deel III Persoonlijkheidsstoornissen Alternatieve model Criterium A: 5 niveaus van persoonlijkheidsfunctioneren Geen, lichte, matige, ernstige, extreme beperkingen Criterium B: 5 maladaptieve trekken Criterium A: 5 Niveaus van persoonlijkheidsfunctioneren Criterium B Zelf Identiteit: Eigen uniek zelf ervaren, en duidelijk begrensd zijn van de ander Eigenwaarde is stabiel met gepaste zelfwaardering Vermogen om een palet aan emoties te ervaren en te reguleren Zelfsturing: Nastreven van samenhangende en betekenisvolle doelen op korte en langere termijn Het gebruik van constructieve persoonlijke maatstaven voor gedrag Vermogen tot productieve zelfreflectie Interpersoonlijk Empathie: Begrip en waardering voor andermans ervaringen en drijfveren Vermogen om uiteenlopende gezichtspunten te tolereren Inzicht in het effect van het eigen gedrag op anderen Intimiteit: Diepe en duurzame positieve verbondenheid met anderen Wens en vermogen tot nabijheid Wederkerig en respectvol interpersoonlijk gedrag Vijf domeinen maladaptieve persoonlijkheidstrekken Negatieve emotionaliteit (vs. emotionele stabiliteit) Afstandelijkheid (vs. extraversie) Antagonisme (vs. vriendelijkheid) Ongeremdheid (vs. consciëntieusheid) Psychoticisme (vs. luciditeit) Onderverdeeld in 25 facetten ICD-11 versus DSM-5 (Bach & Bernstein, 2018) Dimensionele model beter voor ouderen? 7

8 Dimensionele model beter voor ouderen! Beperkingen in en uitingen van persoonlijkheidsfunctioneren relatief stabiel Operationalisering van persoonlijkheidsfunctioneren door Zelf (identiteit & zelfsturing) en Interpersoonlijk (empathie & intimiteit) doorgaans leeftijdsneutraal weergegeven Pathologische persoonlijkheidstrekken minder gericht op situaties van volwassenen Hoe alternatieve model DSM te meten? (Videler, Wilting & van Dijk, 2018; Rossi, DeBast & van Alphen, 2018) Meten criterium A STiP-5.1: Semi-gesTructureerd interview voor Persoonlijkheidsfunctioneren DSM-5 Toepasbaarheid ouderen nog niet onderzocht Meten criterium A Severity Indices of Personality Problems-Short Form (SIPP-SF): Zelfcontrole en identiteitsintegratie sluiten aan bij functioneren van het Zelf criterium A Relationeel functioneren en sociale concordantie sluiten aan bij Interpersoonlijke dimensie criterium A Constructvaliditeit aangetoond bij ouderen Wordt momenteel gevalideerd voor ouderen (Mondriaan & Ggz Breburg) (Hutsebaut, Berghuis, Kaasenbrood, de Saeger, & Ingenhoven, 2015) (Rossi e.a., 2016; Debast e.a., 2017; van Reijswoud, Debast, Rossi, Videler & van Alphen, submitted) Meten criterium B Personality Inventory for DSM-5 (PID-5; van der Heijden e.a., 2014): 220 items Meeste facetten leeftijdsneutraal (behalve sociale teruggetrokkenheid, aandacht zoeken, rigide perfectionisme en ongewone overtuigingen en ervaringen ; Van den Broeck e.a., 2013) Meten criterium B Personality Inventory for DSM-5 (PID-5; van der Heijden e.a., 2014): 220 items Meeste facetten leeftijdsneutraal (behalve sociale teruggetrokkenheid, aandacht zoeken, rigide perfectionisme en ongewone overtuigingen en ervaringen ; Van den Broeck e.a., 2013) Informantversie! Verkorte patiënt- en informantversies van 25 items!! 8

9 Leeftijdsspecifiek meten Gerontologische Persoonlijkheidsstoornissen schaal (GPS; van Alphen & Engelen, 2018) Screener voor PS bij ouderen In GGZ is patiëntversie beste Patiëntversie: sensitiviteit & specificiteit= 69% Informantversie: sensitiviteit= 45%, specificiteit= 78% In huisartspraktijk is informantenversie beste sensitiviteit = 78% en specificiteit = 65% (Penders e.a., 2016) Leeftijdsspecifiek meten HeteroAnamnestische Persoonlijkheidsvragenlijst (HAP) Informantenlijst Construct validiteit drie factoren uit de 62 HAP-items: 1) Externaliserend/antagonistisch 2) Internaliserend/neurotisch 3) Dwangmatig (Barendse e.a., 2013) Waar doen we het voor? Behandelopties Behandeling ouderen: one size fits all? Behandeling ouderen: one size fits all? 9

10 Drie behandelniveaus Drie behandelniveaus Steunendstructurerend Adaptatiebevorderend Persoonlijkheidsveranderend Steunendstructurerend Adaptatiebevorderend Persoonlijkheidsveranderend Gedragsadvisering Mediatietherapie klachtgericht MBT/DGT/SFT/TFP Motiveren Ondersteunen systeemtherapie Surrogaat steunsysteem Behandeling bij ouderen: Emerging evidence Individuele schematherapie sterke positieve effecten bij cluster C persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen (Videler et al, 2018) Schematherapie voor BPS bij ouderen wordt onderzocht (Khasho, van Alphen, Ouwens, Heijnen-Kohl, Arntz & Videler, 2019) VERS voor emotieregulatieproblemen bij ouderen (Ekiz, Ouwens, van Alphen & Videler, in prep.) Dynamische Interpersoonlijke Therapie bij ouderen (den Oudsten, Ouwens, de Bruijn & Videler, in prep.) Cognitive Model for Behavioural Interventions (CoMBI) (Osterloh, Videler, Rossi & van Alphen, 2018; Ekiz, van Alphen & Videler, in prep.) Behandeling bij ouderen: Emerging evidence Individuele schematherapie sterke positieve effecten bij cluster C persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen (Videler et al, 2018) Schematherapie voor BPS bij ouderen wordt onderzocht (Khasho, van Alphen, Ouwens, Heijnen-Kohl, Arntz & Videler, 2019) VERS voor emotieregulatieproblemen bij ouderen (Ekiz, Ouwens, van Alphen & Videler, in prep.) Dynamische Interpersoonlijke Therapie bij ouderen (den Oudsten, Ouwens, de Bruijn & Videler, in prep.) Cognitive Model for Behavioural Interventions (CoMBI) (Osterloh, Videler, Rossi & van Alphen, 2018; Ekiz, van Alphen & Videler, in prep.) CoMBI: Meditatietherapie op basis van maladaptieve trekken Symptomen of gedragsproblemen bij dementie Rol pre-/comorbide persoonlijkheid Bejegening op basis van Cognitieve model van Beck CoMBI: Mediatietherapie voor gedragsproblemen bij maladaptieve persoonlijkheidstrekken Ekiz, Videler, & van Alphen (in prep) 10

11 CoMBI: Mediatietherapie voor gedragsproblemen bij maladaptieve persoonlijkheidstrekken Tragiek van persoonlijkheidsstoornissen Kernschema Overtuigingen Kernbehoefte Gedragspatroon Tragiek van persoonlijkheidsstoornissen Mediatietherapie Actie: Hoe ziet het probleemgedrag eruit? Onder welke omstandigheden doet het probleemgedrag zich voor? Kernschema Overtuigingen Beweger: Wat is bekend over deze cliënt? Wat gaat vooraf? Interne prikkels zoals pijn? Consequentie: Wat gebeurt er, en wanneer gebeurt dat, na het probleemgedrag? Kernbehoefte Gedragspatroon Actie: Beweger: Mediatietherapie: CoMBI Hoe ziet het probleemgedrag eruit? Onder welke omstandigheden doet het probleemgedrag zich voor? Wat is bekend over deze cliënt? Wat gaat vooraf? Interne prikkels zoals pijn? Kernbehoefte vanuit persoonlijkheidsstoornis?? Consequentie: Wat gebeurt er, en wanneer gebeurt dat, na het probleemgedrag? Reactie/bejegening zorgverlener?? Videler, van de Sande & van Alphen, 2018 Tabel 6.1 Uitgangspunten van het Cognitief-Gedragstherapeutisch model voor Mediatietherapie. Zelfbeeld Beeld van anderen Uitlokkende Probleemgedrag Kernbehoefte gebeurtenis Paranoïde Minderwaardig Gebruikers Beschuldiging, Wantrouwen, Veiligheid verraad beschuldigen Schizoïde Eenling Opdringerig Intimiteit Afstand houden Autonomie Schizotypisch Vreemdeling Bedreigend Intimiteit, Afzonderen Veiligheid, negatief angstreductie (voor)gevoel Narcistisch Bijzonder Inferieur Kwetsing Bewondering (Zelf)bewondering zoeken Antisociaal Sterk Te gebruiken Frustratie Intimideren Overheersing Borderline Slecht Misbruikend Machteloosheid, Regisseren, Autonomie, steun, verlating, tijdelijk intens stabiel contact, intimiteit hechten, controle terugtrekken Histrionisch Aantrekkelijk Verleidbaar Negering, Charmeren, Bewonderende verlating overdrijven, aandacht amuseren Afhankelijk Hulpeloos Steunend Verlating, Hechten, Steun scheiding aanpassen Vermijdend Incompetent Kritisch Negatieve Sociaal contact Acceptatie, beoordeling, vermijden, vermijden van negatief gevoel gevoel vermijden afwijzing Dwangmatig Verantwoordelijk Onverantwoordelijk Oncontroleerbaar, Controleren, Vermijden van Incompetent falen perfectionisme falen 11

12 Voorbeeld Voorbeeld: CoMBI Actie: Beweger: Probleemgedrag: pijn, malaise, vallen Begonnen na buikoperatie Traumatische jeugd (ontkend) Als partner weg gaat erger Kernbehoefte vanuit persoonlijkheidsstoornis?? Consequentie: Partner blijft (meestal) Als vertrekt met veel emotie Reactie/bejegening?? Somatisch symptoomstoornis en persoonlijkheidsstoornissen? 340 patiënten (18-65 jaar) met ernstige SOLK bij een derdelijns ggz-centrum aangemeld 51% sprake van minstens één persoonlijkheidsstoornis (Van der Boom & Houtveen, 2014) Somatisch symptoomstoornis en persoonlijkheidsstoornissen? 340 patiënten (18-65 jaar) met ernstige SOLK bij een derdelijns ggz-centrum aangemeld 51% sprake van minstens één persoonlijkheidsstoornis (Van der Boom & Houtveen, 2014) 80% van klinisch opgenomen patiënten heeft persoonlijkheidsstoornis Somatisch symptoomstoornis en persoonlijkheidsstoornissen? 36% van patiënten met BPS rapporteert medisch onverklaarde klachten Van 59 patiënten met BPS bleek 20% een somatoforme stoornis te hebben, tegenover 6% van 350 patiënten zonder BPS (Rossi Monti & D Agostino, 2016) 12

13 Voorbeeld: CoMBI Casus op verzoek van spreker verwijderd Conclusies Persoonlijkheidsstoornissen betreffen onderliggende beperkingen van de wieg tot het graf Dimensionele modellen meer leeftijdsneutraal Diagnostische en behandelopties volop in ontwikkeling SOLK en persoonlijkheidsstoornissen hangen vaak samen Contact PersonaCura: