Skillslab handleiding

Transcriptie

1 Skillslab handleiding Faculteit Geneeskunde & Gezondheidswetenschappen Het fysisch onderzoek van de buik Academiejaar Skillslabteam Dr. Jan Reniers met medewerking van Prof. Dr. Martine De Vos en de stafleden van de dienst gastro-enterologie Deze handleiding behoort toe aan (naam student):... 1

2 1 Inleiding Onderwerp: Deze sessie behandelt het fysisch onderzoek van de normale buik. Gedragscode tijdens de oefensessie: Behandel de patiënt (je medestudent) met respect tijdens het onderzoek en laat hem/haar niet langer ontbloot liggen dan nodig voor het onderzoek. 2 Theoretische voorkennis voor het practicum: Zie cursus Prof.Dr. D Herde voor anatomie Anatomische referentiepunten, begrenzing en regio s van het abdomen: 4 quadranten: RUQ rechter boven quadrant, LUQ linker boven quadrant, RLQ rechter onder quadrant, LLQ linker onder quadrant 9 regio s: centraal: epigastrium, regio umbilicalis, hypogastrium of regio suprapubica; links en rechts: hypochondrium, regio lateralis of flank, regio inguinalis of fossa iliaca. Specifieke referentiepunten en -lijnen: - Clavicula - Processus xiphoideus - Onderzijde ribbenrooster - Musculus rectus abdominis - Umbilicus of navel - Spina iliaca anterior superior (SIAS) - Os pubis met symphysis pubica - Ligamentum inguinale tussen SIAS en tuberculum pubicum - Referentielijnen Middellijn abdomen (op de linea alba tussen de rectus abdominis spieren, van processus xiphoideus tot de symphysis pubica) Midclaviculaire lijn (iets mediaal van tepel) Voorste, middelste en achterste axillaire lijn 2

3 3 Demonstratie van de vaardigheid: Overzicht en volgorde van het fysisch onderzoek van de buik: Inspectie Auscultatie: darmgeluiden, vasculaire geruisen Percussie: o Abdominale wand o Lever: t.h.v. midclaviculaire lijn o Milt: t.h.v. de midaxillaire lijn Palpatie: o Oppervlakkige palpatie o Diepe palpatie o Lever o Milt o Nieren Speciale testen o Psoas teken en obturator teken o Slagpijn nierloge Indien nodig rectaal en vaginaal onderzoek Algemene principes van fysisch onderzoek van de buik: Onderzoeker: o schone, warme handen, korte nagels Patiënt: o in ruglig, hoofd 30 omhoog, armen los naast het lichaam, benen gestrekt of knieën iets opgetrokken o lege blaas Onderzoeksruimte: o voldoende ruimte, harde onderzoeksbank, adequate verlichting (daglicht of schuin invallende aparte lichtbron), tochtvrij en goed verwarmd, voldoende privacy, weinig omgevingslawaai. o instrumenten schoon en warm 3

4 Algemene regels: Ga altijd rechts van de patiënt staan. Leg de patiënt telkens opnieuw uit wat het onderzoek inhoudt. Volg bij lichamelijk onderzoek een vast patroon. Let gedurende het buikonderzoek op het gezicht van de patiënt (pijngrimassen en dergelijke). Leid een onrustige patiënt af door vragen of praten. Bij twijfel onderzoek herhalen. Schrijf bevindingen nauwkeurig op. Breng patiënt op de hoogte van de voorlopige bevindingen. Inspectie: Huid o littekens: bespreek elk litteken: datum, chirurgisch of traumatisch o bloedvaten: bv. caput medusa rond navel t.g.v. portale hypertensie o echymosis: t.g.v. trauma (bv seat belt sign) of interne bloedingen (retro- of intraperitoneaal) o huidskleur, striae, dermatologische aandoeningen (bv. verrucae seborrhoicae bij ouderen) Haardistributie Afwezigheid van seks afhankelijke haardistributie kan wijzen op hypopituitarisme. Mannelijke beharing bij een vrouw wijst op virilisme. Cirrose bij de man kan vrouwelijk beharingpatroon geven. Abdominale contour o algemeen: diffuse zwelling (obesitas, vocht in de buikholte, lucht in de buik), ingevallen (bv cachexie) o lokale zwelling of massa s (mogelijke organomegalie of hernia s) asymmetrie t.g.v. grotere zwellingen o ligging en vorm van navel Peristaltiek Soms bij gezonde patiënt zichtbaar met slappe en dunne buikwand, maar kan ook gevolg zijn van intestinale obstructie Pulsaties T.h.v. het epigastrium kunnen pulsaties van de aorta abdominalis normaal aanwezig zijn bij magere patiënten, maar wees bedacht op een aneurysma. Auscultatie Deze wordt uitgevoerd voor de percussie en de palpatie omdat deze de frequentie en het karakter van de darmgeluiden kunnen beïnvloeden Techniek: Plaats de membraanzijde van de stethoscoop los maar goed aansluitend op de buikhuid. Luister gedurende minimaal 1 minuut onafgebroken op verschillende plaatsen. 4

5 Normaal darmgeruis: intermittente gorgelende geluiden met een frequentie van 5 tot 35 per minuut. Ze zijn het gevolg van darmperistaltiek waarbij lucht vermengd wordt met vloeistof in de darmen en daarom zeer variabel van minuut tot minuut. Darmgeruisen moeten geïnterpreteerd worden binnen de context van een specifieke klinische situatie. Zij zijn op zichzelf niet pathognomonisch voor een specifiek proces. In het algemeen zijn de darmgeruisen toegenomen bij toegenomen peristaltiek (bv. na de maaltijden, bij gastro-enteritis of partiële darmobstructie) en afgenomen bij verminderde peristaltiek (veralgemeende peritonitis, langdurige volledige darmobstructie of ernstige metabole stoornissen). Processen die leiden tot intestinale obstructie zullen in een eerste fase leiden tot hyperactieve darmgeruisen. Soms zijn deze abnormaal zoals het gootsteengeruis (hoge metaalachtig klinkende en klokkende peristaltiek als luchtbellen die in het water opstijgen). Dit wordt dan gevolgd door een afname van de darmgeruisen (tinkles =vocht en lucht onder spanning in een uitgezette darm) en ten slotte door afwezigheid van darmgeruisen (volledige stilte). Om de afwezigheid van darmgeruisen vast te stellen moet men minstens één minuut op dezelfde plaats luisteren. Misleidend zijn ascites en processen die de darm sterk verdringen. Het is daarom belangrijk alle vier de kwadranten te beluisteren. Luister tevens of er vaatgeruisen te horen zijn over de grote bloedvaten. Percussie Techniek: Leg de vlakke linker handpalm met de vingers iets gespreid op het te percuteren gebied en druk de middenvinger stevig tegen de onderliggende huid. Klop met de top van de halfgebogen middenvinger van de andere hand op het distale interfalangeale gewricht of op de eindfalanx van de middenvinger. Klop kort, elastisch en soepel uit de pols. Houd hierbij de onderarm stil en de vingers zo slap mogelijk. Gebruik net voldoende kracht om een klare toon te horen. Klop in de frequentie van ongeveer 2 maal per seconde. Klop duidelijk hoorbaar en houd de slagen onderling even sterk. Soorten geluiden: Tympanie: over gas + vloeistof: grootste deel van de buik; hoog geluid t.g.v. gas in de darm Resonantie of sonoor: over lucht. vb longen: laag frequent hol geluid Matiteit of dullness of demping: vlak, geen echogeluid: over zacht weefsel of vocht: gevulde blaas, lever, milt, vocht in peritoneum, ascites (oefen het geluid op de bovenbeenspieren) Systematiek: Percuteer systematisch alle buikregio s (vergelijkende percussie) en elke verdachte zone van asymmetrie of zwelling (begrenzende percussie). Vraag de patiënt aan te geven wanneer het pijn doet. Percuteer de plaats van de buikpijn het laatst. Let op: Pijn bij percussie (bv. bij onderliggende inflammatie zoals peritonitis) Hypertympanie over hele buik suggereert intestinale obstructie met gasvormige uitzetting van de darmen 5

6 Duidelijke zones van matiteit. Normaal zijn er in het abdomen geen massa s te percuteren (tenzij bv volle blaas in regio suprapubica). Als er bij een uitgezette buik matiteit is over het meest anterieure deel met tympanie in de flanken suggereert dit een onderliggende massa zoals een tumor of vergrote lever of milt. Als er bij een uitgezette buik tympanie is in het centrale gedeelte en matiteit in de flanken suggereert dit ascites. Shifting dullness: Percuteer bij een patiënt in ruglig vanaf de navel in beide richtingen naar de flanken toe. Percuteer zo van tympanie naar matiteit en plaats hierbij de middenvinger parallel ( niet loodrecht) aan de verwachte grens tympaan-mat. Markeer deze overgang van tympanie (darmen) naar matiteit (vocht). Laat de patiënt zich vervolgens op zijn linkerzijde draaien en wacht even zodat het vocht dat aanwezig is zich kan verplaatsen. Percuteer opnieuw van boven (linker regio lateralis) naar beneden en markeer opnieuw de overgang van tympanie naar matiteit.. Een hogere grens van matiteit suggereert zeer veel vocht in de buikholte (ascites). Wegens accumulatie van het vocht aan de linkerzijde worden de met lucht gevulde darmen naar boven geduwd en zal deze grens naar boven in de richting van de navel verschuiven. Percussie van de lever Bovengrens lever: percuteer langs de midclaviculaire lijn vanaf de mamma of 4 IC ruimte naar beneden. Plaats de onderste vinger steeds evenwijdig aan de ribben op de huid. Markeer de overgang van sonoor(long) naar matiteit (lever); dit is de bovengrens van de lever (meestal ongeveer t.h.v. de 4 e of 5 e intercostale ruimte). Ondergrens lever: percuteer vanaf de navel langs de rechter midclaviculaire lijn craniaalwaarts van tympanie naar matiteit (lever). Normaal ligt de ondergrens van de lever ter hoogte van de rechter ribbenboog. Merk op: de ondergrens van de lever is niet de onderrand van de lever die spits naar een scherpe rand loopt gelegen onder de darmen. Afmeting (verschil tussen bovengrens en ondergrens op de midclaviculaire lijn): normaal 6-12 cm. Deze schatting van de levergrootte moeten steeds gecorreleerd worden met gegevens uit de anamnese en uit de inspectie en palpatie om de noodzaak van verdere onderzoekingen te evalueren. Percussie van de milt Bij een normale persoon bevindt de milt zich volledig onder de ribbenboog ter hoogte van de midaxillaire lijn. Percuteer de milt, uitgaande van de linker oksel via de midaxillaire lijn in caudale richting. Ongeveer t.h.v. de negende rib verandert de sonore percussietoon in matiteit en iets lager (hooguit 4-6 cm) t.h.v. de ribbenboog in tympanie (darmgebied). Percuteer vervolgens ter hoogte van de miltdemping in ventrale richting tot aan de voorste axillaire lijn. De matiteit van de milt is dan meestal terug verdwenen. De ondergrens van de milt kan ook vastgesteld worden door op de midaxillaire lijn vanuit de laterale regio craniaalwaarts te percuteren. 6

7 Om nauwkeuriger te onderzoeken positioneert men de patiënt in rechter zijlig met gestrekt rechter en geplooid linker been en met de linker arm naar boven geheven. Percuteer dan opnieuw op de midaxillaire lijn van boven naar beneden om de matiteit van de milt af te lijnen. Doe hetzelfde in voorachterwaartse richting om de volledige zone van miltdemping te omgrenzen. Palpatie Techniek: Leg de vlakke hand met aaneengesloten vingers voorzichtig op de buik. Palpeer met de palmaire zijde van de vier vingers tegelijk, niet met vingertoppen! Palpeer met de hand en onderarm in elkaars verlengde. Palpeer 'met de hand en met het verstand': visualiseer voor jezelf welke organen anatomisch onder je hand liggen. Begin met de oppervlakkige palpatie gevolgd door de diepe palpatie. Zoek telkens naar massa s, drukpijnlijkheid en weerstanden. Oppervlakkige palpatie Met een vlakke hand wordt de buikwand een klein beetje ingedrukt en gepalpeerd in alle kwadranten. Het is belangrijk de plaats waar de patiënt pijn aangeeft het laatste te palperen. Evalueer de turgor van het subcutane weefsel en de tonus van de buikspieren. Is het abdomen zacht? Zijn de spieren ontspannen? Ga na of de patiënt spontane pijn heeft en of er spierweerstand optreedt. Het is belangrijk een onderscheid te makken tussen actieve en passieve spierweerstand. Door de patiënt af te leiden door te praten of door langere tijd lichte druk te blijven uitoefenen kan actieve spierweerstand opgeheven worden terwijl passieve spierweerstand aanwezig blijft. Dit wijst op peritoneale prikkeling. Diepe palpatie Deze gebeurt bij voorkeur bimanueel waarbij de vingertoppen van de linker (niet dominante) hand druk uitoefenen t.h.v. de distale interphalangeale gewrichten van de rechter (dominante) hand. Start opnieuw met de palpatie weg van de plaats waar patiënt pijn aangeeft. Voer bij palpatie de druk geleidelijk op. Palpeer het abdomen bij voorkeur systematisch. Start bv. in de linker fossa iliaca, de plaats van het sigmoid. Dit is op de helft van de afstand tussen de navel en de spina iliaca anterio superior (SIAS). Begin met een lichte druk en exploreer steeds dieper met circulaire tot transversale bewegingen de plaats van het sigmoid. Normaal is dit niet palpabel maar bij patiënten met IBS kan het soms onder de palperende vingers heen en weer gerold worden. Palpeer dan verder over het verloop van het colon descendens in de linker flank en in het linker hypochonder tot aan de flexura coli sinistra onder de ribbenboog. Palpeer vervolgens het epigastrium waar de maag zich bevindt. In het rechter hypochonder belanden we bij de flexura coli dextra maar ook bij de galblaas die zich bevindt op de helft van de afstand tussen het xyphoid en de middelste axillaire lijn. 7

8 Indien bij palpatie van deze plaats tegen de ribbenboog de patiënt bij diep inademen plots een toename van de pijn voelt en de ademhaling daardoor stokt, spreekt men van een positief teken van Murphy. Dit wijst op een cholecystitis. Palpeer verder naar beneden over het colonkader in de rechter flank tot aan de streek van het caecum en appendix in de rechter fossa iliaca. Het klassieke appendixpunt (punt van MacBurney) bevindt zich op ½ tot 2/3 afstand tussen de navel en de spina iliaca anterior superior (SIAS). Let op: Lokale massa s en weerstand. Beoordeel deze op de volgende aspecten: Plaats Vorm: rond, ovaal, plat, Grootte : uitgedrukt in cm Contour of oppervlak: scherp, vaag, glad, hobbelig, pulserend... Consistentie: vast, week, zacht, hard, fluctuatie Beweeglijkheid: vergroeid, los, beweeglijk Drukpijnlijkheid Electieve pijn en passieve spierweerstand bij gelokaliseerde peritoneale prikkeling Diffuse passieve spierweerstand bij veralgemeende peritoneale prikkeling (in extreem geval de sterk ingetrokken, niet-meebewegende, plankharde buik bij een perforatieperitonis) Loslaatpijn (rebound tenderness) Stel dat patiënt pijn heeft in de rechter regio inguinalis. Ga voorzichtig dieper en dieper palperen in deze zone. Wacht dan even omdat de kans groot is dat patiënt aangeeft dat dit pijnlijk is. Laat dan plots los. Als dit een verergering van de pijn veroorzaakt, wijst dit op een prikkeling van het peritoneum, bv door een ontstoken appendix. Let wel: bij sommige patiënten zal dit onderzoek wegens te hevige pijn bij diepe palpatie beter niet uitgevoerd worden. Contralaterale pijn (gerefereerde drukpijn, teken van Rovsing) Stel dat patiënt pijn aangeeft in de rechter regio inguinalis. Palpeer nu de linker regio inguinalis. Als de patiënt hierbij pijn voelt in de rechter regio inguinalis spreken we van contralaterale pijn die veroorzaakt wordt door de mobilisatie van de peritoneale prikkeling rechts. Palpatie van de lever Leg de linkerhand in de lumbale treek evenwijdig aan de ribbenboog. Eventueel kan door enige opwaartse druk de rechter thoraxhelft iets naar boven gebracht worden om de palpatie te vergemakkelijken. Plaats de rechterhand nu op de rechter bovenbuik met de vingers evenwijdig aan de ribbenboog en lateraal van m rectus abdominis. Let er op dat de rechter wijsvinger duidelijk caudaal geplaatst wordt van de via percussie gevonden ondergrens van de lever. Vraag de patiënt rustig en diep in te ademen door de open mond waarbij de lever tijdens inspiratie door de neergaande beweging van het diafragma in caudale richting wordt 8

9 verplaatst. Maak, terwijl de patiënt inademt, met de rechterhand een voorzichtig glijdende beweging in de diepte en in craniale richting waardoor de leverrand tegen de vingers kan gevoeld worden. Als deze rand niet gevoeld wordt kan dezelfde handeling herhaald worden met de palperende hand telkens iets meer craniaal tot uiteindelijk de onderzijde van de ribbenboog bereikt wordt. Bimanuele palpatie Leg beide handen op het abdomen caudaal van de ondergrens van de lever. Laat de patiënt opnieuw diep inademen en maak nu met de vingers van beide handen een glijdende beweging in craniale richting om de ondergrens van de lever vast te stellen. Herhaal dit opnieuw met beide handen telkens meer craniaal. Hooking technique Plaats beide handen met gebogen vingertoppen (zoals een klauw) naast elkaar op het rechter abdomen onder de percussiegrens van de lever. Druk de vingertoppen in de diepte en in richting van de ribbenboog en vraag de patiënt diep in te ademen, waarbij opnieuw de leverrand kan gevoeld worden. Palpatie van de milt In normale omstandigheden komt de milt niet onder de linker ribbenrooster uit en is dus niet palpabel. Palpatie wordt uitgevoerd als er op grond van het klinisch beeld en/of de percussie een splenomegalie wordt vermoed. De milt vergroot in diagonale richting, naar caudaal én naar de navel toe. Palpatie in ruglig: Leg de linkerhand in de linker lumbale streek evenwijdig met de ribbenboog. Net zoals bij de lever links kan men door opwaartse druk de linker thoraxhelft iets omhoog laten komen om de palpatie te vergemakkelijken. Leg nu de rechterhand op de linker bovenbuik met de vingers evenwijdig aan de ribbenboog en met de rechter wijsvinger duidelijk caudaal van de via percussie gevonden ondergrens van de milt. Vraag de patiënt rustig en diep in te ademen door de open mond waarbij de milt tijdens inspiratie in caudale richting wordt verplaatst. Maak, terwijl de patiënt inademt, met de rechterhand een voorzichtig glijdende beweging in de diepte en in craniale richting. Indien de milt vergroot is zal deze tijdens de inspiratie tegen de radiale zijde van de rechter wijsvinger voelbaar worden. Als er geen miltrand gevoeld wordt, breng dan de palperende hand iets verder in craniale richting en herhaal dezelfde handeling. Palpatie in halve rechter zijlig met benen enigszins gebogen in heupen en knieën. Hierdoor komt de milt iets naar voren waardoor ze beter palpabel wordt. Herhaal dezelfde procedure als in ruglig. 9

10 Palpatie van de nieren Bij een volwassene zijn de nieren normaal niet te voelen, behalve uitzonderlijk de onderpool van de rechter nier (iets lager dan linkernier) bij een zeer magere persoon. Rechter nier: Leg de linkerhand in de rechter lumbale streek tussen de ribbenboog en de crista iliaca (dus lager dan voor de leverpalpatie). Door opwaartse druk kan men de rechter lumbale regio iets omhoog laten komen en fixeren om de palpatie te vergemakkelijken. Leg nu de rechterhand op de rechter bovenbuik evenwijdig aan de ribbenboog en boven de linkerhand. Vraag de patiënt rustig in en uit te ademen door de open mond en duw bij elke uitademing langzaam de gestrekte vingers van de rechterhand iets verder in de diepte naar de linkerhand toe. Houd nu de druk op de nierstreek aan en vraag de patiënt zo diep mogelijk in te ademen en de adem even op te houden. Bij diepe inspiratie worden de nieren maximaal in caudale richting verplaatst en is de kans het grootst dat de rechter nier tussen beide handen kan gepalpeerd worden. Vraag de patiënt terug uit te ademen waarbij het mogelijk is dat de gevoelde massa tussen de beide palperende handen uitglipt om zijn oorspronkelijke positie weer in te nemen. Linker nier: Herhaal nu hetzelfde voor de linker nier waarbij men de linkerhand in de linker lumbale streek legt. Speciale testen Psoas teken Patiënt in ruglig. Druk met beide handen op het rechter bovenbeen van de patiënt en vraag hem zijn rechterheup te buigen tegen weerstand. Hierdoor wordt er pijn uitgelokt door de druk van de aangespannen m psoas op nabijgelegen ontstekingsprocessen, bv bij een retroperitoneaal gelegen ontstoken appendix. Obturator teken Patiënt in ruglig. Breng de rechter heup en knie in 90 flexie en breng vervolgens de heup in endorotatie. Hierdoor wordt m. obturatorius internus uitgerekt wat tot pijn kan leiden bij een ontstekingsproces in het kleine bekken (bv. bekkenappendicitis, adnexitis, geruptureerde extra-uteriene ZS). Slagpijn in de nierloge (costovertebral angle tenderness) Laat de patiënt op de onderzoekstafel zitten en ga achter hem staan of zitten. Sla met een snelle beweging met de ulnaire zijde van de rechterhand stevig maar voorzichtig zowel rechts als links in de costo-vertebrale hoek (hoek gevormd door de onderzijde van de 12e rib en de dwarsuitsteeksels van de bovenste lumbale wervels). Als alternatief kan men de linkerhand vlak in de costovertebrale hoek leggen. Vervolgens klopt men stevig op de linkerhand met de ulnaire zijde van de rechter vuist. Vraag of patiënt diep een doffe pijn ervaart. De nieren zijn in het retroperitoneum gelegen; in geval van ontstekingsprocessen kan dit onderzoek pijn uitlokken. 10

11 Anamnese Buikklachten Een goed uitgevoerde anamnese, aangevuld door het lichamelijk onderzoek, vormt de basis voor het stellen van een differentiaal diagnose en een verder diagnostisch traject en behandelplan. Het verhaal van de patiënt zelf levert onmisbare informatie op om de gesloten anamnese te oriënteren. Hieronder wordt een overzicht gegeven van de informatie die kan verkregen worden bij de diagnostiek van aandoeningen in de buik. Het is vanzelfsprekend dat niet alle thema s bij elke anamnese aan bod zullen komen. Abdominale pijn Waar begon de pijn en waar zit de pijn nu Straalt de pijn uit Ontstond de pijn acuut of geleidelijk Hoelang duurt de pijn al Evolutie van de pijn Ernst van de pijn Wat voor soort pijn is het (steken, krampen, zeurend, continue pijn) Zijn er factoren die de pijn erger of minder doen worden Andere symptomen -Koorts: Hoeveel, tijdsrelatie tussen koorts en andere klachten -Syncopale neiging: uitgelokt door pijn en/of angst, beginnende shock -Anorexie: Hoe is de eetlust? Is er vermagering? -Is er een opgeblazen gevoel of oprispingen (ructus) of regurgitatie? -Meteorisme en/of flatulentie -Nausea: is er een misselijk gevoel? -Braken: Hoeveelheid en aspect van het braaksel? Hoe overgeven (explosief of projectiel braken), Braakfrequentie, voorafgegaan door pijn? Koffiegruisbraken hematemesis Pyrosis: Is er een branderig gevoel achter het borstbeen of zuurbranden met neiging tot opstijgen in de richting van de keel? Is dit houdingsgebonden (erger bij liggen of vooroverbuigen)? -Dysfagie: Hoe gaat het slikken? Blijft het in de keel steken of lager? Sinds hoe lang zijn er slikklachten? Voor vast en voor vloeibaar voedsel? -Stoelgang Diarree, obstipatie, verandering in stoelgangpatroon Consistentie Loze aandrang Krapen of tenesmen Kleur (ontkleurd, melaena of zwarte faeces): Slijm en/of bloed bij faeces Wormen -Hemorroïden -Icterus: periode van geel zien (huid, ogen), jeuk, kleur urine en faeces -Moeheid: recent of al langer aanwezig 11

12 -Urinair Dysurie Polyurie Polakkisurie, incontinentie Incontinentie Prostatisme Kleur en troebelheid urine -Gynecologisch Premenstruele tensie, dysmenorroe Menorrhagie Vaginale fluor Pijn bij geslachtsgemeenschap Systeemanamnese Cardio-vasculair: palpitaties, precordialgieën in rust, bij inspanning, dyspnoe bij inspanning, orthopnoe, varices, oedemen, nycturie, kuitpijn, dode vingers Respiratoir: hoest, sputa, hemoptoe, dyspnoe, piepende ademhaling, thoraxpijn Gynecologisch: menstruele cyclus, menarche, menopauze, libido, potentiestoornissen Neurologisch: hoofdpijn, vertigo, gehoor, zicht, smaak, gevoelsstoornissen, krachtsverlies, gang en evenwicht Locomotorisch: spierpijnen, gewrichtklachten Medische voorgeschiedenis Buikoperaties, vroegere periodes van buikklachten, andere ziekten Medicatie: dosis en duur, anticonceptiva, tranquillizers, slaapmiddelen, laxantia Usus: koffie, tabak, alcohol, drugs Voedingsintolerantie of allergieën Verblijf in (sub)tropen Relevante familiale voorgeschiedenis (darmziekten, tumoren) 12